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AULA 2 – Monitorização terapêutica de fármacos

Chamado de controle terapêutico, é o ajuste de dose, sendo uma forma


de individualizar a terapia, e esse ajuste de dose é feito baseado na
concentração do medicamento.

A monitorização terapêutica é realizada quando a dose prescrita não tiver


uma relação com efeito, o que tem relação é a concentração plasmática, sendo
esse o princípio da monitorização terapêutica, que é um instrumento muito
valioso que permite otimizar a farmacoterapia, atingindo o máximo de benefício
e minimizando a ocorrência de efeitos tóxicos de maneira individualizada, ou
seja, se eu tiver que tomar varfarina devo tomar uma dose que irá gerar em mim
uma concentração plasmática que terá efeito com os efeitos clínicos que eu
manifesto, através de indicadores biológicos que nós temos como o RNI ou
indicadores de coagulação.

Se o paciente toma um medicamento de 10, 20 ou 40 mg e possui um


efeito proporcional clinico não é preciso dosar fármaco porque a dose prescrita
e a efetivamente utilizada tem correlação com a clínica médica, assim, nesses
casos com margem de segurança é elevada, ou seja, tem-se um índice
terapêutico que permite que a dose prescrita seja aumentada havendo uma
correspondência de efeitos biológicos.

No entanto, tem fármacos que isso não acontece, por exemplo, ao


aumentar de uma concentração de 10 mg para 30 mg, o paciente sai de uma
resposta terapêutica e passa a apresentar efeitos tóxicos, assim, em vez de ele
aumentar proporcionalmente em relação a dose administrada, já sai para a
toxicidade e as vezes pode morrer porque esse aumento do efeito biológico não
correspondeu ao prescrito e sim a concentração sérica, que muitas vezes ao
aumentar 3 vezes a dose no plasma aumenta 30 ou 50 vezes, tendo o
medicamento livre, exercendo efeitos tóxicos no organismo.

O que é?

Devemos entender que nossa terapia e baseada no efeito dose resposta,


tomou 10 mg tem um efeito, se tomou 30 mg tem outro, assim como se tomar 30
mg, porque nos baseamos na distribuição de Gaus, uma curva dose resposta
tradicional, a maioria das pessoas está na faixa do meio.

Se administrar 20 mg de salicilato para todos, o que irá acontecer em uma


distribuição normal é que 90% das pessoas irão ter uma expectativa de resposta
clinica satisfatória, mas teremos percentuais distintos onde alguns indivíduos
não irão responder terapeuticamente, outros respondem com uma resposta
praticamente subclínica, alguns irão manifestar efeitos colaterais e um
percentual bem menor irá ter efeitos tóxicos.

Essa distribuição é feita normalmente para quase todos os medicamentos,


a terapêutica generalizada parte desse pressuposto, de que a maioria irá
responder a dose prescrita, só que nem sempre isso acontece pois na
terapêutica generalizada assume-se para todos igual risco, igual dose e igual
resposta, só que ao pensarmos em terapia individualizada para se ter a máxima
eficácia e o mínimo de efeitos colaterais pensamos em uma terapêutica
personalizada e assumimos um risco diferente, dose diferente para uma melhor
resposta terapêutica e menor manifestação de efeitos tóxicos.

Estado de equilíbrio

Na monitorização terapêutica devemos pensar que quando o indivíduo


começa a tomar a medicação para ele entrar em estado de equilíbrio deve atingir
4 a 5 meias vidas. Ao tomarmos um antibiótico, se começou a tomar hoje daqui
a 3 dias começa a fazer efeito, toma-se normalmente de 8 em 8 horas ou 12 em
12 horas e assim, com 3 dias começa-se a ter um efeito, porque até então está
fazendo vale-pico, pico-vale.

Você toma a primeira dose da medicação atinge o pico, se parar de tomar


irá ter vale e se não tomar de novo irá zerar, ao tomar de 8/8 horas ou 12/12
horas o nível irá ficar cada vez menos baixo pois mantem-se um nível basal, e
depois de 4 ou 5 meias vidas atinge o equilíbrio porque você continuou tomando.

