Trastorno de Personalidad

(W. John Livesley).

El autor comienza por señalar la dificultad que presenta la delimitación teórica del
concepto de “trastorno de la personalidad” (1) (Personality Disorders) y, sin embargo,
lo inaplazable que resulta para el trabajo clínico la posibilidad de contar con criterios
para su diagnóstico. De hecho, desde la publicación -en 1980- del DSM III, los TP han
ido ocupando un creciente lugar en los procesos de psicodiagnóstico. A lo largo de la
historia, este tipo de trastornos no siempre se ha incluido en el conjunto de los
problemas mentales, aunque hoy en día no exista duda sobre su importancia como
fuente de psicopalogía e incluso de su relevancia a la hora de comprender y enfrentar el
tratamiento de otros cuadros clínicos.

Ahora bien, el estado en el que se encuentra el estudio acerca del origen y naturaleza de
los TP no puede decirse que sea satisfactorio. Diferentes modelos teóricos han sido
utilizados para dar cuenta de algunos fenómenos propios de estos trastornos, pero el
autor subraya el hecho de que ninguno de ellos es adecuado para encararlos en su
conjunto, permaneciendo sin resolver cuestiones fundamentales:

- La relación entre conceptos como personalidad, trastorno de la personalidad,

temperamento y carácter.

- Las características que definen a los TP.

- La relación entre TP y otras patologías.

- Criterio de ordenación y tipo de concepto que resulten más adecuados para una
clasificación de los TP.

- Cuáles serían los componentes esenciales de las diferencias individuales que se

encuentran en es tipo de patología.

En los distintos apartados de este capítulo, Livesley va presentando el estado en el que

se encuentran estas cuestiones básicas. Por nuestra parte, hemos preferido respetar esta
organización del autor de cara a facilitar el seguimiento de su trabajo, el cual se abre
con un recorrido sobre la historia del concepto de TP ya que dicho concepto ha
experimentado muchos cambios en el ya pasado siglo XX. Además, el significado de
términos como personalidad o carácter ha evolucionado a lo largo de los dos últimos
siglos y el origen de ambos es muy diferente.
HISTORIA

Livesley cita el estudio de Berrios (1993) para aseverar que es en los trabajos de
Schnider (1923/1950) donde se formula el concepto de trastorno de personalidad, tal y
como se conoce en la actualidad. Ahora bien, el mismo Berrios señala que hay una serie
de autores y estudios a lo largo del siglo XIX que son básicos a la hora de entender en
torno a qué ideas se han estructurado el concepto. El término carácter, durante ese
tiempo, servía para describir las características estables del comportamiento de una
persona, y Berrios (1993) nos hace notar que era el término preferido para describir
diferentes tipos psicológicos. Todavía en la actualidad se utiliza “tipo” para referirse a
determinados patrones de conducta. Sin embargo, el significado de personalidad ha
sufrido más cambios. El término proviene de la lengua griega y designaba la máscara
usada en el teatro de la era clásica. De hecho, hasta el siglo XIX sigue aludiendo a la
apariencia. Gradualmente, el vocablo va recibiendo más significado psicológico y pasa
a referirse a los aspectos subjetivos del sí-mismo (self). De ahí que, en el siglo XIX,
bajo el epígrafe “trastorno de la personalidad” se recoja los mecanismos de la auto-
conciencia y trastornos de la conciencia. No es hasta el siglo XX cuando adquiere el
sentido que el concepto posee en la actualidad como patrón o pautas estables del
comportamiento.

Con respecto al término temperamento, Livesley (p. 4) prosigue aludiendo al estudio de

Berrios (1993) para afirmar que dicho término ya fue usado en la medicina de la Grecia
Clásica para referirse a la base biológica de aquellas características que definen el
carácter de una persona. Pero Livesley insiste en retener tanto la idea de un fundamento
biológico, que subsistirá, como el considerar que este término nos remite al
establecimiento de una serie de tipos que subyacen en las clasificaciones
contemporáneas (DSM-IV)

Resulta digno de mención que el concepto de “enfermedad moral” (moral insanity) que
usa Pritchard (1835) se haya considerado un antecedente del concepto de psicopatía
(acuñado por Koch en 1891 para sustituir al anterior) o de la descripción de
personalidad antisocial (recogida en los DSM), a pesar de que difiere en gran medida de
estos conceptos posteriores. Según Berrios (citado por Livesley, p. 4) son los trabajos de
Maudsley (1884) los que desarrollan el concepto de Pritchard hasta llegar a aseverar que
determinados individuos carecen de un sentido moral, acercándose así al sentido más
moderno de psicopatía. Un aspecto destacable de estos desarrollos es la idea según la
cual la psicopatía tendría un estatuto claramente diferenciado del resto de las patologías
psíquicas.

