La

familia y el ciclo vital familiar:

Etapa de formación de pareja
La familia es la institución social y humana más antigua que existe, y se encuentra en permanente
evolución; con sus cambios permite que nuestra especie subsista y continúe existiendo. Aquí se
describe su manejo integral y biopsicosocial desde la medicina familiar y la salud familiar.

Introducción

La familia es la institución social y humana más antigua que existe, y se encuentra en

permanente evolución; con sus cambios permite que nuestra especie subsista y continúe
existiendo. Presenta aspectos que se deben conocer en detalle para poder intervenir o
comprender el porqué de algunas enfermedades que la afectan. Además, se encuentra en un
contexto social, político, económico y cultural que influye en su proceso de conformación y
desarrollo.

La familia, al igual que el individuo, está constantemente adaptándose al estrés de la vida

diaria, bien sea del trabajo, del ambiente, del país o de las crisis inherentes al ciclo vital
individual y familiar. Según Naomi Remen, el ser humano tiene la habilidad de aprender
diferentes elementos de valor de la experiencia cotidiana en forma natural. Por eso, aprende
también de los eventos críticos, como la enfermedad, lo que le permite aumentar su
conocimiento e introspección para el diario vivir. Ver los problemas de forma negativa
también hace ver la vida de manera negativa. Las crisis no son evitables, y se vive
sanamente cuando se experimentan y se resuelven para un aprendizaje hacia un nivel
superior de interacción, con los cambios correspondientes y la adaptación que esto supone
(Arias et al., 2008).

La familia es un recurso que apoya psicosocialmente a sus integrantes durante el proceso de

salud-enfermedad, siendo en ocasiones un aporte positivo que actúa como un catalizador
hacia la mejoría, o por el contrario, que puede tener un efecto negativo productor o
perpetuador de enfermedades.

En el modelo de salud de Colombia, la aplicación del manejo biopsicosocial se presenta

desde la figura del prestador primario en los equipos de salud, dirigido a la atención del
individuo, la familia y las comunidades. De este modo, en el entorno comunitario de las
familias, se debe realizar la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud,
teniendo en cuenta los aspectos emocionales y socioculturales que hacen parte del
padecimiento del enfermo, así como la manera en que este encara la enfermedad, en
especial respecto del grupo de pacientes con enfermedades no transmisibles, llamadas
anteriormente enfermedades crónicas.

El equipo de salud familiar liderado por el médico familiar debe trabajar centrado en los
pacientes, sus familias y la comunidad, con los lineamientos de la atención primaria para la
salud. Al respecto, en este módulo se abordarán y revisarán los conceptos necesarios para
entender la dinámica familiar a través del ciclo vital familiar, y los momentos en que se
pueden anticipar las crisis familiares tanto normativas como no normativas. Se deben tener
en cuenta los cambios que continuamente experimentan las familias que son atendidas,
pues existen muchas variables que las afectan, y hay que estar alerta para detectar cuándo
es necesario emplear nuevas formas de afrontar las diferentes crisis, pues las familias son
sistemas dinámicos en continuo cambio (Christie-Seely, 1984).

1

Objetivos

− Apropiar los conceptos de familia, modelo sistémico y ciclo vital familiar.

− Desarrollar competencias en el ciclo vital individual de la pareja, que inicia el ciclo
vital familiar de la formación de pareja.
− Conocer los conceptos del ciclo vital familiar de la etapa de formación, sus
características, tareas y necesidades.
− Conocer los cambios de la sexualidad en este ciclo vital.
− Conocer las implicaciones en salud general y mental de este ciclo vital familiar.
− Conocer las crisis normativas y no normativas del ciclo vital de formación.
− Conocer la ruta de mantenimiento de la salud, que comprende promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.

Enfoque sistémico de la familia

Desde el punto de vista de la medicina familiar y la salud familiar, la familia es la unidad

básica de la sociedad y juega un papel muy importante en el proceso salud-enfermedad, ya
que, al determinar el desarrollo de sus integrantes, puede favorecer la aparición de
enfermedades de acuerdo a la dinámica familiar, o por el contrario, constituir la red de
apoyo para superarlas; además, configura un ambiente físico en el cual sus integrantes
pueden experimentar relaciones humanas duraderas y lograr su individualización.

La familia es una institución dinámica, y aunque se ha transformado con el tiempo de

acuerdo a cambios a nivel global, no desaparecerá, sino que se seguirá transformando. La
familia y la comunidad hacen parte de la red o del entorno en el que se mueven las
personas, y al enfrentar estas una enfermedad, son muy valiosas para su superación.

La familia tiene su propio ciclo vital, incluyendo las etapas de inicio en la formación de
pareja, expansión, consolidación, apertura posparental y disolución. Como organización,
presenta interacciones entre sus miembros (sistemas parental, filial y fraternos), además de
contemplar las interacciones con las familias extensas de cada uno. Posee jerarquías,
alianzas, límites o fronteras, funciones y formas de control del comportamiento (Sauceda &
Maldonado, 2003).

Desde el punto de vista social, es un sistema con afinidades y características sociales, metas
que se construyen en pareja y se completan con la llegada de los hijos. Tiene una serie de
valores relacionados con roles de autoridad, leyes, costumbres, hábitos, desarrollos,
creencias, formas de religión, modelos de autoridad, nivel social, educación y salud.

