Difusión: consecuencia del movimiento térmico de las
MICROCIRCULACION
PRINCIPAL OBJETIVO
Transporte de nutrientes hacia los tejidos.
Eliminar los restos celulares.
ESTRUCTURA DE LA MICROCIRCULACIÓN
Organizada en cada órgano para atender sus
necesidades
Arteria nutricia se ramifica 6 o 8 veces para ser arteriola.
Diámetro 10 a 15 micras
Se ramifican 2 a 5 veces Diámetros de 5 a 9 micras.
Las arteriolas son conductos de control tiene pared
muscular con capacidad para cerrarse o dilatarse.
Metarteriolas no tienen capa muscular continua. Fibra
rodeando el vaso. (Esfínter precapilar)
Intimo contacto con los tejidos (Efecto regulador de flujo
sanguíneo)
Las venulas recogen la sangre de los capilares.
Las venas actúan como conductos de transporte y como
reservorio de sangre.
La presión de las venas es baja por eso sus paredes son
delgadas.
ESTRUCTURA PARED CAPILAR
Los capilares intercambian líquidos, nutrientes,
electrolitos, hormonas. Sus paredes son una capa
unicelular células endoteliales, membrana basal fina.
Diámetro interno 4 – 9 micras.
Dos pasadizos conectan interior con exterior
Espacio intercelular: Canal Curvo Filtra libremente el
líquido.
Vesículas de plasmalema: Se unen hasta formar canales.
FLUJO SANGRE CAPILARES
VASOMOTILIDAD: Intermitente por la contracción de
arteriolas y esfínteres precapilares.
Factor regulador el oxígeno en los tejidos.
INTERCAMBIO SANGRE – LIQUIDO INTERSTICIAL
moléculas de agua
Liposolubles: Oxigeno y Dióxido de carbono. Difunden
directamente por la membrana
Hidrosolubles: Agua, iones sodio y cloruro y glucosa.
Difunden por los poros.
Difusión de Agua 80 veces mayor que la velocidad flujo
plasma.
Tamaño molecular determina la permeabilidad de los
poros capilares.
Capilares de los tejidos tienen diferencias (Sinusoides
Hepático Vs Glomérulo renal)
Velocidad Neta de difusión proporcional a la diferencia
de concentración de las sustancias.
EL INTERSTICIO Y EL LIQUIDO INTERSTICIAL
Sexta parte del volumen total del organismo es espacio
entre células
2 tipos de estructuras sólidas: Haces de fibras de
colágeno y filamentos de proteoglicanos. (98% Ácido
Hialuronico)
Liquido Gel tisular igual que plasma, pero menos
proteínas.
Riachuelos de líquido libre y pequeñas vesículas de
líquido libre
Cantidad liquido libre < 1%
Edema se expanden liquido fluye libremente.
FILTRACIÓN LIQUIDOS A TRAVÉS DE LOS CAPILARES
Determinada por:
Presión Hidrostática: Sacar liquido y sustancias al
intersticio
Presión coloidosmótica: Osmosis del intersticio hacia la
sangre
Coeficiente de filtración capilar: Depende numero y
tamaño poros