En 1907, Kraepelin introduce una nueva perspectiva al proponer considerar las

alteraciones de la personalidad como formas atenuadas de las psicosis más graves y
Kretschmer (1925) coloca en continuidad progresiva esquizotimia, esquizoidía y
esquizofrenia.
Como puede verse, tanto la noción de que los TP se sitúan en continuidad con las
enfermedades mentales, como la idea de que son entidades nosológicas distintas
mantienen su vigencia en las concepciones actuales sobre los mencionados trastornos de
personalidad, aunque es la segunda de estas concepciones la que ha recibido mayor
atención. Según Livesley, es en esta línea donde se sitúan los trabajos de Jaspers, para
quien el tipo de alteraciones psicológicas en el TP se pueden predecir y colocar en una
escala respecto a la personalidad previa, mientras que el resto de los trastornos mentales
graves llevan a cambios que eran impredecibles en el estadio anterior de la enfermedad.
Esta diferencia entre ambas entidades psicopatológicas debería implicar el uso de
diferentes métodos de clasificación siendo la de tipos ideales la propuesta por Jaspers
(1923) tanto para los trastornos de la personalidad como para las neurosis. Sin embargo,
esta distinción en cuanto a la nosología no ha sido aceptada por los sistemas oficiales y
el DSM-IV recurre a categorías politéticas.

En el año1923, Schneider publica Psychopathic Personalities, obra que causó un

gran impacto y en la que propone una distinción entre personalidad anormal y
personalidad desorganizada. La primera es definida exclusivamente como desviación
con relación a la media (en sentido estadístico), de manera que se trataría de una
variante extrema respecto a la personalidad normal. Sin embargo, no todas las formas de
personalidad anormal serían psicopáticas y estas últimas sólo representarían un
subgrupo de las primeras, caracterizadas por inferir sufrimiento a los demás. Schneider
describe diez variedades de personalidad psicopática. Muchos años más tarde, en una
reedición de su obra en 1950, se queja de que el término psicopatía ha terminado por
designar las personalidades asociales o delincuentes a pesar de que él sostiene que los
actos antisociales han de considerarse como secundarios a una patología, pues en caso
contrario es la mera desviación frente al comportamiento social aceptado lo que se eleva
a categoría diagnóstica.

Livesley puntualiza que, tanto en Jaspers como en Schneider, el concepto de tipo ideal
no es una simple categoría diagnóstica en el sentido que tiene en el DSM. Los tipos
ideales son descripciones de modelos de actuación. Según Jaspers, se organizan en
oposiciones bipolares como dependencia/independencia o introversión/extroversión.
Las tipologías iluminan al clínico sobre aspectos de la personalidad del paciente. Al
igual que Jaspers, Schneider no está de acuerdo con Kraepelin en relacionar
sistemáticamente los TP con las psicosis, a pesar de asumió que el tipo de personalidad
tenía su efecto en la forma que adoptaba la psicosis.

Claramente, Schneider anticipa la idea -retomada con posterioridad por los modelos
“dimensionales”- de que los TP representan tan sólo los extremos de un intervalo de
variación normal. Tanto la psiquiatría británica como la americana difieren en el
significado atribuido por Schneider a la psicopatía y consideran a ésta última más
próxima a la noción actual de personalidad antisocial, aunque de ninguna manera serían
sinónimos.
Livesley finaliza con una mención al psicoanálisis, teoría a la que el autor reconoce el
mérito de haber hecho algunas aportaciones para la comprensión de esta psicopatología,
si bien remarca que no añade nada importante de cara a su diagnóstico o clasificación.
El motivo es que Freud no estuvo básicamente interesado en estas cuestiones y tan sólo
merecería subrayarse la descripción de los tipos de carácter a partir de su teoría sobre el
desarrollo de la sexualidad infantil, tarea llevada a cabo por Abraham (1921).
Posteriormente, el concepto de carácter fue formulado más claramente por W. Reich,
quien sostuvo que determinados conflictos psicosexuales pueden generar patrones de
comportamiento de una gran rigidez a los que se refirió como carácter-coraza (character
armor). Para Reich, esta patología no corresponde al grupo de las neurosis ni tampoco
de las psicosis y, de esta manera, abriría la vía para el concepto moderno de
personalidad borderline.

A pesar de que Livesley va a criticar a lo largo de todo este capítulo la decisión de

separar los TP del eje general de los trastornos mentales en las sucesivas ediciones de
los DSM, él mismo (Livesley, 2000) nos propone organizar la historia sobre el estudio
de los TP distinguiendo tres fases que giran en torno a la clasificación mencionada. Así,
a la primera la denomina pre-DSM III, arrancaría del siglo XIX y nos presenta las
descripciones de los clínicos y la gradual aparición del concepto a partir de los trabajos
pioneros de Kraepelin, Kretschmer, Jaspers y Schneider. Tras ellos, el psicoanálisis nos
trae un concepto de patología del carácter basado en su teoría sobre el desarrollo
psicosexual. Entre los años 1960 y 1970 se asiste, tanto en EEUU como en Europa, a la
publicación de los primeros estudios empíricos sobre los trastornos de la personalidad.
A la consolidación de estos trabajos contribuirá la edición en 1980 del DSM-III que
marca, por sí mismo, una fase para el autor. En la actualidad podría hablarse de una
tercera fase, la post-DSM III/IV, marcada por la convicción de que el modelo propuesto
por este tipo de manuales tiene una limitada utilidad clínica. Livesley (p. 6) insiste en
que su capacidad de predicción es cuestionable, así como a la demostrada superposición
entre distintas entidades diagnósticas del mencionado manual.