Existen muchas definiciones de familia, pero la que usamos en medicina familiar es la de

Gabriel Smilkstein, de 1988: “Familia es la unidad social básica en la cual, dos o más
adultos con o sin hijos, o también un adulto con niños, tienen el compromiso de nutrirse
emocional y físicamente. Deben compartir recursos como tiempo, espacio y dinero. Los
miembros de la familia frecuentemente funcionan en un lugar donde existe la sensación de

2

hogar”. Esta definición se considera la más completa, pues se adapta a nuestros tiempos,
cuando existen dinámicas familiares con integrantes diferentes a los que se contemplaban
en otras épocas (Arias, Montero, & Castellanos, 1990).

Tipología de la familia en Colombia

A través del tiempo, la institución familiar ha experimentado cambios. En la década de

1910, la familia monógama, conformada por un matrimonio religioso católico, tenía una
presencia del 82 %; el matrimonio civil tenía un 18 %, en 1960 llegaba a 35 %, y siguió
mostrando un ascenso. La unión de hecho o unión libre tenía en aquellas primeras épocas
un 10.1 %, y en los años 60 llegó a 63.2 %. También está la familia reconstituida o
superpuesta, como consecuencia de la ruptura de un matrimonio y reincidencia nupcial por
lo civil o en unión libre. En áreas como la zona litoral fluvial-minera de Colombia, lo que
predomina es un marido común y coesposas, algo también llamado poliginia, con una
mujer principal y concubinas o compañeras secundarias que pueden vivir juntas con los
hijos y el marido, o viven en casa aparte con sus hijos. En la Costa Atlántica se puede
llamar a las esposas “queridas”, o mujeres suplentes.

Por otra parte, hay familias o parejas que no buscan la reproducción, sino su satisfacción
erótico-afectiva. Estas parejas pueden ser heterosexuales, personas solteras o separadas que
no comparten la unidad habitacional ni la función económica, y no desean uniones estables.
También existe el “amaño”, que sirve para ensayar la viabilidad de una formalización
posterior. Están asimismo las parejas de homosexuales que conforman díadas sexuales sin
el componente de la reproducción. En ocasiones, estos han educado niños aportados por su
pareja bisexual; las parejas de lesbianas, por ejemplo, pueden tener hijos propios de uniones
previas, o educar niños que no son propios, sino sus sobrinos o extraños. Otro fenómeno es
la familia monoparental, como en el caso del madresolterismo y del padresolterismo, las
madres por inseminación artificial o los matrimonios separados donde un progenitor queda
a cargo de los hijos (Gutiérrez de Pineda, 2005).

En la Encuesta Nacional de Salud de 2015 se observa el descenso de las familias extendidas

y compuestas (3.2 %). En la familia nuclear se evidencia un aumento de parejas sin hijos
(9.8 %) y hogares sin núcleo conyugal, así como el incremento de hogares monoparentales
(12.6 %), con jefatura femenina (39.6 % urbanas y 36.7 % rurales), biparental (33.2 %), y
un aumento de los arreglos de convivencia sin parentesco. El tamaño de los hogares en la
zona urbana es del 3.5 % y en la rural es del 3.6 %. La familia extensa se divide en jefe y
otros parientes (4.5 %), pareja sin hijos (2.9 %), monoparental (9.8 %) y biparental
(12.8 %) (ver Anexo 1).

El ciclo vital familiar

El ciclo vital se compone de eventos que aparecen en el tiempo y que la familia enfrenta
como grupo, desde el noviazgo hasta la disolución al morir uno de los cónyuges. Se divide
en diferentes etapas, fases y estadios. Durante el ciclo vital familiar se desarrollan las

3

funciones de la familia a medida que transcurre la vida de esta, mediante las vivencias que
cada uno de los integrantes va adquiriendo, en conjunto, para la construcción de un futuro
compartido. Esto permite el crecimiento de cada miembro, a fin de que se pueda conseguir
la individualización de los hijos. El individuo nace, crece y se desarrolla en su núcleo de
origen, que es la familia. De allí toma los elementos que garantizarán su supervivencia
durante los primeros años de vida y aprende todo lo necesario para adaptarse a su medio
ambiente sociocultural, originándose en este proceso la mayoría de sus hábitos, actitudes,
comportamientos, realidades vitales y forma de encarar la enfermedad e incluso la muerte.

En el ciclo vital familiar se presentan de forma descriptiva las tareas evolutivas y los
peligros o crisis de cada etapa, o en otras palabras, las crisis normativas que abren espacio a
la promoción de la salud y prevención en cada etapa del ciclo vital, con miras a anticipar
crisis y otorgar elementos necesarios para el acompañamiento e intervención oportuna de
estas. Por otra parte, las crisis no normativas corresponden a los cambios que aparecen
súbitamente y perturban la unidad familiar, pues son eventos inesperados que hacen que la
familia crezca y aprenda de ellas, para así mantener su salud y evitar secuelas. En el cuadro
que se presenta a continuación se incluye el ciclo vital familiar completo, aunque de
manera resumida; en esta sección se revisa la etapa de formación, el estadio del noviazgo y
el caso del matrimonio sin hijos (Arias et al., 1990).