FILTRACIÓN LIQUIDOS A TRAVÉS DE LOS CAPILARES
Fuerzas de Starling:
1.La Presión capilar (Pc)= Salida liquido del capilar
2. La Presión del líquido intersticial (Pif) = Entrada
liquido si es positiva
3. La Presión coloidosmotica del plasma (Пp): Osmosis al
interior
4. La Presión coloidosmotica del intersticio (Пif):
Osmosis al exterio
La suma = Presión de filtración neta (PNF)
Si es positiva: Filtración desde los capilares
Si es Negativa: Absorción desde el intersticio
PNF= Pc - Pif - Пp + Пif
Velocidad de filtración de líquidos está determinada
por: Coeficiente de filtración capilar y la presión de
filtración neta
Filtración: Kf X PNF
PRESIÓN COLOIDOSMOTICA DEL PLASMA
Esta dado por las proteínas plasmáticas
Promedio 28 mmHg. 19 proteínas y 9 por los demás
cationes Na, K, etc
Albúmina, globulina y fibrinogeno.
INTERCAMBIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDO A TRAVÉS DE
LA MEMBRANA CAPILAR
La presión capilar media en los extremos arteriales de
los capilares es 15 0 25 mmHg mayor que en los
extremos venosos.
Se filtra extremo arterial, pero se absorbe extremo
venoso.
Hemostasia y coagulación
Hemostasia: Mecanismo de defensa que protege al
organismo de perdidas sanguíneas tras lesión vascular
Componentes de la hemostasia:
• Espasmo vascular.
• Tapón de plaquetas.
• Coagulación de la sangre.
• Crecimiento de tejido fibroso
Constricción vascular
Luego del corte de un vaso sanguíneo se produce la
contracción del mismo para disminuir el sangrado; esto
es producto de un reflejo de tipo nervioso, humoral, y
plaquetario.
La vasoconstricción se da por la contracción miogena
debido a la lesión.
En los vasos pequeños la labor la cumplen las plaquetas
(tromboxano A2). El espasmo es directamente
proporcional al trauma del vaso.
Formación del tapón plaquetario
Características de las plaquetas:
1) moléculas de actina, miosina y tromboesteina
2) restos de retículo endoplasmico y ap. de golgi. 3) Esquema clásico de la cascada de la coagulación:
mitocondrias-ATP.
Útil para explicar pruebas de laboratorio
4) PGs.
Tiempo de Protombrina (TP)
5) factor estabilizador de fibrina.
Vía extrínseca
6) factor de crecimiento; su membrana se adhiere a él
Tiempo parcial de tromboplastina activado
endotelio dañado.
(TTPA)
Mecanismo del tapón plaquetario
Vía intrínseca
Al entrar en contacto con la pared dañada. Se hinchan-
sus proteínas contráctiles se contraen-se tornan
pegajosas con el colágeno-secretan ADP-sus enzimas Nuevos conceptos:
forman tbx A2- estos dos activan más plaquetas.
Ambas vías no operan de manera independiente
Coagulación de la sangre en el vaso roto
• ↓ fact. vía intrínseca no conllevan el mismo
Se forma 15-20 seg luego de un trauma intenso y 1-2 riesgo hemorrágico
min ante uno leve.
Deficiencia factor XII no hemorragia
Entre 3-6 min el coagulo cubre la herida y 20-60 min
después el coagulo se retrae. Deficiencia factor XI hemorragia leve

Deficiencia factor VIII-IX hemorragia grave

• Complejo FT / VII

Activan factor X

Activan también fact IX

• Vía extrínseca

Mayor relevancia fisiopatología

“La hemostasia no es posible sin el concurso de las

plaquetas”

Factor tisular

• Proteína de membrana de diversas células

(fibroblastos)

• Células expresan proteínas pro coagulantes,

anticoagulantes y receptores para diversos
componentes de la hemostasia

Etapas del modelo celular

 Fase de iniciación
 Fase de amplificación
 Fase de propagación
Fase 1 de iniciación: exposición de factor tisular tras Fase 3 de propagación: generación de trombina sobre
lesión vascular la superficie plaquetal y “explosión” de trombina

FT iniciador de coagulación in vivo y componente de Complejo “tenasa” (VIIIa, IXa, Ca++ y fosfolipidos)
memb. celular cataliza conversión de factor Xa

En monocitos circulantes y cél. endoteliales en procesos
inflamatorios
Lesión vascular - Proceso hemostático – contacto de
sangre con subendotelio: favorece unión FT con factor
VII y activación
Complejo FT / VII: activo factor IX y X
Factor Xa en sup. Celular se une con factor Va =
pequeñas cantidades de trombina – activación de
plaquetas y factor VIII durante fase de amplificación
Complejo “protombinasa” (Xa, Va, Ca++ y fosfolipidos)
cataliza a nivel de la superf plaquetal, conversión de
protrombina en gran cantidad de trombina (“explosión
de trombina”) = forma coagulo estable de fibrina
Protrombinasa 300 veces más activa que fact Xa para
activar protrombina
Trombina – activo factor XIII e inhibidor fibrinolitico
(tafi) necesarias para formación de fibrina resistente a la
lisis

