Sun Tzu aplicado en Urgencias

“En medio del tumulto, la batalla parece caótica,

pero no debe existir desorden en las propias
tropas.

El campo de batalla puede parecer confusión y

caos, pero el bando propio debe permanecer
ordenado.

Así será a prueba de derrotas.”

 Don Juan enseñó que…

“El poder depende de las clases de saber que se

tengan.

¿De qué sirve saber cosas que no valen la

pena?”
Fragmento de “Las Enseñanzas de don Juan”
Carlos Castañeda
Manejo Básico y Avanzado de la
Vía Aérea

Carrera de Medicina
 Objetivos
• Identificar las estructuras que componen la vía
aérea.
• Conocer las 9 P´s Intubación en Secuencia
Rápida (ISR).
• Conocer las indicaciones y contraindicaciones
de la ISR.
• Conocer los fármacos empleados en la ISR.
• Realizar el procedimiento de ISR.
Anatomía
Conozcamos el terreno…
 Anatomía de la Vía Aérea Superior
• Nariz y boca. • Cuerdas vocales falsas.
• Lengua y cornetes. • Cuerdas vocales
• Amígdalas y adenoides. verdaderas.
• Paladar. • Laringe.
• Orofaringe. • Cartílagos tiroides y
• Epiglotis. cricoides.
• Glotis. • Glándula tiroides.
Anatomía de la Vía Aérea Superior
Anatomía de la Vía Aérea Superior
Anatomía de la Vía Aérea Superior
Anatomía de la Vía Aérea Superior
 Anatomía de la Vía Aérea Inferior
• Tráquea.

• Carina.

• Bronquios principales.

• Bronquiolos.

• Alveolos.
 Manejo de la Vía Aérea
• El manejo de la vía aérea es crucial.
• Un individuo sano con FiO2 al 100% se
desatura y tiene lesión cerebral tras 5 minutos
de apnea.
• Un paciente que respire aire ambiente se
desatura inmediatamente tras entrar en
apnea.

REICHMAN E.F. Urgencias emergencias. Primera reimpresión. Marbán Libros S.L.

Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
• EL MANEJO DE LA VIA AEREA SALVA VIDAS.
• Es responsabilidad y elemento básico para la
atención en el Servicio de Urgencias.
• La intubación en secuencia rápida es la clave.
• El American College of Emergency Physicians
(ACEP) estableció en sus normas el uso de
bloqueadores neuromusculares.

MARX J.A. Rosen. Medicina de urgencias. Conceptos y práctica clínica. Quinta

edición. Elsevier Science Imprint. Madrid, España. 2003. p.p. 2-19
 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Indicaciones
• La decisión de instaurar soporte de vía aérea
se basa en juicio clínico y en los signos y
síntomas de ventilación y oxigenación
inadecuadas.
• Taquipnea.
• Disnea.
• Cianosis.
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Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
• Agitación.
• Empleo de músculos accesorios de la
respiración.
• Ansiedad extrema.
• Estridor audible.
• Ausencia de ruidos respiratorios.
NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
PARA EL MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA
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Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Posición del paciente.
• Maniobra de tracción de la
mandíbula.
• Maniobra de elevación de la
barbilla.
• Cánula nasofaríngea.
• Cánula orofaríngea.
• Mascarilla facial.
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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Posición del paciente.
• Maniobra de tracción de la
mandíbula.
• Maniobra de elevación de la
barbilla.
• Cánula nasofaríngea.
• Cánula orofaríngea.
• Mascarilla facial.
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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Posición del paciente.
• Maniobra de tracción de la
mandíbula.
• Maniobra de elevación de la
barbilla.
• Cánula nasofaríngea.
• Cánula orofaríngea.
• Mascarilla facial.
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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Posición del paciente.
• Maniobra de tracción de la
mandíbula.
• Maniobra de elevación de la
barbilla.
• Cánula nasofaríngea.
• Cánula orofaríngea.
• Mascarilla facial.
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Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Posición del paciente.
• Maniobra de tracción de la
mandíbula.
• Maniobra de elevación de la
barbilla.
• Cánula nasofaríngea.
• Cánula orofaríngea.
• Mascarilla facial.
REICHMAN E.F. Urgencias emergencias. Primera reimpresión. Marbán Libros S.L.
Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Posición del paciente.
• Maniobra de tracción de la
mandíbula.
• Maniobra de elevación de la
barbilla.
• Cánula nasofaríngea.
• Cánula orofaríngea.
• Mascarilla facial.
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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Cánula nasal.
• Combitubo.
• Obturador esofágico.
• Mascarilla laríngea.