Gráfico 1. Ciclo vital familiar completo

Etapa Formación Expansió Consolidación Apertur Posparenta Disolución

n a l
Fase Formación Familia Familia con Platafor Familia en Viudez
de pareja con escolar, ma de edad
lactante, familia con lanzami media,
familia adolescente ento familia que
con envejece
preescola
r
Estadio Noviazgo, Procreaci Educación de Emanci Nido vacío, Muerte de
matrimoni ón, los hijos pación jubilación uno de los
o sin hijos educación cónyuges
de los
hijos
Tarea Logro de Convertir Permitir Mantene Superar la Revisión de
evolutiv la díada desarrollo r salida de la vida,
a intimidad, conyugal extrafamiliar, contacto los hijos, Integración
sexualidad, en tríada afirmar con hijos fortalecimi ,
respeto armónica identidad y nietos ento de experiencia
mutuo, relación de para
independe pareja, descendient
ncia recursos es
emocional comunitari
os
4

Peligros Idealizació Formació Sobreprotecció Expulsió Abandono Duelo no
n previa, n de n limitante de n de los resuelto,
confrontac alianzas niños y traumáti padres, Aislamient
ión, entre adolescentes, ca de desesperaci o,
realidad, subsistem reflejos de la hijo(s), ón por depresión
desilusión as, dinámica absorció problemas
interferen familiar n de hijo biopsicosoc
cia de (sentimientos), (familia iales de los
familia bloqueo, aglutina padres,
extensa independencia, da) hijos y
(+/-) retención de nietos
adolescente

Etapa de formación: fase de formación de pareja

Esta etapa comprende los eventos de la etapa del ciclo vital familiar que incluyen los
aspectos del galanteo, la elección de pareja y la adaptación marital.

Galanteo o cortejo

Se refiere a la forma como se busca o selecciona la pareja. Es el paso inicial para llegar al
matrimonio. Se considera también la interrelación afectiva que determina la formalización
de la relación y permite el conocimiento de la pareja. Se produce el acoplamiento mutuo en
todas las esferas. Se adecúan límites de la relación y tipo de lenguaje íntimo característico
de cada pareja. Se inicia la construcción de la relación afectiva y de las metas comunes y
propias. Se aporta a la relación los elementos que caracterizan a cada individuo, sus
vivencias previas; los integrantes de la pareja tratan de mostrar que son idóneos para
formarla, y de modo involuntario habrá elementos que continuarán ocultos y aparecerán
luego a medida que sean necesarios dentro de la relación marital. Estos elementos se
adquieren en la vida de cada integrante de la pareja en su familia extensa respectiva; son
vivencias que corresponden a sus costumbres, hábitos, maneras de imponer límites y de
criar a los hijos.

En esta etapa intervienen también los gustos de cada uno, se aporta su origen cultural y su
estatus, y se presenta la idealización del ser amado. Se construyen canales de comunicación
entre la pareja y hay momentos en que se comparte tiempo, espacio y dinero. Cabe señalar
que en algunas comunidades del país se conserva la costumbre de la selección de parejas
por conveniencia para preservar clanes, casos en los cuales el galanteo se realiza después
del matrimonio. Otro tipo de matrimonio es el forzado por un embarazo no planeado, donde
se obliga a los futuros padres a casarse para responder por la nueva familia.

Dentro de las bases del matrimonio están algunas características, como la libre elección de
la pareja, que pueden ser determinadas por la proximidad geográfica, la clase social, la
aceptación de las familias, las creencias religiosas y los grupos culturales a los que
pertenece el individuo. Se dice que este tipo de escogencia lleva a tener parejas con cierta

5

similitud psicológica y complementaria, lo que las hace más fuertes y estables. Por otra
parte, es preciso señalar que en la actualidad, con la globalización y el uso de la tecnología
y las redes sociales, hay una mayor apertura a nuevas formas de relación, por fuera de los
grupos sociales antes mencionados. Una constante en las relaciones actuales es la búsqueda
del amor, la comunicación, la complementariedad, para tratar de desarrollar matrimonios
satisfactorios y razonablemente estables.

Adaptación marital

En este periodo la pareja experimenta el cambio de los encuentros episódicos a la

convivencia permanente, lo que genera cambios en actitudes de dependencia-independencia
propios de la adolescencia y juventud, en la generación de nuevos roles como pareja
(esposo y esposa), y después como padres de familia. Estos cambios se caracterizan por la
aceptación total mutua en lo emocional, cultural y sexual, los nuevos roles dentro del hogar
y la sociedad, y respecto a la familia extensa.

Si se considera que los integrantes de la pareja tienen el ciclo vital individual de un adulto
joven (20-44 años), según Erik Erikson, esta es la etapa de intimidad vs. aislamiento, donde
este puede generar temor y puede haber pérdida de identidad al formar relaciones íntimas.
Se encuentran en una etapa donde prima la gran actividad física, la actividad intelectual por
la iniciación de la vida laboral, donde tiene lugar la consolidación de la pareja y luego la
conformación de la familia; a su vez, los peligros de esta etapa son el aislamiento y la
inestabilidad de los miembros de la pareja. Erikson señala:

El tema fundamental del desarrollo gira en torno a una disposición psicológica y un

compromiso de mutua intimidad en el matrimonio. Es decir, la capacidad y voluntad de
dispensarse mutua confianza, de regular ciclos de trabajo, procreación y recreación para
tener una participación más integral y satisfactoria de cada uno en la sociedad, que permita
un desarrollo sano de los posibles hijos.