PERSONALIDAD Y OTROS TÉRMINOS AFINES

Para Livesley, aunque es el concepto de personalidad el que se ha ido imponiendo para

aludir a la psicopatología que estamos tratando, los otros dos términos (carácter y
temperamento) reaparecen en algunas clasificaciones y trabajos clínicos. De ahí que el
autor haga un repaso sobre las relaciones entre estos conceptos.

Con respecto al concepto de personalidad, el autor subraya que, así como en la

psiquiatría el término personalidad ha sido adoptado sin preocupación acerca de su
definición, la situación en el campo de la psicología es radicalmente diferente. A lo
largo de 1937, G. Allport recoge más de cincuenta definiciones de este concepto y esto
no implica que no hayan aumentado desde entonces. Tal profusión de definiciones no
ha impedido un cierto consenso sobre lo que se consideran los elementos esenciales de
tal definición. En primer lugar, con personalidad se alude a la regularidad y consistencia
en los comportamientos, así como en las formas de pensar, sentir y percibir las
experiencias. En segundo lugar, otros enfoques ponen el acento en la integración y la
organización como cualidades propias del concepto de personalidad. Es común subrayar
la idea de que la personalidad no es un mero conjunto de rasgos o cualidades sino una
organización de ellos que es lo que termina por caracterizar a una persona en particular.

Livesley (p. 8) está de acuerdo con Berrios (1993) en que el término personalidad
volvería innecesarios otros, como carácter y temperamento, pero considera interesante
fijarse en algunas peculiaridades implicadas en su uso. Respecto al término
temperamento, tradicionalmente ha sido destinado a denominar el sustrato biológico de
la personalidad, significado éste que persiste. Ahora bien, los estudios genéticos sobre el
comportamiento muestran que todas las diferencias individuales en la personalidad son
hereditarias (Turkeimer, 1998, cit. por Livesley, pg 8), de ahí que la distinción entre
personalidad y temperamento no se sostendría.

Por último, el vocablo carácter ha denotado, tradicionalmente, rasgos estables y

patrones de comportamiento. En la literatura psicológica del último siglo, “carácter” ha
ido siendo sustituido por “personalidad” y el mismo Allport (1961) -citado por
Livesley- afirma que ambos términos son intercambiables, aunque los psicólogos
europeos prefieren el término carácter, mientras que los norteamericanos se decantan
por el de personalidad. Por otra parte, los autores psicoanalíticos continúan utilizando
“neurosis de carácter” posiblemente por el origen europeo de la teoría psicoanalítica

Livesley apunta que, recientemente, la confusión que rodea al término se ha

incrementado, porque no siempre se usa con su significado tradicional. Así, con el
término carácter se designan los rasgos psicológicos que resultan de la relación entre
aprendizaje e interacción con el medio ambiente. Si se da este contenido, carácter se usa
en contraposición a temperamento. Pudiera parecer atractiva la posibilidad de distinguir,
en los TP, entre las intervenciones dirigidas a la patología con una base biológica y
aquellas otras destinadas a incidir sobre rasgos aprendidos. Sin embargo, se carece de
pruebas de que pueda realizarse una distinción tan nítida. De manera que, dada la
probada interrelación entre biología y aprendizaje, substrato de todo rasgo de la
personalidad, Livesley se decanta por escuchar el consejo de Allport y opta por el
concepto de personalidad como categoría de estudio científico.

CONCEPTOS Y DEFINICIONES SOBRE EL TRASTORNO DE LA

PERSONALIDAD

En un apretado resumen, y proviniendo de teorías y criterios diagnósticos muy

heterogéneos, Livesley (p. 9) propone distinguir entre las siguientes definiciones:

1. El TP sería una forma burda de patología mental severa, según la propuesta de

Kraepelin y Kretschmer. En el DSM-IV este concepto se encuentra representado por el
denominado tipo esquizoide de trastorno de personalidad (schizotypal personality
disorder) que forma parte del espectro de la esquizofrenia.

2. El TP implicando alteraciones en el desarrollo de importantes componentes de la

personalidad habría sido ilustrado por Cleckley’s (1976) para quien la psicopatía
implica una incapacidad de aprender de la propia experiencia, así como de mostrar
arrepentimiento. De forma semejante, el psicoanálisis sostiene un desarrollo defectuoso
del super-yo en la base de esta patología, así como los modelos del déficit explican la
patología borderline como un deficiente acceso a específicas estructuras psíquicas.

3. El TP como una forma particular de organización o estructura de la personalidad es

ilustrado por el concepto de Kernberg (1984) de organización de personalidad
borderline, el cual se define en términos de difusión de la identidad, defensas primitivas
y deficiente juicio de realidad.

4. El TP en cuanto desviación social estaría representado por el concepto de

personalidad sociopática (Robins, 1966) como el efecto de una socialización fallida.

5. El TP como personalidad anormal (fuera de la norma, en el sentido estadístico) es

presentado por aquellos modelos teóricos de trastornos de la personalidad que hacen
derivar estos de una estructura de personalidad normal. Esta es la aproximación al tema
de Schneider.