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Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Cánula nasal.
• Combitubo.
• Obturador esofágico.
• Mascarilla laríngea.

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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Cánula nasal.
• Combitubo.
• Obturador esofágico.
• Mascarilla laríngea.

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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Cánula nasal.
• Combitubo.
• Obturador esofágico.
• Mascarilla laríngea.

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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Mascarilla laríngea.

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 Manejo de la Vía Aérea
(Básico)
Técnicas y dispositivos
• Mascarilla laríngea.

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Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
 Manejo de la Vía Aérea
(Avanzado)
• SI EXISTEN DUDAS SOBRE LA PERMEABILIDAD
DE LA VIA AEREA, EL ESFUERZO RESPIRATORIO
O LA OXIGENACION… REALICE LA INTUBACION
OROTRAQUEAL.
• Una vía aérea definitiva requiere de un tubo
presente en la tráquea con el balón inflado y
el tubo conectado a alguna forma de
ventilación asistida con O2 enriquecido.
REICHMAN E.F. Urgencias emergencias. Primera reimpresión. Marbán Libros S.L.
Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
ATLS Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Séptima edición.
Estados Unidos de América. 2005.
En pocas palabras… primero pego y
luego investigo.
 Indicaciones
• La decisión de intubar cuenta con tres criterios
esenciales:
1. Imposibilidad de mantener o proteger la vía
respiratoria.
2. Insuficiencia de la ventilación o de la
oxigenación
3. Previsión de la necesidad de intubación
(considerando la evolución clínica y
deterioro).
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edición. Elsevier Science Imprint. Madrid, España. 2003. p.p. 2-19
 Indicaciones
• Status epilepticus • Quemaduras de vía
• Politraumatismos aérea
graves • Traumatismos
• Determinadas craneoencefálicos,
sobredosis espinales y faciales
• Heridas penetrantes en • Riesgo de aspiración
el cuello gástrica.
• Bajo nivel de conciencia • Apnea
(Glasgow menor de 8) • Paro cardiorrespiratorio
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España. 2007. p.p. 10-158
ATLS Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Séptima edición. Estados
Unidos de América. 2005.
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Congénitas / genéticas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Congénitas / genéticas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Infecciosas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Infecciosas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Médicas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Médicas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Traumáticas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida • Traumáticas
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
 Necesidad de manejo de la vía aérea
• Ventilación asistida
• Oxigenación
• Prevenir o tratar la
obstrucción de la vía
aérea
• Prevenir la aspiración
• Administrar
medicamentos
Intubación en Secuencia Rápida
 Intubación en Secuencia Rápida
• La Intubación en Secuencia Rápida (ISR) es el
procedimiento de elección para lograr el
acceso y control inmediato de la vía aérea en
la mayoría de las situaciones de emergencia.
 Intubación en Secuencia Rápida
• Implica una preoxigenación suficiente, la
administración de un hipnótico, seguida de
inmediato de un bloqueante neuromuscular
(ambos con acción rápida y breve), y la
aplicación de presión cricoidea.
 Intubación en Secuencia Rápida
• Todo esto con el fin de proceder lo antes
posible y en las mejores condiciones a la
laringoscopia y la intubación orotraqueal sin
tener que recurrir, (o haciéndolo el menor
tiempo posible), a la ventilación manual con
bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de
distensión gástrica, regurgitación, vómito y
aspiración.
 Intubación en Secuencia Rápida
• Denominada también como inducción en
rápida secuencia por los anestesiólogos.
• Método de paralizar e intubar a un paciente
con estómago lleno.
• Todo paciente en emergencia está en riesgo
de aspiración.
• La vía aérea debe ser asegurada tan rápido
como sea posible.
MARKOVCHICK V.J., PONS P.T., Emergency medicine secrets. Forth edition. Mosby.
2006. p.p. 18-27
 Intubación en Secuencia Rápida

La única contraindicación
es que se desconozca la
técnica.

REICHMAN E.F. Urgencias emergencias. Primera reimpresión. Marbán Libros S.L.