Si el noviazgo y la formación de la pareja se realizan en la adolescencia, el estadio del ciclo

vital individual de Erikson incluye en esta dinámica la crisis V de identidad vs. confusión,
donde el adolescente (10-19 años) presenta crecimiento físico, madurez genital, búsqueda
de la identidad, pensamiento racional y escogencia de la carrera y la pareja. Los peligros se
relacionan con la posibilidad de una eterna adolescencia y la inestabilidad por cambios
repetidos de carrera. Al conformar una pareja en esta etapa de crecimiento individual, se
presentarán más crisis que pueden interferir en la pareja en formación, y por ende, se
necesitará mayor orientación para superarla y manejar la siguiente etapa como un adulto
joven.

Duval plantea la existencia de diferentes aspectos en esta etapa del ciclo vital familiar, que
son: conformación de un hogar, sistema de patrones de responsabilidad mutua, relaciones
sexuales mutuamente satisfactorias, sistema de comunicación característico de la pareja,
relaciones interpersonales funcionales con las dos familias de origen, acuerdos de
interacciones con amigos previos de cada uno, filosofía de vida como pareja y
establecimiento de metas conjuntas, y preparación ininterrumpida de ambos cónyuges o de
uno de ellos, según el caso (Medalie, 1981).

6

Al establecer un nuevo hogar, la pareja se estabiliza en lo económico, lo ocupacional, lo
educacional y lo social; se presenta una carga pesada que requiere el apoyo de familiares,
amigos del entorno y la sociedad en general. Si la nueva pareja decide cambiar de ciudad,
tendrá una carga adicional, al no contar con la presencia y el apoyo de sus familias extensas
y amigos.

Existen además algunos acuerdos vitales, como el manejo del dinero, la toma de decisiones
en conjunto, la definición de quién tomará las riendas del hogar y quién va a aportar en qué
gasto, por lo que la comunicación debe ser fluida y constante para evitar conflictos. Desde
el punto de vista de la sexualidad, se genera un acoplamiento en la búsqueda de la
satisfacción sexual mutua y recíproca. Los patrones que se pueden encontrar en este sentido
dependen mucho de las preferencias sexuales de cada miembro y de ambos como pareja.

Crisis normativas: definición

El modelo del ciclo vital familiar asume que, en su desarrollo, las familias experimentan
cambios predecibles o crisis normativas. Las crisis normativas son las situaciones que
generan tensión y conflictos dentro de los miembros de la familia, y se producen con los
cambios propios de cada ciclo vital familiar. Estas crisis normativas son esperadas, como el
nacimiento de un hijo, su partida del hogar y la enfermedad crónica de un familiar anciano.
Cada momento del ciclo vital familiar tiene expectativas, tareas y peligros, y de acuerdo a
la funcionalidad familiar será el modo de presentación de las crisis, con el correspondiente
estímulo para el uso de los recursos familiares a fin de superarlas saludablemente.

Sin embargo, junto a estas fases previsibles hay otras fases inesperadas, conocidas como
crisis no normativas, las cuales exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y pueden
contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico.

Indicios específicos de una crisis familiar

Estos indicios de crisis familiar son:

− Incapacidad de los miembros para desempeñar los roles y las tareas habituales, así
como el cuidado de las personas más frágiles (niños, enfermos y ancianos).
− Incapacidad para tomar decisiones y resolver problemas.
− Cambio de foco de búsqueda de la supervivencia familiar y la supervivencia
individual.

Las crisis se acompañan de incomodidad y vulnerabilidad, pero esto no debe asumirse

como un factor de estigmatización, calificando la situación como un fracaso o clasificando
la familia como disfuncional; lo que significa, sin duda, es que necesita ayuda profesional.
Hay que comprender que las crisis son situaciones normativas del proceso de desarrollo,
que indican el momento de hacer cambios en la estructura familiar y en las reglas, pues
estas no son estáticas.

7

Crisis normativas de adición

Comprenden embarazos no deseados, adopción, nacimiento de un hermano, matrimonio,

llegada de un padrastro o hermanastro, y expansión del medio familiar cuando llegan
miembros de la familia extensa o amigos.

Crisis normativas de abandono

Comprenden el fallecimiento de un miembro adulto mayor de la familia o un amigo, la

pérdida de un miembro de la familia por enfermedad menor, la mudanza de miembros del
grupo de pares o el encuentro con nuevos amigos, y el viaje de uno de los miembros por
razones de familia, trabajo o vacaciones.

Crisis normativas de desmoralización

Incluye el adulterio, el alcoholismo, el abuso de drogas ilícitas y la delincuencia, y la

rebelión contra normas sociales, reglas familiares o de la comunidad.

Crisis normativas por cambios de estado

Se da en casos de admisión o salida de un grupo social, mudanza a una nueva ciudad o

comunidad, y cambios del ciclo vital individual y familiar; en la etapa de formación de
pareja, ocurre en:

− Sexo prematrimonial por posibilidad de embarazos tempranos.

− Decisión sobre el momento y oportunidad del matrimonio, con ansiedad y cuadros
psicosomáticos.
− Separación de los miembros de la pareja de su familia de origen, con conflictos de
la pareja por “apego” a su familia, cuando uno de los miembros desea pasar
demasiado tiempo con la suya, lo que produce interferencia con la intimidad de la
pareja.

Tareas

Las tareas por seguir en estos casos son:

− Conocimiento de la sexualidad y posibilidad de embarazo y planificación familiar.

