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Urgencias
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Odontológicas
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r. GUSTAVO MALAGÓN-LONDOÑO

. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia


Profesor Titular Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia
r Profesor Emérito Hospital Militar Central
r Bogotá, Colombia.
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. OLGA MARCELA MALAGÓN SAQUERO
( Odontóloga Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Especialista en Rehabilitación Oral C.I.E.O. Bogotá, Colombia.
Fellow Epidemiología Clínica Consorci Hospitalari Pare Tauli
c Barcelona, España.
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r ' u. BOGOTA - BUENOS AIRES - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO

r . Visite nuestra página web:


http://www.medicapanamericana.com

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Urgencias odontológicas / Gustavo Malagón-Londoño ... <et al.> ;
introducción Olga Marcela Malagón. —
3". ed. — Bogotá : Editorial Médica Panamericana, 2003. Gracias por comprar el
290 p.: il.; 24 cm. original.
Incluye bibliografías e índice. Este libro es producto del
1. Dientes - Heridas, lesiones, etc. 2. Odontología de urgencia esfuer-
3. Terapéutica dental 4. Odontología I. Malagón Londoño, Gustavo
II. Malagón, Olga Marcela zo de profesionales como
617.6026 cd 20 ed. usted
AHP4717 o de ¡os profesores que ¡o
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis-Angel Arango están
Primera edición: abril 1994
Primeni reimpresión actualizada; octubre 1994
formando,
estudian-
si usted es
Colaboradores
Segunda reimpresión: abril 1996
te. Tenga en cuenta que
Segunda edición; julio 1998 fotoco-
Primera reimpresión: octubre 2000 piarlo es un irrespeto hacia
Segunda reimpresión; octubre 2004 ellos i
y un robo de sus derechos i
inte-
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían
nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los
lectuales.
autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde
con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de
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para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis
sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a
fármacos nuevos o de uso infrecuente. Enrique Amador Preciado Asociación Iberolatinoamericana de Endo-
Odontólogo. Cirujano Maxilofacial. Jefe de doncia AILAE.
Cirugía Maxilofacial del Hospital Militar email: jaimedonado@andinet.com
ISBN: 958-9181-64-3
84-7903-805-5 Central, Bogotá, Colombia,
email: eamadorl5@hotmail.com Brucha Leivobich, MD
IMPRESO EN COLOMBIA Médica iiifectóloga.
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hllp://www,me tjicapanamcricana.com Juan Manuel Arango Gaviria
Jorge Enrique Llano Rodríguez
Odontólogo Universidad Javeriana. Reha- Odontólogo Periodoncia Universidad Jave-
bilitación Oral COP. Implantes Oseointe- riana. Especialista en Periodoncia Hospital
grados LSU New Orleans (USA). Docente Militar Central, Bogotá. Colombia.
y Profesional Servicio de Odontología. Re-
habilitación Oral Hospital Militar Central, Gonzalo David Prada Martínez, MD, FCCP,
ARGENTINA
Marcelo T. de Alvear 2145 (II22AAG) Bogotá, Colombia, MBA
Todos los derechos reservados. Buenos Aires, Argentina email: juanmarang@yahoo.com Internista Intenslvista Hospital Clínica Uni-
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e-mail; edmedpan@emp.e$ Manuel Torres Mosquera
INTERNACIONAL LTDA. Jaime Enrique Donado Manotas
Cra. 7= A N* 69-19
MÉXICO Doctor en Odontología Universidad Nacio-
Calzada de Tlalpan No. 5022 entre Tezoquipa y Michoacán Odontólogo y Especialista en Endodoncia.
Bogotá, D.C. Colombia Colonia La Joya • Delegación Tlalpan • 14090 - México D.F. nal de Colombia, Cirujano Maxilofacial del
Tel.; (52-5) 573-2300 / Fax: (52-5) 655-0381 Pontificia Universidad Javeriana. Profesor
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VENEZUELA
Posgrado Endodoncia Universidad El Bos-
Preparación Editorial: Alvaro Garrido Madrid email: manueltm@starmedia.com
Edificio Polar, Torre oeste. Piso 7, Of. 7-A
Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos,
que, Bogotá, Colombia. Presidente de la
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CaUe 65 No. 95-28, Bogotá, DC. e-mail: empave@m<dicapanatnericaiia.com.ve

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Contenido
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C'l INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 15

o: Capítulo 1
C> : FISIOPATOLOCÍA DEL DOLOR ............................................................................................... 19
Giistauo Mabgón-Londoño
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C': Anatomía del dolor ......................................................................................... - .............. 20

r- Bloqueo del nervio trigémino ......................................................................................... 23


Bloqueo de los nervios maxilares ..................................................................................... 24
; Manejo del dolor agudo......................................................................................... - ........25

rs Capítulo 2
CAUSAS DEL DOLOR.............................................................................................................. 28

Alveolitis .................................................................................................................... 28
C Jorge Enrique Llano Rodríguez
r> Erupción dental .............................................................................................................. 29
Jorge Enrique Llano Rodríguez
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Estomatitis ...................................................................................................................... 31
r.. Jorge Enrique Llano Rodríguez
Dolor miofacial y de la articulación temporomandibular (ATM) .................................... 32
r' Juan Manuel Arango Gaviria
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Artralgia {dolor articular) .............................................................................................. 34
Juan Manuel Arango. Gaviria
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Dislocación discal sin reducción ...................................................................................... 35
rr Juan Manuel Arango Gaviria
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS^
Contenido

Trauma, oclusal (oclusión traumática) ..................... * ...... ... ......................................... 36 Infecciones de los tejidos blandos..................................
Juan Manuel Arango Gaviria Infecciones de piel .........................................................
Síndrome del diente agrietado ........................................................................... i........... 37 Infecciones bacterianas de la piel ..................................
Juan Manuel Arango Gaviria Infecciones gangrenosas del tejido celular subcutáneo
Hipersensibilidad dental ................................................................................................ 39 Gangrena estreptocócica ................................................
Jorge Enrique Llano Rodríguez Fascitis necrotizante ......................................................
Empaquetamiento alimenticio ......................................................................................... 40 Infecciones del músculo ...............................................
Jorge Enri^He Llano Rodríguez Infecciones osteoarticulares ...........................................
Pericoronitís ................................................................................................................... 42 Infecciones odontológicas .............................................
Jorge Enrique Llano Rodríguez Complicaciones de las infecciones odontógenas ...........
Caries .............................................................................................................................. 44
Olga Marcela Malagón Raquero
Laceración ..................................................... ... ............................ - .............................. 49 Capítulo 6
Olga Marcela Malagón Raquero SITUACIONES ESPECÍFICAS DE INFECCIÓN ..........................................
Neuropatías .................................................................................................................... 52
Gustavo Malagón-Londoño Absceso gingival ...........................................................
Hiperemia pulpar ............................................................................................................. 56 Jorge Enrique Llano Rodríguez
Olga Marcela Malagón Raquero Absceso periodontal ......................................................
Pulpitis irreversible aguda ............................................................................................... 58 Jorge Enrique Llano Rodríguez
Jaime Enrique Donado Manotas Estomatitis.....................................................................
Periodontitís apical aguda supurativa ........................................................................... 60 Jorge Enrique Llano Rodríguez
Jaime Enrique Donado Manotas Gingivitis ulcerativa necrosante ....................................
Jorge Enrique Llano Rodríguez
Capítulo 3 Infecciones odontológicas de cara y cuello ...................
Manuel Torres Mosquera
FISIOPATOLOCÍA DE LA HEMORRAGIA..................................................................................... 67
Infecciones endodónticas en dientes rehabilitados ........
Gustavo Malagón-Londoño, Gonzalo David Prada Martínez
Juan Manuel Arango Gaviria
Características de los elementos celulares ....................................................................... 68 Consideraciones médicas en urgencias odontológicas
Principales funciones de las proteínas del plasma ............ .............................................. 69 de pacientes especiales .................................................
Otros compuestos presentes en la sangre ......................................................................... 69 Gonzalo David Prada Martínez
Fisiología de la coagulación ............................................................................................ 69
Evaluación clínica ............................................................................................................ 72
Resumen y conclusiones ................................................................................................ 75
Sustancias que intervienen en la coagulación de la sangre ............................................ 76 Capítulo 7
CONCEPTO GENERAL DE TRAUMA ................................
Capítulo 4 Gustavo Malagón-Londoño
HEMORRAGIA EN ODONTOLOGÍA .......................................................................................... 79 El trauma....................................................
Manuel Torres Mosquera Trauma cervical asociado a trauma facial
Enrique Amador Preciado
Capítulo 5
GENERALIDADES SOBRE INFECCIÓN ....................................................................................... 84
Gustavo Malagón-Londoño, Brucha Leibovich, Gonzalo David Prada Martínez Capítulo 8
SITUACIONES ESPECÍFICAS DE TRAUMA ..................................................

Desórdenes articulares. Dislocación del maxilar inferior


Juan Manuel Arango Gaviria
Macrotrauma .....................................................................
La infección 84 Juan Manuel Arango Gaviria
gra _________ URGENCIAS ODONTOLÓGjOkS_ _________________ Contenido . _____ __ EES

Microtrauma .................................................................................................................. 158 Fractura de aparatos protéticos .................................................................................... 1^7


Juan Manuel Arango Gaviria Olga Marcela Malagón Baquero
Capsulitis................................................................................................................... 159 Fractura dental .............................................................................................................. 201
Juan Manuel Arango Gaviria Olga Marcela Malagón Baquero
Retrodisquitis ................................................................................................................ 160 Pigmentaciones ............................................................................................................. 205
Juan Manuel Arango Gaviria Olga Marcela Malagón Baquero
latrogenia...................................................................................................................... 160 Fracasos en prótesis fijas ............................................................................................ 207
Olga Marcela Malagón Baquero Juan Manuel Arango Gaviria
Urgencias en trauma maxilofacial ................................................................................. 165 Caída de obturaciones ................................................................................................... 216
Manuel Torres Mosquera Juan Manuel Arango Gaviria
Traumatismos dentoalveolares .................................................................................. 168 Secuela estética de la enfermedad periodontal ............................................................. 218
Manuel Torres Mosquera Jorge Enrique Llano Rodríguez
Traumatismos de los tejidos blandos........................................................................... 173
Manuel Torres Mosquera
Capítulo 13
MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL EN URGENCIAS ODONTOLÓGICAS ................................................ 221
Capítulo 9 Medicamentos para el control del dolor y la inflamación
GENERALIDADES SOBRE IMPLANTES .................................................................................. 176 (analgésicos y antiinflamatorios) .................................................................................. 221
Juan Manuel Arango Gaviria Gonzalo David Prada Martínez
Medicamentos para el tratamiento de las infecciones odontogénicas
(antimicrobianos) ........................................................................................................ 225
Capítulo 10 Gonzalo David Prada Martínez
SITUACIONES DE URGENCIA RELACIONADAS CON LOSIMPLANTES ....................................... 179
Medicamentos para el control de la ansiedad (ansiolíticos) .......................................... 231
Gonzalo David Prada Martínez
Exposición posquirúrgica .............................................................................................. 179 Anestésicos locales .................................................................................................... 233
Jorge Enrique Llano Rodríguez Gonzalo David Prada Martínez
Factores de falla ............................................................................................................ 180 Categorías de riesgo de teratogenicidad para uso en embarazo ................................... 234
Jorge Enrique Llano Rodríguez Gonzalo David Prada Martínez
Infección en implantes .................................................................................................. 181 Instrumental y material necesario para cualquier emergencia odontológica................. 235
Olga Marcela Malagón Baquero Olga Marcela Malagón Baquero
Fractura del implante..................................................................................................... 182
Olga Marcela Malagón Baquero
Complicaciones protésicas .......................................................................................... 183 Capítulo 14
Juan Manuel Arango Gaviria
MANEJO DE SITUACIONES ESPECÍFICAS DE URGENCIA ................................................................................ 240
Gustavo Matagón-Londoño, Gonzalo David Prada Martínez
Capítulo 11 / Generalidades ............................................................................................................... 240
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA EMERGENCIA ESTÉTICA ...................................................... 189
Gustavo Malagón-Londoño
María del Pitar Azuero Quijano
Choque e hipotensión ................................................................................................... 243
Gonzalo David Prada Martínez
Capítulo 12 Síncope: Pérdida del conocimiento............................................................................... 247
SITUACIONES ESPECÍFICAS EN ESTÉTICA ........................................................................... 194 Gonzalo David Prada Martínez
Cambio de color ........................................................................................................ 194 Paro cardíaco y respiratorio y reanimación cerebrocardiopulmonar ............................. 248
Olga Marcela Malagón Baquero Gonzalo David Prada Martínez

V
KO URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

Anafilaxia .................................................................. ... ....... .. ...... ... ... ... .............. 254
Gonzalo David Prada Martínez
Crisis aguda de asma ................................................................................................... 258
Gonzalo David Prada Martínez
Aspiración .....................................................................................................................260
Gonzalo David Prada Martínez
Estado epiléptico convulsivo generalizado ....................................................................261
Gonzalo David Prada Martínez Introducción
Excitación psicomotora .................................................................................................265
Gonzalo David Prada Martínez
Cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar ...................................................................267
Gustavo Malagón-Londoño
Traumatismos en el consultorio ................................................................................... 268
Gustavo Malagón-Londoño

Capítulo 15
BIOSECURIDAD EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA .................................................................................... Til
Gustavo Malagón-Londoño
Quizás la fase más importante de la ac- alto grado de preparación, su habilidad y
Capítulo 16 tividad profesional es la relacionada con la su permanente disposición de docencia que
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES ODONTOLÓGICOS ................................................... 281 atención de urgencias, por lo mismo que el pone en juego no sólo ante los estudiantes
Olga Marcela Malagón Saquero profesional ante una situación inesperada, de la carrera, sino esa actividad de fomento
debe proporcionar una respuesta inmedia- de las condiciones ideales de salud y la de
ÍNDICE ANALÍTICO ................. ................................................................................................................. 285 ta y acertada, que refleje una solución sa- instrucciones metodológicas para la preven-
tisfactoria a las expectativas del paciente ción de alteraciones o enfermedades rela-
angustiado que desea recuperar su tranqui- cionadas con la boca.
lidad a partir de la consulta. Esto desde lue- En el momento en que el estudiante sale
go implica que se pongan en juego cuatro a
condiciones igualmente importantes: la re- ejercer como profesional su actividad, se en-
ceptividad y buen ánimo del profesional cuentra con una experiencia nueva en cada
para afrontar el problema, lo cual denomi- paciente, quien le deposita total confianza a
namos la actitud; la visión clara e inmedia- su odontólogo, con la idea que en esa visita
ta de la solución, que refleja la capacidad o la
competencia; la ejecución inmediata, ágil y solución de su problema será inmediata y
acertada de los actos que solucionan la si- acer-
tuación, lo cual conforma la destreza; el tada; más aún si el paciente se presenta con
acervo de recomendaciones claras, sencillas un severo dolor, fractura de uno o varios
y realizables que el profesional da al dien-
paciente tes o pérdida de la función masticatoria.
para prevenir nuevos episodios similares, lo El odontólogo debe tener una visión
cual constituye la docencia. Las cuatro con- amplia y acertada del problema para afron-
diciones representan similar trascendencia tarlo con agilidad y destreza. En esta forma
en el acto profesional, lo cual significa que demuestra su capacidad y competencia ante
para una solución satisfactoria o ideal de cualquier situación; para ello se requiere un
una emergencia odontológica, se requieren alto grado de preparación, habilidad y per-
por igual la motivación del profesional, su manente disposición de docencia. En dos
palabras se está hablando de un profesio-
nal integral, capaz de responder a las ex-
1. k L t t V

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Introducción

El ejercicio integral de la profesión, en Urgencias Odontológicas en su tercera deseada, surja de manera espontánea y na- pueda refrescar la explicación de las solu-
cualquiera de las áreas de salud, es el mo- edición ha querido abrir más ampliamente tural el trato humanizado que gane la con- ciones que ofrece. Ante todo el libro deja un
delo que se abrió paso en el mundo mo- el manejo integral con la invitación al pro- fianza del paciente con su profesional tra- mensaje: los problemas dentales surgen casi
derno, como una respuesta a la preocupan- fesional para que asuma una mejor actitud tante. siempre como resultado de trastornos hu-
te decadencia en la calidad de los servicios, ante el paciente, para lo cual debe actuali- Urgencias Odontológicas, compendia las morales, bioquímicos, horinonales, físicos
como una reacción ante la llamada “des- zarse a fondo respecto a los conocimientos propuestas de solución a todas las posibles o traumáticos del organismo; así mismo el
humanización” del profesional y como una básicos en los diferentes temas, como son: situaciones de emergencia que puedan plan- trastorno dental puede alterar el equilibrio
necesidad ineludible para recuperar la con- el buen manejo farmacológico que le per- tearse al odontólogo, a quien se ofrece la orgánico lo que significa, si se quiere, un
fianza del paciente, con quien se venía per- mita formular con precaución, seguridad y oportunidad de actualizar los conocimien- sin-
diendo la relación y el diálogo, con grave sin riesgo de ocasionar reacciones adversas tos básicos sobre los diferentes temas, así cronismo o una relación de causa-efecto en-
detrimento en las condiciones de salud. El en el paciente, bajo la consideración funda- que tre uno y otro.
libro Urgencias Odontológicas no preten- mental de su estado general, de tratamien-
de aportar innovaciones científicas, pero tos que limiten la combinación de medica-
sí, despertar en el profesional la actitud del mentos con riesgo de incompatibilidad; el
manejo integral de los problemas de su pa- aspecto de hipersensibilidad a un analgési-
ciente en quien debe mirar a un ser huma- co, a un antiinflamatorio o a un antibióti-
no angustiado por el dolor, o la pérdida co; se ventilan temas relacionados con los
momentánea de la función y en el cual debe elementos e instrumental básico lo mismo
considerar la alteración del diente, no como que el equipo necesario para atención de
suceso aislado de un elemento inerte, sino emergencias; se trata el tema de bioseguri-
como una pérdida de la normal condición dad, la cual cada día cobra mayor impor-
anatomo-fisiológica de una parte impor- tancia frente al riesgo de enfermedades in-
tante del organismo humano. Dentro de fecciosas y para prevenir la transmisión de
este contexto, se busca que el profesional microorganismos causantes, como el virus
tenga presentes las bases fisiopatológicas, de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, o
como punto de partida para construir la el virus de la inmunodeficiencia humana.
solución del problema y no pretenda obte- Se ofrecen parámetros para el manejo de
nerla de manera empírica o intuitiva. Así dolor cervical y para enfrentar situaciones
mismo, se discurre en forma simplista y comunes de urgencia que involucran el es-
breve en el significado de cada patología, tado genera! del paciente como el shock, la
se ofrecen alternativas de diagnóstico y en pérdida súbita del conocimiento, el paro
forma metodológica y sencilla se abordan respiratorio, el paro cardíaco, situaciones
los procedimientos de manejo sin perder de ansiedad y excitación, arritmias, convul-
de vista en ningún momento la fundamen- siones y otras igualmente importantes.
tación científica, y sin dejar de lado un Se dan alternativas para la reanimación
enfoque práctico de cada solución. El li- y se plantean procedimientos para prime-
bro recoge la experiencia de especialistas ros auxilios adecuados.
en las materias, quienes además de su re- Aspecto fundamental son los criterios
conocida práctica profesional, ejercen la para Referencia y Contra-referencia de los
actividad docente e incursionan en forma pacientes en búsqueda de una atención más
permanente por los terrenos de la investi- eficiente.
gación. Ellos han revisado en forma Las buenas relaciones Odontólogo-Pa-
exhaustiva las más actualizadas publicacio- ciente representan un punto de la mayor
nes, de las cuales han tomado los concep- importancia en el manejo de la urgencia para
tos indispensables. que además de la competencia profesional
^^^
Capítulo

Fisiopatología del dolor


GUSTAVO MALAGÓN-LONOOÑO

1
1 Muchas definiciones se han intentado los dioses, el encargado de aliviar el dolor y
i para el dolor. Desde los hechiceros hasta los sus preces ejercían más poderes que los re-
i
I poetas a través de los siglos, han ofrecido medios o los métodos físicos. La capacidad
definiciones de diverso orden. Lo cierto es de resistir el dolor llegó a entenderse como
í que el dolor se considera como un mecanis- una muestra de virtud e incluso, con el cris-
f
mo de protección o, mejor aun, como un tianismo, llegaron los místicos a sonreír ante
aviso de que existe una anomalía orgánica la tortura atroz y bendijeron a su Dios por
en un momento determinado. Como tal, esta el sacrificio a que se les sometía. En los vai-
manifestación de trastorno orgánico existe venes de la lucha contra el dolor se idearon
desde que vive el ser. Nadie quizás ha esca- métodos sin fin.
pado del dolor, de ahí la permanente lucha El Rig-Veda de los indostánicos relata
para combatirlo en una u otra forma. Los que “las hierbas llegan hasta nosotros des-
documentos milenarios traen los medios fí- de los tiempos más antiguos, tres eras antes
sicos utilizados, los ritos, conjuros o pala- de nacer los dioses”, lo que quiere decir que
bras mágicas con que se pretendía poner en desde tiempo inmemorial el hombre descu-
fuga a los demonios del dolor. Se hablaba brió que eran eficaces para calmar el dolor.
de las sibilas y pitonisas y de los griegos de La mandrágora, el cáñamo, la dormidera y
Agámeda; en los tiempos prehistóricos, de el beleño son mencionadas en las más anti-
la Gran Madre, quien actuaba de sacerdo- guas descripciones; así, Esculapio usaba el
tisa y de bruja. Estas mujeres según los es- Nepenthe a base de hierbas y 2.250 años
critos gozaban del poder de conjurar el de- antes de Cristo ya se grababan en las arci-
monio del dolor. llas de Nippurlas referencias sobre el uso
Por muchos años el dolor se tomó como de analgésicos. Desde entonces se hablaba
un castigo, como una prueba para medir la del remedio del dolor en caries dental a base
paciencia de los buenos o como el resulta- de semillas de beleño, mezcladas con mas-
do de una influencia de poderes sobrenatu- tique de goma que, en forma de un tapón,
/ rales. A veces fue el sacerdote, servidor de se introducía en la cavidad del diente. El
V
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Fisiopatología del dolor