Fase 2 de amplificación: trombina generada en células

donde se expone el FT
Modelo celular vía unica
Daño vascular favorece contacto de plaquetas y como
plasmáticos con tej extravasculares

Plaq adhieren a matriz subendotelial activadas donde se

expone FT

Pequeñas cantidades de trombina amplifican la señal

procoagulante

Activan fact V – VIII – XI

Se ensamblan en supf plaquetal para siguiente fase

Sistemas anticoagulantes naturales

Controlan generación excesiva de trombina

• Presentes en endotelio vascular

 • Mas importantes: • Se une a fibrina y activa el plasminógeno a
plasmina degradando el coagulo
Inhibidor de la vía de factor tisular
(TFPI) • Trombina puede activar el TAFI - elimina
residuos de fibrina de la lisina, impide la unión
Antitrombina
de plasminógeno y degradación del coagulo
Sistema de proteína C

• TFPI

Se une con complejo FT/factor VII =

impiden fase inicial de coagulación

Se produce en células endoteliales

• Antitrombina

Inhibe la trombina y otros factores

como Xa y IXa

Se da en endotelio por los

glicosaminoglicanos

• Sistema de proteína C
TRASTORNOS DE LA
Se activa en el endotelio por
protrombina en presencia de receptor
COAGULACION
endotelial, trombomodulina. • Ambas vías no operan de manera independiente
Proteína C + receptor especifico de • ↓ fact. vía intrínseca no conllevan el mismo
naturaleza endotelial (EPCR) = Proteína riesgo hemorrágico
C activa junto con proteína S, inhibe
factores V y VIII ↓ generación de Deficiencia factor XII no hemorragia
trombina
Deficiencia factor XI hemorragia leve

Deficiencia factor VIII-IX hemorragia grave

Fibrinólisis:
• Complejo FT / VII
Mecanismo para eliminar coágulos de fibrina durante
Activan factor X
cicatrización
Activan también fact IX
• Efector es plasmina:
Vía extrínseca
Degrada fibrina
Mayor relevancia fisiopatología
• Producida a partir de plasminógeno:
“La hemostasia no es posible sin el concurso de las
activadores: activador tisular (t-PA),
plaquetas”
activador tipo urocinasa (u-PA)

• Plasmina circulante

inhibida por α2antiplasmina

• Inicia por t-PA liberado en el endotelio en

respuesta a (trombina, oclusión venosa,
ejercicio físico)

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
COAGULOPATIAS
Hemofilia A
Déficit de factor VIII (factor antihemofilico)
Afecta 1/3 varones de cada 10.000
Hemofilia B
Deficiencia de factor IX (factor Christmas)
Afecta 1 de cada 30.000 varones
Se transmiten de forma recesiva ligada al sexo
El factor VIII se sintetiza en los sinusoides hepáticos y el
factor IX en los hepatocitos
-Diagnostico
Alargamiento del TTPA
TP normal
Clínica:
Forma severa: actividad funcional del factor es
indetectable (<1%) sangrado espontáneo antes de los 6
meses o hemorragia intracraneal en el parto.
Forma moderada: niveles de factor entre 1 y 5%.
Sangrado aparece antes de los dos años tras producirse
traumas mínimos o postmaniobras invasivas.
Forma leve: niveles de factor VIII o IX son >5% y <40%.
Sangrado raro, puede aparecer ante traumatismos
importantes o postcirugía.
Manifestaciones hemorrágicas:
Hemartrosis:
(65-90%) articulaciones afectadas: rodilla, codo, tobillo
y hombros.
Dolor, tumefacción e impotencia funcional.
Hematomas musculares:
(30%) pueden complicarse con síndromes
compartimentales e incluso shock hemorrágico.
A la larga producen atrofia muscular.
Hemorragia intracraneal:
(2 - 13%) complicación más grave.
Sin tratamiento rápido puede causar la muerte
HERENCIA
Hijo de portadora: 50% probabilidad de ser hemofílico.
Hija de portadora: 50% chance de ser portadora.
Hijo de hemofílico: sanos.
Hijas de hemofílicos: portadoras obligadas.
 TIPOS

Laboratorio:
Clínica:
Grave = PTT prolongado;
Sangrado en mucosas
Leve = levemente prolongado o en el límite superior.
Menorragia primera manifestación en las formas leves
Actividad del FVIII o FIX.
Epistaxis y gingivorragias
PT normal, Tiempo de sangría normal.
Sangrados postparto