Por isso que antibióticos ou alguns outros medicamentos não podem ser
tomados fora do horário, além de outras questões envolvidas, como a
possibilidade de desenvolvimento de resistência, ao tomar inadequadamente
termos pico-vale, pico-vale mas nunca irá atingir o estado de equilíbrio, que é
atingindo entre a 4ª e 5ª dose, que é uma concentração eu a princípio fica na
faixa terapêutica, assim, quando está chegando próximo do horário de tomar
novamente o medicamento, o nível está abaixando ficando próximo ao nível
mínimo responsável pela eficácia terapêutica e ao tomar começa a subir, mas
se está a partir da quarta meia vida, tanto pico quanto vale estão dentro da janela
terapêutica, que é a faixa onde tem-se a eficácia da medicação, abaixo desse
nível, não tem resposta clínica, pois tem-se subdose e acima dessa faixa tem-se
os efeitos tóxicos.

Para fazer a monitorização terapêutica é preciso conhecer qual é a faixa


terapêutica em que a medicação promove efeito terapêutico, e essa faixa é a
concentração do analito no sangue do indivíduo e não da dose administrada. E
é preciso saber se ele está próximo de tomar a dose ou se já tomou para saber
se está em pico ou em vale.

OBS: Existem alguns anti-inflamatórios (prednisolona) que são tomados 24/24


horas e assim nunca irá atingir Stat Stay, pois tem-se o efeito na forma de pulso,
mas se precisar tomar essa medicação continuamente não terá eficácia
desejada porque não terá estado de equilíbrio, e entre um pulso e outro pode-se
voltar a zero de eficácia terapêutica, é o que ocorre muitas vezes com
corticoides, que se tiver que serem utilizados por muito tempo deve-se fazer um
ajuste de tempo de uso, na dose e na frequência. Quando é caso agudo
normalmente toma-se uma dose maior em um intervalo de tempo, mas o ideal
seria ajustar a frequência de uso e a dose pois nesse caso tem-se uma resposta
em pulso e é necessário uma resposta contínua. O problema de ter pulso é o
que o mesmo pode ir lá em cima, se associar uma medicação de pulso com uma
medicação contínua, devo analisar essa interação a fim de saber quem terá
prioridade em se ligar as proteínas plasmáticas. Se tiver um paciente usando
fenitoina e AAS ele irá parar na UTI porque apesar de serem dois medicamentos
bem seguros, acontece que terá deslocamento, uma preferência da fenitoina na
ligação uma vez que ela já está sendo utilizada continuamente deixando o AAS
livre para exercer efeito terapêutico e efeito tóxico, e o paciente tem intoxicação,
isso muitas vezes acontece, por isso que as interações precisam ser estudadas
e que os chás também precisam, porque se não a pessoa toma um chá e um
AAS podendo ter o mesmo efeito ou um efeito pior.
A monitorização terapêutica não é, de uma maneira geral, uma análise de
urgência, e sim uma análise de rotina, de controle, de manutenção

Fatores que alteram a relação dose-resposta

 Adesão ao tratamento

A adesão do paciente ao tratamento influencia na dose resposta porque


se o paciente não usa o medicamento não irá ter o estado de equilíbrio, mas
muitas vezes o paciente fala para o médico que a dose não é suficiente falando
que tomou o medicamento, ai o médico aumenta e o paciente reclama de estar
passando mal, dessa forma, antes de aumentar a dose deve-se perguntar como
ele está tomando, o que está tomando, a forma de acesso, se não está aderente
ao tratamento. Analiticamente isso deve ser dosado, coleta-se o sangue e
trabalha-se com o soro ou plasma, além de poder usar outras matrizes biológicas
como urina, pois as vezes o paciente fala que está usando e que não está
fazendo efeito, só que esquece de dizer que não toma corretamente o
medicamento ou não adere a terapia, os níveis vão para baixo, ficando em uma
dose subterapêutica não tendo eficácia, e ao dosar vê que não tem ou que tem
muito pouco, significando que ele não está tomando a medicação, porque se
estivesse tomando, estaria em níveis mais elevados.