− En el noviazgo, conocimiento de la pareja; coincidencia y complementariedad de
intereses; de lo que cada uno espera del otro y de la vida en común; del futuro y las
proyecciones laborales y profesionales; de los hijos (cuándo, cuántos); del manejo
de la economía; de los roles compartidos y diferenciados frente al futuro hogar.
− En el matrimonio, vínculo de compromiso y cumplimiento de planes del noviazgo;
definición en la práctica de roles compartidos y diferenciados para establecer
convenios definidos; aumento de responsabilidades y salario en el trabajo o un

8

 nuevo trabajo; cambio de roles (trabajo, matrimonio, colegio, nivel de vida); éxito o
falla en el logro de las metas (de colegio, negocios, deporte).

Crisis no normativas

Las crisis no normativas son situaciones de estrés generadas por eventos imprevistos que
pueden sucederle a la familia en cualquier etapa de su ciclo vital, y los acontecimientos
vitales y estresantes que comprenden situaciones externas que, en mayor o menor medida,
producen desequilibrio o disfunción tanto individual como en las relaciones entre miembros
de la familia, o entre familia y comunidad. Estos eventos han sido estudiados por Holmes y
Rahe, y se refieren a situaciones como encarcelación, juicios y problemas legales; despido
del trabajo, reajuste del negocio o desempleo; cambio de residencia o colegio, entre otros;
generan mayor impacto en la función familiar que las crisis normativas (ver Anexo 2).

Crisis no normativas de adición

Asimilación del padrastro, madrastra, o hijastros; embarazo no deseado.

Crisis no normativas de abandono

Situaciones en que un miembro de la familia se ve expuesto a actividades que ponen en

peligro su vida (guerra, trabajos de riesgo); cuando un miembro de la familia o amigo es
hospitalizado o institucionalizado; hombre o mujer comprometidos en deserción, divorcio o
separación; muerte violenta o súbita de un miembro de la familia o amigo.

Crisis no normativas de desmoralización

Alcoholismo o uso de drogas ilícitas; delincuencia, infidelidad o aberraciones sexuales;

sentencia judicial y cárcel; expulsión del colegio.

Crisis no normativas por cambios de estado

Adquisición o eliminación de una discapacidad, cambios en el entorno de la pareja en

cuanto a nivel social diferente, pérdida de la libertad, pérdida del nivel económico y fama
súbita (Paulman, Paulman, Jarzynka, & Falk, 2015).

Las crisis no normativas externas (un desastre natural, terremoto, desplazamiento forzado
causado por guerras) producen una disfunción familiar transitoria. Las familias parecen
responder a estas crisis activando los recursos que les permiten sobrevivir a pesar de las
circunstancias. El nivel de recuperación con el que se recobra una familia es más alto que el
que tenía antes de la crisis. El alto nivel de funcionalidad familiar, sin embargo, puede
deteriorarse en la medida que se elimina la amenaza. De esto se deduce que, entre menos
estrés se requiere, se necesita menor nivel de recursos en la interacción entre los miembros
de la familia.

9

Las crisis no normativas internas, como la infidelidad marital, el divorcio, el alcoholismo y
la criminalidad, usualmente comprometen más la función familiar que las crisis externas.
Las crisis se suelen asociar con largos periodos de disfunción familiar en que los miembros
tienen dificultades al identificar los recursos para resolverlas; así, se recobran tardíamente y
vuelven a caer en el nivel previo a la crisis de su funcionamiento (Smilkstein, 1978).

Patrones sexuales en la pareja

Dentro de la pareja y su adaptación marital, la sexualidad es de gran importancia, pues si

existe una concordancia que produce satisfacción sexual recíproca, se genera un
matrimonio exitoso; por ello, el equipo de salud familiar debe explorar la sexualidad de la
pareja, y en general las consultas al médico en la etapa de formación y en la prematrimonial
buscan resolver dudas y preocupaciones a este respecto, así como saber si los miembros se
encuentran bien físicamente y qué tipo de planificación familiar sería la apropiada para
ellos. Esta consulta es muy importante, pues permite una comunicación franca entre el
médico y la pareja, y abre la puerta al diálogo para cuando se presenten dificultades
sexuales o de relación. En ocasiones solicitan exámenes para saber si tienen enfermedades
de transmisión sexual previas al matrimonio o enfermedades crónicas presentes en sus
familias extensas, o también para saber si las tienen en este ciclo vital.

Los problemas más comunes en el área sexual son por lo general debidos a inexperiencia,
ignorancia y susceptibilidad de uno de los integrantes de la pareja o de ambos. Si se realiza
la educación requerida se resolverán fácilmente, con el fin de que no produzcan desajustes
más serios.

Los problemas iniciales pueden ser:

− Sangrado y dolor en la relación sexual: Debe explorarse si se trata de dispareunia o

vaginismo, o si se refiere a vaginitis con laceraciones leves; hay que realizar un
buen examen ginecológico en el caso de la mujer, o el correspondiente en el caso
del varón, si este presenta alguna manifestación al examen de genitales.
− Impenetrabilidad del himen que se puede presentar por temor del marido a hacer
daño a su compañera, razón por la cual no se produce una penetración adecuada;
esto se resuelve con educación, pero en caso de himen no perforado, será necesaria
la cirugía requerida.
− La sábana no fue manchada: En algunas comunidades donde la mujer suele llegar
virgen al matrimonio, puede suceder que no sangre en la primera relación sexual, a
causa de un himen laxo que permite la penetración sin haber desgarro. Es necesario
explicar este hallazgo, pues en algunas culturas la mujer y su familia pueden ser
desprestigiadas y ello conducir a la anulación del matrimonio; en este caso, acuden
al médico para que certifique que la paciente era virgen. Para evitar esta situación,
este tema se puede incluir en la consulta prematrimonial.
− Cistitis de la luna de miel: En estos casos la mujer se queja de disuria y polaquiuria
poscoital que puede presentarse por el trauma de la uretra y la vejiga durante la
penetración; puede ser transitoria, pero es importante investigar la presencia de