Los conceptos de la clínica

Para el autor, las descripciones clínicas ponen énfasis en dos características: dificultades
crónicas en las relaciones interpersonales y problemas de identidad. Algunos autores
(Vaillant y Perry, 1980) harían hincapié en que es precisamente en las situaciones
sociales en las que esta patología inevitablemente se manifiesta. También se ha señalado
la existencia de un círculo vicioso entre estas dificultades interpersonales y los
problemas de adaptación social. Los teóricos interpersonales interpretan estos patrones
inadecuados de relación con los otros como una repetición del tipo de vínculo que
mantuvieron con los otros significativos (Benjamin, 1993 y 1996; Carson, 1982;
Kiesler, 1986).

El segundo aspecto que la perspectiva clínica subraya es la relativa a la patología del

self. “Difusión de la identidad” es el término acuñado por Erikson (1950) para describir
la imposibilidad de acceder durante la adolescencia a la sensación de la propia identidad
como integrada y que es, a su vez, un elemento central en el concepto de Kernberg
(1984) de la organización borderline de la personalidad. De forma similar, Kohut y la
escuela de la psicología del self describen las fallas en el sentimiento de cohesión del sí-
mismo como condición en la patología de índole narcisista. Desde una perspectiva
diferente, las terapias cognitivas evalúan estos trastornos en términos de las creencias,
pensamientos o esquemas usados para procesar información sobre el sí-mismo y a
través de los cuales se construye la propia imagen. Por último, también el DSM-IV hace
referencia a las perturbaciones del self.
Las definiciones oficiales: el DSM

El DSM-III y las subsiguientes ediciones definen el TP como un conjunto de rasgos de

personalidad que conducen a un significativo deterioro funcional o bien a un gran
sufrimiento subjetivo. La diferencia con otros enfoques es que se marca el rasgo como
unidad para el estudio de los TP, a diferencia de otras perspectivas -como la de
Kernberg- que ponen énfasis en el aspecto estructural. Según Livesley, lo más
importante es retener el hecho de que el analizar el problema en términos de rasgo
permitiría establecer una cierta continuidad entre la personalidad normal y la patológica.
Por último, este tipo de definición guarda consistencia con las teorías de la personalidad
que entienden ésta como un conjunto de rasgos, esto es, una estructura jerárquica
compuesta por un cierto número de caracteres que se ordenan de mayor a menor como
serían, por ejemplo, neuroticismo o extraversión.

Otra cuestión importante que señala el autor (Livesley, p. 11) es la diferencia entre
rasgo y trastorno. Los niveles extremos de un rasgo no implican necesariamente
patología. Sólo cuando un conjunto de rasgos presenta una gran inflexibilidad, se tornan
desadaptados, no resultan funcionales o causan un gran sufrimiento, se pueden
diagnosticar como trastorno.

En resumen, los actuales criterios para el diagnóstico de TP son cuatro: 1) modos de

percibir e interpretar a las otras personas, los acontecimientos y los propios estados
psíquicos; 2) la intensidad, labilidad y el grado en que resultan adecuadas u oportunas
las respuestas emocionales; 3) funcionamiento en las relaciones interpersonales; 4)
control de los propios impulsos. Livesley concluye que, a pesar de que estos criterios
serían aceptados por la mayoría de los terapeutas, resultan demasiado vagos para ser
transformados en medidas fiables.

MODELOS DE CLASIFICACIÓN

Aunque tradicionalmente han sido los modelos basados en categorías los que se han
empleado para la clasificación del TP, Livesley (p. 14 y ss.) nos presenta tanto estos
como los modelos basados en dimensiones. Se presentan ambos en los siguientes
apartados:

Los modelos basados en cualidades

En este tipo de modelo de clasificación se puede distinguir entre los que recurren a
categorías (tanto monotéticas como politéticas) y los que se basan los tipos ideales, de
Jaspers, o en los prototipos.

A) Categorías monotéticas y politéticas. Las categorías monotéticas son un conjunto de

atributos o de criterios para el diagnóstico que se consideran necesarios y suficientes
para delimitar la pertenencia a una determinada entidad psicopatológica. Este tipo de
categorías fueron las usadas para algunos de los trastornos de personalidad
diagnosticados en el DSM-III. Sin embargo, Livesley señala que, tanto en el DSM-III-R
como en el DSM-IV, fueron las categorías politéticas las que finalmente se adoptaron.
Estas últimas son un tipo de clasificación tradicionalmente usada en la biología y que se
caracteriza por definir una amplia gama de rasgos de los cuales cada miembro de una
categoría posee algunos de dichos atributos. Como resultado, la mayoría de los que
pertenecen a una categoría patológica posee muchos rasgos en común.

En un principio, la pertenencia a una tipo de TP en el DSM se definía por un número

pequeño de cualidades (típicamente de siete a nueve), aunque un número menor (unas
cinco) eran suficientes para ser adscrito a una categoría. El problema es que así las
categorías se vuelven muy heterogéneas e incluso arbitrarias. Las categorías politéticas
suelen estar organizadas de forma jerárquica y, de hecho, el DSM distingue tres clases.
El problema es que no queda claro si esa división responde a una mera conveniencia a la
hora de organizar los datos o si refleja rasgos fundamentales de la organización
psicopatológica.

B) Tipos ideales y prototipos

Livesley alude a la definición propuesta por Wood (1969), según la cual un tipo ideal es
una construcción teórica de carácter hipotético que presenta una configuración de
características interrelacionadas, sobre la base de observaciones y de reflexiones de
orden teórico.