Isso é de maneira geral, mas existem situações excepcional, se o paciente


está a 15 dias utilizando a medicação com meia vida de 8 ou 12 horas, já atingiu
o SS e se não tem benefício clinico deve-se analisar, uma das falhas pode ser
que ele não esteja aderido ao tratamento, assim, para saber faz-se a dosagem
do fármaco no sangue do indivíduo, mas pode acontecer de ele estar aderido ao
tratamento e não conseguir atingir a dose terapêutica e ai deve-se começar a
investigar outras coisas, por exemplo um polimorfismo genético em que
biotransformam rapidamente ou utilizando juntamente com um medicamento que
é um indutor enzimático que aumenta sua biostransformação, cujo produto de
biostransformação é inativo, tendo uma quantidade menor da substância.

Teve um caso em São Paulo de uma menina de 15 anos muito magra que
tinha epilepsia e usava a medicação em x mg/kg e com várias crises
epileptiformes, depressão e nada adiantava, ela já estava tomando uma dose 3
vezes maior do que qualquer adulto tomaria e não respondia, fez-se a dosagem
e seu nível sanguíneo estava muito baixo, começou a investigar a fim de saber
se ela realmente estava tomando a medicação, ela ficou no hospital, a tomada
foi controlada, dosou-se novamente e os níveis continuavam baixos, indicando
que havia outra coisa além da aderência e foi ver o polimorfismo, a mesma
possuía um polimorfismo genético de respondedora (biostranformadora) rápida
do fármaco, e o fármaco que ela tomava em seu processo de biostransformação
era um metabolito inativo e assim o tempo de substância ativa no organismo era
muito pequeno, porque era metabolizado muito rápido, tendo que aumentar a
dose (passou a ser 5 -7 vezes maior que a de qualquer adulto) dividir sua tomada
para que tomasse mais frequentemente para que se mantivesse os níveis e com
isso ela começou a chegar em uma janela terapêutica que para ela tinha eficácia
terapêutica e isso não trazia riscos pois ela não chegava em níveis plasmáticos
altos, por isso que na monitorização terapêutica não se tem uma correlação entre
a dose prescrita e o efeito e sim entre a concentração plasmática e o efeito,
assim, para que ela atingisse 20 nm que alguém atingiria com 10 mg, era preciso
1 g, começando a ter efeito terapêutico. O metabólito era inativo e por isso não
se acumulava, tinha como destino ser eliminado por via renal ou fecal, o
polimorfismo genético é detectado por análise genética em que coleta-se o
sangue, extrai o DNA e detecta o polimorfismo e detecta se é rápido, ultrarrápido,
lento ou não respondedor, pois hoje tem a possibilidade de avaliar a expectativa
de uma resposta terapêutica avaliada no polimorfismo, assim, se a pessoa é
considerada um não respondedor, não adianta nem prescrever a medicação e
isso tem sido uma ferramenta muito importante na terapia individualizada, pois
tem-se a oportunidade de fazer o exame prévio e saber se você responde a um
determinado medicamento, mas é caro, dizendo antes para o médico ou paciente
se ele deve utilizar a medicação ou não, porque se ele for respondedor e não
realizou o exame só depois de uns 3 meses quando voltar ao médico é que irá
mudar a medicação, e as vezes nem muda e sim aumenta a dose ou associa
com outro medicamento, tendo um custo elevado para pessoa ou para o sistema
e se temos tecnologia para verificar se é respondedor ou não respondedor
previamente deveríamos lançar mão desse arsenal, sendo importante para
algumas medicações em que já se conhece a resposta genética.

 Regimes diversos
Temos regimes diversos para as prescrições em relação a dose
frequência, assim, tem-se prescrições como mg/dia, mg/Kg/dia, g/m3, e o que
achamos é um ajuste individual, pois x mg/kg/dia é normalmente visto para
criança e não se vê para adulto, para obesos mórbidos, pessoas muito magras
deveriam ter ajuste, mas todos tomam a mesma dose, mas tem-se volume de
distribuição, características cinéticas distintas, interações, mas isso é o que na
pratica ocorre.