10

 uretritis, cistitis bacteriana o enfermedad de transmisión sexual, por lo que amerita
un estudio con exámenes.
− Eyaculación precoz: Definida por Masters y Johnson como falta de control de la
eyaculación que impide la satisfacción de la compañera. Esta alteración es frecuente
y se puede presentar en los primeros contactos sexuales premaritales, por temor al
desempeño; y en los primeros meses del matrimonio mientras ocurre el
acoplamiento. Puede ocurrir durante la convalecencia después de un padecimiento
grave, o ser una secuela de trastornos emocionales. Se debe realizar su manejo
desde el inicio para disminuir la tensión emocional, ya que este puede ser un factor
de aumento de la disfunción.
− En la historia clínica, es importante explorar el tipo de relación de la pareja, la
personalidad de cada uno, sus antecedentes previos, sus costumbres de pareja y su
conocimiento del ciclo sexual de hombre y mujer; esto último, ya que el hombre
puede buscar la penetración cuando su esposa todavía está en fase de excitación y
aún no está lista por no haber suficiente lubricación, lo que le puede generar
dispareunia. También hay que explorar si el varón ha tenido experiencias previas
con relaciones rápidas desde su adolescencia o con parejas en sitios públicos a
modo de hábito, lo cual se debe tratar de resolver. Es importante informar a la
pareja sobre la fase refractaria del varón, cuando este necesita tiempo para
reponerse y poder tener otra relación sucesiva, mientras que la mujer puede
recobrarse y tener varios orgasmos en un periodo corto si cuenta con buena
estimulación sexual y deseo. El manejo de este problema debe iniciarse con la
educación e involucrando a la esposa en su manejo, para que el varón pueda
aprender a controlar la eyaculación. Si no se resuelve, debe remitirse al prestador
complementario para su manejo, bien sea el médico familiar entrenado, el sexólogo
o el psiquiatra.
− Frigidez primaria o secundaria: Puede presentarse cuando la mujer nunca ha
experimentado un orgasmo o por causa de vaginitis, dispareunia, miedo al coito,
lesiones en genitales, o rechazo a la relación sexual por temor al dolor o por abuso
sexual en la adolescencia o niñez.
−
Enfermedades sistémicas que alteran la sexualidad, como las no transmisibles
producidas por medicamentos, los tumores en hipófisis, los trastornos hepáticos o
las malformaciones en genitales (Medalie, 1981).

Problemas psicológicos o enfermedad mental

En el manejo de la familia se debe contemplar el área de salud y enfermedad mental, pues

pueden presentarse manifestaciones psicológicas referidas al estrés social relacionado con
la familia, el trabajo y el entorno social.

Las manifestaciones clínicas de los problemas psicosociales se caracterizan por la ansiedad,

la depresión y los síntomas referidos a distintos órganos y sistemas. En el manejo integral,
el médico familiar debe detectar la forma como se comunica el paciente, ya que en
ocasiones el lenguaje no verbal da pistas para indagar sobre estrés, depresión y ansiedad
presentes de manera crónica, lo cual generará la aparición de enfermedades somáticas o

11

empeorará las enfermedades crónicas o no transmisibles. Los pacientes y sus familias, en
general, no consultan directamente por problemas psicosociales, sino por manifestaciones
somáticas que constituyen una forma de comportamiento metafórico de su verdadera causa
de consulta. Dichas manifestaciones pueden no concordar con un tipo de patología
conocida, por lo que el médico debe desarrollar la capacidad de ver más allá de lo que
refiere verbalmente el paciente.

Algunas enfermedades crónicas o no transmisibles pueden estar asociadas a problemas

psicosociales o ser agravadas por ellos, lo que sucede en casos de asma bronquial,
enfermedades reumáticas, enfermedades digestivas, como enfermedad inflamatoria crónica
intestinal y úlcera péptica, lo cual contribuirá al aumento de complicaciones.

Es muy útil el uso de instrumentos de medicina familiar, como el APGAR, que evalúa si la
familia presenta disfunción; el ecomapa, que examina el entorno de la familia y el paciente;
el familiograma, que evidencia, además de la composición familiar, interrelaciones,
conflictos, alianzas, patrones de enfermedad, factores genéticos y hábitos aprendidos en la
familia; o la escala de reajuste psicosocial de Holmes y Rahe, que evalúa eventos
estresantes capaces de incidir en la función familiar.

Estos instrumentos detectan dificultades en las familias o comunidades, como paso previo
para su manejo en equipo. Otro instrumento que se puede considerar es la relación médico-
paciente y la capacidad de escucha entre los integrantes del equipo y al momento de la
consulta con el médico familiar. A modo de síntesis, las señales que permiten detectar
problemas de salud mental pueden ser: 1) pacientes con síntomas y signos mal definidos; 2)
pacientes con problemas de depresión, ansiedad, obsesiones, fobias; 3) consultas frecuentes
donde el paciente expresa problemas que considera no resueltos; 4) no adherencia al
tratamiento; 5) uso y abuso de alcohol o sustancias ilícitas; 6) Crisis normativas y no
normativas (Zurro, Cano, & Gené, 2014).