Madrid, España. 2007. p.p. 10-158
“Perdónalos Señor… porque no saben
lo que hacen”
Algunos ejemplos…
 Las “P´s” de la ISR
1. Predictores de vía aérea difícil (ventilación,
laringoscopía o intubación)
2. Preparación
3. Preoxigenación
4. Pretratamiento
5. Parálisis con inducción
6. Presión cricoidea
7. Pasar el tubo
8. Posición del tubo
9. Postintubación, cuidados
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Edad mayor de 55 años.
• Acromegalia
• Anatomía anormal.
• Angioedema.
• Cuello corto.
• Dientes y mandíbula
prominentes.
• Embarazo avanzado
• Esclerodermia.
• Espasmo de músculos
maseteros.
Predictores de la vía aérea difícil
• Fibrosis postradioterapia
• Movimiento del cuello
limitado a menos de 35º.
• Obesidad (IMC mayor de
26).
• Quemaduras faciales.
• Síndromes congénitos.
• Trauma facial con
fracturas inestables.
• Vello facial excesivo.
Predictores de la vía aérea difícil
• Fibrosis postradioterapia
• Movimiento del cuello
limitado a menos de 35º.
• Obesidad (IMC mayor de
26).
• Quemaduras faciales.
• Síndromes congénitos.
• Trauma facial con
fracturas inestables.
• Vello facial excesivo.
Predictores de la vía aérea difícil
• Fibrosis postradioterapia
• Movimiento del cuello
limitado a menos de 35º.
• Obesidad (IMC mayor de
26).
• Quemaduras faciales.
• Síndromes congénitos.
• Trauma facial con
fracturas inestables.
• Vello facial excesivo.
Predictores de la vía aérea difícil
• Fibrosis postradioterapia
• Movimiento del cuello
limitado a menos de 35º.
• Obesidad (IMC mayor de
26).
• Quemaduras faciales.
• Síndromes congénitos.
• Trauma facial con
fracturas inestables.
• Vello facial excesivo.
Predictores de la vía aérea difícil
• Fibrosis postradioterapia
• Movimiento del cuello
limitado a menos de 35º.
• Obesidad (IMC mayor de
26).
• Quemaduras faciales.
• Síndromes congénitos.
• Trauma facial con
fracturas inestables.
• Vello facial excesivo.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Escala de Mallampati:
Valora grado de
dificultad por
observación de pilares
faríngeos, úvula y
paladar blando (4
clases:
• I-II intubación fácil
• III difícil
• IV muy difícil
 Predictores de la vía aérea difícil
• Escala de Cormack-
Lehane: Valora grado de
dificultad al realizar la
laringoscopía directa (4
grados).
• Grado I o intubación muy
fácil: Anillo glótico en su
totalidad.
• Grado II o intubación con
cierto grado de dificultad:
Comisura o mitad
posterior del anillo
glótico.
 Predictores de la vía aérea difícil
• Escala de Cormack-
Lehane:
• Grado III o intubación
muy difícil pero posible:
Epiglotis sin visualizar
orificio glótico.
• Grado IV o intubación
posible con técnicas
especiales: Imposibilidad
para visualizar incluso la
epiglotis.
 Preparación
• Equipo de protección personal
• Equipo de succión.
• Tubos endotraqueales:hombres 7.5-9mm de
diámetro interno (DI), mujeres 7-8mm DI.
• Bolsa-válvula-mascarilla.
• Laringoscopio
• Dispositivo de ventilación mecánica.
• Equipo para vía aérea quirúrgica.
Preparación
Preparación
Preparación
Preparación
Preparación
 Preoxigenación

• FiO2 al 100% por 3-5 minutos, evite presión

positiva.
• En caso de apnea, 4 ventilaciones con bolsa-
válvula-mascarilla en adultos y pediátricos son
adecuados.
Don Chon… le voy a meter un tubo
Don Chon… le voy a meter un tubo
 Presión cricoidea

• Esencial para evitar

distensión de cámara
gástrica y potencial
aspiración.
 Presión cricoidea

• Esencial para evitar

distensión de cámara
gástrica y potencial
aspiración.
Pasar el tubo
Postintubación, cuidados
Postintubación, cuidados
 Riesgos de la ISR
• Intubación selectiva
• Lesión cervical
• Lesión en arcada dental y labios
• Neumotórax
• Ruptura de tráquea
• Sangrado, trauma laríngeo y faríngeo
Riesgos de la ISR
Riesgos de la ISR
Riesgos de la ISR
Gracias