papirus de Ebers, 1550 años antes de Cris- nes protoplasmáticas de la neurona y sir-
to trae el compendio de prescripciones que Receptoras, de relación y efectoras. En condiciones usuales, los impulsos
ven para recibir los estímulos y conducirlos 1) Las receptoras están en conexión con ór- dolorosos son recibidos por terminacio-
a base de opio hacían los egipcios, como la al cuerpo celular. El axón es una prolonga-
famosa medicina que daba Isis al Ra para ganos sensoriales superficiales o terminales nes nerviosas desnudas que forman un
ción del citoplasma del cuerpo celular has- profundos; son las que reciben estímulos. retículo plexiforme, dispuesto en forma
quitarle los dolores de cabeza. Homero des- ta la terminación periférica y conduce los
cribe en la Odisea que Ulises fue tratado 2) De relación, llamadas también internun- difusa por los tejidos sensibles al dolor. La
impulsos hacia otra neurona. ciales, conectoras o intercalares, que son las sensación dolorosa se transmite por fibras
por la hija de Zeus con vino y una droga Las neuronas se clasifican en unipola-
que le mitigaba el dolor y la aflicción. Des- que reciben impulsos de las tamas centrípe- nerviosas periféricas de diverso tamaño. El
res, bipolares y multipolares. Las unipola- tas de las receptoras y las relacionan con dolor es recibido y transmitido por fibras
pués de Cristo, Celso alude a píldoras anal- res se encuentran en los ganglios de las raí-
gésicas y Largus y Dioscórides refieren los los estímulos procedentes de otros recepto- nerviosas mielínicas y amielínicas que tie-
ces posteriores y en los ganglios de los res situados dentro del sistema nervioso cen- nen su cuerpo celular en los ganglios de los
choques eléctricos que propinaba el pez tor- nervios craneanos. Las bipolares únicamente
pedo para la neuralgia y la cefalea. Un siglo tral. 3) Las efectoras o conductoras eferen- nervios craneales y raquídeos.
en los ganglios vestibulares y coclear y las El dolor originado en la región cefálica
más tarde, Galeno relata los efectos analgé- tes, conducen impulsos desde el sistema
multipolares en los ganglios simpáticos y en nervioso central a un órgano, músculo, glán- se transmite en su mayor parte por fibras
sicos del opio y la mandragora y menciona todo el sistema nervioso central. Desde el
medios físicos para quitar el dolor. Después dula folículo piloso. del nervio trigémino aunque también en
punto de vista fisiológico, las células uni- La sensibilidad del organismo a los estí- pequeño grado por los pares VII, IX, X y
Paracelso, luego Priestley, más adelante Fa- polares y bipolares actúan como unidades
raday y Hickman, Clarke, Colton, Wells, mulos intrínsecos o extrínsecos depende de por las raíces II y III. Las fibras de sensibili-
sensitivas y las multipolares como unida- un sistema receptor integrado por recepto- dad dolorosa del trigémino, tienen origen
Morton, Wohler, hasta Leriche y los cientí- des motoras y de correlación. Las neuronas
ficos de hoy, avanzan en pasos sucesivos res (órganos terminales de recepción) y neu- en células unipolares, cuyos cuerpos se en-
autónomas son multipolares y su tamaño y ronas receptoras. Las neuronas receptoras cuentran en el ganglio de Gasser. La rama
hasta obtener los más sofisticados compues- forma varían, así como la longitud y canti-
tos químicos que permiten increíbles resul- tienen sus células nerviosas en los ganglios periférica de estas neuronas llega a la piel y
dad de sus prolongaciones. de los nervios raquídeos y craneales; sus ci- otros tejidos con sensibilidad dolorosa a
tados en los más variados tipos de dolor. A Las fibras nerviosas son prolongaciones
este universo de los analgésicos se suman lindro-ejes terminan periféricamente en for- través de la rama oftálmica, tiene un tra-
de las neuronas, pero forman parte de ellas. yecto más largo y termina en la parte infe-
procedimientos quirúrgicos de formidable ma de fibras amielínicas desnudas o bien
Algunas fibras poseen una cubierta consti- rior del núcleo, el cual va hasta los segmen-
eficacia, además de numerosos métodos lo- en órganos receptores, denominados sim-
tuida por vma vaina de mielina o neurilema plemente receptores. Según su localización, tos superiores de la médula. Las fibras de la
cales a base de infiltrados o bloqueos anal- o mezcla de las dos.
gésicos y los más diversos métodos físicos. se dividen en exteroceptores o interocepto- rama maxilar superior terminan un poco
Según el tipo de cubierta las fibras se han res. Los exteroceptores son terminaciones más arriba y las fibras mandibulares son las
clasificado en 4 tipos estructurales: nerviosas libres y órganos encapsulados más cortas y terminan en la porción media
1) Axones desnudos, sin ningún tipo de como los corpúsculos de Merkel, Meissner, del bulbo. Es el nervio motor para los
vaina, que se encuentran en la sustancia gris Ruffini, Golgi, Mazzani y los folículos pi- músculos del maxilar inferior que intervie-
Anatomía dcl dolor del sistema nervioso central. 2) Fibras amie- losos y bulbos terminales de Krause. Reci- nen en la masticación. Cuando la porción
línicas, que llevan un tenue neurilema que ben todos ios estímulos de las superficies motora del nervio trigémino es afectada, el
Los elementos anatómicos que intervie- rodea el axón; corresponden ai sistema au- externas. Los interoceptores abarcan las ter- masetero y otros músculos de la mastica-
nen en el dolor constituyen factores funda- tónomo y a las finas fibras aferentes de los minaciones del campo receptor interno y se ción sufren parálisis y atrofia subsecuente.
mentales para definir su fisiopatología. Las nervios raquídeos. 3) Fibras mielínicas, sin La porción motora del nervio trigémino se
componen de dos grandes subgrupos; pro-
neuronas son las unidades funcionales del vaina de neurilema, provistas de una vaina prueba pidiendo al paciente que apriete los
pioceptores, que comprenden los haces
sistema nervioso; se conectan entre sí por mielínica no segmentada que configura la musculares, los corpúsculos de Golgi y Pa- dientes.
la contigüidad de las neurofibrillas. Se dis- sustancia blanca del cerebro o de la médu- cini y las terminaciones nerviosas libres; los Las fibras dolorosas del nervio facial (fi-
ponen formando cadenas o grupos de cade- la. 4) Fibras mielínicas con vaina de neuri- visceroceptores, integrados por terminacio- gura 1-1) tienen su cuerpo celular en el gan-
nas que forman un sistema funcional espe- lema que rodea la vaina de mielina y que nes nerviosas libres, situadas en las paredes glio superior. Las ramas periféricas llegan a
cial. La neurona está constituida por el componen la masa de los nervios raquídeos. viscerales y por los corpúsculos de Pacini la piel y a las formaciones subcutáneas de
cuerpo celular y dos clases de prolongacio- Las fibras transportan la sensibilidad al del mesenterio. la región auricular posterior y del meato
nes: el axón o cilindro eje y las dendritas. dolor o la sensibilidad terminal. Las fibras nerviosas soportadoras de las auditivo externo. Las fibras proximales pa-
El cuerpo posee un gran niicleo vesicular y Desde el punto de vista funcional, las sensaciones conducen los impulsos nervio- san a través de la pars intermedia al mesen-
citoplasma. Las dendritas son prolongacio- neuronas pueden dividirse en 3 categorías; céfalo, donde se asocian con la raíz deseen-
sos en sentido central.
BF7a URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Fisiopatología del dolor

por el conducto infraorbitario para conver- glio de Gasser (figura 1-4); la motora se ori-
tirse en el nervio infraorbitario; sale a la cara gina en la protuberancia, pasa por debajo
por el agujero infraorbitario y ahí se divide del ganglio de Gasser y alcanza el agujero
en sus ramas terminales, palpebral inferior, oval por el cual abandona la cavidad cra-
nasal externa y labial superior. En la fosa neana junto con la raíz sensitiva. Más ade-
pterigomaxilar, da el nervio cigomático o lante se divide en un pequeño tronco ante-
ramo orbitario, los nervios esfenopalatinos rior y un gran tronco posterior. El anterior,
y los tres nervios dentarios: anterior, medio compuesto por fibras motoras, da los ner-
y posterior, que penetran en los canales al- vios del masetero, el temporal profundo an-
veolares en donde se dividen en pequeñas terior y posterior y el pterigoideo externo que
ramas para inervar los molares, las encías y inervan los músculos de la masticación. El
la mucosa de la mejilla de la zona adyacen- tronco posterior, compuesto de fibras sensi-
te. Como nervio eminentemente sensitivo tivas, se divide en los nervios auriculotem-
inerva entonces toda la mandíbula superior, poral, lingual y dentario inferior. Este últi-
la mucosa del antro y el techo de la boca. mo se distribuye por el maxilar inferior.
Con sus ramas terminales inerva también
el labio superior, la parte externa y la punta
de la nariz y la buena parte de la mejilla.
El nervio maxilar inferior, única rama Bloqueo del nervio trigémino
Figura 1-1. Distribución de las fibras del ner- Figura 1-2. Distribución de las fibras del mixta del trigémino, tiene una raíz sensitiva
vio facial. vago. grande y una motora pequeña. La sensitiva El lugar más accesible para bloquear con
se origina en la porción anterolateral del anestésico el tronco del trigémino es sobre
gan- el mismo ganglio de Gasser.
dente del trigémino. Las fibras dolorosas del protuberancia pasa por debajo y por den- Claro está que al bloquear sobre el gan-
gloso faríngeo tienen su cuerpo en el gan- tro de la raíz sensitiva y luego por debajo glio se ejerce acción sobre sus 3 divisiones,
glio superior. Las ramas periféricas se dis- del ganglio para penetrar por el agujero con lo cual se anestesia la parte de la cara y
tribuyen por el tercio posterior de la lengua oval, donde va a unirse con el nervio maxi- de la cabeza inervada por esos nervios. Este
y la faringe, en tanto que las ramas proxi- lar inferior al que dan las fibras motoras de bloqueo se utiliza para aliviar el dolor en
males pasan al tronco cerebral siguiendo la los músculos masticadores. neuritis de! trigémino (figura 1-5). La téc-
raíz sensorial y allí se juntan con la raíz des- El nervio trigémino, o quinto par, se di- nica fue descrita originalmente por Hartel
cendente del trigémino. Las fibras doloro- vide a nivel del ganglio de Gasser en 3 ra- y está gráficamente explicada por J.J. Boni-
sas del vago inervan las meninges, el meato mas (figura 1-3). La primera conforma el ta en “Tratamiento del Dolor”: “con el pa-
auditivo externo, la porción posterior de la nervio oftálmico, el cual a su vez da los ner- ciente en decúbito supino, se marca el pun-
oreja, la faringe, la laringe y la tráquea (fi- vios lacrimal y frontales. La segunda rama to medio del arco cigomático y el tubérculo
gura 1-2). origina el nervio maxilar superior. La terce- articular. Estos puntos son la guía para la
ra conforma el nervio maxilar inferior. lámina infratemporal del ala mayor del es-
Nervio trigémino El mayor de los ner- El nervio maxilar superior empieza en fenoides y para el agujero oval respectiva-
vios craneanos. Tiene un tronco sensitivo el borde anterior del ganglio de Gasser, en- mente. Se aplica anestesia local en la piel de
grande y uno motor pequeño. De pequeña tre el oftálmico y el maxilar inferior y con- la mejilla y a nivel del segundo molar supe-
longitud, va desde la protuberancia hacia tinúa hacia adelante, atravesando primero rior. Por este sitio se introduce una aguja de
adelante hasta el peñasco del temporal, don- la pared anterior del seno cavernoso y lue- 10 centímetros calibre 22 y se avanza hacia
de se expande para formar el ganglio de go el agujero redondo mayor, por el cual atrás, hacia adentro y hacia arriba, así que
Gasser. El tronco sensitivo conduce sensa- abandona la cavidad craneana para abor- al mirarla de lado se aprecia que su eje apun-
ciones de la cara y de la parte anterior de la dar la fosa pterigomaxilar; continúa en di- ta al centro del arco cigomático y si se mira
Figura 1-3. Distribución de las ramas del ner-
cabeza. El tronco motor originado en la rección anteroexterna y penetra a la órbita vio trigémino.
de frente apunta a la pupila”.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Fisiopatología del dolor

altura se inyecta el anestésico requerido (fi- de la causa, hasta un tiempo posterior, pro-
gura 1-8). Una forma sencilla es: con la longado prudencialmente, deben usarse los
boca abierta se palpa la fosa retromaleo- medicamentos analgésicos respecto de los
lar con el dedo índice, de manera que la cuales el odontólogo debe tener gran fami-
uña estará sobre el tendón temporal pro- liaridad.
fundo, el cual se inserta en la cresta tem- Los medicamentos para el dolor pueden
poral de la rama maxilar. El dedo debe es- clasificarse en tres agrupaciones:
tar paralelo al plano oclusal de los dientes, • El ácido acetilsalicílico (aspirina), el ace-
así que la aguja quede paralela al plano taminofén y los agentes antiinflamato-
oclusal y la punta penetre hacia el extre- rios no esteroides (AINES).
mo del dedo y la cresta. 9 Los analgésicos opioides.
9 Las combinaciones entre los analgésicos
opioides y los inhibidores de la ciclooxi-
genasa.
lancjqgdéi^dldCi^udo-
Los primeros son considerados conjun-
El tratamiento ideal para el dolor agudo tamente por su uso para problemas simila-
Figura 1-4. El ganglio de Gasser, en las líneas res y por los mecanismos de acción así mis-
longitudinales del rayado, con los troncos de las
dental, lo mismo que en el de cualquier otra
tres ramas. localización, es remover la causa. Frecuen- mo parecidos. Todos estos compuestos
temente, después de manejar la causa per- inhiben la ciclooxigenasa y, con excepción
siste el dolor durante un tiempo. De todas del acetaminofén, tienen acciones antiifla-
Se introduce 5 o 6 centímetros la aguja, extraoral, por la vía anterolateral extrao- maneras, en el intervalo entre el momento matorias, sobre todo cuando se utilizan a
succionando suavemente con la jeringa para ral, por vía orbitaria o por vía oral (figura de la consulta, el diagnóstico y el manejo altas dosis. Estos analgésicos usados fre-
asegurarse de que no sale sangre o líquido 1-7). Las tres primeras vías requieren de téc-
cefalorraquídeo, en cuyo caso debe retro- nica especial, no usada por lo común por el
cederse levemente. Introducida en esa pro- odontólogo, que normalmente utiliza la vía
fundidad, se inyectan 0,5 centímetros de oral.
anestésico y en pocos segundos se aprecia- Esto se realiza así: luego de anestesiar
rá anestesia en los territorios de los nervios tópicamente la mucosa por detrás y por fue-
descritos. El bloqueo con alcohol requiere ra del último molar superior, se introduce
mayores cuidados, hasta control con radio- la aguja contra la cara externa de la tube-
grafías para establecer la localización de la rosidad del maxilar superior, de donde se le
aguja, por el peligro de serias complicacio- hace avanzar hacia arriba, hacia atrás y
nes. Schlosser utiliza la técnica por la vía hacia adentro, hasta una profundidad de
intraoral, con los mismos puntos de refe- unos cuatro centímetros.
rencia, pero introduce un centímetro y me-
dio más la aguja {figura 1-6). Maxilar inferior Las vías extraorales
ocigomática y la anterolateral son poco uti-
lizadas por el odontólogo, quien más bien
emplea la vía oral, en la cual separa la me-
Bloqueo de los ncriíios jilla e introduce la aguja a través de la mu-
maxilares cosa anestesiada tópicamente, por encima
del segundo molar superior. La aguja se in-
Maxilar superior El nervio maxilar su- troduce hacia atrás y hacia arriba hasta una
Figura 1-6. Bloqueo del ganglio de Gasser Figura 1-7. Bloqueo del nervio maxilar supe-
perior puede bloquearse por la vía lateral profundidad de 4 o 5 centímetros. A esta rior por la vía oral.
por la vía intraoral.
Ea URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Fisiopatologla del doíor_ WSñ

secundario con aspirina y AINES. La cu- comparable con el de los opiáceos, sin las Mareos, depresión respiratoria

bierta entérica y la forma microgranulada molestias que éstos ofrecen. Cuando los inhibidores de la ciclooxige-
de algunos de ellos minimiza estos efectos; Los opiáceos ofrecen la más rápida efi- nasa no son suficientes para disminuir el
no obstante, ante la molestia gástrica, so- cacia, especialmente en casos de dolor inten- dolor, puede asociarse el uso de los opiáceos,
bre todo si se presume o hay certeza de gas- so. Los opiáceos producen analgesia por su con los cuidados anotados anteriormente.
tritis o úlcera, deben omitirse y reemplazar- acción sobre el sistema nervioso central; ac-
tivan las neuronas inhibidoras del dolor e Bibliografía
se por otros mejor tolerados por el
organismo. inhiben las neuronas transmisoras del dolor. 1. Ripamonti C, Dickerson ED. Strategies for tKe
La aspirina es el fármaco que con ma- La respuesta más rápida se obtiene con la treatment of cáncer pain in the new millennium.
yor frecuencia produce irritación del estó- administración intravenosa. A veces se pre- Drugs 2001; 61:995-977.
mago y puede ocasionar erosión de la mu- sentan efectos secundarios como náuseas, 2. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et ai. Oral trans-
mucosal fentanyl citrate for the treatment of
cosa gástrica; por su efecto antiagregante vómito, prurito, depresión respiratoria; cuan-
brcakthrough pain in cáncer pntients: a contro-
plaquetario puede llevar a peligrosas hemo- do ésta última produce alarmante situación lled dose tritation study. Pain 1999; 79:303-12.
rragias gástricas. El acetaminofén rara vez del paciente se usa con muy buen resultado 3. Jackson KC, Lipman AG. Opioid analgesics. En:
el naloxone, que es un antagonista del nar- Tollison CD, et al., ed. Practical Pain Manage-
produce irritación gástrica y no tiene efecto
ment. 3a. ed. Lippincott WiHiams Wilkins;
antiagregante plaquetario; sin embargo, a cótico. Los opiáceos deben reservarse para
2002:222.
altas dosis puede ser tóxico para el hígado. casos de dolor intenso y dosificarse adecua- 4. Descombes S, Brefel-Courbon C, Thalamas C, et
Los AINES han demostrado menos moles- damente para evitar efectos secundarios. al. Amicriptyline treatment in chronic drug-indu-
tias para el estómago, aunque para muchos Cuando los inhibidores de la ciclooxige- ced headache: a double-blind comparative pLlot
Figura 1-8. Bloqueo del nervio maxilar infe- study. Ple.adache 2001; 41:178-82.
rior. pacientes no son bien tolerados, obligando nasa no son suficientes para disminuir el
5. Das B, Saha SP. Trigémina) neuralgia; current con-
a su uso parenteral cuya forma ofrece gran- dolor, puede asociarse el uso de los opiáceos cepts and management. J Indian Med Assoc 2001;
des perspectivas actualmente. Los labora- con los cuidados anotados anteriormente. 99:704-9.
cuentemente o en dosis excesivas pueden
producir irritación gástrica, lo cual es una torios farmacéuticos presentan los Ketoro-
razón poderosa para limitar su administra- lacos, con diversos nombres comerciales;
ción. Especialmente es notorio este efecto estos productos tienen efecto analgésico

ANALGES/COS

Nombre Dosis Intervalo Comentarios


Adultos Niños
Acido acetiisalicílico 500 mg 100 mg c/6 hs
Sobre comidas
No en úlcera gástrica
Acetaminofén 500 mg 100 mg c/6 hs
Dipirona 500 mg 100 mg c/8 hs
No en úlcera gástrica
Inyectado en dolor intenso
Ibuprofeno 400 mg 100 mg c/8 hs No en úlcera gástrica
Ketoprofeno 100 mg c/12 hs Inyectado en dolor intenso
Ketoralaco 10 mg c/6 hs Inyectado en dolor intenso
Nabumetona 500 mg c/8 hs

Naproxeno 250 mg 125 mg c/8 hs Inyectado en dolor intenso


Piroxicam 20 mg c/12hs Inyectado en dolor intenso
Tramadol 50 mq c/12 hs Inyectado en dolor intenso
Causas del dolor

Capítulo reparar las heridas; y algunos factores lo- Otro apósito que ha sido utilizado es una
cales como las irrigaciones o enjuagatorios, pasta blanda de óxido de zinc y eugenol, la
que impiden la formación de un coágulo o cual se deja fluir sobre las paredes del al-
lo deterioran una vez formado; la infiltra- véolo.
ción excesiva de anestésico con vasocons- Aunque el tratamiento local aliviará los
trictor, restos de materiales de obturación, síntomas de la alveolitis, es recomendable
Causas del dolor fragmentos dentarios u óseos que interfie-
ren en el proceso de cicatrización o el trau-
el empleo de analgésicos en sus primeras
etapas. Por lo general, la normalización de
ma excesivo sobre las paredes óseas, pue- la cicatrización ocurre entre 7 y 10 días des-
den afectarlos espacios medulares y alterar pués de la aparición de los síntomas.
la cicatrización.
Sin embargo, no se ha podido demos-
trar que alguno de estos factores sea siem-
pre causa de alveolitis, y ésta se puede pro- Eflípción dcnlal
ducir después de cualquier exodoncia a
pesar de la mejor técnica y la más cuidado- Jorge Enrique Llano Rodríguez
sa asepsia. Se llama erupción al proceso mediante
El tratamiento es sintomático y consiste el cual afloran los dientes en la cavidad oral.
lAlveolitis más leve contaao sobre el interior de la en la irrigación suave, con solución salina o Generalmente es asintomático, pero en
herida aumenta dramáticamente el dolor y algún antiséptico; eliminación de cuerpos ocasiones puede ser el primer dolor bucal
Jorge Enrique Llano Rodríguez
hay halitosis. extraños como espículas óseas, restos den- experimentado por el niño.
Esta lesión, conocida también como al- Una situación similar ocurre cuando se tarios o materiales de obturación, con una La madre de un niño de tres años de
véolo seco, osteítis alveolar, alveolagia, os- fractura o deforma una lámina ósea duran- cureta y sin raspar las paredes; protección edad, consulta por qué su hijo presenta, des-
teomielitis alveolar localizada aguda, es una te una exodoncia, en la que el dolor apare- del alvéolo con tira de gasa yodo formada, de hace dos días, dolor en la región de mo-
reacción inflamatoria que ocurre en el al- ce igualmente después de la extracción, no de tal manera que haya contacto con toda lares inferiores del lado izquierdo, negación
véolo dentario. es continuo y se hace manifiesto cuando se la pared alveolar y ejerza su efecto antisép- para comer, irritabilidad, llanto frecuente y
Es la más común de las complicaciones presiona el exterior de la cavidad. tico calmante, para lo cual se deja en su lu- aumento de la salivación.
durante la cicatrización de una exodoncia. La lesión es una osteomielitis focal en la gar uno o dos días, cambiándose varias ve- En el examen clínico se observa el se-
Un paciente de cuarenta y seis años de cual el coágulo se ha perdido o deteriorado, ces hasta que las paredes óseas se cubran gundo molar temporal parcialmente erup-
edad consulta por dolor en la región de pre- exponiendo el hueso alveolar y causando el con el tejido de granulación; entre uno y cionado, tejido circundante edematizado y
molares izquierdos, donde tres días antes se dolor. Es más frecuente después de extrac- otro cambio del apósito se deben irrigar y coloración rojiza; su estado general es bue-
practicó la extracción del segundo premolar, ciones difíciles o traumáticas, por lo que es eliminar los secuestros óseos desprendidos. no, no hay aumento de la temperatura cor-
la cual se realizó sin ninguna complicación. más probable que se presente después de la poral ni signo alguno de enfermedad.
El paciente manifiesta que la sensación eliminación de terceros molares inferiores, Algunas madres manifiestan que los ni-
ALVEOLITIS
dolorosa se inició en horas de la mañana y ocurra más a menudo después de exodon- ños presentan diarrea e irritación conjunti-
ha progresado durante el día; en el momen- • Es una reacción inflamatoria que ocurre en
cias aisladas y sea rara cuando se extraen va! durante la fase de erupción. Si bien no
el alvéolo dentario, debido a una alteración
to de la consulta se presenta como un dolor dientes contiguos simultáneamente. en la cicatrización de una exodoncia. hay explicación real de este fenómeno, pue-
continuo, pulsátil e irradiado hacia el inte- No ha sido posible atribuir la alveolitis • Aparece generalmente 2 o 3 dias después de de atribuirse a coincidencia con enferme-
rior de la mandíbula. Menciona, además, a una causa determinada. Los mecanismos la extracción, con dolor continuo, pulsátil e dades infecciosas frecuentes en esta edad.
que siente un gusto desagradable, prove- que intentan explicar su aparición inclu- irradiado; el alvéolo presenta las paredes to- Una situación similar, en la cual el pa-
niente del lugar de la extracción. tal o parcialmente descubiertas, con coágu-
yen algunos factores sistémicos, como dia- ciente consulta por dolor bucal, se puede
los desorganizados y adheridos en forma
En el examen clínico se observa que el betes no controlada, anemias, deficiencias presentar por aparición de aftas o laceracio-
despareja.
alvéolo presenta en su interior coágulos os- nutricionales o envejecimiento, que pueden • El tratamiento es sintomático, se controla el nes causadas por morder o golpearse con
curos desorganizados, ausencia de secreción afectar la resistencia a la infección o dis- dolor y se protegen las paredes del alvéolo objetos y también en la gingivoestomatitis
y parte de las paredes óseas expuestas. El minuir la capacidad del organismo para con apósitos sedantes. herpética; en este caso se manifiesta con
in URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Causas def dolor W5M