Prevención de la enfermedad y promoción de la salud

Las recomendaciones de este capítulo se basan principalmente en los hallazgos de la US

Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2014 y de la Comisión de la Salud del
Público y Ciencia de la American Academy of Family Physicians. Las recomendaciones
listadas a continuación resumen los servicios preventivos para adultos entre 19 y 64 años:

Condición Recomendación de tamización

Obesidad Medición de IMC en cada consulta
Hipertensión Tensión arterial cada uno o dos años como
mínimo y en cada consulta
Tabaquismo Preguntas de tamización y consejería
Abuso de alcohol Preguntas de tamización (Audit C, Cage) y
consejería cuando haya consumo de riesgo
Depresión Preguntas de tamización: test de las dos
preguntas (PHQ2-PHQ9)

12

Violencia del compañero íntimo Mujeres en edad reproductiva; referir a
servicios de intervención
Clamidia Mujeres sexualmente activas de <25 años;
se incluyen mujeres mayores con riesgo
Hepatitis C Una vez para nacidos entre 1945 y 1965
VIH Una vez entre los 15 y 65 años; conducta
de riesgo más frecuente
Dislipidemias Perfil lipídico en ayunas quinquenal en
hombre de 35 o más; en mujeres de alto
riesgo, a los 45 años
Cáncer de cérvix Citología cada tres años de 21 a 65 años, y
cada cinco años de 30 a 65 años, más test
de HPV
Cáncer de mama Mamografía cada dos años de los 50 a 74
años; individualizar antes de los 50 años
Cáncer de colon Colonoscopia cada diez años entre los 50 y
75 años, o sangre oculta en materia fecal
anual
Inmunización
Influenza Anual
DPT DTAP cada 10 años
Varicela Sin exposición previa o inmunidad previa,
dos dosis
HPV Mujeres de 19 a 26 años y hombres de 19 a
21 años, tres dosis
Herpes Zoster De 60 años o más, una vez
MMP Nacidos después de 1956 y sin inmunidad,
una o dos dosis
Condiciones de alto riesgo: medicaciones Asesoría en cada consulta
preventivas

Enfermedad cardiovascular Calcular el riesgo a diez años; cada cuatro

a seis años en 40-75 años para determinar
beneficio de terapia con estatinas
Enfermedad cardiovascular Aspirina para hombres de 45-79 años y
mujeres de 55-79 años, si el beneficio
potencial supera el daño potencial
Defectos del tubo neural 0.4 mg de folato en mujeres en edad
reproductiva que planean embarazo
Consejería: nutrición, actividad física,
tabaquismo, alcohol y drogas ilícitas, Periódicamente
conducta sexual, conducta de riesgo de
VIH, planificación familiar,
traumatismos, cáncer de piel, salud oral

13

Consejería y educación a pacientes

Dieta

La USPSTF encontró insuficiente evidencia para recomendar consejería de dieta o ejercicio

en personas que no tienen una enfermedad de base. La consejería selectiva es apropiada. La
asesoría nutricional sobre el consumo de grasa –grasas saturadas, ácidos grasos
poliinsaturados y monoinsaturados–, colesterol, carbohidratos complejos, fibra, sodio,
hierro (en mujeres) y calcio (en mujeres), se debe iniciar. Las recomendaciones específicas
incluyen: consumo de alimentos variados; mantener el peso saludable; elegir una dieta baja
en grasas saturadas y colesterol, con suficientes vegetales, frutas y granos; usar los
carbohidratos complejos con moderación y limitar la ingesta de carbohidratos simples; uso
moderado de sal y sodio, y uso moderado de alcohol.

El calcio es muy importante en mujeres que comienzan su adolescencia para reducir el

riesgo de osteoporosis. El consumo promedio diario debe ser de 1 000 a 1 200 mg.

Ejercicio

Los pacientes deben recibir al menos una breve prescripción sobre el ejercicio, incluyendo
la selección de un programa que provea una actividad física regular de acuerdo a su estado
de salud y estilo de vida. El ejercicio regular con intensidad moderada (75 minutos por
semana) o vigorosa (150 minutos por semana) puede mejorar la fuerza, la flexibilidad y el
estado físico cardiovascular.

Abuso de sustancias

Incluye asesoría sobre la cesación del uso del tabaco, la limitación del consumo de alcohol,
los efectos sobre la salud de otras drogas, y evitar conducir o realizar actividades peligrosas
bajo la influencia de sustancias tóxicas. La consejería básica para la cesación del uso del
tabaco debe incluir:

− Proveer un ambiente libre de humo.

− Designar un coordinador para la cesación del tabaco en la oficina.
− Preguntar a los pacientes en cada oportunidad si fuman y medir su disposición
para dejar de fumar.
− Incluir el uso del tabaco en la lista de historia clínica.
− Proveer múltiples intervenciones para ayudar al fumador.
− Hacer seguimiento a los pacientes que están motivados para la cesación del
consumo.