A fenitoína, por exemplo, tem ½ vida em adultos de 7 a 42 horas, sendo


a média em torno de 24 a 30 horas, já no recém-nascido varia de 8 a 140 horas,
sendo muito diferente, assim, se não tem uma avaliação do recém-nascido posso
prescrever 1 dose ao dia e o bebê com 140 horas de ½ vida terá acúmulo e
certamente superdosagem, não da dose prescrita e sim da concentração
plasmática, tendo manifestações tóxicas. Em crianças de 6 meses a 1 ano tem-
se uma ½ vida muito curta, de 1,2 a 6,7 horas, assim, a depender da faixa etária
deve-se ter um ajuste, a fenitoina não é uma dose única para todos em qualquer
faixa etária.

Isso para mostrar que alguns fármacos conhecidos possuem essa


performance, e quando são lançados para se ter a relação dose-resposta isso é
avaliado, os laboratórios farmacêuticos precisam colocar a informação para que
saibamos que tipo de medicação é necessário uma análise para fazer uma
terapia individualizada a fim de maximizar a eficácia e minimizar a ocorrência de
efeitos tóxicos.

Isso ocorre com idosos também, pois se pegarmos divalogixa que tem ½
vida de 8 a 36 horas em uma monoterapia, o que é muito difícil, se associada
com ácido valproíco a ½ vida vai para 54 60 horas e com carbamazepina vai
para 12 horas, porque tem-se um inibidor ou indutor associados, precisando
fazer a avaliação e o que mais temos é paciente idoso fazendo uso de vários
medicamentos em que não se faz nada disso pois trabalha-se com caixinhas,
cada médico prescreve um medicamento sem saber o que o outro prescreveu e
não temos uma área de farmácia forte que avalia essa prescrição.

Alterações farmacocinéticas: Fase de absorção

 Biodisponibilidade farmacotécnica
Muitos fármacos industrializados, mas principalmente os magistrais tem a
biodosponibilidade farmacotécnica que interfere na absorção do fármaco e na
resposta terapêutica, porque pode não atingir pois não está sendo
eficientemente absorvido porque não está disponível, isso pode ser devido a:

o Comprimido com dureza elevada ou friável


o Excipientes que interferem na absorção do fármaco

 Associação de medicamentos

Interfere na absorção principalmente devido a mudança de pH

 Fatores genéticos

Hoje não conseguimos mais dissociar a resposta farmacológica de uma


avaliação genética porque em uma terapia personalizada temos pacientes
distintos com biomarcadores pré-determinados e uma terapia individualizada
baseada no marcador genéticos que são as CYP no caso de biotransformação
e no caso de absorção podemos ter outros polifmorfismos evidenciados pois o
paciente pode ter benefício, não ter benefícios ou ter somente efeitos adversos,
por isso devemos personalizar e a ferramenta genética é muito importante.

Quando tem polimorfismo diferentes, uma mesma dose que prescreve


para o indivíduo tem respostas terapêuticas diferentes, assim, 400 mg/dia de
uma determinada medicação algum manifesta 490 ng/mL ao tomar essa dose,
outros terão 889 ng/mL ou alguns chegam até a 1661 ng/mL com a mesma dose
prescrita porque possuem polimorfismo distintos e com isso respostas distintas
e que não são proporcionais pois com a concentração sérica de 490 tem-se 75%
de benefício terapêutico, com 889 o indivíduo tem 85% de resposta e o indivíduo
com 1661 ng/mL tem 91,9% de resposta.