malestar general, aumento de la temperatu- El tratamiento se basa en la eliminación de Mikulicz, enfermedad de Sutton, aftas
ra corporal y las lesiones características. de irritantes coma placa bacteriana, mediante
Estomafítis
recurrentes cicatrizantes o úlcera aftosa
Durante el proceso de erupción hay una se- aplicadores o torundas de algodón, copas de jorge Enrique Llano Rodríguez mayor. Actualmente se cree que es una for-
rie de cambios que tomtenzan ton un agian- caucho para pulido coronal y la eliminación ma má.s severa, con ulceraciones de mayor
Se conoce como estomatitis la reacción
damicnto firme, de color más claro que el de algún elemento retenido en el surco gin- tamaño y profundidad; pueden ser múlti-
inflamatoria que afecta la mucosa bucal. Es
tejido circundante. gival; posteriormente se aplican agentes con ples y establecer confluencia afectando gran-
causa frecuente de dolor.
Posteriormente, ocurre la perforación de algún efecto anestésico y antimicrobiano des porciones de la mucosa oral; tienen
Un paciente de veintidós años de edad
la mucosa, poniendo en contacto el diente siendo recomendable el uso de frío local. mayor duración, hasta de seis semanas , y
consulta por dolor bucal, cl cual se presen-
con la microflora bucal. generalmente dejan cicatriz después de su
ta en uno de los lados de la cavidad oral y
Debido a la falca de madurez, orienta- El quiste de erupción es una condición curación.
se extiende desde la mejilla hasta el labio
ción y organización dcl sistema de fibras poco frecuente y ocasionalmente dolorosa, Ocurren otras formas de estomatitis que
inferior; los alimentos salados o ácidos lo
colágenas y a la acentuada hidratación del relacionada con un retraso exagerado de la toman su nombre según el agente causante.
hacen más intenso, lo mismo que los proce-
corión, la encía marginales relativamente erupción de un diente. Las estomatitis infecciosas serán trata-
dimientos de higiene oral, los que han debi-
flácida; se encuentra débilmente adherida Un niño de cinco años y medio de edad das junto con el tema de infección.
do suspenderse sobre la región afectada.
al esmalte, presentando un surco gingival es llevado a la consulta porque presenta un Las alergias a sustancias de uso odonto-
En el examen clínico presenta dos ulce-
profundo y una vascularización abundante. dolor intenso en la región de molares infe- lógico, alimentos, goma de mascar o medi-
raciones bien circunscritas, ovaladas, cubier-
El diente en erupción es, por lo tanto, riores dcl lado derecho. En el examen clíni- camentos, pueden originar la estomatitis
tas por una capa de color blanco amarillen-
una zona susceptible a una lesión inflama- co se observa retraso en la erupción de! se- alérgica.
to, y con márgenes critematosos; localizadas
toria de origen bacteriano o de origen trau- gundo molar temporal, y en su lugar Otras estomatitis son causadas por diver-
una en cl surco vestibular superior, a nivel
mático, la cual se encuentra limitada al presenta agrandamiento de color rosado, de sas sustancias químicas, por ejemplo el uso
del primer molar, y la otra en el surco labial
margen gingiva). consistencia firme y fluciuantc. tópico de elementos como nitrato de plata,
inferior, a la altura dcl canino. El tamaño
La colonización bacteriana y demás irri- Una variante de esta lesión se observa fenol, eugenol o ácido acciilsalicílico; la in-
aproximado es de 4 y 6 mm de diámetro
tantes que se localizan en la superficie del cuando hay traumatismo con acumulación gestión accidental o enjuague con sustancias
respectivamente y no hay signos de enfer-
diente causan con mucha frecuencia gingi- desangre; en este caso, la coloración es azu- cáusticas, el uso sistémico de medicamentos
medad general.
vitis, lo que originó el término “gingivitis lada y puede ser más dolorosa. como lo.s utilizados en la quimioterapia de
El paciente refiere también que tres o
de erupción”. El quiste de erupción ocurre raras veces; procesos malignos dan origen a la e.stomati-
cuatro semanas antes tuvo un episodio si-
Cuando el proceso eruptivo va acompa- por lo general en molares temporales; se pre- tis tóxica o medicamentosa.
milar, de menor intensidad, localizado en el
ñado de sintomatología, muy frecuentemen- senta por acumulación de líquidos entre el En los fumadores de pipa, por la acción
piso de la boca, y que los síntomas desapa-
te es tratado por los padres o el pediatra y diente completamente formado y el órgano irritante del tabaco, puede aparecer una le-
recieron ocho días después. En esa ocasión,
sólo en raras ocasiones se consulta al odon- del esmahe. sión en cl paladar conocida como estomati-
no consultó.
tólogo, en especial cuando estos síntomas La mayoría de las veces es asintomáti- tis nicotínica.
La historia clínica y el examen del
se prolongan. co; cuando es doloroso puede requerir la La estomatitis por rollo de algodón se
pacien-
eliminación de tejidos o una incisión para te permiten diagnosticar una estomatitis af- presenta por la colocación de torundas o
ERUPCIÓN DENTAL
evitar la acumulación de liquido. tosa recurrente. Es la lesión más común de rollos de algodón en lugares con poca sali-
• Proceso de aparición de ios dientes en ia boca, la mucosa oral y afecta a un 10% de la po- va. Por su acción absorbente, se adhieren a
• Generalmente asinlomáticas. QUISTE DE ERUPCIÓN blación; la etiología es desconocida. Entre la mucosa, con producción de lesión al ser
Pueden observarse ios siguientes síntomas: • Lesión que se presenta por acumulación de los factores causales implicados como pro- retiradas.
- dolor líquido entre el órgano del esmalte y el dien- bables se encuentran ci trauma local, defi- Es importante resaltar cl dolor como sín-
- hipersaiivación y te completamente formado. toma común en las diversas formas de esto-
ciencias nutricionaics, factores hormonales
-rechazo de los alimentos • Es un agrandamiento liso, de color rosado, matitis; hay gran variabilidad, desde una
• La mayoría de los casos son manejados por o azul cuando hay acumulación de sangre. y psíquicos y alteraciones de los mecanismos
los padres. Cuando se consulta al odontólo- • Puede ser doloroso y es más frecuente en mo- inmunológicos, así como respuestas autoin- ligera hiperestesia hasta el dolor lancinante
go, éste recomienda la eliminación de la pla- lares temporales con retraso de la erupción. munes de la mucosa oral o reacciones cruza- y continuo que se presenta en la úlcera af-
ca bacteriana y residuos alimentarios, aplica- • En caso de ser doloroso, se trata medíante das a las antígenos microbianos, reforzados tosa mayor.
ción de anestésicos locales, antimicrobianos incisión o resección de tejido para eliminar El tratamiento de la estomatitis aftosa
y frío local. el liquido acumulado.
por la acción de la placa bacteriana.
Una variante de esta lesión es la peria- recurrente es paliativo del dolor; en aigu-
denicis mucosa necrótica recurrente, aftas
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Causas del dolor

nos casos, es necesario ei uso de analgési- longados; también puede producirse por una
Es inespecrfica y no se identifica fácilmente. Nota que ha empeorado desde tres días
cos y sedante?. infección diseminada (por inyección).
ance.s, en que le notificaron la terminación
Los corticosteroides, aplicados localmen- Estomatitis tóxica En este desorden se producen cambios
de su contcato de trabajo; está nerviosa y
le, como pomadas, en otábase, o enguajes, • Se presenta con dolor y ardor de diferente tisularcs en el músculo.
intensidad. al masticar también lo percibe.
junto con anestésicos y antisépticos, redu-
• Hay edema y eritema que ocurre después de El problema de la paciente es un tipo de
cen el tiempo de curación de las lesiones. la aplicación local de alguna sustancia per- Clínicamente Se presenta dolor cons-
dolor miofacial o el llamado síndrome do-
También se utiliza la tetraciclina tópica judicial. tante; la función agrava el dolor.
loroso miofacial, que es un típico mioespas-
para el tratamiento, disolviendo una cáp- Los mioespasmos repetidos originan la
estomatitis por quimioterapia mo. El dolor miofacial es una cadena de sig-
sula de 250 mg en 5 cm* de agua, para ha- • Se manifiesta con dolor, ardor y sensibilidad miositis.
nos y síntomas que son originados por
cer enguajes cuatro veces al día; en esta for- al contacto, nialoclusiones con el agregado de la tensión Zonas gatillo miofaciales doloro-
ma se altera la duración de la úlcera se • La mucosa está eritematosa, hay glositis y
ulceraciones en la mucosa de revestimiento, emocional que los agrava. Puede ser de cua- sas Son áreas hipersensiblcs musculares,
reduce el tamaño y el dolor-
acompañadas por queilosis y ulceraciones en tro tipos básicos: se sienten bandas duras que duelen a la pal-
Debe tenerse en cuenta ei peligro de re- la región perioral,
acciones alérgicas y candidiasis oral con el pación y que son fuente de dolor profundo
Entumecimiento muscular Se origi-
uso tópico de este antibiótico. fsfomatít/s nicotínica referido.
na por la alteración del impulso senso-
Los antiácidos han sido utilizados en al- • Se presenta con ligera hiperestesia, en eta-
pas inicíales. rial al SNC. Es un mecanismo de defensa Clínic.nmente El paciente por lo gene-
gunos casos con el fin de alcaliiiizar el me- • Hay enrojecimiento e inflamación del pala- del sistema musculoesqueiético a algún ral describe el dolor en el sitio de referen-
dio, lo cual puede tener valor como medio dar y posteriormente toma aspecto multino- tipo de ofensiva a su integridad. Por cia, peto no identifica el punto gatillo que
paliativo, y algunos clínicos lo utilizan con dular y color blanco, con puntos rojos en el ejemplo, se cementa una restauración que lo origina. La palpación de la zona gatillo
buenos resultados. centro de cada nodulo.
presenta un contacto prematuro, los pro- activa el dolor en el sitio de referencia.
Si la cicatrización de las úlcera? aftosas Estomatitis por rollo de algodón pioceptores captan el estímulo y hacen Muchas veces el dolor en músculos mas-
no ocurre dentro del período normal de dos • Puede ser muy dolorosa que se produzca el entumecimiento mus- tícadores puede tener su origen en los mús-
• a Cuatro semanas, debe sospecliarse de otras • Hay lesión ulcerosa cubierta por fibrina. Apa- cular que evita la oclusión contra el an- culos del hombro; también puede haber
lesiones ulcerativas o una neoplasia, y debe rece 1 o 2 días después de algún tratamiento
odontológico El tratamiento de las estomati-
tagonisca. efectos autonómicos como lagrimeo o es-
consideraese la biopsia pata establecer el
tis se basa en el control del dolor y en la iden- currimiento nasal mucoso, pero se diferen-
diagnóstico. tificación y eliminación del agente causal. Clínicamente Con la función se pre-
cian de una reacción alérgica por ser unila-
Para el tratamiento de las otras formas senta mialgia (dolor muscular). Esta limi-
de estomatitis, además de controlar el do- terales.
ta no pot la disfunción sino por el miedo
lor, se debe identificar y eliminar el agente a! dolor. Tratamiento
causante. Relajación muscular De acuerdo con el
Mioespasmos Es la contracción cons- procedimiento descrito por Me Hotris debe
tante de las fibras musculares como resul- emplearse el ejercitador. (Lámina de aceta-
___ ESTOMATIUS
^ -Iv lii nlifiií tado de la acumulación de toxinas (ácido to resiliente de 0,35 mm de espesor y de 48
Reacción inflamatoria que afecta la mucosa *t‘mporoiii.»n.llhul.i{ tAlM) láctico) que produce vasoconstricción, limi- X 18 mm) (figura 2-1).
bucal.
Existe estomatitis aftosa recurrente.
tando la oxigenación y alterando la quími- a Colocar el ejercitador entre los dientes
Se presenta con dolor. ca de las enzimas necesarias para el meta- incisivos centrales, mordiendo suave-
Se observan úlceras únicas o múltiples, cu- ¡uan Manuel Arango Caviria bolismo muscular, por lo cual hay dolor y mente, en posición de relación céntrica,
biertas por un material blanco amarillento limitación de movimientos.
con margen bien circunscrito, rodeadas por Dolor luiufácíiil Por dolor miofacial se • Aplicar calor húmedo bilateralmente.
halo eritematoso; afecta la mucosa de reves- en- 9 Morder seis segundos, relajar seis se-
Clínicamente Se presenta dolor, que se
timiento. tiende aquel cipo de dolor- de origen gundos, repetir hasta que desaparezca
Se presenta la recurrencia de lesiones. incremejita con la función y empeora con
muscular el dolor.
La estomatitis alérgica es una reacción de hi- la tensión emocional.
persenslbllidad; raras veces se acompaña de
con componentes psicofisiológicos, como a Al desaparecer el dolor se continúa mor-
prurito. La mucosa se nota edematosa y con re- Miositis Es la inflamación de las fibras diendo el ejercitador con una leve pre-
frecuencia presenta vesículas y ulceraciones. sultado de una hiperaccividad muscular re- musculares como resultado del entumeci- sión, pero se sigue aplicando calor hú-
lacionada cott los músculos masócadores. miento muscular y de los mioespasmos pro- medo por otros cinco minutos. También
Mujer de veintiocho años se queja de
dolor en la zona lateral de la cara, irradia-
do hacia el ángulo de la mandíbula y con
disminución de la apertura.
S£J| URGtNCIAS 0I30NT0LÚCICAS
Causas del dolor

DOLOR MIOFACIAL función o e! movimiento articular, y que se tezo o cualquier otra actividad que impli-
El dolor muscular originado en los trastornos mus- resuelve por sí solo. que apertura forzada de la boca.
culares como resultado cte la hiperactividad mus- Si se produce inflamación, esta originará Este trastorno se origina así:
cular, la maloclusión y, en la mayoría de los casos
vm dolor constante que se agudiza con el Se produce una contracción sostenida del
como resultado de la terisión emocional o estrés. pterigoideo externo superior (como resul-
Puede estar catalogado como: entumecimien- mo-
to muscular, míoespasmo, míositis y zona gati- vimiento. Si el proceso continúa, se afectan tado de mioespasmos) (figura 2-2) y la elon-
llo miofacial dolorosa. las superficies articulares, produciendo gación y pérdida de elasticidad del ligamen-
Se presentan reacciones iisiopatológlcas en ca- to retrodiscal (zona bilaminar), por lo cual
derta como resultado del trabajo excesivo de al-
dolor
el músculo (figura 2-3) lleva hacia adelante
guno de los músculos masticadores, en los cuales que se origina en el hueso subarticular.
el disco (sin control) porque el ligamento
se produce una acumulación de toxinas y ácido
láctico que interfieren en el metabolismo mus- encargado de limitar este desplazamiento es
Tratamiento
cular, generando asi los mioespasmos que con el la lámina inferior del ligamento retrodiscal
Se deben limitar los movimientos man-
tiempo llevan a la inflamación de las fibras mus- que en este momento se encuentra elonga-
culares (miositís) y comienzan a desempeñar un dibulares bruscos y forzados; se recomien-
da y, al mismo tiempo, la lámina superior,
papel importante en los desórdenes de la ATM. da dieta blanda, y se utiliza un analgésico
que es clástica, ha perdido su elasticidad así
Figura 2-1. Colocación del ejercitador entre Pueden ser esponténeers, o producidos por un antiinflamatorio no esccroide tipo Ihupro-
episodio de bruxismo; también se hacen pre- como !a capacidad de regresar el disco a su
los dientes incisivos. feno por dos a tres dias, combinado con te-
sentes a la palpación. posición, por lo cual el músculo en su con-
rapia física (calor, hielo, calor).
Tratamiento: Terapia de ejercitador combinada tracción sostenida mantiene el disco en la
con terapia física analgésicos tipa ibuprofeno. parte anterior produciendo una traba me-
Remisión a especialista para análisis funcional
se puede coinbinar con terapia física de de la oclusión.
ARTRALGIA cánica, puesto que impide que el cóndilo
aplicación de hielo y calor combinados Dolor en la ATM como resultado de la afección vaya más adelante y da como resultado una
O, si se desea, aplicar con muy buenos de estructuras aledañas. limitación para la apertura (figura 2-4),
resultados ultrasonido mientras se utili- Dolor agudo súbito e intenso, aparece con la
za el qercitadoi. función, pero al cesar la función cede por si Clínicamente Se aprecia bloqueo, “sen-
solo. sación dura” (al tratar de forzar la apertu-
Tratamiento: Limitación de movimientos. .
FarmacoIÓRico Analgésico antiinfla- ra hay franca resistencia, por la traba me-
Dieta blanda.
matorio no esferoide tipo Ibuprofeno (400 luán Manuel Arango Cavirá En casos agudos se formula un analgésico anti- cánica que ejerce el disco impidiendo así la
mg) cada 6 horas por 4 o más días. Si el inflamatorio no asteroide tipo Ibuprofeno por traslación dcl cóndilo) y dolor, el cual se pre-
No existe dolor articular “per se” sino 2 a 3 dias. senta por causa de la compresión de la zona
paciente tiene antecedentes de úlcera gás- irradiado de los tejidos circundantes, pues-
trica, o gastritis, se recomienda tomar el me- bilaminar o retrodiscal (con buena inerva-
to que las superficies articulares no son iner- ción) por parte del cóndilo al ser elevado
dicamento con cada comida, nunca con el vadas.
estómago vacío. Posteriormente, a este tra- por el músculo temporal. En la apertura se
Paciente de 28 años quien después de tres
tamiento debe hacerse un análisis funcio- años de quejarse de dolores musculares con-
nal de la oclusión paca buscar condiciones sulta por una sensación de “incomodidad y Juan Manuel Arango Caviria
üciusalcs adversas y darles solución. presión” en la ruina de ATM después de
Existe una estrecha relación entre los Es un problema articular en el cual se
haber masticado chicle durante un partido
desórdenes cervicales originados por malas presenta el atrapamiento del di.sco en la
de fútbol.
posturas y la aparición de desordenes cra- parte anterior sin que haya posibilidad de
Este dolor puede sei percibido por noci-
neomandibulares, a causa del tmbalance que su reposición.
ceptores localizados en io.s ligamentos dis-
estos generan haciendo que se pierda la es- Un paciente va a morder un mango y
cales, capsulares o retrodiscales, ios que a
tabilidad de los músculos masticatorios, por siente que le queda la boca “trabada”; no
su vez inhiben la íunción muscular, razón
lo tanto es recomendable complementar el puede abrirla más y relata dolor al tratar
por la cual al sentirse el dolor se detiene el Figura 2-2, 2-3 y 2-4. Contracción sostenida
tratamiento de placa oclusal con terapia fí- de hacerlo.
movimiento mandibular. del pteriogoldeo externo superior (2-2). El múscu-
sica para corregir las anormalidades postu- Este problema puede presentarse por lo peeríogoidea lleva hacia adelante el disco (2-3).
La artralgia se describe como un dolor
rales. morder una fruta como en este caso, por un El músculo en su contracción sostenida mantiene
agudo, súbito e intenso que aptuiecc con la
tratamiento odontológico prolongado, bos- el disco en la parte anterior (2-d).
wm URCtNCI/^ ODONTOLÓGICAS
Causas del dolor

ve desviación hacia el lado afectado y limi- Si es posible, confeccionar una placa riodontitis y a su vez ha empezado a afectar no se aprecia ningún daño en el diente que
tación hasta 25 a 30 mm. oclusal y activarla como una placa reposi- los músculos masticadores del lado opues- señala como afectado.
cionadora anterior, hacer los controles res- to, dando lugar a una “oclusión traumáti- Se presenta un hombre de cuarenta y
Tratamiento pectivos y posteriormente remitirlo a un ca” que puede empeorar si no se corrige a ocho
Se debe buscar la relajación dcl pterigoi- rchabilitador oral para d manejo de los pro- tiempo. años con dolor al morder en el primer molar
deo externo, y la de los músculos elevado- blemas oclusales. Los propioceptores que se encuentran en inferior derecho; la molestia empeora a!
res como masetero y temporal, para recu- ligamento periodonral, pulpa, músculos masticar carne y al beber refrescos fríos.
perar el espacio del disco y, al mismo masticadores y ATM perciben el estímulo y Se puede sospechar del síndrome del
tiempo, estimular la actividad clástica de la DISLOCACIÓN DISCAL
se empiezan a registrar cambios en k rela- diente agrietado cuyos síntomas son; dolor
lámina superior, lo cual se logra llevando SIN REDUCCIÓN
Trastorno articular que se manifiesta por limi- ción intermaxilar como resultado de la res- al masticar y sensibilidad al frío, sin causa
más adelante el cóndilo. puesta muscular que origina el cambio de aparente; también puede sentirse dolor al
tación de la apertura.
Se pueden intentar dos alternativas: la El paciente siente que va a abrir y se le frena la posición mandibular. masticar alimentos fibrosos como carne,
manipulación bimaniial y la colocación de apertura; ai tratar de abrir más. hay dolor. dolor que desaparece tan pronto se deja de
una placa reposicionadora anterior o pro- En et examen clínico, hay "sensación dura". hacer presión contra el diente.
Tratamiento
trusiva, con ayuda de un antiinflamatorio Tratamiento:
• Manipulación bimanual. Ajuste oclusal; se talla la interferencia y En el examen clínico en la mayoría de
no esteroide tipo Ibiiprofcno. • Placa reposicionadora anterior. queda solucionado el problema. También se los casos no se aprecia la existencia de ca-
» Coloque el pulgar sobre el segundo mo- puede presentar por un contacto prematu- ries ni de recidiva en las restauraciones, pero
lar inferior {figura 2-5). ro durante el cierre, que produce desliza- sí se encuentra abrasión de las cúspides y,
• Los otros dedos por debajo del borde en muchos casos, existen restauraciones
miento y que se va a reflejar en los dientes
mandibular. anteriores que son los que reciben el cho- muy grandes sin protección cuspídea.
• Haga presión inferior con el pulgar. Si- ‘ Trauma, óclúsal que. En este caso se hace una terapia de aju.s- Se puede comprobar clínicamente al ha-
multáneamente haga presión superior (oclustón traumática) te oclusal y se recomienda verificar el aco- cer que el paciente muerda un rollo de al-
con las otros dedos. ple anterior. godón en esa zona y así se replica el dolor,
• Se pide al paciente ir a una posición “bor- Juan Manuel Arango Caviña porque hay tendencia a la separación de las
de aborde”, relajar por 20 a 30 segun-
-"x

Es el resultado de un contacto oclusal dos partes al ejercer esa presión pues se pre-
dos, hacer máxima apertura, cerrar bor- TRAUMA OCLUSAL senta un efecto cuña en la relación cúspide-
de a borde, e ir abriendo poco a poco. indebido que, sí se deja, llegará a producir
daños en los tejidos de soporte, los múscu- Daño producido a las estructuras de soporte o fosa que provoca un agrietamiento vertical,
Se repite esta operación varias veces has- al diente, que puede repercutir también en la al punto de llegar, en casos más avanzados,
ta el punto en que se aprecie mejoría en los y la articulación temporomandibular; pulpa y los músculos masticadores, y a la ATM, hasta el compromiso de la pulpa si no se
-A

la apertura. también se ha encontrado que puede afec- originado por un contacto prematuro o una
tar la pulpa. interferencia oclusal. Se percibe como un do-
hace un diagnó.stico rápido; en el peor de
Paciente de treinta y cinco años que a lor dentario al masticar y a la percusión. En ca- los casos, a la pérdida del diente.
los dos días de haber asistido a la consulta sos más avanzados hay dolor muscular y arti- Este efecto cuña es más grave a medida
cular. que hay atrición de las cúspides funciona-
odontológica, se queja de dolor al morder, Tratamiento Ajuste oclusal. verificación del
localizado en el primer molar inferior iz- les, cuando existen interferencias oclusales
acople anterior.
quierdo y en la zona arricular (ATM) dere- o en episodios de bruxismo, y se presenta
cha. con mayor frecuencia en las cúspides no fun-
Al analizar los antecedentes relata que cionales, puesto que las funcionales tienen
le han colocado en los días anteriores una apoyo interno y externo.
restauración colada en el diente, y que Por lo tanto, se generan fuerzas latera-
|$SiniJrflmé;dcrdÍgiitfeagri^tfp les que tienden a producir la separación de
desde el primer día sintió extraña la mor-
dida. las cúspides (figura 2-6).
Juan Wanue/Arango Cav/ría
En el examen clínico se encuentra una El diagnóstico es difícil; la única opción
interferencia en el lado de balanza, precisa- “El diente agrietado” es un problema es utilizar algún medio de tinción para iden-
Figura 2-5. El pulgar ejerce presión sosteni- mente en la cúspide mesolingual del treinta que se presenta con frecuencia; pero dadas tificar la grieta tipo detector de caries; en el
do sobre ei segundo molar inferior. Los demás y seis; esta interferencia ha producido pe- las características clínicas es difícil de diag- examen radiológico no se pueden observar
dedos van por debajo del borde mandibular. nosticar. El paciente acude a la consulta y puesto que el agrietamiento va en sentido
r
URGENCIAS ODONTOI.ÓCICAS Causas del dolor

debe concluir con la confección de una res-


tauración con recubrimiento cuspídeo que
abrace las dos cúspides para evitar así su
desplazamiento y la producción de los sín-
tomas descritos. En síntomatología crónica
hacer endodoncia.

Técnica dei ajuste oclusal, para


el síndrome del diente agrietado
« Se reduce la altura cuspídea (cúspide no
funcional) (figura 2-7). Figura 2-9. Recontorneo de la cúspide.
• Se elimina contacto de la vertiente inter-
na de k cúspide no funcional. Hay que
verificar movimientos excéntricos (figu- ríes radicular o recurrente, en alguna de

-A
Figura 2-6. Se generan fuerzas laterales que ra 2-8). las obturaciones presentes; y después de
producen separación de las cúspides. • Se recontorncan las cúspides linguales tratamientos de operatoria con elimina-
(figura 2-9). ción de caries profunda, exposición pul-
par u obturaciones que contacten prema-
SÍNDROME DEL DIENTE AGRIETADO turamente.
proxtmal, en e! cua!, por ser un método de Los mecanismos que incrementan la
Es ur tipo de hipersensibílidad dental con sln-
diagnóstico que nos ofrece una imagen pla- tomatologiadolof osa al moider, sin posibilidad sensibilidad son aún desconocidos; es un
nar, se dificulta su apreciación porque la Jorge Enrique Llano Rodríguez problema frecuente en los dientes con la
de encajarla en otro esquema diagnóstico.
mayoría de las veces el agrietamiento sucede Se caracteriza por dolor al morder alimentos Se denomina de esta manera a la sensi- zona cervical expuesta, ya sea por acción
en el plano paralelo a la placa radiológica. fibrosos y también con el frío. de la enfermedad periodontal o por su tra-
Más frecuente en: bilidad exagerada de los dientes. Es un mo-
• Cúspides linguales inferiores. tivo frecuente de la consulta de urgencias. tamiento.
Tratamiento • Dientes abraslonados. Una paciente de treinta y ocho años de Es probable, que los síntomas sean con-
Los dientes con cúspides funcionales • Bruxismo. edad, de sexo femenino, consulta por pre- secuencia de la estimulación pulpar, por las
abrasionadas principalmente por bruxismo, Difícil diagnóstico clínico y radiológico.
sentar extrema sensibilidad en los diente.s toxinas y demás productos bacterianos que
masticación de sustancias abrasivas y por Ti-atami«nto: Recontornear cúspide afectada penetran a través de las prolongaciones
por ajuste oclusal. En casos crónicos, endodon- posteriores del maxilar superioq la cual se
ajustes oclusales inadecuados, producen una cia. desencadena con el mínimo contacto, al to- odontoblásticas causando alteraciones in-
alteración de los contornos haciendo que la mar bebidas frías o calientes, alimentos áci- flamatorias en la pulpa y disminución en el
cúspide no funcional sen más larga que la dos, sal y aun con el paso del aire al abrir la umbral del dolor.
funcional y la vuelve más susceptible al boca o hablar; la paciente refiere que esta La hipersensibilidad dental que ocurre
agrietamiento, sintoinatoiogía se ha inctementaclo duran- como consecuencia de la exposición de
El diente puede ser asintomático: o sea te las dos últimas semanas, después de con- dentina es por lo general temporal y se re-
que en el examen clínico se detecta que pue- cluir un tratamiento periodontal, consistente duce rápidamente; hay ocasiones en que es
de estar expuesto al agrietamiento por pre- en varias sesiones de raspado y alisado ra- muy severa y persistente y, requiere trata-
sentar abrasión de sus cúspides funciona- dicular. miento.
les, sin dolor; o sintomático, cuando sucede En el examen clínico presenta recesión Lo más importante para la desensibiliza-
en el diente con las molestias mencionadas gingival con exposición de dentina en la ción es establecer un método eficaz para el
anteriormente. zona palatina de molares y premolares su- autocontrol de placa, el cual, por sí solo,
£1 tratamiento es similar en ios dos ca- periores; hay acumulación de placa y gingi- puede ser suficiente.
sos. Se hace un ajuste oclusal, pero de ca- vitis. En ocasiones, es necesaria la aplicación
rácter preventivo en el tipo asintomático, y Hay varias situaciones que presentan la tópica de uno o varios agentes hasta obte-
definitivo en el tipo sintomático. El ajuste misma síntomatología, por ejemplo, en ca- ner resultados satisfactorios.
Figura 2-7. Reducción de la altura cuspidea.