Un tipo describe lo que se considera son casos ideales o típicos y se compara con ellos
aquellos casos que se presentan dudosos o pocos claros. Un concepto relacionado con el
de tipo ideal es el prototipo. Las categorías prototípicas se organizan en torno a casos
que son los que mejor ejemplifican un determinado concepto. El diagnóstico
psiquiátrico utiliza mucho los prototipos y podría ser esta modalidad la más indicada
para la clasificación de los TP. Los clínicos recurren intuitivamente a esta estructura en
sus discusiones cuando describen a sus pacientes como el “típico” caso de personalidad
borderline o la “clásica” personalidad histérica (Livesley, 1985).

Aunque a primera vista parezcan semejantes, los tipos ideales y los prototipos difieren
en gran medida ya que sólo los primeros aportan algún fundamento a la relación entre
los atributos que definen un tipo determinado, mientras que el prototipo es un agregado
de cualidades que únicamente remite a un caso clínico. Livesley cita los trabajos de
Westen y Shedler (2000), quienes proponen que para clasificar los TP se adopten
prototipos construidos a partir de evidencias que se puedan constatar empíricamente.
Con el denominado método Q, de entrevistas a clínicos, han llegado a describir siete
grupos etiquetados como disfórico (que consta de cinco subgrupos), esquizoide,
antisocial, obsesivo, paranoide, histriónico y narcisista. Los mencionados autores
defienden su método de entrevistas pues consideran que los clínicos son muy
competentes a la hora de realizar observaciones e inferir datos a partir de ellas.
Livesley termina este apartado con una crítica radical a las clasificaciones de los TP
propuestas por los sucesivos DSM y los problemas que a juicio del autor son
inaplazables:

- Una aproximación a-teórica

Los sucesivos DSM se pueden considerar a-teóricos en un doble sentido: porque el

propio sistema para elaborarlos evita la reflexión sobre la etiología de las diferentes
cuadros psicopatológicos y porque no aportan una explicación teórica o una base
empírica que apoye la selección diagnóstica efectuada por el mencionado manual.
Livesley llega a considerar dicha selección como arbitraria, ya que recurre a entidades
diagnósticas que provienen de modelos teóricos tan dispares como el psicoanálisis, la
fenomenología o las teorías del aprendizaje social.

- Criterios para establecer los diagnósticos.

El mayor problema es que la selección de conceptos para establecer un diagnóstico no

tiene un soporte empírico. Los estudios multivariados fallan a la hora de establecer las
categorías diagnósticas del DSM tanto cuando los trastornos de personalidad son
descritos usando rasgos de personalidad como cuando se usan prototipos de conducta de
dichos trastornos.

- Limitaciones psicométricas

Las clasificaciones del DSM tienen una baja puntuación en propiedades psicométricas.
Según Livesley, la validez de la mayoría de los diagnósticos no ha sido establecida y
éste es un constructo especialmente pertinente par los TP. Aplicado al diagnóstico
psiquiátrico, la validación tiene componentes externos e internos . La validación interna
señala hasta qué punto resultan homogéneos los grupos formados al aplicar un
determinado criterio diagnóstico. Los clínicos tienen dificultades para relacionar los
criterios sugeridos con las características del TP y, a la inversa, el conjunto de criterios
no siempre incluye aquellos rasgos que los clínicos consideran típicos de este tipo de
diagnóstico. Por otra parte, hay fallos en la consistencia interna hasta el punto de que el
solapamiento de cuadros clínicos es amplio y notable.

Los modelos basados en dimensiones

Para Livesley existen pocas dudas acerca de que adoptar un modelo dimensional podría
resolver varios de los problemas mencionados del DSM-IV. Pero, según él mismo,
persisten las objeciones a este modelo, ya que los clínicos consideran que, tanto para
establecer un diagnóstico como para tomar decisiones sobre el tratamiento, un sistema
de categorías resulta más fácil de usar. Sin embargo, para Livesley, ninguna de estas
objeciones resulta concluyente, ya que no se entiende por qué los terapeutas tendrían
mayores dificultades a la hora de situar el diagnóstico de sus pacientes en una
clasificación que se basa en medidas y no en categorías. Si se toma en consideración
este tipo de modelo, se podrían distinguir cuatro estrategias para establecer un
diagnóstico de TP:
II.a) identificar las dimensiones que subyacen a los diagnósticos realizados con
categorías a través de análisis de análisis factorial o escalas multidimensionales. Los
resultados sugieren que, de manera típica, se identifican de dos a cuatro dimensiones
pero, en el caso de los TP, al ser multidimensionales no está claro qué rasgos deberían
incluirse en cada dimensión.

II.b) establecer el diagnóstico de los TP a partir de una taxonomía de rasgos normales

II.c) construir una estructura dimensional sobre la base de aquellos términos clínicos
usados en la descripción de los TP.

II.d) desarrollar un modelo teórico de personalidad que pueda ser empíricamente

evaluado

II.b). Los modelos basados en la estructura normal de la personalidad

Livesley se centra en los dos modelos que, a su juicio, han recibido mayor atención: “la
estructural bidimensional del circunflejo interpersonal” y la de “los cinco factores”. La
primera es deudora de la orientación interpersonal de H. Steck Sullivan y fue
desarrollado por Leary y colaboradores (1951, 1957). Lo que se propone es un modelo
de dos dimensiones “ortogonales” (2) que son dominación-sumisión y hostilidad-afecto
(también designados como amor-odio y hostil-amigable). Leary sugiere que los
cuadrantes del circunflejo representan los cuatro humores o tipos de temperamento de la
medicina de la Grecia antigua.