Alterações farmacocinéticas: Fase de distribuição

 Concentração do fármaco

O ácido acetilsalicílico é usado como analgésico ou anti-inflamatório não


esteroide (AINE) e as doses e frequências para as buscas terapêuticas são
distintas
USO DOSE Ligação a proteína plasmática
Analgésico 5 – 20 mg % 80 – 85%
AINE 15 – 30 mg % 50%

Quem exerce o efeito terapêutico é o fármaco livre, também responsável


pelos efeitos tóxicos, quando vem na bula descrito que tem-se x% ligado a
proteínas plasmáticas é importante porque dependendo do que está ligado tem-
se uma distribuição.

Quando usa o AAS como analgésico em uma dose de 5 a 20 mg tem-se


80-85% do mesmo ligado a proteína plasmática e somente 15% dele livre,
exercendo efeito terapêutico e um possível efeito tóxico, e quando utilizado como
anti-inflamatório a ligação as proteínas plasmáticas é de 50%, não tendo mais
15% exercendo o efeito e sim 50%, assim ao aumentar a dose se fosse um
fármaco comum dobraria a concentração plasmática, mas ele aumenta muito
mais, tendo 50% do fármaco livre para exercer efeito, mas ocorre que até 30 mg
% do fármaco livre tem-se dose terapêutica e acima de 30 mg % é dose tóxica,
ou seja, ao aumentar a dose, tem-se mais fármaco na forma livre, tendo uma
maior quantidade de fármaco livre para exercer o efeito terapêutico e também
efeito toxico.

Devemos tomar cuidado, tem um outro desdobramento: se está ligado a


proteína, qual proteína é e o nível de proteína é importante, se é um paciente
com uremia, com problema renal deve-se saber pois irá interferir, pois se ele tem
hiperproteína terá aumento pois estará mais livre ainda, assim como se tiver
problema renal, alcoolemia.

Os salicilatos quando utilizados para artrite reumatoide deve ter uma


variação da dose, por exemplo, crianças devem utilizar de 60 a 120 mg/kg/dia,
no adulto tem-se 8 g/kg/dia, tendo-se diferenças interindividuais. A faixa
terapêutica para ambos é em torno de 15 a 30 mg, mas acima de 30 mg tem-se
efeito tóxico, ou seja, a margem de segurança é pequena, pois logo acima de 30
mg já se tem efeitos tóxicos moderados, e isso é feito através do nanograma de
Done para que se possa calcular em que tempo e nível isso irá acontecer e qual
o tipo de classificação de intoxicação teremos para que seja possível saber quais
as medidas necessárias para a desintoxicação do indivíduo.

Para mostrar que diferenças individuais e substâncias com estreita


margem de segurança ocorrem em várias medicações. Os salicilatos possuem
em relação a dose ingerida uma severidade estimada através da concentração
sérica dos mesmos.

Dos e ingerida (mg/Kg) Severidade estimada


< 150 Não são esperadas reações tóxicas
150 – 200 Intoxicação leve
200 – 300 Intoxicação moderada
300 – 500 Intoxicação grave
> 500 mg ou 20 a 30 g em adultos Dose tóxica letal

Nanograma de Done

ASSINTOMÁTICA: 20 A 40 mg/dl

SINTOMÁTICA: 40 a 65 mg/dl

MODERADA: 65 até 90 mg/dl

GRAVE: > 90 mg/dl

No nanograma vê x horas após a ingestão qual é o nível de salicilato no


sangue (salicilemia), pode culminar no óbito do paciente com AAS que é um
medicamento comum comprado facilmente, esses níveis são dependentes do
pH e da dose absorvida,

 Urina alcalina com pH 8,0 tem 80% de salicilato livre


 Urina ácida com pH 4,0 tem 10% de salicilato livre
Assim, o pH é um dos fatores que interfere e precisa ser analisado, sendo
sua análise rápida e simples

