1. Año 2 0 1 9 2.

Concepto
Declaracion de Importacion Simplificada

0 1
Privada
510
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 5107301587311

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razón social
Importador

1 2 1 3 LJD2
13. Dirección 15. Teléfono 12. Cód. Direcc. 16. Cód. 17. Cód. Ciudad
seccional Dpto. /Municipio

24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado 27. Tipo 28. Cód. Usuario
usuario
Declarantes

29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres

32. Tipo declaración 33. Código 34. No. Formulario anterior 36. Cód. Direcc.
seccional

37. Manifiesto de carga 38. Fecha de llegada 39. Cód. Lugar ingreso 40. Documento de transporte 42. Registro de importación 43. Año 44. Oficina
de las mercancías
No. No.
46. Cód. Modo 47. Cód. Modalidad 48. Tasa de cambio $ cvs. 49. Nombre exportador o proveedor en el exterior 50. Cód. País 51. Cód. País 52. Forma
de transporte compra de origen de pago
0
53. Subpartida arancelaria 54. Cód. 55. Cód. 56. No. de 57. Cód. Unid. 58. Cantidad dcms. 59. Acuerdo 60. Peso bruto kgs. dcms. 61. Peso neto kgs. dcms.
S complementario Suplementario bultos comercial
0 0 0
62. Valor FOB USD 63. Valor fletes USD Concepto % Base $ Total liquidado $ Total a pagar con esta declaración $
0 0 Arancel 69 0 70 0 71 0 72 0
64. Valor seguros USD 65. Valor otros gastos USD I. V. A. 73 0 74 0 75 0 76 0
0 0 77 0 78 0 79 0 80 0
Impuesto 0 0 0
66. Ajuste valor USD 67. Valor aduana USD de ingreso 81 0 82 83 84
0 0 85 0 86 0 87 0 88 0
68. Descripción de las mercancías (NO inicie la descripción de las
mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en
Rescate 89 0 90 0 91 0 92 0
la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros). Si el 0
campo es insuficiente, continúe en la siguiente hoja de este 93
formulario.

94. Valor pagos anteriores 0

95. Aceptación declaración 96. Fecha 97. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera

No.

98. No. Levante 99. Fecha

No.
Firma funcionario responsable
100. Nombre

101. C.C. No.

Firma declarante
0

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora

(Número del adhesivo)

Coloque el timbre de la máquina

registradora al dorso de este formulario
2 0 1 2 6 2 1 0 1 5 8 7 3 1
 1. Año 2 0 1 9
Declaracion de Importacion Simplificada Privada
510 Hoja No. 2

Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 5107301587311

68. Descripción de las mercancías (NO inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros). Si el campo es
insuficiente, continúe en la siguiente hoja de este formulario.

2 0 1 2 6 2 1 0 1 5 8 7 3 1