En cuanto a los otros modelos –los denominados “factoriales”-, Livesley comienza por
presentarnos el de Eysenck (1987), el cual es un modelo jerárquico en el que una amplia
gama de rasgos de personalidad se organizan en torno a tres factores principales

- extroversión (E): sociable, vital, activo, asertivo, que busca sensaciones intensas,
despreocupado, dominante, susceptible y atrevido.

- neuroticismo (N): ansioso, deprimido, con sentimientos de culpa, baja autoestima,

tenso, irracional, tímido, de humor cambiante e hipersensible.

- psicoticismo (P): agresivo, frío, egocéntrico, impersonal, impulsivo, antisocial, que

carece de empatía, alborotador y terco.

Modelos basados en los estudios sobre los trastornos de la personalidad

Según Livesley, una de las primeras investigaciones fue la llevada a cabo por Walton y
colaboradores (1970, 1973), los cuales tomaron 45 términos que describían la
personalidad y, aplicando un análisis multivariado, llegaron a identificar cinco factores:
sociopatía, sumisión, histérico, obsesivo y esquizoide. Unos años más tarde, Tyler y
Alexander (1979) extrajeron cuatro factores de un conjunto de 24 características
descriptivas y los denominaron sociopático, pasivo-dependiente, inhibido y anankastic.
El autor nos señala el parecido que se encuentra entre estos factores y los descritos por
Walton y sus colaboradores. Añade que una conclusión importante de estos trabajos es
que la estructura de factores es similar en pacientes con TP y sin él.

Entre las investigaciones más recientes, Livesley menciona dos como especialmente
relevantes. La primera -en la que él mismo participa junto a Jackson (en imprenta)- es la
denominada “evaluación dimensional de patología de personalidad” (DAPP); y la
segunda, la “evaluación estructurada de la personalidad normal y anormal” (SNAP) se
debe a Clark (1993).

Livesley aclara que para elaborar la DAPP se partió de una serie de términos
descriptivos usados en los diagnósticos, los cuales se organizaron en cien categorías de
rasgos. Después, se construyeron escalas para evaluar cada rasgo y la estructura
factorial que subyacía fue evaluada al ser probada tanto en población afectada por
trastorno de personalidad como en aquella libre de dicha patología. El resultado fue la
identificación de quince factores que formaban una estructura estable, tanto si se
aplicaba a grupos clínicos como a otros grupos de la población. Lo que iba a ser un
estudio de validación de los diagnósticos del DSM se convirtió en un instrumento de
evaluación para la clínica, a través de un cuestionario (DAPP-BQ). Tras múltiples
estudios, se obtuvieron 18 escalas que provenían de los 15 factores identificados y
aquéllas se agrupan en torno a cuatro factores:

- Des-regulación emocional: ansiedad, tendencia a la sumisión, labilidad emocional,

problemas de identidad, rechazo social, apego inseguro, ausencia de regulación
cognitiva.

- Comportamiento asocial: insensibilidad, tendencia la rechazo (enfado-hostilidad),

problemas de conducta, búsqueda de estímulos intensos, suspicacia, narcisismo.

- Inhibición: problemas en la intimidad, expresión restringida de afectos, apego inseguro

(negativo).

- Compulsividad: tendencia a lo compulsivo, oposicionismo (negativo).

Estos cuatro factores no tienen el mismo peso, al igual que sucede en la escala de los
cinco factores.

Diversos estudios han demostrado que hay una sistemática relación entre las escalas de
estructura de la personalidad (“3-factores”, de Eysenck y “5-factores”) y los criterios de
los DSM para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, otros
estudios (citados por Livesley, p. 25) prueban que las mencionadas escalas no pueden
ser una alternativa para el DSM-IV. El motivo principal para esta aseveración es que los
TP incluyen no sólo los problemas relativos a la adaptación al medio, sino otros
conflictos y alteraciones en la estructura de la personalidad. En segundo lugar, las
categorías amplias como neuroticismo o introversión parecen representar aspectos
fundamentales del comportamiento que deberían formar parte de una clasificación de
base empírica. También algunos de los factores de estas categorías pueden ser utilizados
de cara a una planificación del tratamiento pero no están lo suficientemente detallados
para diseñar intervenciones terapéuticas específicas. En tercer lugar, se precisaría una
mayor discriminación a la hora de identificar los rasgos clínicos y aquellos que forman
parte de la personalidad normal.

TENDENCIAS PARA EL FUTURO EN LAS CLASIFICACIONES DEL

TRASTORNO DE PERSONALIDAD.