-N
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Ousas del dolor

"Antes de aplicar cualquier medicamen-


to es necesario limpiar, secar y aislar la zona
de aplicación.
Entre los agentes utilizados se encuen- forge Enrique Llano Rodríguez
tran los corticostcroidcs, que tienen «na
acción sedante y antiínflamatoria sobre la Es la introducción forzada de alimentos,
pulpa. especialmente duros o fibrosos, en el perio-
Otros agentes actúan sellando o redu- domo.
ciendo el diámetro de los túbulos dentina- Se considera como un factor importante
Ics; entre ellos se encuentra el hidróxido de en la ocurrencia de enfermedad gingival o
caldo, los fluoruros, citrato de sodio, hi- periodontal.
drofosfato de calcio y nitrato de plata; este Un paciente de treinta años de edad con- Figura 2-13. LosrebordesmarginalesirTegula-
último no es recomendable por la produc- sulta porque presenta dolor difuso y sensa- Figura 2-10. Los planos Incliriados que resul- ras desvian el alimento y causan empaquetamiento
tan de/ desgaste odusal favorecen el en el área interdental.
ción de manchas negras sobre la superficie ción de pre.sión en la región de premolares empaquetamiento de alimentos.
de los dientes. superiores del lado derecho, desde hace va-
El cloruro de estroncio, además de obli- rios días. Clínicamente se observa fractura
terar ios túbulos dentinales modifíca la de la porción distal de una obturación en
transmisión de los impulsos y estimula la amalgama del primer premolar superior y
formación de dentina secundaria. La forma- la presencia de restos alimenticios que oclu-
lina también ha sido utilizada para precipi- yen completamente la cavidad, hay enroje-
tar las proteínas de las prolongaciones odon- cimiento de la encía interdental con inflama-
toblásticas. ción, sangrado y dolor; ambos premolares
El nitrato de potasio tiene un efecto presentan sensibilidad a la percusión y el
oxidante y de bloqueo de los túbulos den- diente antagonista ocluye en el espacio in-
tinales. terdental.
Muchos de los agentes mencionados son El empaquetamiento de alimentos pue-
aplicados por el paciente en forma de en- de ocurrir también por e! desgaste ocliisal
juague, gel o dentífrico. Otros métodos que convierte las convexidades oclusaks en
como la iontoforesis que utiliza corriente planos inclinados que desvían el alimento a
eléctrica para facilitar la penetración de io- la zona interdental (figura 2-10); la migra-
nes de flúor en el tejido dental, sustancias ción o inclinación de los dientes por extrac-
con características especiales o mayor con- ciones, hábitos o enfermedad periodontal,
centración deben ser aplicados por el pro- así como la malposición dentaria, caries o
fesional. Figura 2-14. La sobremordida horizontal exce-
restauración inadecuada con contactos inter-
siva puede favorecer el empaquetamiento de ali-
proximales defectuosos (figuras 2-11, 2-12) mentos en la zorra palatina de dientes anteriores
o rebordes marginales irregulares (figura superiores y vestibular de inferiores.
HIPERSENSIBILIDAO DENTAL 2-13), son igualmente causa de empaque-
• Sensibilidad exagerada de los dientes. tamiento alimenticio. En maloclusioncs cla-
• Hay dolor, generalmente de corta duración, se II con sobremordicia horizontal excesiva
el cual se desencadena con el frío, calor, ali- de la lengua, labios o carrillo, al forzar
puede presentarse en la zona palatina de los
mentos ácidos, salados o al contacto. los alimentos en los espaqios interdenta-
• Lo más importante para su tratamiento es dientes anteriores superiores y en la zona
les, especialmente cuando este espacio está
un estricto control de placa por parte del pa- vestibular de los dientes anteriores inferio-
aumentado por enfermedad periodontal o
ciente. res (figura 2-14).
.• SI la sintomatologla persiste, se prescribe o También puede haber empaqueta- recesión.
Figura 2-12. Las obturaciones fracturadas o
aplica algún agente desensibilizante.
miento lateral ocasionado por la presión con defectos en el área inteeproximal puede sar
La presión que ejerce el alimento forza-
causa del empaquetamiento alimenticio. do contra el tejido gingival tiene un efecto
gy-a URGtNCIflí ODONTOLOGICAS Causas del dolor

irritante directo que genera una respuesta empaquetamiento, bien sea con la restau- de placa bacteriana y parcialmente cubier- Es un área con alto potencial de infec-
inflamatoria local, la retención de sustan- ración del área de contacto ínceeptoxitnal to por el capuchón pericoronario, el cual ción, frecuentemente traumatizada por los
cias alimenticias favorece la acumulación de y, muy frecuentemente, recontorneando me- presenta agrandamiento edematoso y ulce- dientes antagonistas; su morfología, a ma-
placa bacteriana, causando así enfermedad diante tallado (figuras 2-15, 2-16) las su- ración superficial por el contacto que tiene nera de rapa, cubre parcialmente Ja cripta
gingival con perdida de hueso de soporte. perficies Qclusales alteradas en uno o am- con el diente antagonista durante la masti- dentaria, dificultando la higiene oral adecua-
Además, se puede presentar recesión gin- bos maxilares; algunas veces la corrección cación; en el fómix vestibular hay tumefac- da y favoreciendo la proliferación de micro-
gival, formación de abscesos pcriodoQtales del problema requiere el reemplazo de dien- ción de los tejidos subyacentes, dolor irra- organismos y acumulación de irritantes.
y caries radicular junto con el empaqueta- tes (altantes o la vchablUtaclón oclusal, otras diado en faringe y pUo de boca, malestar De esta manera, cuando se inicia la in-
miento de alimentos. Para el tratamiento, vece.s es necesario recurrir a procedimien- general, aumento de la temperatura y linfa- flamación aguda, el edema produce agran-
ante todo se alivia el dolot, eliminando con tos ortodónticos. denitis regional. damiento de los tejidos y se dificulta el dre-
una curcta los residuos acuñados en los te- En cualquici caso, debe establecerse un La pericoronitis también se puede pre- naje, lo que favorece la profundización y
jidos. Debe también corregirse la causa del método adecuado de higiene oral, capaz de sentar como consecuencia de un absceso diseminación del proceso, puede ocurrir an-
controlar adecuadamente la placa bacte- pcriodontal, cuando ocurre en los molares gina de Ludwig y mediastinitis; si hay dien-
riana. que presentan capuchón pericoronario. I.o tes antagonistas el traumatismo durante la
mi.smo sucede cuando se favorece el desa- masticación produce ulceración y causa ma-
rrollo de una gingivitis nccrosante aguda por yores molestias al paciente.
EMPAQUETAMIENTO ALIMENTICIO
acumulación de ícrítanres y alteraciones in- Para el tratamiento de la pericoronitis,
• Es la introducción forzada de alimentos en es necesario hacer la eliminación de irritan-
el periodonto.
flamatorias de! tejido que cubre los últimos
• Produce dolor difuso y sensación de presión; molares parcialmente crupcionados. tes como placa bacteriana y restos alimen-
hay inflamación gingival y puede haber pér- Durante la erupción de los dientes, la ticios con una careta (figura 2-18); la irri-
dida ósea. superficie oclusal se encuentra cubierta por gación con agua o solución salina mediante
• Se trata eliminando las sustancias empa- una porción de tejido gingival, que se co- el uso de la jeringa (figura 2-19) es útil pata
tadas en los tejidos con cúrelas, estable- remover los residuos que se encuentran de-
ciendo medidas para el control de placa y noce como capuchón pericoronario u opér-
corrigiendo la causa dei empaquetamien- culo, el cual puede persistir después de ter- bajo del capudión; algunas veces debe co-
Figura 2-1S. Debe corregirse la causa de em- to con procedimientos restauradores, re- minar el proceso eruptivo y permanecer locarse un dren de pentosc, una tira de gasa
paquetamiento mediante la restauraciPn del área modelado por desgaste o movimientos or- asintomático (figura 2-17). yodoformada o tela de caucho de 5 a 8 mm
de contacto interproximal. todónticos-

Pericoronítis
yorge Enrique Llano Rodríguez
Es la infección que se presenta alrede-
dor de la corona de diente incompletamen-
te erupcionado.
Es motivo frecuente de consulta del ado-
lescente cuando los terceros molares hacen
erupción.
Un paciente de diecinueve años de edad,
consulta por dolor en el maxilar inferior dcl
lado izquierdo, el cual irradia hacia el oído
y le limita la apertura bucal.
Figura 2-16. El tallado para recontornear las En el examen clínico presenta el tercer Figura 2-18. Se hace necesaria la eliminación
superficies ociusales atteradas puede ser útil para molar inferior izquierdo con gran cantidad con cureta de la placa bacteriana y restos alimen-
Figura 2-17. El capuchón pericoronario puede
corregir el empaquetamiento de alimentos. ticios.
persistir después de terminar la erupción.
Causas del dolor
mu¡ URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

éste forma cavitación del csmalre y Ic.sión


'^CáHes en Ja dentina. La sintomarolog/a se produ-
Olga Marcela Malagón Saquero ce al ingerir cualquier tipo de alimento frío
o caliente. Radiográficamente se observa
La caries dental es una enfermedad don- una lesión semicircular que se dirige hacia
de se presenta desmincralización de la par- abajo, muy cerca de la cámara pulpar.
te inorgánica y destrucción de la sustancia
Clínicamente, al explorar .la superficie
orgánica.
esta es discontinua, las fibras dcntínales se
Es un proceso patológico que puede apa-
aprecian alteradas, de color amarillo y re-
recer sobre cualquier superficie del diente
blandecidas.
donde se presenta estancamiento de alimen-
tos y formación de placa. También es posible que el paciente ha-
El paciente concurre al consultorio que- ble de sensibilidad y empaquetamiento de
jándose de sensibilidad al ingerir alimentos comida en ci espacio interproxiinal, donde
dulces, fríos c incluso salados. Relata haber incluso le es difícil introducir la seda dental
Figura 2-19. La irrigación es útil para eitmiriar estado masticando chicle cuando al tocarse Figura 2-20. Obturación fracturada que oca- ¡figura 2-23).
los residuos que se encuentran debajo del capu- con la lengua comenzó la sensación de tui siona molestias en la lengua. Al analizar clínicamente se observa una
chón. hueco irregular y cortante. zona traslúcida debajo del surco margi-
Al examinar clínicamente se observa una nal donde hay alternación en la colora-
obturación antigua fracturada, en cuyos producción. Para que la caries se produzcación, determinándose una caries interpro-
de ancho, para establecer drenaje y mante- bordes se presenran unas zonas discontinuas tiene que presentarse un huésped con dien-ximal.
nerlo por 24 horas, al cabo de las cuales se de color café en las que al explorar se de- tes altamente susceptibles, microorganis- Para asegurar el diagnóstico se puede
cambia si es necesario. tecta una superficie irregular (figura 2-20). mos, sustrato para los microorganismos ytomar una radiografía preferiblemente de
Se recomiendan también enjuagues fre- Este problema se origina en superficies tiempo suficiente para que se alcance unaaleta de mordida donde la zona afectada se
cuentes con solución salina tibia o agentes donde se ha facilitado el depósito de placa, concentración elevada de placa por una dic-ve como una dcscalcifícación del esmalte,
antisépticos. Cuando se presenta fiebre y ya sea por mala higiene por parte del pa- ta alta en azúcares. radioiraiisparencia en forma de cuña deba-
linfadenitis regional está indicado el cubri- ciente, donde no se ha hecho buen uso de la La caries es la más frecuente de las en-jo del punto de contacto.
miento con antibióticos. Igualmente, en seda dental o donde muchas veces se pre- fermedades crónicas y es considerada como La caries es una lesión que causa desmi-
caso de enfermedad valvular cardíaca, pró- sentan zonas ele difícil acceso al cepillado un producto de la civilización moderna ya rieralización, disolución, ablandamiento de
tesis cardiovascular o articular ¡figura 2-19). por la posición dentaria, por morfología que según estudios realizados cJ hombrelos tejidos dentales y, por lo tanto, cavita-
Una vez controlada la fase aguda se dental en la que las fositas y fisuras son zo- prehistórico rara vez sufrió esta le.stón y se
debe nas de estancamiento alimenticio, en pun- ha encontrado que la alimentación civiliza-
decidir si se extrae el diente involucrado o tos de contacto en regiones cervicales en da tiene mayor influencia en la frecuencia
se elimina el capuchón pericoronario. contacto con márgenes gingivales, en obtu- de caries. La ingestión de determinados ali-
raciones defcctuo.sas, dcsadaptacias, sobre mentos, vía de administración, forma físi-
PERICORONITIS contorneadas, en pacientes con aparatolo- ca, composición química y otros componen-
• Infección aguda, con inflamación del tejido gía ortodóntica, férulas, restauraciones que tes de la dieta influyen en la caríogenicidad,
blando alrededor de la corona de un diente favorecen la acumulación de placa y estan- aun existiendo programas de prevención y
parcialmente erupcionado. camiento de alimentos, como ganchos de
• Hay dolor e Inflamación del tejido que cu-
administración de fluoruros por diferentes
bre la superficie oclusal, a veces con ulcera- dentaduras y coronas que no siguen el con- vías. Los alimentos modernos tan elabora-
ción; puede haber limitación de los movi- torno del diente. dos, compue.stos de carbohidratos refinados
mientos mandibulares (trismus), fiebre y Sin embargo, no son éstas las situacio- y puros, producen más caries que los natu-
linfadenitis regional. nes que llevan directamente a ia ocurrencia rales combinados.
• Tratamiento: Consiste en la prescripción de
antibióticos si hay compromiso sistémico.
dé caries; muchos dientes no son suscepti- Se considera también la caries una ur-
Flgura 2-21. Empaquetamiento en el espacio
■ Eliminación de irritantes mediante lavado y bles, a pesar de las circunstancias, y son gencia odontológica cuando el paciente ha ínterptoximal con dificultad para tntroducir la jeda
curetaje, esUbledmiento de drenaje, enjuagues muchos los factores que intervienen en su dejado avanzar el proceso carioso hasta que dental.
frecuentes con solución salina o antisépticos.
URGENCIAS ODONTOIÓCICAS
Causas del dolor

ción a diferencia de la atrición y abrasión la mayor prominencia de las prismas, cs-


que pueden producir cavidades pero sin 9 Dentina normal; En esta zona la caries Se procede a limpiar las paredes con una
triaciones transversales de los prismas de es-
ablaudamienro del tejido dental y sin soca- es moderada, no está muy afectada. fresa redonda de carburo para extraer com-
malte y lincas o bandas. Microporos en la
vación, y de la erosión, cuya cavidad es en superficie. 9 Dentina terciaria: La dentina se encuen- pletamente la lesión cariosa así como los
forma de platillo poco profunda y sin soca- III. Centro de la lesión. Hay mayor des- tra irritada, irregular, hay una reacción restos de obturación que ban quedado en la
varse las paredes. La hipocalcificación tam- mineralización, destrucción. Se puede apre- de defensa. cavidad.
bién podría confundirse con la caries por la ciar clínicamente. Delimitar la cavidad con fresas 5.?6,701
opacidad en e! esmalte que se forma al ini- IV. Capa superficial intacta. La caries del cemento se presenta en pa- de carburo (figuras 2-24, 2-25).
ciarse la lesión, siendo ésta de origen evolu- V. Cavitación. La extensión de la lesión cientes con retracción gingival quedando Utilizar excavadores para terminar de
tivo y sólo puede diferenciarse microscópi- produce cavitación del esmalte llegando a descubierta la raíz del diente donde se de- retirar tejido infectado cuidadosamente; en
camente. extenderse a la dentina. posita placa microbiana. Los microorganis- estos casos se aconseja utilizar un detector
La caries puede ser de tres tipos: inci- La lesión de la dentina se caracteriza mos penetran lateralmente en las fibras de que podría ser una solución de fucsina bá-
piente, dentinal y del cemento. por la progresión de la caries dcl esmalte Sharpey calcificadas o en los haces de fi- sica en propilenglicol aJ 0,5%, se aplica
Cuando la caries es incipiente ataca úni- que forma cavitación y ataca el tejido den- bras por la conformación concéntrica de las spray y en segtiida se nota una ntancha roja
camente el esmalte, se observa un área blan- rinario. capas del cemento produciéndose un ablan- que sería la caries residual. Se retira esta ca-
ca y lisa de aspecto de yeso, no hay cavita- Clínicamente la dentina cambia desde damiento superficial dcl cemento. ries residual, se limpia la cavidad con glu-
ción y es detcctable radiográficamente una mancha color paja a un color café os- Hacemos un diagnóstico adecuado de la conato de clorhexidina a! 0,1% (figura 2-26).
{figura 2-22). curo, casi negro, al progresar el proceso sintomatología dcl paciente, a quien se le Se aplica una fina capa de hidróxido de
Histológicamente se presentan cinco 20- carioso. Al hacer un sondeo con el explo- pregunta si la sensibilidad es provocada por Calcio [Ca{OH)j) y sobre ésta cemento de
nas: rador se aprecia pérdida de la continuidad alimentos fríos, calientes, ácidos, si el do- fosfato de zinc (figura 2-27).
I. Zona transparente a la luz desestruc- de la superficie por invasión bacteriana, lor es espontáneo, continuo, iiuermitentc. Sucede muchas veces durante el proce-
turada. multiplicación de microorganismos, pene- Si el diente ha estado expuesto mucho dimiento de escariación que se expone la
n. Zona oscura a trasluz y clara cor luz tración y excavación. Los microorganis- tiempo al medio oral y la caries es muy pro- pulpa de manera puntiforme. Se seca cui-
de reflexión. Donde se pre.senta pérdida de mos al penetrar a los canalículos dentina- funda se coloca anestesia si es necesario. dadosamente, se aplica una capa delgada
la substancia interprismática dcl esmalte y ríos generan una presión iiitratubiilar,
provocando formaciones patológicas (figu-
ra 2-2-3).
9 Zona de dcsmineralización: La dentina
m normal se descalcifica por los ácidos
microbianos que producen en su mayo-
ría los lactobacilos acidógenos. No hay
solución de continuidad.
9 Desaparece la transparencia,
a Zona de tracto muerto; La zona de re-
flexión lumínica se reduce a medida que
aumenta la invasión bacteriana.
9 Zoi\a dentina esclerótica-, cuando el pro-
ceso es agudo de evolución rápida y mí-
nima reacción de defensa, la zona es dura
al sondeo y su preparación indolora. La
estructura es fina e irregular y presenta
una coloración amarilla.
Figura 2-22. Zonas histológicas del esmalte le- • Cuando es crónica la lesión, el color es
sionado:
i: Zonatiansparente a la luz; amarillo a café oscuro; debe hacerse la
II. Zona oxura; preparación más cuidadosamente. Figura 2-23. a. Lesión de esmalte; b. Lesión de
III. Centro de la lesión. dentina; c. Zona traslúcida; d. Dentina terciaria, e. Figura 2-24. Apertura de la cavidad con fresa
Empaquetamiento alimenticio. redonda.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Causas do/ dolor

gracias a los resultados de estudios clínicos, TRATAMIENTO


se ha visto que la caries puede controlarse • Anestesia.
casi por completo, los productos indicados • Retirar la lesión o causa írritatíva,
son para pacientes sanos, casos de alca vul- • Hidróxido de calcio.
nerabilidad a la caries y para pacientes con • Material de obturación.
prótesis fijas cementadas como parte dcl
mantenimiento preventivo. Los resultados
han sido can buenos que se han lanzado al
mercado enjuagues fluorados de uso sema- ;:i''l.á^é|rácidn
nal al 0.2%, de uso diario al 0.05%, fluo-
ruros tópicos de aplicación profesional, bar- Olga Marcela Malagón Baqiiero
nices fluorados el hilo dental que ayudan a Es una herida de tejido blando que se
dejar depósitos de flúor en los espacios Ín- produce por desgarramiento con un objeto
ter proximales, goma de mascar fliiorada agudo ya sea de metal o vidrio. Puede oca-
que ha resultado ser más efectiva que los sionarse por accidente operatorio, por una
Figura 2'25. Fresa 556-701 para ampliar la enjuatagorios semanales de fluoruro de so-
cajuela y crear paredes parciales.
Figura 2-27. Aplicador de hidróxido de calcio distracción del odontólogo, por falta de
en el piso de la cavidad y paredes axiales. dio al 0.2% incluso ya hay disponibles se- colaboración dcl paciente durante la inter-
nadores de fosas y fisuras que liberan flúor vención, o en individuos con aparatología
por intercambio iónico amalgamas, compo- fija, removible u ortodóntica. También se
sítes, ionómeros vitreos, cementos de poli- produce por otro tipo de accidentes, auto-
carboxilato y componeros con los que se movilísticos o deportivos (figura 2-29).
consigue una liberación constante y prolon- De manera que esta lesión puede ser su-
gada de este elemento produciéndose nive- perficial y necesitar una .sutura sencilla o
les altos en la saliva y la placa, de manera profunda, en la que se afectan vasos y ner-
que se logre controlar la caries. vios subyacentes y se compromete la vida