 Concentração da proteína plasmática

Albumina (g%) Digoxina ligada Fenitoína ligada


4,0 normal 97% 90%
1,0 50% 80%
0,1 13% -

Quando temos uma albumina em torno de 4,0 que é a faixa normal, ou


seja, o valor de referência temos que a digoxina está em torno de 97% ligada e
a fenitoína em torno de 90%, mas se tenho a diminuição da albumina para cerca
de 1,0 a digoxina ligada passa para 50%, assim se antes tinha-se cerca de 3%
da digoxina livre para exercer o efeito agora tem-se 50%, tendo uma alteração
simplesmente na proteína, assim, se houver uma alteração em relação a
quantidade de albumina no organismo por um problema renal por exemplo ou
uremia, pode ter esse tipo de acontecimento e é necessário o ajuste de dose da
digoxina se não o paciente irá morrer e em terno de Fenitoína a diminuição é
menor, tendo uma alteração de 10%. Mas se a albumina diminuir para 0,1% a
fenitoína fica toda livre pois a quantidade de albumina circulante é muito pequena
e tem-se 13% de digoxina ligada o que significa que 87% estará na forma livre e
normalmente para exercer o efeito tem somente 3%.

A nanotecnologia é importante para a doença de Parkinson, porque da


dose administrada somente 10% consegue atravessar a barreira
hematoencefálica e chegar no sítio de ação, então se conseguirmos aumentar o
percentual talvez possa até diminuir a dose para que atinja mais eficazmente o
sítio de ação, pois mesmo se aumentar dose prescrita não consegue aumentar
o percentual de chegada no sitio do SNC mas terá efeitos tóxicos importantes
devido o aumento dessa dose para o paciente.

Alterações farmacocinéticas: Fase de biotransformação

Tem-se cinética dose-dependente que é um fator limitante, as interações


medicamentosas devido ao uso de indutor ou inibidor enzimático que podem
aumentar ou reduzir a meia vida do fármaco, e deve-se levar em consideração
o produto de biotransformação quando ativo e sua ½ vida, pois as vezes o
fármaco original quando biotransformado possui vários metabolitos ou produtos
de biotransformação e uns são mais ativos do que os outros, alguns até inativos,
e é preciso ver a ½ vida do metabolito caso ele seja ativo, devendo as vezes
monitorar os níveis do metabolito e não da substancia inalterada.

Alterações farmacodinâmicas

Algumas condições fisiopatológicas podem influenciar na concentração


dos fármacos como:

 Uremia
 Insuficiência hepática devido as enzimas do CYP 450
 Síndrome nefrótica por conta da ação de albumina e outras proteínas
 Desnutrição que pode influenciar em outras vias metabólicas importantes

O efeito do pH é diretamente e linearmente dependente, a variação genética,


a idade, pois o recém-nascido tem uma fração livre 1,2 a 2,4 superior a outras
faixas etárias, devendo considerar que possuem alterações metabólicas muito
diferentes de um bebê de um ano ou indivíduo adulto jovem, tendo uma
diminuição nos níveis de albumina e de ácido glicurônico pois muitos
fármacos são biostransformados por esse composto, tendo 2 fatores importantes
que justificam o aumento da fração livre em relação as outras faixas etárias,
sendo um pouco semelhante ao que acontece com o idoso que apesar de ser
mais pesado e por isso ter um volume de distribuição maior, possui uma
diminuição da albumina, deficiência de ácido glicurônico e de algumas enzimas.

Fármacos monitorados

 Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios


 Anticonvulsivantes
 Agentes cardioativos
 Antipsicóticos
 Lítio
 Antidepressivos
 Antineoplásicos
 Antibióticos
 Broncodilatadores

Não são todos os representantes dessas classes, mas essas classes em


especial possuem um número grande de substâncias que devem ser
monitoradas. Não temos isso em Minas como um protocolo em que essas
monitorizações são pagas pelo SUS, mas em São Paulo existem, no Hospital
das Clinicas, normalmente faz-se imunoensaio ou cromatografia liquida de alta
eficiência que não precisa estar acoplada a massa pois já sabe qual o fármaco
que está sendo pesquisado, diferente de outras analises em que se quer saber
o que a pessoa usou, aqui sabe o que usou e quer saber o quanto da substância
está presente, ou seja, é uma análise quantitativa.

Quando é necessário solicitar a dosagem plasmática?