Según Livesley, la insatisfacción con las actuales clasificaciones de los TP ha ido

creciendo en los últimos años. En apartados anteriores, el autor se ha centrado en un
sólo problema: qué modelo de clasificación (por categorías o dimensiones) resulta más
adecuado. Sin embargo, considera que otras cuestiones merecen atención y entre ellas
señala las siguientes:

a) Con respecto a la persistencia del modelo de diagnóstico basado en categorías,

considera que tal persistencia obedece a las estrechas relaciones entre la psiquiatría y los
modelos médicos, así como al hecho de que el funcionamiento cognitivo de los seres
humanos tienda a operar con categorías a la hora de organizar la información que le
llega del exterior. Añadiría que esa hegemonía es consecuencia también de que el
modelo factorial es todavía insuficiente para abarcar la complejidad y diversidad de la
personalidad

b) Con respecto al tema acerca de si el TP ha de considerarse en un plano diferente al de

otros trastornos mentales, la cuestión sigue siendo polémica. Uno de los argumentos
para dicha diferencia es que la patología psiquiátrica se presenta a través de síntomas y
signos, mientras que el TP se manifestaría a través de rasgos y actitudes. Sin embargo,
esta aseveración no se puede sostener en una amplia gama de casos. Y, si nos referimos
a la etiología, tampoco se puede afirmar que las enfermedades mentales recogidas en el
eje I sean de origen biológico y las del eje II, psicosociales. Más bien, el TP incluye en
su origen tanto factores biológicos como psicosociales. Por último, respecto a la más
convincente razón para situar el TP en un eje diferente (su mayor estabilidad frente a
otros síndromes, más fluctuante que él), Livesley señala que hoy en día se cuenta con
suficiente evidencia empírica acerca de la inestabilidad de algunos rasgos del trastorno
de personalidad. De hecho, algunas formas de dicho trastorno pueden fluctuar entre un
estado con sintomatología acotada y crisis agudas. A la inversa, entre los trastornos
mentales graves se encuentran tanto los que se presentan con crisis como los que son
crónicos. En resumen, ya que no hay ninguna distinción fundamental, la propuesta del
autor es que el TP sea considerado como una clase más entre las diecisiete clases de
trastornos mentales reconocidos en el DSM-IV.

Con respecto al tema de la clasificación del TP, Livesley considera que, entre la amplia
gama de autores y teorías que se han acercado al estudio de dicho trastorno, podría
llegarse a un cierto consenso a la hora de fijar los componentes imprescindibles que
debería tener tal clasificación. En primer lugar, se precisaría una definición del TP, así
como un criterio asociado que permitiera un diagnóstico fidedigno. En segundo lugar,
sería necesario un sistema para describir las diferencias individuales que fueran
clínicamente significativas. Una definición sistemática del TP es imprescindible tanto a
la hora de poder diferenciar dicho trastorno de otras enfermedades mentales, como para
poder distinguirlo de la personalidad normal. En el caso de una aproximación teórica a
través de categorías, habría que saber si existen efectivamente categorías que puedan
discriminar el trastorno, sin las permanentes superposiciones que se dan en el DSM-IV.
Con el sistema de factores, una definición ajustada necesitaría determinar cuándo las
puntuaciones extremas son indicativas de patología. Ni en un caso ni en otro se puede
concluir que en la actualidad se disponga de estas condiciones para poder plantear una
definición ajustada del trastorno de personalidad.

PERSPECTIVAS TEÓRICAS (Th. Millon, S. E. Meagher, S. D. Grossman)

En la misma línea que lo sostenido en el capítulo anterior, los autores de éste comienzan
por mencionar que la compleja estructura de la personalidad, así como de los trastornos
psicopatológicos de ésta y los numerosos enfoques teóricos que se han acercado a su
estudio, nos enfrenta con la necesidad de poseer un corpus teórico y de clasificación
para organizar los datos que provienen de la clínica. Y, en un apretado resumen,
presentan las diferentes perspectivas teóricas sobre el TP. Así, desde el punto de vista
del comportamiento, el trastorno de personalidad es comprendido como un conjunto de
pautas de respuesta complejas a los estímulos del medio ambiente; desde un enfoque
biofísico, se analizaría como una serie de secuencias de actividad bioquímica; la
orientación intrapsíquica nos lo presenta como una red de procesos inconscientes que
entrelazan angustia y conflicto. La propia complejidad de los problemas de la
personalidad torna difícil el establecimiento de categorías diagnósticas pero, incluso
cuando contamos con algunas de ellas, dichas categorías son básicamente descriptivas y
no nos aportan una explicación. Los autores de este capítulo coinciden con Livesley en
su consideración de las diferentes ediciones del DSM más como un agregado de cuadros
psicopatológicos que como una auténtica taxonomía. Su fiabilidad –que no validez- crea
un campo de ilusión científica que no se corresponde con los requerimientos de la
ciencia.

Los autores (Millon, Meagher y Grossman, p. 41) apuntan que los modelos científicos
deben alcanzar un equilibrio entre precisión y flexibilidad. El desarrollo de una
disciplina científica implica una etapa inicial en la que las descripciones deben estar
muy pegadas a lo empíricamente observable. Tras ella, se suceden otras etapas, más
teóricas, en las que se tiende a la comprensión de los fenómenos descritos.

San Miguel, M. Investigaciones en trastornos de la personalidad [Livesley, J., 2001].