Allmentaaón
Huésped Microflora
Caries
Desmlneralizadón parte
inorgánica. Destrucción
Figura 2-28. Obturación picxASional. parte orgánica.
Figura 2-26. Cucharilla escariadora para elimi-
nar residuos de caries.
obturación en amalgama pines o una res- Esmalte Dentina Cemen to
tauración como una incrustación, sobre el
de hidróxído de caldo o se coloca un mate- hidróxido de calcio, obturar con ionómero
rial temporal sedante como el óxido de zinc de vidrio restaurativo (figura 2-28),
o ciigenol ¡ZnO). Cuando hay exposición Debe recomendarse al paciente no co- Sensibilidad al frío, Radiográficamente
se aconseja aislar el campo operatorio con mer nada en una hora para evitar filtracio- calor, dulce, ácido. Descalcificaclón del
tela de caucho para evitar contaminación nes durante el endurecimiento del material Al explorar si^eiíicle esmalte; radiotrans-
pulpar. de obturación. discontinua color café parencia en zona
Si la cavidad es muy extensa y se requie- Como parte del tratamiento para la ca- que forma cavidad al afectada. En superfi-
re una reconstrucción grande mientras se ries hay que tener en cuenta, la aplicación atacar dentina. de inteqmximal en Figura 2-29. Múltiples laceraciones ocasiona-
realiza el tratamiento definitivo, ya sea una de fluoruros y clorhexidina. Desde 1940, forma de cuna.
das por vidrio panorámico, en accidente automo-
vilisdco.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Causas riel dolor

del paciente. Durante el tratamienco proté- tando un anestésico local en los bordes de
En las radiografías se observan algunas
tico, puede suceder que al hacer la prepara- la lesión para facilitar el retiro de cuerpos
veces fragmentos de esmalte en la proyec-
ción para la corona completa de un segun- extraños y en estos casos resulta muy úri)
ción del tejido blando del labio inferior.
do molar inferior que se encuentra indinado un cepillo de cerdas cígidas. Si la herida
Cuando el paciente es golpeado en el men-
hacia lingual, el paciente mueva la lengua, comunica con una linca de fractura, se debe
tón o en la boca, sufre similar impacto.
el piso de ésta se eleve y la fresa desgarre el reducir ésta a través de la laceración. Al
El paciente en tratamiento de ortodon-
tejido produciéndose una laceración; por lo presionar las gasas estériles con ei anestési-
cia al que se le ha desprendido im braquet
tanto, el paciente siente un ardor debido a co se ayuda a prod¿icir hemosfasis. En caso
con un gesto brusco, un golpe o un puño en
la penetración en la herida de restos de de laceración profunda que afecte las capas
la mejilla, se clava el alambre suelto en el
material de obturación, amalgama, pedazos musculares sin cortar los vasos sanguíneos,
tejido blando provocándose una laceración
de alguna incrustación o del molar que se se pueden usar suturas absorbibles de cat-
(figura 2-32).
va a preparar. AI tocarse con la lengua pue- gut crómico 3-0 o 4-0 en aguja curva, para
También los pequeños instrumentos
de sentir una herida abierta y sangrante (fi- Figura 2-32. Laceración producida por
elaborar puntadas relativamente profundas
odon-
gura 2-30). aparatologia ortodóntica. en el tejido muscular, afrontar los planos
tológicos como las limas de endodoncía pue-
Un objeto duro punzante, agudo, al ha- anatómicos minuciosamente sin apretar el
den insertarse en los tejidos blandos por un
cer comaceo con los tejidos blandos deja una tejido para evitar su necrosis. Si la hemo-
movimiento inesperado del paciente, produ-
herida nítida con márgenes delimitados, Ic- rragia no .se ha detenido han quedado áreas
ciéndose una infección localizada ya que los un elemento agudo o cuerpo extraño que
sióir esta que se denomina cortante. Estas sangrantes sin suturar.
instrumentos usados están contaminados. provoca un desgarramiento y, por lo tan-
lesiones cortantes suelen presentarse con Al haber vasos sanguíneos involucrados
Con prótesis totales t) removibles donde to, separación de los tejidos. A diferencia
frecuencia en accidentes como el del caso se seca muy bien el campo operatorio con
los bordes no se han redondeado y pulido de la contusión donde el impacto es oca-
del joven que, montado en una bicicleta, cae aplicación de un vasoconstrictor. Cuando
adecuadamente, al sufrir el paciente un trau- sionado por un objeto romo sin haber rup-
contra el pavimento y al pegarse en el men- se descubre el origen del sangrado, con
ma puede producirse una lesión cortante; tura de piel, con presencia de hemorragia
tón el impacto impulsa el labio inferior con- material de sutura reabsorbihlc o de seda
igualmente sucede con la prótesis removí- subcutánea, y de la abrasión, que es una
tra los incisivos superiores, ocasionándose número 2-0 o 3-0 se ligan los vasos.
ble cuyas estructuras metálicas tienen los herida que se produce por raspado de la
una herida penetrante además de la subluxa- También se pueden cauterizar con una
bordes agudos. superficie de recubrimiento. Como las he-
ción de los dientes (figura 2-3]). pinza hemostática a la cual se aplica termo-
La laceración es una lesión causada por ridas penetrantes que son inducidas por cauterio.
una fuerza de expansión ocasionada por objetos puntiagudos como cuchillo, clavos, En las laceraciones que no tienen bor-
etc., y como su nombre lo indica, son le- des limpios y lisos es necesario desbridar, es
siones muy profundas que interesan otras decir, recortar las hilachas de tejido con ti-
estructuras tales como la boca, la nariz o jeras quirúrgicas para facilitar una buena
el seno maxilar. cicatrización. Cuando la lesión es en la cara,
Cuando las laceraciones producidas oca- se debe usar un material de socura fino con
sionadas durante procedimientos odontoló- aguja atraumática.
gicos son heridas limpias no hay problema En el caso de un paciente politrau-
de infección. Cuando se ocasionan lesiones matizado que presenta laceraciones conti-
sucias es necesario realizar un aseo profun- nuas, es necesario la ucilizaciún de enjua-
do del área con solución jabonosa. La heri- gues bucales con solución salina. Para
da puede cubrirse con gasas estériles mien- impedir la infección que hayan podido oca-
tras se eliminan los desechos con solución sionar los restos en la herida, deben rece-
salina y jabón. Si la laceración ha sido en társele al paciente antibióticos.
piel donde hay pelo, debe afeitarse el área, Hay laceraciones que necesitan atención
exceptuando el área de las cejas. De lo con- especial, como las que involucran labio,
trario, puede haber infección o quedar un mucosa y piel, donde la unión mucocutá-
Figura 2-30. Laceración accidenta) durante la Figura 2-31. Laceración ocasionada por los in-
tatuaje que no se puede retirar luego ni con nea debe ser perfecta, para lo cual se em-
preparación de la superlkle lingual del molar. Re- cisivos superiores al recibir un fuerte impacto en cirugía. Se debe anestesiar la región inyec-
sulta peligroso involucrar la arteria lingual. el mentón.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Causas del dolor

plean sedas 3-0 o 4-0 para mucosa y mus- En procedimientos ortodóntico.s, debe De neuritis se habla con propiedad cuan- tracción muscular violenta, poc apertura
culatura y la seda 5-0 o 6-0 con aguja atrau- cortarse el alambre a ras del elemento de fi- do existe estado compresivo crónico o in- forzada de una articulación o por compre-
mádea para la piel. Luego de preparar muy jación para evitar lesiones de tejidos vecinos. flamatorio de los tejidos circunvecinos, o sión del nervio en el punto de salida de un
bien la herida se inicia la sutura con un pun- Las prótesis totales o removibles deben trastornos tróficos o musculares manifies- agujero, como ocurre en la sífilis o en la
co en la unión mucocutánea, el segundo tener bordes redondeados, de superficie lisa tos en el sector. La neuronicis corresponde enfermedad de Eaget.
punco entre ei primero y el extremo muco- y tersa. a lesiones que comprometen la neurona, la La neuritis puede ser ocasionada tam-
so de la herida, el tercera entre el segundo y célula nerviosa y la conexión centra! con la bién por extensión de un proceso inflama-
el primero y el cuarto, entre el segundo y el LACERACIÓN médula espinal; la estrechez del foramen o torio, como ocurre en la neuritis del facial
extremo mucoso déla herida (figura 2-33). del canal. Neuralgia se denomina cualquier que acompaña con frecuencia a la mastoi-
Cuando se lesiona la lengua de forma Desgarramiento del tejido por objeto agudo
cortante. dolor en el territorio de un nervio. Cual- ditis. El contacto del nervio con algunos irri-
no muy profunda, se colocan puntos con Herida sangrante, puede ser profunda o super- quiera que sea la denominación empleada, tantes químicos, como sucede en la extra-
seda de 3 a 5 min cada uno, penetrando ficiai. lo importante es el dolor sobre el territorio vasación de líquidos que deben ser aplicados
profundamente en el tejido; debe haber 5 Hay dolor. nervioso, a veces característico por su in- de forma intravenosa, o por contacto de
mm de distancia entre el punto y el borde Tratamiento: mercuriales, arsenicales, alcohol, dextrosa
• Anestesia local,
tensidad, duración e incapacidad.
de la herida. • Limpieza con jabón quirúrgico. Una mujer inició afección gripal que le hipertónica, puede también producirla. Las
También se presentan laceraciones sim- • Aislamiento de la herida con compresas. provocó dolor de oído y posteriormente isquemias prolongadas son causa frecuente
ples que se deben lavar con agua jabonosa • Agua a presión, eliminación de cuerpos ex- dolor intenso en la región rctroauriciilar. de neuritis, como ocurre en procesos angio-
.1 presión hasta eliminar en su mayoría ios traños.
■. Desbridamlento. Consultó al médico, quien le formuló anti- espásticos, en trombosis o por vendajes
restos, pero en estas no se necesita sutura. • Hemostasis. bióticos que ella tomó a medias; pct.sistie- compresivos inadecuados. Algunas enferme-
• Sutura. ron las molestias retroauriculares y, al cabo dades infecciosas virales o bacterianas pro-
i^ccoinciidaciones Dentro de las lesiones
• Terapia antibiótica si es necesario. de un mes de iniciado el proceso, acu.sa in- ducen las neuritis, de ahí que pacientes con
cortantes que pueden ser evitables se encuen-
tran aquellas producidas en el consultorio por tenso dolor que le toma media cara, sin in- abscesos dentales crónicos puedan ser sus-
falta de precaución. Se aconseja aislar el flamación visible; el dolor ha ido en aumen- ceptibles.
cam- to sin ceder a las drogas analgésicas que ha La intoxicación crónica por alcohol y
po con tela ele caucho paca que los instru- tomado. algunos metales pueden ocasionarlas y tam-
mentos de trabajo, que en su gran mayoría :^Í^Ralhis Al día siguiente va al odontólogo por- bién se las describe con frecuencia por ex-
tienen filo en la punta, no ocasionen con un que piensa en la posibilidad de afección den- posición prolongada al frío intenso.
mal movimiento laceraciones en el tejido, Gustavo Malagón-Londoño tal, posiblemente ele cordales. El odontólo- La paciente de la consulta fue remitida
además de proteger al paciente de ingerir, in- go.la examina cuidadosamente, establece la al especialista, quien confirmó una mastoi-
El dolor sobre el recorrido de los ner- ditis, pata la que aplicó la terapia adecuada
halar o quemarse con algún medicamento. intensidad del dolor de tipo neurálgico, que
vios periféricos, es una de las más frecuen- y mejoró el dolor. La supresión de ia causa,
no corresponde a afección dental según su
tes quejas de los pacientes, quienes hablan tratamiento antibiótico (específico), antiin-
concepto, sino a una neuralgia o neuritis del
de neuralgias cuando esas molestias se Ies flamatorios, analgésicos para la infección
facial ya que existe coincidencia con el es-
presentan. Los profesionales de la salud, por gérmenes piógenos que produjeron la
tado gripal crónico y hay antecedente de
frente a e.stos cuadros, denominan indis- inflamación en el nervio facial, con com-
dolor sobre la mascoides, especialmente hi-
criminadamente estas condiciones como presión a nivel del agujero masroideo, me-
persensible en el momento del examen.
neuralgias, neiitonitis, radiculitis, plexitis o joraron espectacularmente el cuadro. Esra
La neuritis puede afectar uno o varios
neuropatías. El último término parece el más paciente debió continuar con el especialista
nervios y toma según una u otra condición
adecuado para designar los padecimientos hasta erradicar completamente el problema.
la designación de mononcuritis o polineuri-
de causa nerviosa, que no necesariamente Las polineuriti.'i que afectan indiscrimi-
tis. La mononeuritis puede ser causada por
corre.spondcn a inflamación, sino en la ma- nadamente los dos sexos y se presentan en-
trauma directo o por compresión, como en
yoría de los casos a un estado degenerativo tre los veinte y los cuarenta años pueden
el caso de callo óseo exuberante, o costilla
o a una reacción irritativa, por abuso alco-
supernumeraria, o en el “síndrome de los ocurrir por causas tóxicas, infecciosas, me-
hólico o aumento considerable de azúcar en
sábados” cuando se presiona el cubital poc tabólicas o indefinidas. Son comunes en
la sangre, o por otros factores orgánicos, personas desnutridas, por enfermedades vi-
el mal dormir dcl abuso alcohólico, por con-
Figura 2-33. Sutura del labio lesionado. traumáticos o tumorales.
MÉ URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Causas del dolor

rales, por trastornos vasomolares, por sífi- violentos del rostro que la acompañan y la boca del paciente y, con la seguridad de que Tratamiento
lis, gonococías, paludismo, tuberculosis, contracción de las mandíbulas, U denomi- no existía lesión dental desencadenante, Las medidas terapéuticas para el trata-
SIDA. Son frecuentes en los miembros y muy naron “tic doloroso”, por la intensidad te- orientó su diagnóstico a posible neuralgia miento de la neuralgia del trigémino ofre-
raras en la cara. En éstas como en la mono- rebrante del dolor, “neuralgia paroxística del trigémino. cen desalentadores resultados y sólo se ha
neuritis, la supresión de la cau.sa es la parte dcl tc^émino”, por las contracciones mus- El primer síntoma de neuralgia del txi- avanzado especialmente en lo que hace re-
fundamental del tratamiento. El manejo sin- culares y la gesticulación característica, gémiiio es el dolor súbito, fulgurante, te- lación a la neuralgia del trigémino mayor o
tomático de) dolor intenso se logra positi- “neuralgia epilcptiforme”. Avicena, en el rebrante de alguna parte de la cara, sin sín- primaria, en el empleo de drásticos analgé-
vamente con procaína o tetracaína disuel- s^o X, la describe bajo el nombre de “tor- tomas premonitorios y casi siempre cuando sicos que proporcionan alivio transitorio y
ras en dextrosa al 5% en agua, sí el paciente tura facies”. Fothergill, a finales del siglo el paciente está desprevenido, comiendo, a veces parcial del dolor. .Se utiliza para es-
no es diabético; si lo es, debe emplearse so- XVIII, hace una completa descripción de la bebiendo o aseando los dientes. A veces, a paciar los ataques la inhalación de nitrito
lución salina normal o lactaco de Ringer entidad, de ahí que muchos la conozcan con las convulsiones violentas de la cara las de amilo o la administración ocal intensiva
para la mezcla. su nombre. Livtngston anota que el proce- acompañan lagrimeo del ojo del mismo de ácido nicotínico en dosis de 100 o 260
La neuritis alcohólica es una de las más so se inicia en la periferia como un foco irri- lado y exceso de salivación. Una caracte- miligramos media hora antes de las comi-
corrientes y se debe en gran parte al grado tativo o “p\mco gatillo”, dcl cual parten rí.stica fundamental es la desaparición tam- das y al acostarse, durante varios meses.
de desmitrición que acompaña frecuente- impulsos aferentes que crean una actividad bién súbita del dolor y su ausencia por lar- Usan también eí tricloroetücuo por inhala-
mente ai alcoholismo crónico. Afecta con anormal dentro dei tálamo el que descarga gos períodos de tiempo. Después que ción varias veces al dia o las altas dosis de
frecuencia los nervios trigémino y facial. de maneta explosiva tan pronto !c llega la desaparece el dolor queda sobre el medio clorhidrato de tiamina por varios meses,
En los pacientes con el Síndrome de In- catarata de impulsos. En la neuralgia del lado afectado una sensación de hipersensi- igual que la vitamina B12. La diatermia y
inunodcfidencia Adquirida (SIDA), las neu- trigémino plenamente desarrollada, cual- bilidad, a veces una sensación quemante. la radioterapia ayudan en el tratamiento. Y
ritis de V y VI] pares nerviosos son frecuen- quier excitación, aun mínima, puede set El simple recuerdo de la tremenda expe- algo que es generalmente imprescindible, es
tes, lo mismo que las de otros nervios suficiente para desencadenar el cuadro te- riencia dolorosa, estremece al paciente. la asistencia dcl psicólogo. F.l bloqueo dcl
periféricos. nebroso. El síndrome puede aparecer en más Muchos pacientes, cuando se ha repetido nervio a nivel del ganglio de Gasser, o en
Bonica clasifica las neuralgias de la cara, de un miembro de la misma familia, aun- el cuadro, refieren que detectan que aquél las ramas afectadas o en las divisiones se-
cabeza y cuello en típicas y atípicas. A las que no se ha logrado definir la relación fa- va a presentarse por una hipersensibilidad gunda y tercera del nervio ofrece óptimos
primeras corresponden: la neuralgia del tri- miliar o hereditaria. Así mismo, en la gran especial de la cara, que para ellos es pre- resultados. Modernas técnicas quirúrgicas
gémino, la neuralgia facial, la neuralgia del mayoría de los pacientes no han existido monitoria. ofrecen buenas perspectivas. Muchos han
glosofaiingeo, la neuralgia dei vago, la neu- antecedentes de afección neurológíca, vas- Si bien el dolor puede presentarse en logrado excelentes resultados con las inyec-
ralgia occipital y la neuralgia cervical. A las cular o de otra índole. cualquier momento, se acepta la teoría de ciones anestésicas en las zonas gatillo.
nrípicas, la neuralgia facial atípica prima- Un homhie de cincuenta años concurre Livingston en el sentido de que cualquier El bloqueo del nervio con alcohol abso-
ria y la facial atípica secundaria, a la cual muy angustiado al consultorio odontológi- contacto o excitación sobre el punto gati- luto o con anestésico requiere de manos
corresponden la esfenopaUtina, la vidiana, co, porque un momento antes, cuando se llo puede desencadenarlo, aun durante el avezadas, para lograr los mejores resulta-
la petrosa, la faciocefalalgia autónoma, los cepillaba los dientes, sintió un dolor inten- sueño que es precisamente cuando es más dos y evitar peores complicaciones.
espectros cid trigémino, el síndrome del so de características que no recuerda haber raro que ocurra el problema. Una de las La neuralgia del trigémino menor o se-
aiiriculoteniporal, las lesiones de la articu- sufrido nunca antes. Dice que el dolor se características de la neuralgia del trigémi- cundaria se debe a procesos como tumores,
lación maxilar, fundamentalmente. acompañó de contracciones musculares dcl no es que el dolor nunca rebasa el territo- lesiones vasculares, herpes zoster, trastor-
La.s más importantes, por su frecuencia rostro y que sólo sufrió este cuadro sobre rio del nervio, lo cual lo distingue de la nos metabólicos, lesiones inflamatorias, in-
e índole del dolor son las dcl trigémino (V uno de los lados de la cara. Concurrió al neuralgia del glosofaringco, que se perci- fecciosas o traumáticas. La sintomatología
par) y las dei facial (Vil par). odontólogo porque pcn.só en afección den- be por debajo del ángulo del maxilar, en la es similar a la de la neuralgia mayor o pri-
Neuralgia de! trigémino- En general se tal, quizá de una de las cordales. Expresa región amigdalina por debajo de la oreja. maria, aun cuando casi siempre describen
aceptan los dos tipos de neuralgia del trigé- que con analgésicos que le suministraron El síndrome suele afectar a individuos de el dolor como de menor intensidad. El tra-
mino: la primaria o neuralgia mayor y la desapareció el angustioso cuadro y sólo los dos sexos por igual y tiene predilección tamiento de éste debe ir dirigido al manejo
secundaria o neuralgia menor. La neuralgia quedó sensación quemante en la media cara. por la edad avanzada. Las caracteriscicas de la causa o factor desencadenante y las
mayor es característica por el dolor lanci- Teme que se repita el terrible episodio, espectaculares del dolor y su localización medidas paliativas son similares a las de la
nante en todo el territorio del trigémino o por lo que busca solución inmediata. El permiten diferenciarlo de otros cuadros neuralgia mayor. Han descrito una neural-
en una de sus ramas; por los movimientos odontólogo examinó exhaustivamente la dolorosos. gia de causa exclusivamente psicógena que
URGENCIAS ODOI^'OLÓCICAS
Causas del dolor

debe ser valorada y atendida por el espccia-


Usta en \a materia. sometido por mucho tiempo a sustancias de la resina sin refrigerar y, al producirse
La neuralgia del facial, que se acompa- químicas desinfectantes, ya sea alcohol, pe- completa contracción del material, se irrita
Olga Marcela Malagón Saquero
ña de tic y espasrto facial en el territorio róxido de hidrógeno, fenol, etc. Estas sus- más el tejido pulpar.
motor de dicho nervio, se divide en prima- Es una lesión inflamatoria incipiente tancias penetran a través de los túbulos den- Esa hiperemia también puede experi-
ria y secutidacU. I.a primera es la neuralgia oca.siouada por la ausencia de esmalte pro- tinarios durante la preparación de cavidades mentarse en un molar que ha sido obtura-
dd geniculado y la secundaria la resultante tector o cemento cervical que deja expues- profunda.^ alterando la pulpa y, muchas ve- do con eugenolato que, aun cuando este
de! herpes zosrer, o consecutiva aneuricis; tos los [úhulps clcntinaríQS al medio ces, bloqueando su circulación. material de obturación temporal tiene pro-
¡a primera es llamada síndrome de Ramsay ambien- También de urgencia llega la paciente de piedade.s como antiinflamatoria, antibacte-
Hunt. A diferencia de la del trigémino afec- te. Es la respuesta inicial reversible del i7 años qUe ha sido sometida a tratamien- riana y desensibilizante, puede suceder que
ta generalmente a individuos jóvenes. La ciclo to ortodóntico por mucho tiempo, por con- en concentraciones elevadas por un largo
localización anatómica permite el diagnós- de inflamación pulpar. siguiente a grabadores ácidos que incremen- período resulte un material citotóxlco.
tico diferencial con la neuralgia del trigé- Se presenta el paciente en el consultorio tan la permeabilidad a irritantes locales, El fenómeno de la hiperalgesia se inicia
mino, La medicación analgésica da muy quejándose de un dolor intenso y de corta presenta sensibilidad al frío e incluso en los al entrar en contacto agentes irritativos ex-
buenos resultados como paleativo. duración al tomar líquidos fríos. Al obser- dientes anteriores a la corriente del aire al ternos leves tales como calor, frío, dulces,
Se utilizan con mejor suerte los blo- var clínicamente, no hay presencia de ca- abrir la boca. sustancias amargas, con la superficie denti-
queos con alcohol absoluto o anestésicos ries ni obturaciones defectuosas, los cuellos Con alguna frecuencia consulta el pa- nal desprotegida, desprovista de esmalte o
locales. se encuentran descubiertos, hay pérdida de ciente a quien la semana anterior se le ob- cemento cervical, con exposición de los tú-
cemento y retracciones gingivales, dando turó un molar y de inmediato experimentó bulos dentinale.s por abrasión, erosión o tras
como resultado una sensibilidad en los cue- sensación de corrientazos. alisado radicular.
llos por efecro dei trauma oclusal o del ce- Esto nos hace pensar en la acidez inicial Los agentes alogénicos endógenos
NEUROPATÍAS pillado inadecuado (figura 2-34), de los cementos de fosfato de zinc o en la inician
La neuralgia constituye una real emergencia El paciente refiere un dolor agudo traii- fal- el dolor por estimulación directa de las ter-
que debe ser atendida en forma inmediata y sitoiio durante la masticación pero no sabe ta de hidróxido de caldo como base en la ca- minaciones nerviosas, se produce vasodüa-
eficiente. exactamente en qué diente se localiza; al vidad, lo que determina que una cavidad tación prolongada que provoca le.sión capi-
En términos generales, la mejor fórmula de
maneja para la neuropatía, neuritis, neuralgia observar cliiiicamence, presenta un molar pro- lar, hay pérdida ele líquido plasmático,
o como se denomine el dolor sobre el recorri- sin funda que ha estado expuesta al medio por edema, mínima infiltración de leucocitos y
do de los nervios periféricos es el tratamiento protección cuspídea que ha sido sometido un tiempo prolongado, por estar la amalga- extravasación de hematíes (figura 2-35).
de la causa. a una restauración grande y se ha produci- ma directamente sobre el piso de la cavidad, Eor esto, con la aplicación de aire com-
Entre las neuralgias típicas de la cara, la neu- do desgarro oclusal en la dentina, Al intro- ante los cambios térmicos, irrita la pulpa. primido intenso sobre la superficie dentinal
ralgia del trigémino y la del facial ocupan el
primer lugar por la intensidad de los sintomas. ducir lili rollo de algodón entre el diente También hay hipcralgesia en el paciente se sucede un movimiento de líquidos en sen-
La neuralgia cíel trigémino puede ser primaria sospechoso y el antagonista, se hace mor- que ha sido temporalizado sin que los bor- tido periférico dentro de los canalículos con
o mayor y secundaria o rnenor. der al paciente con piesióii y luego abrir; si des de la temporal adapten adecuadamente aspiración de los odontoblastos y desgarro
La sintomatología de la neuralgia primaria es se produce un dolor agudo momentáneó el en la linca terminal de la preparación y el de las fibras nerviosas, y la porción externa
espectacular, por la intensidad de los síntomas.
La sintomatoiogía de la secundaria a veces es diagnóstico es acertado. paciente no re.siste el agua fría en la boca. dcl canalículo se rellena de aire. Hay acu-
menor. También suele presentarse el paciente El diente puede estar resentido por ha- mulación de proteínas y bloqueo de flujo
La analgesia y los bloqueos con anestésico o que dice sentir dolor al comerse un dulce o berlo expuesto al proceso de polimerización de líquidos.
alcohol absoluto son de fundamental impor- sustancia amarga; al analizar con el explo- No se debe confundir hiperemia pulpar
tancia en el manejo de estos casos. En la secun-
darla el manejo de la causa es lo fundamental rador se nota una desadaptacióii de la amal- con caries ya que la sensibilidad dentinaria
en el tratamiento. gama donde hay exposición de los túbulos en él caso de la hiperemia se produce por
La localización del dolor y su intensidad las di- dentinarios al medio ambiente. estímulos químicos, mecánicos y térmicos.
ferencian de otras patologías parecidas. Con frecuencia al consultorio llega el La caries es un proceso de origen bac-
La neuralgia del facial, similar en los síntomas p.aciente que se queja de dolor al morder. teriano que produce desmineralización del
a las anteriores, difiere por la localización y el
compromiso motor. Clínicamente las obturaciones de amalga- tejido duro.
ma están bien adaptadas, no hay cuellos Cuando la hiperemia pulpar ha sido oca-
descubiertos, superficies desprovistas de sionada por pérdida de esmalte y cemento,
esmalte, y radiográficamente se ve una ca- en el trauma con el cepillado se observan
vidad muy profunda donde se puede pen- unas
sar que estamos frente a un caso que ha sido
isniti JJRCENCIAS ODONTOLÓGICAS
Causas del dolor