En muchos casos no hay sangrado espontáneo

Enfermedad de Von Willebrand Pacientes tipo 3 → hemorragias graves en edades
Trastorno congénito transmitido autosómicamente, tempranas
caracterizado por el déficit cualitativo y/o cuantitativo
Diagnóstico:
del factor de von Willebrand (FvW)
Prolongación del TH
• FvW:
↓ de niveles plasmáticos del FvW antigénico (FvW:Ag).
Se sintetiza en células endoteliales y megacariocitos
El factor VIII mostrará un descenso similar -> no sucede
Glucoproteína de gran tamaño formada por multímeros en la hemofilia A
de distinto peso molecular.
Defecto de la aglutinación plaquetaria con ristocetina
El gen que lo codifica se encuentra en el brazo corto del (RIPA [aglutinación inducida por ristocetina]).
cromosoma 12
Modificación de la estructura multimérica del FvW:Ag
Función: facilitar adhesión de plaquetas al subendotelio
mediante la unión a las glucoproteínas de la membrana
plaquetaria (GP) Ib

Como el FvW es la proteína trasportadora del factor VIII

(factor antihemofilico) de la coagulación, un descenso
de FvW se acompaña de un descenso proporcional de
factor VIII
Déficit de vitamina K
Principal causa de déficit en la síntesis de factores de la
coagulación, Llamados vitamina K dependientes: II, VII,
IX y X.
• Vitamina K
Necesaria para la carboxilación de los residuos
glutámicos de los factores de la coagulación, gracias a la
gammaglutamil carboxilasa. Tras la carboxilación estas
proteínas ganan en afinidad por los fosfolípidos
cargados negativamente en la superficie celular,
especialmente plaquetaria, iniciándose la coagulación.
Además, la célula posee reductasas que van a regenerar
la vitamina K utilizada, transformándola de nuevo a su
forma activa.
• K1: aportada por la dieta
K2: producida por bacterias intestinales
Etiopatogenia:
Aporte deficitario de vitamina K
Cuadros psiquiátricos, ancianos, trastornos de la
alimentación o alcoholismo
Enfermedad hemorrágica neonatal
Escaso transporte o reducida flora intestinal
Alteraciones en la absorción de vitamina K
Fístulas biliares, ictericia obstructiva, cirrosis biliar,
resecciones intestinales
Antagonistas de la vitamina K
Anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina) y
antibióticos (cefalosporinas)
Clínica:
Poco sintomáticos
Situaciones graves: equimosis, hematomas subcutáneos
y musculares + hemorragias mucosas, siendo más
frecuente en los tractos gastrointestinal y genitourinario
Diagnóstico: Alargamiento TP + TTPA
Coagulación intravascular diseminada
Activación intravascular generalizada de la coagulación
asociada a diversas causas como resultado de la
formación de fibrina, y en la oclusión trombótica de
vasos de mediano y pequeño calibre
Etiopatogenia:
↑ expresión de FT a nivel de monocitos y células
endoteliales → en los casos de sepsis o en shock séptico
Exposición de FT por traumatismos (a nivel encefálico),
grandes quemados, patología obstétrica
Neoplasias
Formas localizadas → Hemangiomas gigantes (síndrome
de Kassabach-Merritt), grandes aneurismas a nivel
aórtico
Clínica:
Hemorragia
De expresión variable
Trombosis
Desde lesiones necróticas a nivel distal, hasta afectar a
órganos vitales dando lugar a un fallo multiorgánico
Diagnóstico biológico:
Consumo de los factores de la coagulación ->
alargamiento de TP y TTPA
Trombocitopenia
Fibrinógeno ↑ al inicio, si se prolonga en el tiempo, se
ven reducidos sus niveles.
↓ de AT-III
Hepatopatía crónica
Hígado papel importante en equilibrio hemostático
Participa activamente en síntesis de proteínas
procoagulantes como fibrinógeno, factores II, V, VII
Función hepática influye en cantidad de proteínas
circulantes y estructura o composición bioquímica
Cirrosis hepática
SEPSIS:
Hipertensión portal → alteración de función endotelial,
con anomalía en tono vascular, vasodilatación y baja • SEPSIS
resistencia vascular Infección
Clínica: • SIRS
Hepatopatías estables no suelen sangrar, a excepción • RESPUESTA SISTEMICA A LA INFECCIÓN
de algunos hematomas cutáneos y equimosis
• SEPTOS
El cuadro hemorrágico se precipita por complicaciones
de la propia enfermedad → rotura de varices esofágicas • Podredumbre
o CID por necrosis hepática aguda o cuadro séptico INFECCIÓN: Fenómeno patológico caracterizado por una
Diagnóstico de laboratorio: respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos en un tejido normalmente estéril
↓ TP y TTPA debido al déficit de factores de la
coagulación SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