Trastorno de la personalidad antisocial

301.7 (F60.2)

Las propias características de los trastornos de la personalidad (rigidez,inadaptación,

inestabilidad o malestar) hacen que sea fácil su implicación en conductas delictivas y/o
violentas, más aún cuando tiende a darse un solapamiento de síntomas pertenecientes a
distintos trastornos en la misma persona. En esencia, la mayoría de los trastornos de la
personalidad se relacionan con algún tipo de delito (Andrews y Bonta 2010)
especialmente con delitos violentos (McMurran y Howard. 2009; Stone. 2007). Las
distintas alteraciones de la personalidad son uno de los componentes más presentes en
los análisis del comportamiento delictivo, especialmente si es violento (véanse Ortiz-
Tallo. Cardenal. Blanca. Sánchez y Morales. 2007; Ortiz-Tallo. Fierro. Blanca.
Cardenal y Sánchez. 2006: Ortiz-Tallo. Sánchez y Cardenal. 2002). Sirva como ejemplo
el caso de los agresores de pareja, donde el baile de ciñas, las contradicciones y las
múltiples correlaciones son. como poco, complejas de enumerar (Loinaz y Ortiz-Tallo,
2013). En el caso del trastorno antisocial, por ejemplo, los propios criterios diagnósticos
hacen que sea frecuente el solapamiento entre la simple delincuencia común y el
diagnóstico del trastorno de la personalidad, al margen de que los sistemas
clasificatorios como el DSM recuerden que «los rasgos de personalidad antisocial sólo
constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles,
desadaptativos y persistentes, ocasionando un deterioro funcional significativo o
malestar' subjetivo». Talcomo analizaremos en el siguiente apartado, trastorno antisocial
y psicopatía ni hacen referencia al mismo diagnóstico ni tienen las mismas
manifestaciones conductuales. aunque se usen como sinónimos. El delincuente
antisocial correspondería a un perfil delictivo más general, con un componente social o
de estilo de vida de gran peso. El psicópata, como veremos, puede no ser antisocial y
presenta un componente neurofisiológico particular, diferenciándose de forma
cualitativa en su delincuencia.

En su revisión de biografías de delincuentes. Stone (2007) puso de manifiesto cómo

todos los trastornos de la personalidad, excepto posiblemente el evitativo. pueden
relacionarse con delitos violentos. Los trastornos o rasgos que en mayor medida se
pueden relacionar con la violencia son el paranoide y el antisocial junto a los rasgos
narcisistas (presentes en la mayoría de los delincuentes que anteponen sus intereses a
los derechos de los demás), y otro tipo de trastornos no incluidos en los sistemas
clasificatorios, como el sádico y la psicopatía.

En general, los trastornos de la personalidad tienen poca influencia en laimputabilidad.

El análisis de 1.783 sentencias del Tribunal Supremo de España (en las que se había
apreciado una eximente o atenuante de la responsabilidad penal entre los años 1996 y
2006) indica que la presencia de un TP se contempla en un 11,7 % de las sentencias(200
casos). De ellas, en un 21 % el TP supone la apreciación de una eximente incompleta
(por la vía de la anomalía o alteración psíquica), en el 29 % la atenuante analógica, y en
el 17 % la apreciación de la eximente por arrebato u obcecación, principalmente por la
presencia de TP paranoide y límite (Cano y Confieras, 2009).

CRITERIOS

A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se

produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos
siguientes:

1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que

se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.

2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para
provecho o placer personal.

3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación.

4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.

5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.

6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de

mantener un comportamiento laboral

coherente o cumplir con las obligaciones económicas.

7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del

hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.

B. El individuo tiene como mínimo 18 años.

C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de

los 15 años.

D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la

esquizofrenia o de un trastorno bipolar.

Modelos para la Atención Trastorno de la personalidad antisocial

 Cognitivo – Conductual
 Narcisista
SIGNOS Y SINTOMAS

Los signos y síntomas del trastorno antisocial de la personalidad pueden incluir lo

siguiente:

 Indiferencia en cuanto a lo que está bien y lo que está mal

 Mentiras y engaños constantes para manipular a los otros
 Ser cruel, cínico e irrespetuoso con los demás
 Usar la simpatía o el ingenio a fin de manipular a los otros para beneficio propio
o placer personal
 Arrogancia y aires de superioridad, además de ser extremadamente obstinado
 Problemas continuos con la ley, lo que incluye conductas delictivas
 Violación constante de los derechos de los demás mediante intimidación y falta
de honestidad
 Impulsividad o falta de planificación
 Hostilidad, alto grado de irritabilidad, agitación, agresión o violencia
 Falta de empatía por los otros y de remordimiento al dañar a los demás
 Correr riesgos innecesarios o tener un comportamiento peligroso sin ningún tipo
de preocupación por la seguridad personal o de los demás
 Relaciones deficientes o abusivas
 Falta de consideración o aprendizaje de las consecuencias negativas del
comportamiento
 Ser sistemáticamente irresponsable y fallar de manera constante en el
cumplimiento del trabajo o de las obligaciones financieras

Los adultos con trastorno antisocial de la personalidad suelen manifestar síntomas de

trastorno de la conducta antes de los 15 años. Los signos y síntomas de los trastornos de
la conducta incluyen problemas del comportamiento graves y persistentes, tales como
los siguientes:

 Agresión hacia las personas y los animales

 Destrucción de la propiedad
 Engaño
 Robo
 Violaciones graves de las normas
http://manglar.uninorte.edu.co/bitstream/handle/10584/7852/3.pdf?sequence=1&isAllo
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