la posibilidad de que no exista cemento base, pontáneo, que es la característica principal una necrosis y destrucción de hueso peria-
en cuyo caso retiramos la amalgama, colo- de esta patología, aunque también manifies- pical.
camos hidtdxido de calcio sobre este cemen- ta la presencia de dolor provocado y repeti- Un paciente consulta con dolor a los
to de fosfato, dejamos en observación por do. Se presenta sensibilidad a los cambios cam-
unos 8 a 1.5 días para ver si se presenta la térmicos, persistente aun al retirar el estimu- bios térmicos, dulces, ácidos, o por succión
sensibilidad de nuevo. Si no se presenta, se lo. En algunos casos, la aplicación de frío ejercida por la mejilla o la lengua, y que
puede obturar defínitivamente (y estaremos produce un alivio del dolor por la vasocons- aumenta al cambiar posición especialmente
culo cierto). tricción y la subsecuente disminución de la al reclinarse.
Para aquellos pacientes con mucha sen- presión pulpar. El dolor es punzante, agudo, laceran-
sibilidad al frío, sea postortodoncía o por En los e.stadios iniciales, la reacción a la te. Clínicamente se observa una cavidad
Figura 2-35. Efecto de la corriente de aire so- aicllos descubiertos, recetamos nitrato de percusión es negativa. profunda. Al explorar la capa de dentina
bre los túbutos dentarios expuestos. potasio, enjuagues. El dolor de la pulpitis es fácil de loca- dcl piso de la cavidad, está blanda y ca-
Muchas vcce.s el tratamiento sólo con- lizar por el paciente, pero a medida que riada.
siste en obturar nuevamente el diente sin la molestia aumenta el paciente pierde la También puede presentarse el paciente
erosiones en las superficies cervicales de los dejar márgenes desadaptados descubier- habilidad para identificar un diente en par- que describe un dolor continuo que le toma
dientes de un mismo lado de la arcada. tos, colocando adecuadamente los cemen- ticular dentro del cuadrante. La historia roda el área del seno maxilar. El dolor es
Como tratamiento cié urgencia se lim- tos base o, en caso de dientes temporali- previa del dolor, puede ayudar a ubicar el cada vez más severo, taladrante, corrosivo,
pia la superficie con agua oxigenada, se zados con sensibilidad, haciendo un diente problema. Cuando el dolor es difí- como si los dientes de ese lado estuvieran
coloca una capa muy pequeña de hidróxi- rebase de manera que los bordes queden cil de ubicar, una respuesta anormal a la todo el tiempo bajo presión.
do de calcio y sobre esta ionómeto de vi- bien adaptados y no haya filtración (figu- aplicación de calor será indicación sufi- Se sospecha que el dolor es causado por
drio. ra 2-36). ciente pata establecer el diente compro- un cliente superior posterior. Al observar
Si la sensibilidad pulpar es de fractura
metido. clínicamente al paciente, tiene amalgamas
o desgaste del esmalte incisal, se trata con
HIPEREMIA PULPAR En los estadios avanzados, la respuesta extensas en su primero y .segundo molar.
ajuste oclusal, se utilizan discos de lija tipo
a la percusión vertical es positiva, por la e.x- Radiográficamente se aprecia una caries
“soflex” para alisar la superficie y evitar Lesión inflamatoria incipiente por ausencia de tensión de la inflamación al periapice. En bascante grande en la superficie proximal
fíltraciones dentiuales finalmente. Se le da esmalte y cemento.
Dolor intenso de corta duración producido por esta zona no se deberían apreciar cambios mesial dcl segundo molar bajo una obtura-
im acabado terso con puntos o copas de
estímulos quirnicos, mecánicos y térmicos radiográficos notables, pero es frecuente ción, hasta el punto que compromete la in-
silícoiia. Tratamiento: encontrar ensanchamiento del espacio del tegridad pulpar.
En el caso de encontrarnos ante un mo- Hidróxído de calcio
lonómero de vidrio donde hay erosión superfi- ligamento periodontal. Otro caso puede ser el dcl paciente con
lar con amalgama bien adaptada sin cuello
cial Las radiografías por sí solas, son única- un dolor palpitante intermitente que le lle-
descubierto, tomamos una radiogiafia pata Enjuagues de nitrato de potasio en cuellos des- mente una ayuda para el diagnóstico de esta ga hasta el oído, e interfiere con su activi-
confirmar la profundidad de la cavidad con cubiertos
Colocación adecuada de cementos base y ob- patología. Pero son útiles para la detección dad diaria, que no se alivia completamente
turaciones bien adaptadas. del diente sospechoso- con analgésicos. Al explorar clínicamente
La causa más frecuente es la caries den- se encuentra que el último molar inferior
tal; sin embargo, un daño pulpar severo está afectado poc caries; según relata el pa-
como resultado de un procedimiento ope- ciente, la obturación se cayó seis meses an-
ratorio, un compromiso en el flujo sanguí- tes. Al tocar la superficie con el explora-
neo pulpar debido a un trauma o a un mo- dor se puede ver una pequeña exposición
PalpHis irreversible aguda vimiento ortodóncico, también pueden pulpar.
/aíme Enrique Donado Manotas causar una pulpitis irreversible aguda. Radiográficamente se alcanza a divisar
El tejido pulpar está afectado a tal gra- la caries, se ha tomado la cámara pulpar y
Es una condición inflamatoria persisten- do que ya no es posible su reparación. Ló- ya se ve ensanchamiento dcl ligamento pe-
te del tejido conjuntivo de la pulpa ante un gicamente este tejido deberá ser eliminado, riodontal (figura 2-37).
ircitante nocivo. Se traca de una respuesta si no, experimentará una degeneración pro- Se debe distinguir básicamente la pul-
Figura 2-3S. Oesadaptadón marginal de una inflamatoria intensa, dolorosa e irreversi- gresiva, lo que a la larga dará por resultado pitis irreversible, de la reversible. En la pul-
amalgama. ble. El dolor lo rcRete el paciente como es- pitis reversible, el dolor producido por
trrfíia URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Causas del dolor

Radiográficamente: caries interproximal o dura. Pero si la patología deriva de la agu- aguda no supurativa. El diagnóstico dife-
compromiso pulpar dización de una lesión periapical (Periodon- rencial con la puipitis irreversible ya fue ex-
Tratamiento: Pulpectomía o pulpotomía para
ciris Apical Crónica no Supurativa) se ob- plicado.
eliminar sintomatologia.
Exodoncia si no sirve el diente para ser restau- servará la presencia de esta en la radiografía. En el absceso periodontal por lo general
rado. La intensidad de las manifestaciones clíni- el compromiso de la mucosa se presenta
cas en este caso pueden ser variables de entre la región apical y el margen gingival,
acuerdo al tamaño de la lesión, y al grado el diente puede presentar una vitalidad po-
de respuesta inflamatoria de la agudización. sitiva y se pueden observar alteraciones pe-
riodomales generalizadas.
Periodontifis apical aguda Segundo estadio o de difusión a los teji- En el caso de la Períodontitis Apical
supurativa y . dos blandos Una vez se perfora por la pre- Agu-
sión la rabí a cortical, la mucosa periapical da no Supurativa, a pesar de que el aumen-
Figura 2-37. Se aprecia la profundidad de la /arme Cnriquc Donado Manotas aumenta de volumen, se torna dura, roja y to en la movilidad, su extrusión y extrema
obturación con caries abajo de la obturación por
proximal. Se aprecia ensanchamiento del ligamen- También conocida como absceso agudo, muy sensible al tacto. En el primer estadio sensibilidad a la percusión nos pueden lle-
to. La caries se ha tomado la cámara pulpar. La
absceso dcntoalvcolar agudo, absceso alveo- esta mucosa presenta un aspecto normal. var a confusión, no se presenta dolor es-
amalgama está desadaptada. Posteriormente, esta zona se vuelve fluc- pontáneo, y la mucosa periapical tiene un
lar agudo, absceso periapical agudo y abs-
ceso radicular agudo. Es la destrucción lo- tuante a la palpación, extendiéndose más aspecto normal.
calizada de tejido y acumulación de pus en allá del diente causante del problema, y
estímulos térmicos desaparece una vez re- puede [legar a alcanzar grandes proporcio- Tratamiento
tirado el estimulo, mientras cjiie en la irre- ios tejidos periapicalcs, que con frecuencia
se extiende a la mucosa bucal y al tejido nes. Se presenta además un infarto ganglio- El tratamiento dependerá inicialmente de
versible el dolor continúa o puede ser es- nar regional. la posibilidad de tener acceso ai sistema de
pontáneo. subcutáneo facial, como respuesta a los irri-
tantes microbianos, provenientes de restos conductos radiculares. Si el acceso al con-
Otra entidad con la cual se debe realizar Diagnóstico diferencial La periodonti- ducto radicular es inviable o desaconseja-
el diagnóstico diferencial es con el absceso nccróticos pulpares {figura 2-38).
Clínicamente, tenemos dos estadios en tis Apical Aguda Supurativa debe ser dife- ble, como en e! caso de dientes soportes de
alveolar agudo en su fase inicial; en este úl- renciada de la puipitis irreversible, del abs- prótesis fijas con retenedores intrarradicu-
timo caso existe además inflamación, mo- esta patología claramente discernibles, un
ceso periodontal, y de la pcriodontltis apical lares, dientes con tratamientos endodónti-
lestia a la palpación, a la percusión, movili- primer estadio cu el cual no se observa una
inflamación en el paciente, el dolor es es- eos, o dientes con conductos radiculares
dad del diente, y no hay respuesta a las obliterados, las características de esta pa-
pruebas de sensibilidad. pontáneo, continuo, intenso, pulsátil, y lo-
calizado. Y un segundo estadio en el cual tología nos inclinarían a sugerir que el in-
El tratamiento de urgencia será el reti- tento de retirar la obstmcción puede no ser
ro completo de la pulpa, o pulpectomía; ya se observa una inflamación intra o ex-
traoral. una solución sino por el contrario agrava-
en ios dientes posteriores, en los cuales el rían la sintomatologia. Por esta razón, se
tiempo puede ser un factor a considerar, sugiere en estos casos la utilización de una
la remoción de la pulpa cameral será sufi- Primer estadio o intraóseo El diente
comprometido no responde a las pruebas terapia sistémica, con la prescripción de un
ciente para conseguir un alivio de la sin- analgésico no narcótico, preferiblemente
tomatología. La cxodoncia deberá ser de sensibilidad, térmicas o eléctricas, se pre-
senta muy sensible a la percusión, extruido una dosis de 600 a 800 n\g de ibuprofeno;
considerada si el diente no puede ser res- y un antibiótico, siendo la amoxicÜina la
taurado, y con marcada movilidad, esto como con-
secuencia de la presión ejercida por la in- primera elección, y la clindamicina la se-
flamación en el estrecho espacio del perio- gunda. Es importante un seguimiento al
PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA donto apical. Radiográficamente, si la paciente para constatar la eficacia de la te-
patología deriva de una necrosis pulpar, no rapia instaurada. Si pasadas 48 horas, con
Respuesta inflamatoria Intensa, dolorosa e irre- el uso exacto de los fármacos indicados, la
versible. se encontrará ningún hallazgo importante,
Sintomas: dolor a los cambios térmicos, a los y en algunos casos se puede observar un li- sintomatologia permanece intensa, es reco-
dulces, ácidos, a la presión, masticación. gero engrosamiento del espacio del ligamen- mendable como tratamiento extremo, tea-
Clínicamente: cavidad profunda. to periodontal y la pérdida de la lámina Figura 2-38. Posibles vías de extensión de in- lizár un drenaje a través del hueso periapi-
fección de un absceso periapical agudo. cat o trepanación apical.
_ ' URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
C.rusas del dolor OI

Si tenemos acceso al sistema de conduc- (celulitis) (figura 2-39), o si por el con- PERIODONTITIS APICAL Bilbeny N. Medición del dolor en clínica. En: El do-
tos radiculares y estamos ante un primer lor, aspectos básicos y clínicos. Paclle C., !liivi;ii)'
trario se observa fluctuante (sensación de AGUDA SUPURATIVA No. 144-161,2‘ ed., 1997.
estadio o intraósco, internaremos estable- movimiento de fluido bajo el tejido). Si Estadio 1 Rlank LW, Charhcncaii GT, The Dental Clinics of
cer un drenaje por esta vía inicialmcntc, tenemos una celulitis, tendremos como ca- Sintomatologia: dolor espontáneo, continuo, Norch America Urgent Cate. Julio 1986, Vol.30,
colocaremos una anestesia por bloqueo racterística la ausencia de drenaje, por lo intenso, pulsátil, localizado. No. 3.
Clínicamente: No responde a pruebas de sensi- BlockeyNJ.McAllisicrTA. Acute ostcomyclirisin chil-
troncuiar, y realizaremos con una fresa nue- tanto se sugiere utilizar el protocolo ya bilidad, más sensible a la percusión, movilidad. dren. J Bone Joint Surg 1970; 52B:77.
va a la máxima velocidad y sujetando con descrito para los casos en los que no tene- Radiográficamente: No hallazgos importantes Bonica JJ. The management of paiti. Lea Sc Febigcr,
los dedos la corona, la apertura cameral. mos acceso al conducto radicular, una in- o ligeramente ensanchado el ligamento perio- 1990-
En algunos casos el drenaje se presenta in- dontal. Braly BV, Maxwell E1-!. Potcntial for tooth fracture in
flamactón difusa indica una infección
Tratamiento: Drenaje por cámara pulpar. rcscorativc dencisery. J 1’rost Dcnt 1981; 45:411.
mediatamente, apareciendo un exudado avanzada y poccnciaimente peligrosa para Bustamance E, Recagno JP, Velasen M. Neurología.
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sanguinolento, purulento o mixto. Si no se el paciente, por lo tanto requiere un ex- Estadio 2 El Ateneo. Buenos Aires, 1983.
consigue c! drenaje inmediato, se procede- haustivo seguimiento, y una pronta remi- 5/ntomafoíog/a: Inflamación Inlraoraly extrao- Camerún CE. Cracked tooth syndtome. JADA 1964;
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Desde tiempo inmemorial se han con- tornos digestivos con la producción de ane-
signado los más diversos conceptos sobre mia y es él quien promijeve el descubrimien-
la sangre, alrededor de la cual Hipócrates to de la vitamina B12 como factor extrínse-
relacionaba el papel en la enfermedad. Eris- co Y fomentíi el descubrimienro del ácido
trato recomendaba las sangrías como base fólico como elemento esencial. Landsceiner,
de las terapéuticas. Galeno fijaba indicacio- en los mismos inicios de este siglo, dio im-
nes para sangrar; años después, Vesalius pulso a los grandes esnidios, que en la ac-
describe la circulación pulmonar; luego tualidad han llegado a los mayores avances
Harvey da la más acertada reseña sobre la y ofrecen aun mejores perspectivas. La es-
circulación de la sangre. Más tarde, Leu- pecialidad de hematología abre paso a las
wenhoek refirió importantes características más profundas investigaciones que antes de
de ios glóbulos rojos; en el .siglo XVUl fue- terminar el siglo, llevarán muy seguramen-
ron vistos los glóbulos blancos a! micros- te, a la solución de los inás complejos pto-
copio. En el siglo XIX Addison descubrió y bJenia.s de salud.
describió los granulocitos y quizás fue él y La sangre considerada como un tejido,
Hewson quienes adelantaron impottante consta de varios tipos ele elementos celula-
estudio sobre las características de las pla- res sumergidos en una matriz acuosa, de-
quetas y señalaron su papel en la coagula- nominada el plasma, en el cual flotan tam-
ción. bién numerosas moléculas y gran cantidad
Ehrlich diferenció las células de la san- de iones orgánicos; en su conjunto, la san-
gre mediante técnicas de tinción. Sydenham, gre representíi aproximadamente el diez por
a mediados del siglo XVIII, utilizaba lima- ciento del peso corporal. Los elementos ce-
duras de hierro para el tratamiento de la lulares representan el 44% del contenido
anemia. Minot y Murphy descubrieron el total y el componente acuoso el Jé%, Los
efecto terapéutico de las raciones de hígado elementos celulares están constituidos por
durante las comidas pata curar la anemia. las plaquetas, los glóbulos rojos (eritroci-
Castle, a principios del siglo XX, asocia tras- tos) y los glóbulos blancos (leucocitos). El
1311 URGENCIAS ODONÍTOLÓGICAS fisiopatohgín deja hemormgia

plasma, compuesto por agua en un 5*0%, bina en la sangre es de 12 a 16 gramo.s por gundo de leucopenia. En caso de infeccio- etc., cuyos niveles en la sangre procviran
proteínas en un 7%, sales, aminoácidos, 100 centímetros en el hombre y de 11 a 15 nes, generalmente se presenta leucocitosis, importante información clínica.
úrea, glucosa, etc. en la mujer. Cuando c! contenido de hemo- lo cual configura la función más importan-
Las funciones de la sangre se pueden sin- globina está por debajo de las cifras expues- te de los glóbulos blancos, que es la defensa
tetizar así: tas, se habla de que el individuo tiene ane- de organismo. Esta se hace por fagocitosis
« Moviliza los gases respiratorios hacia los mia. Cuando se centrifuga la sangre en un de bacterias iiivasoras y restos celulares. Los
tejidos y desde ellos. tubo, en condiciones normales, la altura de fagocitos migran al tejido dañado por dia-
• Transporta los nutrientes, electrolitos y la columna de glóbulos rojos es el hemató- pédesis, por ia tendencia que tienen de pa-
productos de desecho. crito, o sea el volumen de células que se han sar a regiones más acidas. La capacidad fa-
• Interviene en la regulación del ph san- Son fuente de nutrición para los tejidos.
aglomerado. Normalmente, el hematócrito gocitaria de ios leucocitos es favorecida por » Regulan la distribución de líquidos en-
guíneo. es de 40 a 55 por ciento en el hombre y de la presencia de enzimas protcolíticas. tre la sangre y los tejidos.
• Interviene en la tcrmottegulación.
36 a 46 en la ntujer. « Intervienen para controlar las hemorra-
• Interviene en la regulación dcl conteni-
Los glóbulos rojos llevan a cabo impor- Plaquetas
gias.
do hídrico de los tejidos.
• Moviliza las sustancias endocrinas des-
tantes funciones respiratorias y ractahóli- Las plaquetas, también denominadas o Procuran resistencia al flujo vascular.
de el lugar de origen a los diferentes ór- cas; el transporte de oxígeno y el intercam- tcombocitos, tienen forma oval y están en • Contribuyen al transpone y disolución
ganos. bio de oxígeno y dióxido de carbono en los el organismo en número de 200.000 a de lípidos, vitaminas liposolublcs, sales
» Defiende el organismo contra la invasión pulmones y los tejidos. Las enzimas dcl sis- 400.000 por milímetro cúbico de sangre biliares, hormonas, drogas.
de cuerpos extraños y microorganismos. tema gUicolídco, igual que el glutatlón san- venosa; el número es un 12% más alto en 9 Procuran anticuerpos para la defensa
• Interviene en la regulación de su propio guíneo, se encuentran dentro de los eritro- la sangre arterial y un 15% más bajo en la contra infecciones.
contenido. citos. El potasio y la anhidrasa carbónica sangre cutánea. El número aumenta con las • Son importantes en la regulación del
« Autocontrola los fenómenos de coagu- se encuentran en altas concentraciones en hemorragias. Su diámetro mayor está entre equilibrio ácido-base.
lación y sangría. los eritrocitos, además de numerosas sales 1.8 y 3.6 mieras. Contienen proteínas y gran
orgánicas e inorgánicas fundamentales. cantidad de fosfolípídos. Como se verá más
adelante, las plaquetas se desintegran cuan-
Glóbulos blancos do se presenta una hemorragia e intervie-
Los glóbulos blancos o leucocitos son nen con las sustancias tromboplásdca.s en . OUósxcompüésfos^lij^én^
más grandes que ios eritrocitos. A diferen- el proceso de la coagulación. cnJalsangré;:-/ ' ■.
cia de estos, son nucicados y contienen lípi-
dos, proteínas y otras características gene- Proteínas de la sangre La sangre contiene también electrolitos,
rales de las demás células dcl organismo. El El contenido de las proteínas sanguíneas vitaminas, hormonas, compuestos varios,
Glóbulos rojos
ser humano tiene de 4.000 a 10.000 por mi- asciende a un 22% del total. La hemoglobi- que generalniente son transportados por las
Son las células más numerosas de la san- límetro cúbico de sangre. Los leucocitos se
na de los eritrocitos contiene los dos tercios proteínas y cuyos valores son así mismo sig-
gre. Los maduros no tienen núcleo, son bi- diferencian en varios tipos: los neutrófilos,
de las proteínas de la sangre; el otro tercio nificativos en la clínica.
cóncavos, miden 7 mm de diámetro. El re- polimoríonucleares, representan del 54 al
está en el plasma. Las proteínas del plasma
cuento oscila entre 4,.5 y 6,5 millones en el 62%. Los eosinófilos polimorfo nucleares,
están constituidas por las albúminas, glo-
hombre por milímetro cúbico y .1,9 a 5,6 del 1 al 62%. Basófílos, polimorfoniiclea-
bulinas y fibrinógeno y por el grupo de las
millones en las mujeres. En algunos trastor- res, del 0 al 0.75%. Moiiocitos, de ma.sa Fisióíogía déla coagúlaciíón .5:
denominadas glucoproteínas. Las variacio-
nos de la sangre puede variar el tamaño de nuclear única grande, del 3 al 7%. Linfocí-
nes de las proteínas del plasma tienen nu-
los glóbulos rojos o la forma. Cuando ocu- tos, de un solo núcleo grande, del 3 al 7%. La hemorragia es sin duda uno de los
merosas interpretaciones patológicas y sus
rre lo primero se habla de anisocitosis; cuan- Todos los leucocitos, a excepción de ios lin- grandes problemas que debe afrontar cual-
cifras en la actualidad definen determina-
do ocurre lo segundo, de poikilocitosis. Los focitos, contienen granulos citoplasmácicos, quier profesional de la salud y para el cual
dos diagnósticos. La sangre contiene igual-
glóbulos rojos pequeños se llaman microcí- por lo cual se denominan granulocitos. En debe estar convenientemente preparado.
mente una cantidad considerable de enzi-
tos y los grandes, macrocitos. Cuando el estados patológicos pueden estar aumenta- Dado que hay un gran número de factores
mas como aldoiasa, amilasa, anginaza,
glóbulo rojo tiene un contenido de hemo- dos o disminuidos los leucocitos; en el pri- que pueden producirla, es importante to-
catalasa, lipasa, fosfatasas acida y alcalina,
globina inferior a lo normal, se llama hipo- mer caso se habla de leucocitosis, en el se- marlos en consideración cada vez que se
histaminaza, transarainasas, peptidasas.
crómico. Ei contenido normal de hemoglo- deba manejar un paciente a quien se le va a

I
EH URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Fisiopatologla de (a hemorngia

realizar un procedimiento o en casos de rre de manera inmediata como resultado de A2 y de la fosfolipasa C que son activadas formación de trombos dentro de los vasos
politraumaristno. La lesión de un vaso san- la lesión vascular y consiste en las reacccio- por la crombina, colágeno y epinefrina. Se sanguíneos, pero cuando se produce una le- (
guíneo puede producir perdida de sangre nes de vasoespasmo y la activación y agru- activa la formación de prostaciclina y trom- sión vascular se inicia todo el fenómeno de
pero esto es controlable con los medios pación de plaquetas en el lugar donde ha hoxano A2 que a su vez activa más la fos- activación que termina en la formación de
usuales. El problema ocurre cuando a pe- ocurrido la lesión y la hemostasia secunda- ■folipasa C. El primer compuesto, la prosca- fibrina y a la vez de fibrinólisis. Hay además í
sar de lo anterior, la hemorragia persiste y ria es todo el proceso que sigue en el cual ciclina, se forma en el endotelio y su función una serie de factores anticoagulantes y otros
no es posible controlarla. Para que no ocu- participan los factores de coagulación y de es inhibir la activación plaquetaria y el se- procoagulantes, el adecuado equilibrio en-
rra, es necesario conocer la fisiología nor- cuya activación el resultado es la formación gundo compuesto, tromboxano A2 tiene tre unos y otros es lo que explica porque la (
mal de la coagulación. Aprender a recono- de fibrina. La clasificación es conceptual, como función activar la agregación plaque- sangre no se coagula espontáneamente den- ^
cer a priori los pacientes que pueden tener en la realidad estos dos procesos se activan taria. Algunas drogas como el ácido acctil- tro de la circulación. Las vías de activación
alteraciones de la coagulación y enfocar los de manera inmediata pero lo que los dife- salicíUco en dosis bajas actúa como antiagie- se conocen como intrínseca y extrínseca, no (
casos de manera adecuada. rencia es que los mecanismos de hemosta- gante plaquetario al bloquear la formación obstante, esta clasificación también es con-
Una vez ocurre una lesión sobre un vaso sia primaria detienen el sangrado can pron- de tromboxano A2 de manera que prevale- ceptual, puesto que dentro del organismo no *
sanguíneo se desencadenan una serie de to como ocurre la lesión y los de hemostasia ce el efecto de la prostaciclina; a dosis más ocurre de forma separada. £1 primer fenó- (
evenros tendienres a evitar la hemorragia: secundaria son más lentos en actuar y más altas se pierde el efecto antiagregante por meno es la activación del factor XII o factor
» Espasmo vascular. duraderos. el bloqueo de la formación de ambos com- de Hagcman, el cual se convierte a su forma
• Formación de un tapón de plaquetas. La hemostasia primaria involucra las puestos. activa después del fenómeno de lesión vas- (
• Activación de los factores de coagula- plaquetas y para que estas puedan ejercer Una vez se activan las plaquetas se libe- ciliar, este factor activado actúa como en-
ción y formación de un coágulo. su acción debe haber una serie de eventos ran los contenidos de los granulos al plas- zima que activa e! factor XI y lo vuelve '
• Crecimiento y formación de una red de que consisten en la adhesión inicial, libera- ma. Hay liberación de enzimas que bloquean enzima; para estos efectos se requiere pre- ,
tejido fibroso dentro del coágulo para ción de granulos y agregación plaquetaria; la acción de la heparina (anticoagulantc na- calicrcína y quininógeno de alto peso mole-
crear una malla que selle la apertura del de otra forma, las plaquetas llegan al lugar tural), serotonina, calcio, factor de von Wille- cular. La precalicreína se convierte en cali- '
vaso. donde se ha producido la lesión y se pegan brand, fibroneccina, adenosin difosfato y crcína por el factor XII activado, el (
■» Cicatrización y remodelación. allí, posteriormenre liberan las sustancia que otros, como el factor de crecimiento deiiva- quininógeno de alto peso molecular se une a
albergan en sus gcánulos y posteriormente dci de las plaqueta.s cuya función en el pro- la calicreína y el factor XI para optimizar la ^
El efecto del espasmo vascular es inme- se agregan para formar el tapón. Las pla- ceso de hemostasia es clave puesto que tiene acrivación de este último. La generación de (
diato, activado por vía refleja neurógena y quetas inceractúan con las fibras de coláge- como función atraer fibroblastos y estimu- factor X activado requiere de factor IX acti-
miógena, es muy efectivo pero de corto pla- no mediante un receptor específico que po- lar las células del músculo liso vascular que vado, el cual se activa por factor XI activa- *
zo. El tapón plaquetario es adecuado en seen en su membrana que es la glicoprotcína forman parte importante del proceso de re- do y calcio. El factor IX activado forma un (
microvasos y capilares, pero inefectivo en la/lla que pertenece a la familia de las inre- paración vascular. complejo catalítico en conjunto con el fac-
vasos de grande y mediano calibre, princi- grinas. El factor de Von Willebrand estabi- Por otra parte, se inicia la hemostasia se- tor VII! en una superficie de membrana que I
palmente arteriales. De cualquier manera, liza esta unión impidiendo que las plaque- cundaria como resultado de la activación de convierten el factor X en X activado (vía in- f
las alteraciones en cualquiera de las etapas tas se desprendan como consecuencia de las los factores de coagulación. El objetivo final trínseca). El factor X activado también pue-
del proceso pueden aumentar la intensidad fuerzas de tracción que ocurren por la pre- es la formación de fibrina a partir del fibri- de ser producido a través de la actividad del ^
o tiempo del sangrado cuyas consecuencias sión dentro de los vasos sanguíneos. Por otra nógeno. A este fenómeno se le conoce como complejo factor VII con factor tisular y cal- j-
son evidentes. parte hay activación de las plaquetas y libe- cascada de la coagulación y requiere de la cío (vía extrínseca). El factor VII, factor ti-
El diagnóstico y tratamiento de los tras- ración de las sustancias contenidas en los activación sucesiva de factores que en la sular y calcio pueden activar el factor IX e ■
tornos de sangrado o trombosis requieren granulos, estos cambios, de la misma for- medida en que se activan van activando indirectamente activar el factor X. Estos úl- ^
conocimiento de ia fisiología normal de la ma como ocurren en otras células, están otros. Es una secuencia de acrivación de zi- timos datos son los que explican la diferen-
hemostasia, el proceso se clasifica como influidos por cambios de los niveles de nu- mógenos que en la medida en que se activan cia artificial en vía intrínseca y extrínseca a '
heinostasia primaria y secundaria. La acti- cleótidos intracelulares, fosforilación de se convierten en enzimas, cada zimógeno es la cascada de coagulación, puesto que la ac- ^
vación del sistema ocurre después de algún proteínas, entrada de calcio e hidrólisis de substrato y a la vez enzima, son bifunciona- tivadón del factor IX puede lograrse de dos
tipo de lesión vascular ya sea causada por fosfolípidos de membrana. De hecho, los Ics. De otra manera, los factores de la coa- maneras, o bien mediante el factor Vil, fac- (
trauma, cirugía o cualquier otro evento. La cambios de mayor relevancia son aquellos gulación están presentes en la sangre de for- tor tisular y calcio o a través de la vía del
hemostasia primaiia es el proceso que ocu- derivados de la acrivación de la fosfolipasa ma inactiva, ya que de lo contrario habría faaor X! activado.
r
. _ ____ r
tí£M URGENCIAS OpONTOLÓCICAS f¡slqi>atologla de la hemorragia Kcl