Resposta terapêutica Efeito colateral Monitorização plasmática


+ - Não
- - ou + Sim
Zero ++++ sim

Se o fármaco possui resposta terapêutica adequada e não tem efeito


colateral não é necessário a monitorização plasmática, porém se ele não
apresenta resposta terapêutica adequada e manifesta ou não efeitos colaterais
a monitorização plasmática é necessária a fim de ver os níveis plasmáticos que
está atingindo na corrente sanguínea, assim como é obrigatório quando não se
tem resposta terapêutica e possui muito efeito colateral, tendo somente
manifestação tóxica a monitorização deve ser realizada para ver que tipo de
indivíduo ele é, se é um respondedor lento, rápido, ultra rápido, sendo necessário
entender o que está ocorrendo com o indivíduo de uma forma diferenciada.

Deve realizar a monitorização quando tem-se uma insuficiência hepática


ou renal, intercorrência clínica como diarreias, vômitos e passa por um processo
de desnutrição devido a regimes malucos que podem levar a alterações na
resposta terapêutica e possíveis efeitos tóxicos, crianças e idosos devido a
questão de albumina (diminuída), velocidade de biotransformação, diminuição
de ácido glicurônico e introdução de co-medicação devido a medicamentos que
podem ser indutores ou inibidores enzimáticos.

Faixa terapêutica

Fármacos Referência
Amitripitilina 60 – 220 ng/mL
Clomipramina 100 – 350 ng/mL
Imipramina 100 – 300 ng/mL
Desipramina 40 – 160 ng/mL
Nortriptilina 50 – 150 ng/mL
Haloperidol 4 – 20 ng/mL
Olanzapina 5 – 75 ng/mL
Fluoxetina 50 – 450 ng/mL

Alguns valores de referência da faixa terapêutica para os fármacos, os


que não apresentam uma faixa terapêutica embora possa pertencer a uma
classe farmacológica que deveria fazer, se não tem uma faixa terapêutica
estabelecida não adianta muito fazer, pois terá um valor e não irá saber o que
fazer com esse valor, devendo-se ter estudos que estabeleçam qual é a faixa
terapêutica que tem uma correlação com a eficácia e com o efeito tóxico

Se você é dona de um laboratório farmacêutico e quer lançar uma


medicação, escolheria um país onde tem-se multiraças ou monoraça para
realizar o teste? Pensando na facilidade de análise escolhe-se um país como
Japão em vez do Brasil, mas ao pensar em lançar um produto que atenda de
maneira eficaz para todos, quanto mais diversificado melhor pois teria quase
todos os tipos de respostas, por isso que os laboratórios farmacêuticos querem
fazer o teste aqui no Brasil, mas devido a dificuldade fazem no Japão, o que é
bem mais fácil, pois tem-se um perfil de segurança bem maior e consegue lançar
o produto bem mais rápido, mas ao chegar no mercado pipoca vários efeitos
colaterais que nunca haviam sido descritos e recolhe-se o produto do mercado,
pois não foi detectado em todos os estudos realizados pois fez somente com
uma população com um determinado perfil.
Processos analíticos

Existe um ensaio com fotometria que é com trinder, que normalmente tem-
se em prontos socorros ou centros de controle de intoxicação pois se é um
paciente intoxicado com salicilato e a análise confirma que está, o médico entra
com um processo de desintoxicação a fim de aumentar a eliminação do salicilato
do corpo do indivíduo, e nós monitoramos isso a fim de determinar se está sendo
eficaz, quantas horas irá demorar, qual o nível que está abaixando, sendo bem
interessando o trabalho, sendo uma análise de urgência após identificar que
houve e intoxicação e deve-se monitorar o paciente. E o trinder é um método
simples e barato de ser realizado, é por espectrofotometria e não precisa de
CLAE, CG.