↓ concentración plasmática de antitrombina III CHOQUE SEPTICO

Trombocitopenia y alteración en las pruebas de función Sepsis con falla circulatoria aguda
plaquetaria Se caracteriza por Hipotensión persistente

P. Diastólica < 90 mm Hg o de al menos 40 mm Hg con

TROMBOCITOPENIA respecto a un valor previo

Disminución de las plaquetas por debajo de 150,000/ml No se corrige al administrar líquidos

SINDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MULTIPLE

PURPURA
(DOM)
Producción insuficiente
Alteración de varios órganos en un Pte con enfermedad
Aumento en la destrucción aguda

Distribución y almacenamiento inadecuados Su homeóstasis no se puede mantener sin intervención

¿Cuándo existe SIRS?

Temperatura corporal por encima de 38°C o por debajo

de 36°C

Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm

Hiperventilación, evidenciada por una FR > de 20 xm ó

una PaCO2 < de 32 mm Hg

Recuento de Leucocitos > de 12000 o < de 4000 células

x μL o con un 10% de formas inmaduras

EPIDEMIOLOGIA

ATRIBUIBLE A FACTORES COMO:

• Procedimientos invasivos
 • VIH y Resistencia Microbiana • Por la disfunción de multiples órganos y
sistemas
INFECCIÓN GRAVE O BACTEREMIA
• Depósito de fibrina y microtrombos que
• Principal causa de ingreso por urgencia
ocluyen la microcirculación
• En 7 de cada 100 Ptes
Diagnostico:
FISIOPATOLOGÍA
El Dx de Sepsis debería ser considerado en la presencia
• SEPSIS de infección, sospechada o confirmada, más algunos de
los marcadores descritos en la siguiente tabla.
Respuesta del Hospedero a una Infección

• Su progreso puede llevar a una disfunción

orgánica

Culminando en falla orgánica múltiple o la muerte

• Endotoxinas y otras moléculas bacterianas

desencadenan una respuesta

Inmunidad Innata

Sistema Humoral y Celular

• Generación subsiguiente de multiples

mediadores

• Proinflamatorios

• Antinflamatorios

• Como:

• Citoquinas

• Factores de Coagulación

• Moléculas de Adherencia Herramientas diagnosticas:

• Sust. Cardiodepresoras • HEMOCULTIVO

• Prot. De Choque Térmico • Al menos 1 par de Hemocultivos

• LEUCOCITOS Y RECUENTO DIFERENCIAL

• EL ENDOTELIO • Al menos un Hemoleucograma

completo con Recuento Diferencial de
• Principal blanco de los eventos
Glóbulos Blancos
inducidos por sepsis
• PROCALCITONINA Y PROT. C REACTIVA
• El daño celular explica el choque septico
• Al menos 1 medición de PCR o de PCT
• MANIFESTACIÓN HEMODINÁMICA MAS GRAVE
• CITOQUINAS
• Choque Hiperdinámico
• Si estuviera disponible la medición de
• Incremento del GC y pérdida de la RVP
IL- 6 e IL -8
• HIPOPERFUSIÓN Y CID
 Genético
HIPERTENSION ARTERIAL •

• Genico

• Acortamiento Telomérico

• SNS

• Hipercinético

• Hiperactivo

• Renal:

• Hidroelectrolítico

• SRAA

• Vascular:

• Remodelamiento

• Disfunción Endotelial

• Resistencia a la Insulina

– OBESIDAD

• Ponderal

– Disfuncion Alometrica

– Sincronicidad

• Fc Gestacional

– Antropometria Gestacional

ACORTAMIENTO TELOMÉRICO
Fenómeno que acompaña al envejecimiento
Registro de la historia replicativa de las células
somáticas
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO:
• Aumento de la Actividad Simpática
• Aumento del SRAA (Angiotensina II)
• Retroalimentación Positiva –
Area Postrema - CRCCVB
 • Aumento de tejido graso -
Adipokinas (Leptina)
• Aumenta la Resistencia a la
Insulina
• Potencia ROS
• E-1 y R-E1
• R-Cells Inmunes
• Estimulo Vasopresor del
CRCCVB
RENAL:
PA varia poco a extremos de ingesta de Na en
• Aumento del SRAA Normotensos.

• Aumento de la Actividad Simpática • “Sal-sensibles” en HTA

• Perdida del mecanismo de Natriuresis por

Presión
• Aumento de la Reabsorción de NaCl
• Aumento de la Actividad
Simpática y del SRAA

Vascular:

OBESIDAD
Relación con Síndrome Cardiometabólico
Asociado a Resistencia a Insulina
 • Trastornos Pro-inflamatorios
• Trastornos Pro-coagulantes
• Trastornos Cardiovasculares
Ponderal:
 Disfunción Alométrica
Pubertad temprana (crecimiento vigoroso en corto
tiempo)
Desbalance crecimiento renal y demandas
metabólicas
Subdesarrollo microcirculación medular ó arteriolas
aferentes corticales
 Sincronicidad
Pico de máximo crecimiento precede a la elevación
PA.
Mayor en genéticamente HTA
FACTOR GESTACIONAL
• Peso al nacer
BPN → ↑Peso Placentario → ↑Riesgo de HTA
Exposición a esteroides inhibe el crecimiento fetal e
incrementa el peso placentario
11 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria
(disfuncional)
HIPERTENSION - CAUSA PROXIMA Y ULTIMA
• Enfermedad moderna de la civilización
▫ Síndrome de la homeostasis
genética alterada
▫ Resultado del desajuste genético
sumado al ambiente moderno
• Occidentalización de la Sociedad
▫ Ingesta de Sodio y calorías
▫ Urbanización de la sociedad
• Adolescencia:
▫ Pubertad Precoz
▫ Obesidad
Epidemiologia:
Mayor riesgo de eventos cardiovasculares
Disminución de la función de órganos
Asociada a DM, IM, ICC, ECV, AIT, EVP, IRC.
Clasificación;
• Primaria, Esencial o Idiopática
• 85 a 90% de todos los casos de
hipertensión
• Secundaria
• Causa subyacente identificable
• Frecuentemente corregible
• 10 al 15% de los sujetos hipertensos
Hipertensión Resistente o Refractaria
PA elevada y sostenida por encima de los valores fijados
como objetivo a pesar del tratamiento
no/farmacológico:
• Dosis plenas de ≥3 medicamentos, uno
de ellos un diurético.
Criterio de remisión a especialista
Asociado con daño subclínico de órganos blanco
Hipertensión de bata blanca
Hipertensión Aislada del Consultorio
• PAM en el consultorio en rango hipertenso,
mientras que por MAPA o domiciliarios siempre
están en rango normotenso.
• Prevalencia alrededor del 10%.
 • Aparentemente asociada con anormalidades
cardiacas, renales y metabólicas funcionales y/o
estructurales

Hipertensión Oculta o Enmascarada

Contraria a la hipertensión de la bata blanca

• Cifras tensionales normales en consultorio

mientras que valores de MAPA o domiciliarios
están en rango hipertenso.

• Uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales Valoración;

en el consultorio
• HISTORIA CLÍNICA
• Riesgo cardiovascular similar al de los
hipertensos establecidos • EXÁMENES DE LABORATORIO
• EXPLORACIÓN FISICA

Hipertensión Sistólica Aislada

• PAS ≥140mmHg con PAD < 90mmHg.
• La PAS tiende a subir con la edad
(prevalencia aumenta por encima de
los 60 años)
• PAS como factor de riesgo mayor
para las enfermedades
cardiovasculares.