El factor X activado hace la conversión ciada a inhibidor de la coagulación. La alfa rio bien dirigido permite con frecuencia in- tropresión y son un signo de alteraciones
de protrombina en crombina, con la presen- 1 antitripsina inhibe la trombina, factores ferir si se trata de una alteración en los me- plaquetarias, equimosis: que son de mayor
cia de calcio y sobre una membrana pía- X y XI activados. Hay toda una serie de canismos de hemosfasia primaria o secun- tamaño c involucran más capas de la piel
quetaria, que tiene receptores para factor funciones inhibitorias tanto de la coagula- daria: por lo general en los primeros el por alteraciones vasculare.s, púrpura palpa-
X activado y la presencia de factor V acti- ción como de la anticoagulación que depen- sangrado es inmediato después de la lesión ble: que ocurren como manifestación de al-
vado, cuya función es orientar las dos pro- den de otras proteínas plasmáncas. a diferencia de los segundos, en tos casos gunas enfermedades más serias, hernato¡rms,
teínas (protrombina y factor X activado) de Para que los mecanismos de coagulación de alteraciones de la bemostasia primaria heniartrosiSyCtc. El examen oral del paciente
forma que se facilite la acción de clivaje. resulten en bemostasia efectiva sin que se los sitios de sangrado son piel (petequias), y la tendencia fácil al sangrado debe indu-
Todo este complejo se conoce como pro- produzca coagulación intravascular, se re- membranas mucosas, tracto digestivo y ge- cir a considerar la coexistencia de una diá-
trorabinasa, forma Combina que a su vez quiere la participación simultánea de todo nitourinario. La respii&sta al tratamiento es tesis hemorrágica y solicitar las pruebas de
rompe el fibrinógeno para formar fibrina. este complejo de proteínas y enzimas acti- inmediata. En cambio en los trastornos de laboratorio dcl caso o solicitar interconsul-
Los mecanismos de fibrinólisis también es- vadas como de inhibidores. hemoscasia secundaria las hemorragias ocu- ta con un hematólogo o internista.
tíin actuando y estos inician al mismo tiem- rren en articulaciones (hcniartrosis) o he- Hasta este momento la información que
po que se inicia toda la cascada descrita, es matomas en órganos internos (hígada, aporta la historia clínica es sobre la posible
decir tan pronto como se activa la coagula- bazo, etc) o músculos (hematomas re- existencia de un desorden heniorrágico, pero
ción se activa la antkoagulación para lo- troperitunealcs de los músculos psoas o no ayuda a definir ni la causa del mismo ni
grar el equilibrio. La calicreína convierte el ¿-Eraluáciqn¿c|íni<aic : el tipo de alteración. Es fundamental cono-
cuadrado lumbar). Finalmente, el inte-
plasminógeno en plasmita y esta inicia la rrogatorio debe incluir aspectos corno en- cer la causa y el tipo de alteraciones de la
Historia clínica
fibrinólisis. Hay otros sistemas regulatorios fermedades coexi.stentes que en algunos ca- coagulación puesto que de esto depende su
que son el sistema de proteína C, proteína La evaluación clínica sobre historia de corrección y posterior realización dcl pro-
sos pueden tener alteraciones secundarias
.S y antitrombitia III. La proteína C es uno sangrado (diátesis hemorrágica) permite cedimiento odontológico.
de la coagulación. Un ejemplo de esta es la
de los sistemas ancicoagulantes que se acti- determinar si existe causa subyacente en ei Los exámenes de laboratorio permiten
cirrosis hepática (de cualquier causa) en la
van por acción de la ttombina y otra pro- sistema de la coagulación o se trata de un especificar o definir dos aspectos, en pri-
cual el hígado enfermo no tiene la capaci-
teína endotclial llamada tromboinodulina, problema de tipo anatómico local. El inte- mer lugar, confirmar la existencia de una
dad de producir factores de coagulación y
su función es inactivar los factores V y VIII rrogatorio debe iniciar con la historia de alteración de la coagulación que ya fue más
los pacientes e.xhiben sangrado. Otros ca-
activados; así impide la activación del fac- sangrado ante situaciones de estrés hemos- o menos evidente en (a clínica y en segundo
sos como pacientes con cáncer y que están
tor X y por consiguiente la formación de tático común como heridas menores o ex- lugar, definir si es una alteración de la Iie-
en tratamiento para el misrtro pueden tener
trombina. Por otra parte, el sistema de pro- traccione.s dentales previas. Los casos de mostasia primaria o secundaria. F_s así como
daños medulares que evencualmentc resul-
teína C inhibe los inactivadores de la fibri- sangrado profuso deben llamar la atención los exámenes para el estudio de los trastor-
ten en alteraciones de las plaquetas o de los
nólisis de manera que esta ocurra sin obs- como también la historia familiar de ten- nos de la coagulación se clasifican en los
factores de coagulación, ejemplos como ure-
táculos. La prciteína S es un cofactor de la dencia al sangrado. La respuesta afirmati- que estudian alteraciones de Ja hcjnoslasJa
mia, pacientes en diálisis, etc. En fin, aun
proteína C en sus acciones como anticoa- va referente a historia personal o familiar primaria y hemostasia secundaria. En la fase
cuando hay múltiples enfermedades agudas
guiante y fibrinolítico, contribuye a destruir de sangrado sugerirían la presencia de anor- inicial, el estudio se hace para evaluar la
y crónicas, sobre todo las últimas, en las
el factor V activado ya ligado. I-a antitroni- malidades en la coagulación que deben ser hemostasia primaría y los más simples son
cuales puede haber alteraciones en el siste-
bina 111 inhibe los factores X, IX. XI activa- investigadas antes de proceder a realizar una el recuenco de plaquetas (cantidad de pla-
ma de coagulación es importante interro-
dos y ala trombina, lahepariiia cataliza esta cirugía, pero es muy importante saber que quetas) y el tiempo de sangrado (función
gar los pacientes y tener en cuenta anre.s de
actividad, finalmente el cofactor de hepa- la respuesta negativa a cualquiera de estas plaquetaria), los recuentos de plaquetas de-
iniciar algún procedimiento.
rina II es similar a la antitrombina III sólo dos preguntas no asegura que el paciente ben ser dcl orden de 150.000 a 450.000 pla-
El examen físico del paciente es un ele-
que es específico de inhibir ia trombina. La no tenga diátesis hemorrágica. Por otra par- quetas por microlicro, aun cuando valores
mento fundamental que permite orientar
alfa 2 macroglobulina inactiva la tiombi- te es fundamental preguntar sobre trata- superiores a 100.000 son considerados anor-
hacia la presencia de desórdenes hemorrá-
mientos actuales o recientes con medicamen-
na, calicreína y plásmica; se comporta como gicos. £1 hallazgo más evidente “a flor de males, las anormalidades en la coagulación
tos que tiene acción anticoagulante
antiíibrinolítico y anticoagulante. Hay tarn- piel” es precisamente la observación de la no son evidentes en la clínica. Los pacien-
bicn un inhibidor del complejo factor Vil, (warfarina, heparina y heparinns de bajo tes con valores inferiores a 100.000 pero
piel y las aiucosas del paciente. Con frecuen-
factor tisiilar, que se conoce como inhibi- peso molecular) o potencialmente anticoa- superiores a 50.000 pueden tener tenden-
cia pueden encontrarse petequias: de peque-
dor de la vía extrínseca o lipoproteína aso- gulantc como ácido acetilsalicílico y antin- cia al sangrado con traumas menores (como
ño tamaño que no desaparecen con la vi-
flamatorios no esteroideos. El imerrogato-
(

URCtNCIAS ODONTOLÓGICAS Fisiopatologia de la henwrragia

cirugías dentales} pero no requieren terapia dades que explican estas anormalidades mm- posible esperar los resultados del tratamien- con cirrosis hepática, o casos en los cuales
de reemplazo de plaquetas y no tendrían cionadas son: to por un tiempo. En estos casos es necesa- hay anticoaguíación farmacológica con war-
contraindicación absoluta sino relativa de « Enfermedad de Von Willcbtand (Altera- rio iniciar la terapia de reemplazo de los farina (Coumadin) es importante valorar y
realizar procedimientos quirúrgicos, sobre ción de la adhesividad plaquetaria). factores que hagan falta o de concentrados corregir el problema. El plasma fresco con-
todo en casos de emergencia, no obstante, • Síndrome de Bernard Soiilier (Alteración de plaqueta.?, en fm, aquí es necesario diri- gelado repone la mayoría de los factores de
valores por debajo de 50.000 son contrain- de la adhesividad plaquctaria). gir el manejo al tipo de alteración existen- coagulación. Ei nombre “fresco” hace refe-
dicación absoluta y pacientes con valores • Trombastenia de Glanzmann (Alteración te. Por ejemplo, en los casos de alteraciones rencia a que sea de reciente preparación
inferiores a 20.000 ya tienen sangrado es- de la agregación plaquctaria). de la hemostasia primaria, por trombociro- puesto que hay algunos factores de la coa-
pontáneo aun sin traumas menores. • Uso crónico de ácido aceciisalicílico otros penia o trombastenia, si hay urgencia de gulación que con el paso de las horas se pier-
Las causas de trombocitopenia (reduc- antiinflamatorios no estcioideos no realizar un procedimiento pero coatraindi- den y “congelado” porque algunos facto-
ción del número de plaquetas por microli- COX-2 selectivos. cación por el bajo recuento de plaquetas, res de la coagulación se destruyen a
tro de sangre) se pueden resumir de la si- • Insuficiencia renal crónica. hay que hacer transfusión de plaquetas. Los temperatura ambiente. En casos específicos
guiente forma: bancos de sangre tienen la capacidad de se- como hemofilias se deben solicitar niveles y
parar los distintos componentes de la san- actividad de factores de coagulación, luego
El estudio de las alteraciones en la be-
Disminución de la producción gre y concentrar plaquetas o factores de corregir Jos valores con concenrrados de
mostasia secundaria incluye la solicitud de!
o Fibrosis de la médula ósea coagulación, eritrocitos, plasma o cualquie- factores específicos.
tiempo parcial de tromboplastina (kl’TT),
♦ Infiltración de la médula ósea por enfer- el tiempo de protrombina (kPT), el tiempo ra de los componentes. Para calcular la do-
medades tumorales infiltrativas como de trombina (Tf), niveles de fibrinógeno y sis de plaquetas hay varias fórmulas pero
linfomas, leucemias, infecciones de tipo otros específicos como la medición de fac- una muy práctica es así:
tuberculosis miliat tores de coagulación y estudios sobre la fí- Resumen y conclusiones
• Destrucción do la médula ósea por me-
brinólisis. El FTT evalúa la vía intrínseca Recuento deseado -
dicamentos, radiación, tóxicos, etc. de forma que los factores de coagulación Número de unidades recuento actual Las alteraciones de la coagulación son
que incluye son el factor XII, quininógeno de plaquetas requeridas s* frecuentes y a menudo su presencia es reco-
Secuestro periférico de alto peso molecular, precalicreína, XI, IX, 5000
nocida por un odontólogo quien en muchos
» Esplenomegalia por infiltración tumoral, y el VIH. La vía extrínseca es valorada por
Es decir en un caso en el cual un pacien- casos observa sangrado anormal después de
infecciosa (kala azar) o por hipectensíón el PT y los factores de coagulación evacua-
te tiene 40.000 plaquetas/ul- es probable que un procedimiento dental. Para evitar omi-
portal
dos son los que dependen Je la vitamina K no esté sangrando en forma espontánea pero siones y complicaciones potenciales, el
o vitamina K dependientes y en los casos en sí que lo haga en el evento de un procedi- odontólogo debe hacer una historia clínica
Incremento de la destrucción los cuales el factor X está involucrado en la miento de urgencia. Entonces para llevar el completa que incluya pteguncas sobre ten-
Destrucción inmunológica activación. recuenco de plaquetas al nivel de seguridad dencia anormal al sangrado, reciente o an-
Enfermedades autoinmunes Los valores normales de plaquetas en por ejemplo 100.000 plaquetas/uL se reque- tigua. Esto es fácil si se pregunta en forma
Medicamentos sangre son ISO.OOfl a 450.000 plaquetas I rirían 12 unidades de plaquetas. Las pla- directa si al paciente se le han practicado
Complejos inmunes circulantes iiL, por debajo de 150.000 se conoce por quetas deben ser trasfundídas con jeringa procedimientos quirúrgicos o dentales pre-
Destrucción no inmunológica trombociropenia y por encima de 450.000 de 50 mL IV directo pero no en goteo. La vios y el comportamiento que ha tenido en
es trombocitosis. Los valores de PT y PIT este sentido. La historia familiar es de gran
•••e•9•

Sepsis vida media de las plaquetas ttasíundidas es


Vasciilicis deben ser cotejados de acuerdo al laborato- de 24 a 48 horas, es decir, no tienen efecto utilidad puesto que en casos raros el profe-
Coagulación intravascular diseminada rio donde se den los valores de referencia prolongado. Este factor es muy importante sional puede estar en frente de un hemofíli-
Prótesis vasculares o cardíacas porque en caso de un nuevo procedimiento co y no saberlo ni él ni el paciente. El inte-
Tratamiento de las alteraciones hay que solicitar un nuevo recuento y de rrogatorio dirigido hacia la búsqueda de
Por otra parte cuando el recuento de pla- de la coagulación acuerdo al caso rcindicar otras dosis. enfermedades coexistentcs (conocido como
quetas es normal peto el tiempo de sangra- Las sifcradones de Ja hemostasia secun- comorbilidad) es de suma importancia, por
do está elevado el problema no es de canti- El tratamiento de las alteraciones de la daria se pueden corregir rápidamente con ejemplo, un paciente con diagnóstico de leu-
dad sino de calidad, es decir de coagulación debe ser dirigido a la causa pri- la aplicación de vitamina K, en los casos de cemia y que requiere trasplante de médula
ósea, por una parce tiene tendencia a la en-

-s
funcionalidad maria de las mismas, no obstante, en situa- alteraciones de los factores vitamina K de-
plaquctaria. A este fenómeno se le conoce ciones de emergencia con frecuencia no es pendientes como por ejemplo en pacientes fermedad oral, requiere estar sano desde el
también como trombastenia. Las enferme-

I
' URGENCIAS ODONTOLÓGICAS físiopatología de la hemorragia
-"X

punto de vista odontológico para el trata- como son la protrombina, la crombina, la perficies neutras, por ejemplo con revesti- Autoprotrombina III, Factor Stuwart,
miciuo oncológico y es un caso que por su croroboplastina, el fibrinógeno y el calcio, mientos de silicona. Si se le adiciona una Factor Proxver (Factor X) Interviene en la
condición de leucémica puede tener altera- intervienen otras muy importantes, unas en pequeña cantidad de extracto acuoso de cadena de reacciones que conducen a la for-
ciones importantes de la coagulación por
'-v -N

el papel de aceleradoras, otras en el de inhi- cualquier tejido, coagula rápidamente. La mación de trombina y su síntesis requiere
su enfermedad o por la medicación que este bidoras de la coagulación. sustancia generadora de esta coagulación se probablemente de vitamina K.
recibiendo. Se debe preguntar sobre el uso llama ttombopla.stina. La tromboplastina
crónico de ácido acecilsalicílico, no impor- más activa se encuentra en extractos de ce- Antecedente tromboplástico del plas-
El fibrinógeno (factor 1) y la fibrina El
-"X

ta si es a dosis bajas cuya indicación prima- rebro, pulmón y placenta. ma, factor antilicmufílico C (Factor
fibrinógeno, representa más o menos el 4%
ria es antiplaquetario o a dosis alcas para XI) Interviene en la cadena de reacciones
dcl total de proteínas del plasma. Por ac-
control del dolor. El uso de anticoagulantes Calcio (Factor IV) El calcio ionizado para la formación de trombina. Su carencia
ción de la trombina, el fibrinógeno forma
como warfaiina (Coumadin}, anticueipos es íundameiital paca la coagulación. produce hemorragias leves o moderadas.
la fibrina. La acción de la trombina sobre
monoclonales contra glicoproteínas, clopi-
el fibrinógeno se resume en los dos siguien-
drogel (pacientes post revascularización Factor promotor de coágulo, faaor de su-
tes procesos; Fibrinógeno + trombina + en- Proacekriiia (Factor V). globulina acele-
coronaria | o pacientes bajo anticoaguiación perficie, Factor Hageman (Factor XH) Es
zima que libera carbohidratos + monóme- radora La proacclcrina dei plasma es ac-
con heparina o usuarios de heparinas de una proteína que promueve la formación de
ro de fibrina + 2 peptido A ♦ 1 peptido B + tivada a acelerina (factor VI), la cual es esen-
bajo peso molecular; todos pueden tener coágulo y es activada por concacco de su-
carbohidratos 4 NH, Monómero de fibrina cial para conversión de protrombina en
riesgo de sangrado durante im procedimien- perficie con sustancias como vidrio y algu-
(por agregación) 4 polímero de fibrina. Se trombina. Parece que se forma en el híga-
to odontológico. nas arenas. Está comprobado que este fac-
han descrito casos de individuos con ausen- do, ya que disminuye notablemente en caso
La evaluación de los pacientes desde el tor aumenta la permeabilidad vascular y
cia de fibrinógeno. Se considera que un ni- de enfermedad hepática.
punto de vista de laboratorios es muy fácil dilata los vasos sanguíneos.
vel de fibrinógeno de 0,02% es suficiente
para efectos de evaluar rápidamente la fun-
para una buena coagulación. Las infeccio- Acelerador de la conx'ersión de la pro-
ción de la hemostasia primaria y secunda- Factor e.stabilizante de fibrimt (Factor
nes producen aumento de fibrinógeno, así trombina sérica (Factor VII) Su formación
ria en casos donde exista una alta posibili- XIII) Este factor está generalmente asocia-
como algunos carcinomas, tuberculosis, ea el hígado requiere de vitamina K.
^^

dad de sangrado. Se solicita un recuento de do al fibrinógeno y actúa sobre el coágulo


neumonía y escorbuto muestran valores
plaquetas y un PT y PTT. Ante el evento de
muy bajos. Factor antilicmofílíco (Factor VIH) El de fibrina junto con los iones de calcio para
alteraciones en los valores de estos deberá
factor aniihcmofílico es una proteína del aumentar la resistencia a (a tracción de ios
evaluarse el grado de alteración y la rela-
l.’roiromhina, (Factor 11) y trombina 1.a plasma, esencial para ia conversión de filamentos de fibrina. Se habla de defecto
ción de riesgo beneficio de hacer el proce-
protrombina en trombina. La hemofilia de coagulación, cuando existe una prolon-
—X

protrombina es el precursor de la trombi-


dimiento. Hay situaciones donde es abso-
na. Si se trata de la protrombina purifica- es una enfermedad congénita. La presen- gación de cualquiera de las pruebas de esta
lutamente necesario hacer un procedimiento
da, solamente con iones calcicos, no se for- tan los varones y la transmiten las hem- función, como el tiempo de piocrombina,
dental pero las alteraciones de coagulación
ma trombina; pero si actúa tromboplastioa, bras. El control de la hemorragia hemo- e! tiempo de tromboplastina parcial o el
existen y pueden no ser tratables en el cor-
globulina aceleradora, otros factores y cal- fílíca, exige habilidad y conocimiento del tiempo de trombina; o puede existir un de-
to plazo. Aunque estos casos son excepcio-
cio, se hace la conversión en trombina. La tema. Las transfusiones de sangre normal fecto de la capacidad pata formar y estabi-
nales la atención del paciente deberá ser en
o plasma, además de la administración lizar un coágulo de fibrina. Las anormali-
^ "N

trombina, además de actuar sobre el fibri-


un centro con capacidad de manejar una
nógeno para formar fibrina, actúa sobre las endovenosa de globulina anfihemo/ílica, dades de la coagulación pueden originarse
urgencia de sangrado mediante la adminis-
plaquetas para liberar una proieína contrác- de la fracción 1 de Cohn de! plasma, sig- en diferentes mecanismos, como la produc-
tración de hemoderivados y de forma ideal
nifican la solución momentánea dcl pro- ción inadecuada de un factor específico, !a
'A

til, que es necesaria para la retracción del


poi' un internista y/o hcinatólogo. producción de un factor anormal con fun-
coágulo. En enfermedades hepáticas como blema.
cirrosis, en hepatitis tóxica, puede ocurrir ción alterada, ei consumo de diversos fac-
hipoprotrombinemia; se mejora casi siem- Componente tromboplástico dcl plasma tores, la síntesis alterada de uno o más fac-
pre con el suministro de la vitamina K. (Factor IX) o Factor Christmas Aunque no tores o la presencia de un inhibidor de la
; Sustancras que intervienen se ha logrado definir cuál es el órgano de coagulación normal. Se insiste definitiva-
: en la coáguiaclón de la sangre. Tromboplastina tisular (Factor IIl), producción del factor Christmas, es nota- mente en la trascendencia de los anteceden-
tfomboplastina extrínseca La sangre no ble su deficiencia o carencia en pacientes tes tamo familiares como individuales y
Además de las sustancias conocidas con enfermedades hepáticas. ante la evidencia de datos que orientan
coagula si se mantiene en contacto con su-
-x

como fundamentales para la coagulación,


-X —.
WÜM ■ URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

hacia problemas de coagulación, incluidas Bibliografía


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New York Me Graw Hill. 1998.