Dentre as amostras, o material biológico de escolha é o sangue, e ao


trabalhar com sangue deve saber se é o plasma ou soro, ou seja, se irá trabalhar
com anticoagulante ou não é de acordo com o fármaco que será analisado,
devendo-se saber se a análise será baseada no percentual de ligação a proteína
plasmática, fazendo fármaco livre e fármaco ligado, assim, ao fazer a dosagem
libera o valor total ou diz se fez livre ou ligado, e passa por uma membrana de
diálise para poder separar o material, além do sangue, a urina também pode ser
utilizada assim como outras matrizes biológicas, mas as mais empregadas são
sangue e o urina. Na coleta é necessário saber se o paciente está em pico ou
vale, saber a quanto tempo toma o medicamento para saber se está no estado
de equilíbrio ou ainda não alcançou esse estágio a fim de informar ao médico, a
identificação correta do paciente e substância que será analisada, além de
informar se a análise é do fármaco inalterado ou do metabolito ativo e registrar
corretamente o que foi feito na análise, ou seja, se fez o fármaco total, o fármaco
livre, fração ligada, todos eles, informando ao médico, além de armazenar as
amostras que não forem ser processadas no momento pois muitas substâncias
são instáveis, devendo ser armazenada corretamente, assim, ao congelar ou
refrigerar tem-se um tempo maior de análise.

Em alguns casos quando tem-se monitorização e não análise de urgência


pode-se reunir um número de amostrar em um dado intervalo de tempo,
esperando 7 dias em temperatura de geladeira, ou armazenar no congelador e
realizar uma vez ao mês as análises, havendo uma relação de custo benefício
para o laboratório ao realizar essas analises conjuntas pois gasta uma calibração
só.

Variáveis de interesse

 Raça, idade, sexo pois interferências genéticas que podem existir


 Peso devido ao volume de distribuição
 Fumante por conta de biotransformação e efeito indutor
 Diagnóstico do paciente, se possui comorbidade, se é diabético, síndrome
renal, etilista com comprometimento hepático
 Patologia pré-existente
 Medicamento utilizados em relação a via, dose, frequência e se há uma
co-medicação além de informar como ele faz uso
 Reação adversa
 Nível plasmático (horário da última dose da medicação)
 Perfil genético em centros maiores os pacientes já possuem e anota-se
esse perfil do indivíduo, em relação especial as CYPs.

Equipamento:

 Espectrofotômetro
 Elisa (imunoensaio)
 Cromatografia liquida de alta eficiência ou cromatografia gasosa sem
acoplar a massa

Existem vários equipamentos ou técnicas, depende da necessidade,


rapidez da entrega do resultado e grau de precisão e exatidão, e isso estabelece
qual o método será utilizado. Em uma intoxicação, o processo de desintoxicação
pode ser acompanhado por um espectrofotômetro, já uma digoxina em que a
faixa terapêutica é muito pequena, a espectrofotometria não irá dar um bom
resultando, sendo preciso trabalhar com cromatografia líquida, assim, a escolha
do método depende do fármaco.

Tempo de execução

Se está no pronto socorro o médico precisa de um resultado rápido, não


dá tempo de fazer uma cromatografia, fazer curva de calibração, passar controle,
assim normalmente trabalha-se com espectrofotômetro ou Elisa que são mais
rápidos.

Custos analíticos

Se no local é possível usar uma CLAE ou Elisa em vez de


espectrofotometria depende do poder aquisitivo.

Confiabilidade

Digoxina frente a salicilato ou fenitoína é prioridade, assim se o laboratório


pode fazer 2 análises por CLAE e 30 por espectrofotometria, e assim devo deixar
a CLAE para digoxina ou fármacos mais críticos como ela, devendo avaliar as
características a fim de escolher qual a melhor metodologia a ser empregada.

Esses ensaios são feitos quando o paciente por exemplo, usa digoxina e
irá fazer uma redução de estômago, havendo uma mudança no volume de
distribuição, havendo uma necessidade de modificação da dose, além de
pacientes que irão realizar outras cirurgias.

É importante vermos isso no curso pois precisamos ser agentes


multiplicadores do conhecimento para que possamos levar qualidade de vida aos
pacientes, reduzir custo do setor, devido ao uso inadequado de medicamentos.

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