Conducta sexual

Tomar una historia sexual completa que incluya orientación sexual e identidad de género.
Incluir consejería para prevenir ETS, VIH y embarazos no deseados. Los adultos
sexualmente activos deben recibir orientación en cuanto a que la estrategia más efectiva

14

para prevenir infecciones es la abstención o la relación mutuamente monógama con una
pareja no infectada. Las recomendaciones sobre “sexo seguro” incluyen la selección de
pareja y el uso de condón. Las mujeres en edad fértil deben ser advertidas de los peligros
del VIH y HVP durante el embarazo. Esta asesoría debe incluir empatía y confidencialidad.
Las opciones de anticoncepción deben ser discutidas con adultos sexualmente activos en
edad fértil que no desean embarazo, incluyendo información sobre las limitaciones de la
eficacia y el uso apropiado de técnicas anticonceptivas disponibles.

Prevención de lesiones

La consejería mínima incluye el uso de cinturones en vehículos automotores, cascos en

motocicletas y bicicletas, otros equipos protectores durante prácticas deportivas, prevención
de conducta violenta, advertencias sobre el uso y almacenamiento de armas de fuego, uso
de detectores de humo y monóxido de carbono, y no fumar cerca de la ropa de cama o de
textiles. Las lesiones intencionales incluyen suicidio y violencia, y los pacientes deben ser
interrogados respecto a su riesgo en este sentido, con intervenciones dirigidas cuando se
detectan indicadores. Las lesiones a la mujer como resultado de la violencia conyugal
constituyen uno de los problemas más frecuentes y no suficientemente reportados. Las
lesiones no intencionales incluyen las lesiones automovilísticas y las que se presentan en el
medio ambiente y en la casa. Es importante advertir a los pacientes no conducir bajo la
influencia de sustancias tóxicas.

Cáncer de piel

La recomendación más importante al respecto es el uso de bloqueador solar con al menos

15 FP, para disminuir la posibilidad de cáncer basocelular.

Salud oral

El control de placa y gingivitis se favorece mediante la adecuada higiene oral, el cepillado y

uso de seda diarios, el uso de flúor, y evitar consumo de alimentos azucarados. Individuos
que practican deportes con potencial trauma dental deben usar protectores orales (Paulman
et al., 2015).

Referencias bibliográficas

Arias, L., Alarcón, J. D., Ruiz, C. E., Mora, S. L., Dallos, M. I., Erazo, C. A., Rojas, A. E.
(2008). Fundamentos en Salud Familiar. ASCOFAME.

Christie-Seely, J. (1984). Working with the family in primary care. New York: Praeger.

Sauceda, J. M., Maldonado, J. M. (2003). La Familia: Su dinámica y tratamiento. OPS.

Arias, L., Montero, J. T., Castellanos, J. (1990). Interacción humana, integralidad y ciclos
vitales. Bogotá: Ministerio de Salud.

15

Gutiérrez de Pineda, V. (2005). Modalidades familiares de fin de siglo. Disponible en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/42006/1/Modalidadesfamiliaresdefindesiglo.pdf

Medalie, J. H. (1981). A family epidemiological model: A practice research concept for

family medicine. J Fam Pract 12(1), 79-87.

Smilkstein, G. (1978). The family in Crisis. In: Taylor, R., Family Medicine: Principles
and Practices (p. 235). New York: Springer Verlag.

Zurro, A. M., Cano, J. F., Gené, J. (2014). Atención primaria: Principios, organización y
métodos en Medicina Familiar (7a ed.). Elsevier.

Paulman, P. M., Paulman, A. A., Jarzynka, K. J., Falk, N. P. (2015). Taylor’s Manual of
Family Medicine (4th ed.). Lippincott Williams and Wilkins.

16

Anexo 1. Tipos de familia

17

Anexo 2. Escala de reajuste social de Holmes y Rahe

Núm. Hechos de la vida Valor Paciente

1 Muerte del cónyuge 100
2 Divorcio 73
3 Separación marital 65
4 Cumplimiento de condena en la cárcel 63
5 Muerte de un pariente cercano 63
6 Lesión o enfermedad personal 53
7 Matrimonio 50
8 Despido del trabajo 47
9 Reconciliación marital 45
10 Retiro 45
11 Cambio en la salud de algún miembro de la familia 44
12 Embarazo 40
13 Dificultades sexuales 39
14 Llegada de un nuevo miembro de la familia 39
15 Ajuste en los negocios 39
16 Cambio en la situación económica 38
17 Muerte de un amigo íntimo 37
18 Cambio a un trabajo distinto 36
19 Cambio en el número de querellas con el cónyuge 35
20 Hipotecas o préstamos superiores a 10 millones 31
21 Proximidad de la fecha límite de la hipoteca o préstamo 30
22 Cambio de responsabilidades en el trabajo 29
23 Abandono del hogar 29
24 Problemas con las normas internas 29
25 Intentos de un rendimiento personal extraordinario 28
26 La esposa comienza o deja de trabajar 26
27 Comienzo o final de la educación escolar 26
28 Cambio en las condiciones de vida 25
29 Revisión de los hábitos personales 24
30 Problemas con los superiores en el trabajo 23
31 Cambio en las horas o condiciones del trabajo 20
32 Cambio en la residencia 20
33 Cambio en las escuelas 20
34 Cambio en el recreo 19
35 Cambio en las actividades religiosas 19
36 Cambio en las actividades sociales 18
37 Hipotecas o préstamos menores de $10 millones 17
38 Cambios en las normas del sueño 16
39 Cambios en el número de lazos familiares 15
40 Cambios en los hábitos de alimentación 15
41 Vacaciones 13

18

42 Temporada navideña 12
43 Transgresiones menores de la ley 11
Total

Puntajes >150 pueden afectar a la familia o al estado de salud de algunos de sus miembros.

19