La hemorragia de la cavidad oral se pro- hay algún antecedente, el paciente debe ser
duce como parte normal del acto quirúrgi- estudiado y preparado por el hematóiogo
co, por laceraciones originadas en trauma- para la intervención quirúrgica. Si la hemo-
tismos o espontáneamente a causa de rragia sobrepasa ciertos límites y no es con-
enfermedades que alteren los diversos fac- trolada se compromete el estado general dcl
tores que intervienen en el proceso normal paciente produciendo hipovolemía e hipo-
de coagulación. Debe tenerse un conoci- perfusión de los tejidos que puede conducir
miento adecuado del proceso biológico de al estado de shock, la más seria complica-
coagulación y de los procedimientos técni- ción de la hemorragia. Un paciente dc vein-
cos que se utilizan para el control de la he- te años de edad, fue intervenido quirúrgi-
morragia o hemostasia. El proce.so de coa- camente para extracción dcl molar 18, bajo
gulación se encarga ele la hemostasia anestesia local. El procedimiento fue cerra-
espontánea y junco con los procedimientos do, es decir, sin levantar colgajos, y no hubo
técnico- quirúrgicos o hemostasia quirúrgi- complicaciones. E! paciente no registró an-
ca se logra el control de la hemorragia. Con tecedentes médicos, quirúrgicos ni hemato-
la presión, las ligaduras, la eleccrocoa- lógicos que contraindicaran la cirugía. Vein-
guladón, el láser de COj, etc., se logra el ticuatro horas después consulta de urgencia
control de los vasos macroscópicos y el pro- por sangrado constante desde el momento
ceso de coagulación se encarga dcl control de la extracción. En el alvéolo presentaba
de la microcirculación lesionada. Cuando un coágulo de gran tamaño con sangrado
se va a intervenir quirúrgicamente, ci pa- en capa de coloración intermedia entre rojo
ciente debe tener una historia clínica minu- brillante y rojo oscuro. Se retiró el coágulo
ciosa que descarte antecedentes de trastor- y se inspeccionó el alvéolo para descartar
nos de la coagulación sanguínea o de la presencia de cuerpos extraños o fractu-
enfermedades que puedan influir sobre en ras alveolares. Como no se encontró causa
*• los factores vasculares, plaqiietario o plas- local aparente, bajo anestesia local se pro-
mático de dicho proceso dc coagulación. Si cedió a la realización de la hemostasia qui-
URGENCIAS ODO^fTOLÓGtCAS Hemorrag¡3 en odontología

na y la arteria maxilar interna (figura 4-3).


rúrgica que consistió en presión digital de ne con diversas maniobras y elementos
Esta última puede ocasionar hemorragias,
las tablas óseas vestibular y palatina, sutu- cuando el paciente no tiene alteraciones de
por lesión de ella misma o de sus ramas ter-
ra con material a base de ácido poliglicóli- la coagulación como se anotó anteriormen-
minales, como las alveolares y palatinas, que
co y compresión por medio de gasa apre- te. La presión es ia primera maniobra que
no se puedan controlar localoienee. Si csro
tando la mandíbula durante treinta minutos. se realiza y debe .ser directamente en el sitio
sucede, el control de la hcmotrtigia debe
Durante este tiempo no se obtuvo detención sangrante o en puntos donde se localice el
de )a hemorragia, por lo cual se ordenó un vaso principal que conduce a ia zona donde
cuadro hemático en el que se observó una está la hemorragia. Estos puntos se ubican
alteración severa de ia fórmula leucocita- en la escotadura antegonial mandíbula para
ria. Se solicitó interconsiilta al Servicio de el control de la arteria facial, entre el trago
Hematología donde se diagnosticó leucemia y la apófisis cigomácica pata el control de
linfoide aguda. Al analizar pormenorizada- la arteria temporal, para citar dos ejemplos.
mente el caso se aprecia que el paciente pre- Si no se logra el control con la presión se
senta una enfermedad que, altera factores procede a ubicar el vaso sangrante paca
de la coagulación sanguínea que como en el ocluirlo directamente por medio de pinzas
caso de la leucemia, se acompaña de una hemostáticas y aplicación de ligaduras (fi-
alteración plaquetaria que no permite la gura 4-1). Estas se pueden realizar con seda
heinostasia espontánea y en la que los pro- quirúrgica tres o cuatro ceros cuando son Figura 4-1. Con pinza mosquito se toma ei
vaso sangrante y se liga.
cedimientos técnico-quirúrgicos son inúti- vasos de grueso calibre o con catgut o sutu-
les. En este caso el hematólogo restituye el ras a base de ácido poliglicólico tres o cua-
factor plaqiictario necesario para la hemos- tro ceros para vasos de menor calibre, que muerde a presión. La celulosa no se coloca
tasin espontánea y las técnicas de hemos- tienen un tiempo de reabsorción mayor que Figura 4-2. La arteria lingual puede ser lesio-
dentro del alvéolo, ni en sitios que requie- nada en el piso de ia boca.
tasia quirúrgica se utilizan como comple- el catgut. Otros elementos para el control ran cicatrización ósea. En cirugía oral se
mento. Las alteraciones de los factores de la hemorragia son la elcctrocoagulación presentan hemorragias que pueden ser de
inrravasculares como las proteínas, el cal- y la crioterapia, los cuales producen oclu- difícil contención, sin importar la magni-
cio iónico, las plaquetas con sus funciones sión del vaso sanguíneo. También es de gran tud del procedimiento. Una extracción sen-
de adhesión, agregación y retracción del utilidad el láser de CO^, pero éste es un ele- cilla o un drenaje de un absceso bucal pue-
coágulo, conducen a estados hemorrágicos mento que sólo debe ser usado por perso- den ser la causa de una hemorragia de serias
que no se pueden controlar si estos factores nal entrenado para su manejo. Cuando hay consecuencias. La sección de un vaso de
no son restituidos a la normalidad. La he- hemorragia en el tejido óseo un buen recur- calibre considerable en un procedimiento
morragia de este paciente se clasificó como so es el uso de la cera ósea, a base de ácido quirúrgico o por accidente con un itistru-
capilar debido a su sangrado en capa y a la salicílico y ceta de abejas, que usada en pe- metuo que re.sbale y lesione grandes vasos
coloración intermedia entre rojo brillante y queñas cantidades tapona los conductos puede requerir la ligadura del vaso aferen-
rojo oscuro; la arterial es roja brillante y óseos donde se encuentran los vasos que te. El accidente más frecuente es la lesión
además pulsátil, la venosa tiene coloración sangran. En la cirugía oral, específicamente del piso de la boca cuando se realiza el ta-
roja oscura y el flujo es menos fuerte. en exodoncias y cirugía alveolar, donde la llado de un diente para una restauración y
hemorragia más probable es la capilar, un la fresa resbala, o con un elevador dental
Alternativas de manejo La hemorragia buen recurso es la presión con gasas impreg- en el momento de una extracción. En el piso
en odontología, como en cualquier otro nadas en suero fisiológico o solución de de la boca se puede lesionar Ja arteria su-
campo quirúrgico, requiere un control ri- adrenalina, cerrando la boca firmemente blingual ocasionando una hemorragia que,
guroso con el fin de obtener una zona seca durante un tiempo aproximado de media si no se puede controlar por los medios ya
para prevenir la formación de hematomas hora. También se pueden utilizar materia- conocidos, se tendrá que detener realizan-
que pueden infectarse o involucrar áreas les como la celulosa oxidasa para la forma- do la ligadura de la arteria lingual por ia
vitales para el paciente, por ejemplo la vía ción de un coágulo, colocándola sobre el vía extraoral (figura 4-2). Igual sucede cuan-
aérea. El control de la hemorragia se obtie- alveolo sostenida por una gasa, la cual se do se lesiona la arteria facial o maxilar exter-
URGENCIAS ODONTOtÓCICAS Hemorragia en odontología m

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Capítulo cío a pesar de estos como sucede en la vi- inflamación. Esta, considerada como una
5 rosis en general. Aquí el empico del anti-
biótico, más que inútil puede resultar per-
reacción defensiva de los tejidos a cual-
quier injuria, sigue un parrón general con
judicial. Dar antibióticos como respuesta variantes según la naturaleza de la agre-
sistemática a la fiebre resulta improceden- sión, el lugar y la intensidad. La inflama-
te y no profesional, si se tiene en cuenta ción puede ptesentarse como respuesta a
Generalidades sobre infección que muchos estados febriles transitorios
son manifestación de infecciones virales
los siguientes agentes agresivos: bacterias,
virus, rickertsias, hongos, protozoos y hel-
indefinidas dcl tracto respiratorio. Los es- mintos, traumatismos, radiaciones, necro-
GWMVO MALAGON-LONHOÑO, BKUCHA l.lílhOVICII, tados febriles duraderos son manifestacio- sis tisular, reacción inmunológica, ncopla-
GOSZALO DAVID PK.IDA MAR T/.VIEZ nes de neoplasias, de trastornos metabóli- sias malignas.
cos, de vasculitis, de colagenopatías, y los Desde Celso, en el siglo I después de Je-
antibióticos sólo van a dilatar la acción sucristo, están descritos los signos básicos
efectiva y a comprometer inútilmente tiem- de inflamación aguda: tumor (hinchazón),
po y dinero. La sobredosis puede ser per- rubor (enrrojccimiento), calor y dolor. Ga-
judicial en pacientes con problemas rena- leno, en el siglo II, agregó ia disminución o
les, y la baja dosis, además de inefectiva, pérdida de la función (functiolaesa). Sólo
genera resistencias. El temor de muchos con el advenimiento dcl micro.scopio logra-
“ lá infección; corrcsistencias con la incursión anárquica profesionales al procedimiento quirúrgico ron determinarse los cambios cisulares que
por la gama de los antibióticos utilizados conduce at progreso de la infección y, ante explican la reacción inflamatoria. Se esta-
sin un fundamento real y más bien como la persistencia del foco, cualquier cantidad bleció entonces que ante la agresión tisular
Quizás lino de los aspectos de mayor
respuesta desesperada al acoso de la infec- de antibiótico, aun del indicado para el ocurren:
complejidad dentro de ia patología general
ción. El antibiótico o el agente antimicro- germen determinado, es inútil. La sospe- ® Modificaciones de la microcirculación.
de] organismo sea la infección, por lo mis-
biano solamente desempeña un papel efec- cha de infección conduce en muchos casos ® Alteración de la permeabilidad de las
mo qiic en ella intervienen diversidad de
tivo cuando sea manejada adecuadamente a la prescripción intuitiva de antibióticos paredes vasculares.
factores, el más pequeño de los cuales pue-
la verdadera causa de la infección y cuando hacia los cuales el profesional tiene espe- a Emigración de leucocitos, quimíotaxis-
de favorecerla indefinidamente a pesar de
las condiciones del organismo se hayan cial simpatía. La persistencia de la infección mo y fagocitosis.
que el manejo de la mayoría de los que se
equi- lleva a la obstinación en el uso, con omi-
consideran factores inherentes pueda en
librado. La quimioterapia no podrá susti- sión de cultivo y tinciones de Gram que Los polinucleares tienen importante pa-
apariencia ser ajustado y lógico. Tanto pesa
tuir el drenaje quirúrgico y más bien debe iden- pel en la reacción de los tejidos frente a la
el factor de rechazo a un mínimo material
ser complemento de éste. Se han aducido tifican e! germen causante y hacen lógico d invasión pot bacterias. En la inflamación,
extraño, como las condiciones de inmu-
como causas de fracaso de la antibioticote- tratamiento. Las condiciones generales del el polinuclear puede devorar la bacteria
nodeficicncia del organismo. El poder de los
rapia: paciente no pueden ser desatendidas, con- patógena. Los tejidos normales, tienen po-
agentes ancimicrobianos no es ilimitado
• El manejo de ínfacciones intratables. templando solamente el foco infeccioso. La cos polinucleares exrravasculares; en la in-
para vencer todo tipo de infección. Se abu-
» E! tratamiento de !a fiebre de origen in- respuesta del organismo es menor si existe flamación, estas células formadas en la mé-
sa con frecuencia de ellos y se pretende que
determinado. im grado importante de inmunosupresión. dula ósea, escapan de la microcirculación
por sí solos resuelvan cualquier situación.
« La dosis inadecuada. Esto obliga, especialmente en infecciones a través de la pared vascular. Cuando la
Para muchos profesionales, ante la incóg-
« La confianza abusiva con omisión del graves o crónicas, a preservar las condi- agresión bacteriana es de gran intensidad,
nita de infección surge como única respues-
drenaje quirúrgico. ciones generales por encima de toda consi- los polinucleares no dan abasto en su pa-
ta el empleo de antibióticos o antimiciobia-
« La falta de información bacteriológica deración. pel fagocitario y la infección progresa, con
nos, lo cual depende según éstos de las dosis
adecuada. En el caso específico de la infección mayor intensidad si las condiciones gene-
empleadas o de las combinaciones o susti-
• La omisión del estado general del pa- odontológica, la inflamación local desem- rales del individuo la favorecen. Si la reac-
tuciones para conseguir el resultado espe-
ciente. peña un papel fundamental como punto ción defensiva no consigue vencer y des-
tado; mientras tanto, la verdadera causa de
de referencia. Es bien sabido que no siem- truir los microorganismos invasores, la
la infección continúa incólume y en reali-
pre que hay inflamación hay infección. inflamación puede propagarse por los va-
dad se están fomentando indeseables farma- La mayoría de las infecciones virales no Pero siempre que existe infección hay
responden a los antibióticos y siguen su ci-
EH URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Ceneralldadeí sobre inlección na
SOS linfáticos y sanguíneos hasta invadir pitalaria. Este tipo de infección no respeta cial tanto sanguínea como linfática carece Numerosos factores son los que deter-
tejidos vecinos o generalizarse a todo el ninguna edad y puede ir desde el simple de válvulas. A partir de esta diseminación minan el crecimiento de la flora normal cu-
cuerpo. Cuando microorganismos como forúnculo hasta la grave mionecrosis clos- se produce trombosis de los vasos, lo cual a tánea, su alternación de ésta, el crecimiento
¡os estreptococos penetran en la corriente tridial. su vez determina una isquemia gangrenosa anormal y, por tanto, las infecciones;
sanguínea pueden llevar a la septicemia, la En este capítulo se tratará de presentar que se traduce en úlceras de la piel. Al mis- e Una superficie seca.
que llega a ser mortal si no se trata ade- el tema de una manera general, inicialmen- mo tiempo, si la infección se disemina a los « Descamación constante de las capas
cuadamente, o establecer focos inflamato- te, para tratar después de forma más deta- planos profundos, puede haber trombosis queracinizadas.
rios distantes (piemia), a veces con absce- llada cada patología y el enfoque más ade- de los piejos profundos, disecando los pla- a Flora microbiota inhibidora.
sos (abscesos piémicos). Muchas veces los cuado del tratamiento, tanto médico como nos a nivel de la fascia superficial, situada • Un medio ácido (pH de 5,5 que se al-
estreptococo o estafilococo circulantes, a quirúrgico. entre la piel y la fascia profunda, que es la canza al completarse el primer año de
partir de foco séptico-ora!, son causa del que envuelve ios músculos. Esta necrosis vida), y rico en lípidos que inhiben el
fracaso de intervenciones quirúrgicas a dis- profunda puede afectar amplias zonas sin crecimiento bacteriano indeseable.
tancia, frecuente en reemplazos articula- comprometer la piel con lesiones gangre- » Temperatura baja.
res o grandes osteosíntesis en las cuales al nosas.
.^.lÉifeccioinés'depiely^y^^Sgfe''-
factor de siembra bacteriana a distancia se Los factores se favorecen por los trau-
agrega la condición desfavorable del teji- Flora microbiota de la piel En la fi- mas o condiciones adversas de la piel.
Anatomía y fisiología La piel desem-
do traumatizado o nccrosado por la inter- siopatogenin de las infecciones de la piel y Esta flora normal o microbiota, que jue-
peña un papel fundamental en la defensa
vención. de los tejidos blandos es muy importante ga un papel tan importante en la defensa
contra las infecciones. Está constituida bá-
Como se verá más adelante, a partir de conocer cuáles son los factores anatómi- del organismo, pero, al mismo tiempo, pue-
sicamente por dos capas: externa o epider-
focos odontológicos se producen algunas cos y fisiológicos determinantes dcl com- de ser el origen de graves infecciones, ofre-
mis c interna o dermis. A su vez descansa
siembras bacterianas a distancia (vecindad) portamiento de la flora bacteriana que exis- ce gran variación individual que depende
sobre el tejido celular subcutáneo o hipo-
que pueden acarrear abscesos carotídeos o te normalmente en la piel y. además de de factüccs corno higiene, temperatura y
dermis (fascia superficial).
del seno cavernoso de pronóstico fatal si no conocerlos, un enfoque terapéutico sólo se humedad ambientales, variables endocrinas
La piel también está compuesta por los
se manejan oportuna y adecuadamente. puede hacer correctamente conociendo y localización anatómica.
llamados apéndices cutáneos, que son: las
La familiaridad del odontólogo con los cuál es esta flora. La mayor parte de la flora normal está
glándulas sudoríparas, los folículos pilo-
procedimientos de su ejercicio, la sobrecar- No puede olvidarse el papel que desem- constituida por miembros de los géneros
sos, las glándulas sebáceas, las glándulas
ga de actividad o el descuido pueden llevar- peña la epidermis como importante factor Corynebacterium y Staphylococais. Es flo-
apocrinas y las uñas. Cuando alguna de
lo a prescindir de elementales cuidados de de defensa. Está compuesta por un epitelio ra permanente y difícil de erradicar, ya que
estas estructuras se infecta puede disemi-
sus manos o instrumental, o del campo ope- escamoso estratificado seco, cuyas capas se encuentra en las irregularidades de la piel,
narse a todo el tejido celular subcutáneo,
ratorio sobre e! que va a actuar y a produ- regenerativas forman e.scamas de queratina folículos pilosos, periné, axilas y parte an-
ya que algunas se comunican con esta
cir siembras exógenas de bacterias, que fa- llamadas estrato córneo. Dicha capa es de terior de las fosas nasales.
capa.
vorecidas por la atrición o necrosis de los gran espesor y constituye una barrera per- El género Corynebacterium comprende
Los vasos sanguíneos y los nervios se
tejidos bucales llegan a generar estados in- fecta contra la penetración de bacterias; bacilos gram positivos pleomórficos que
encuentran a nivel de ia dermis. La irriga-
fecciosos locales. Otras veces la falta de cui- además actúa como un dique evitando la pueden ser aerobios, anaerobios o microae-
ción arterial procede de un plexo aplanado
dado del paciente puede acarrear los mis- trasudación de los líquidos del medio hú- rofílicos. Los aerobios son los más abun-
situado a la altura de la unión de la hipo-
mos riesgos. medo subyacente. dantes excepto en las glándulas sebáceas,
dermis con la dermis, el cual a su vez se ori-
Las bacterias que forman parte de la flo- donde abundan más los anaerobios, sobre
gina en ramas arteriales mayores por deba-
ra normal de la piel se encuentran entre esas todo el C. acnés. El C, diphteriae no forma
jo de la fascia superficial.
escamas de queratina. Los apéndices cutá- parte de la flora.
De este piejo profundo comunicado por
neos antes mencionados se encuentran tam- El otro grupo más abundante de la flo-
Infecciones de los tejidos vasos sanguíneos perpendiculares, surge
bién colonizados por bacterias. Entre éstos ra de la piel es el género Staphyloccus. De
otro piejo sanguíneo superficial a nivel de
. blandos la dermis. Cualquier foco infeccioso de la los folículos pilosos cubren la mayoría de ésta, el epidermidis es el más común de los
la superficie corporal y sus poros propor- gérmenes permanentes de la piel. El S. aii-
piel puede provocar una diseminación, con
Las infecciones de la piel y de los tejidos cionan condiciones ideales para la prolife- reus no suele ser germen permanente, sin
edema y celulitis de forma circunferencial,
blandos son las más frecuentes, tanto en la ración de las bacterias. embargo coloniza con mucha facilidad al-
debido a que la circulación capilar superfi-
práctica ambulatoria como en la intrahos-
Eia URCtNCIAS ODONTOIÓCICAS Generalidades sobre infección

gunos sitios como las axilas, el periné y las o en la piel de los niños. Cuando se trata de Ceiulitis La celulitis es una infección
fosas nasales. Un 15-40% de la población Staphylococcus aureus generalmente este superficial de la piel, que como lo dice su
Piodermas primarias
normal es portadora de este microorganis- coloniza la parte anterior de las fosas nasa- nombre, compromete la dermis o tejido ce-
mo y en pacientes hospitalizados llega a • Impétigo — Streptococcus
pyogenes, les. También se relaciona con el hacinamien- lular subcutáneo.
colonizar al 100% de ellos. Es el germen -Staphylococcus aureus to y las malas condiciones higiénicas. Hay varios cipos de celulitis, pero .sus
qiie más frecuentemente produce infeccio- • foliculítis — Streptococcus aureus, La presentación clínica ocurre en forma características son la presencia de calor, in-
nes de la piel y del tejido celular subcutá- Candida, Pseiidomonas
de vesículas rodeadas de inflamación. Lue- flamación eritcmacosa, piel brillante, dolor
neo. «Forúnculos - Staphylococcus aureus
y carbunco go se convierten en pústulas y luego al rom- y márgenes mal definidos que se van exten-
El género Slre/Hococais, aunque no for- «Paroniquia perse se forma la costra. No son dolorosas; diendo progresivamente hacia la periferia.
ma parte de la flora normal permanente de - Streptococcus aureus.
Candida, Pseudomonas
son lesiones de muy alta contagiosidad y La celulitis es una lesión de gran interés
la piel, sí ocasiona con frecuencia infeccio- aerugínosa como complicación se puede presentar la para el ortopedista y para el cirujano gene-
nes leves y severas de la piel y del tejido • Ectimá - Stretococcus pyogenes glomeruloneftiris aguda. ral, ya que es la primera manifestación de
sub- 0. grupo A El rratamicnto es a ba.se de penicilina, la infección de una herida quirúrgica.
cutáneo. • Erisipela - Streptococcus grupo A cual se puede administrar como una sola La celulitis es característicamente produ-
Otros microorganisiiio.s mucho menos • Celulitis — Streptococcus grupo A dosis de penicilina benzatínica, 300-600.000 cida por Streptococcus pyogenes (.grupo A-B
frecuentes pueden encontrarse en sitios hú- Streptococcus aureus iinidadcsIMenniños, o 1.200.000 en adul- hemolítico). Sin embargo, otros gérmenes
medos como axilas, región inguinal, peri- Infecciones baaerianas tos, o penicilina oral 25.000-90.000 unida- como el Staphylococcus aureus, y las ente-
né, espacios incerdigitaics, etc., como algu- sobreagregadas a lesiones dcs/kilo/día, repartidas en 4 comas por día robacterias también la pueden producir. En
nas especies de Entero-bacteriácea, Candida •Quemaduras durante 10 días. el caso de la producida por el Streptococcus
albicaiis y Pityrosponim orbiculare. - Pseudomonas aetugino-
sa, bacilos gramnegad- pyogenes, generalmente no existe
Debe hacerse énfasis en el hecho de que vos enterobacteriéceos, Forúnculos y carbunco Un forúnculo antecedente
las infecciones de piel son tqiortunistas por- cándida es una infección que se manifiesta como una de trauma o lesión pues el agente invade la
que tienen relación con el hecho de que dife- • Ulceras - Enterobacterias, Pseuclo- colección de pus profunda en la piel, que dermis a través de lesiones microscópica.s.
rentes mecanismos de defensa estén altera- crónicas (varicosas) mona aerugínosa,
bac- usualmence sigue a una previa folícutiris. El En
dos: a) oclusión cutánea que impida la toides, carbunco es un proceso más extenso que lle- cantbio, con el 5. aureus y las enrerobacte-
descamación y aumente la humedad del Petostreptoccus, ga hasta el tejido graso y drena a la piel por rias (bacilos gram negativos) existe lesión
• Dermatitis - Streptococcus
otros aureus.
medio; b) cantidad suficiente de elementos eccematosa - Streptococcus pyogenes diferentes folículos pilosos. Ambas infeccio- franca previa o herida quírúi^ca.
nutritivos para las bacterias en el área; c) le- • Lesiones -Streptococcus aureus. nes son producidas invariablemenre porSfn- El tratamiento se debe instaurar de acuer-
sión del estrato córneo suficiente pata que traumáticas Streptococcus pyogenes phylococcus aureus. do con la impresión clínica y el germen ais-
los microorganismos puedan penecrai; y por (mordedura animal. Pseudomonas multo- Los forúnculos, característicamcitte, se lado después de a.spirar con jeringa el ma-
illtimo d) inoculación muy alta de gérmenes. picadura de insecto, cida, Clostridium di- terial supiiracivo, si es posible. Una tinción
abrasiones) phteriae
producen en las zonas del cuerpo donde hay
Los cuerpos extraños en la piel y en los teji- mucho roce, mucha humedad por sudor y de este material por el método de Gram pue-
dos blandos conducen a la infección, así folículos pilosos abundantes. Un forúnculo de orientar muy bien hacia la terapia ade-
como comienza como un nódiilo firme, rojo y cuada.
todos los tejidos desvitalizados por cualquier dolo- La terapia se adelanta hasta el resultado
causa, ya sea vascular o traumática. Infecciones baclerianas priinarías del antibiograma, que la confirma o exige
roso que posteriormente se vuelve
Impcrigo Es una infección de la piel que corregirla según la sensibilidad de la bacte-
fluctuante.
se debe generalmente al Streptococcus Pyo- ria. En general se requieren de siete a diez
Rara vez los forúnculos producen sínto-
genes (grupo A-B hemolítico). Se presenta
mas que comprometan el estado general del días de tratamiento, con vigilancia muy cer-
inicialmente con una vesícula que posterior-
individuo; sin embargo, cuando este tipo de cana dcl paciente, pues sí empieza a desme-
mente se rompe y forma una costra con exu- jorar y a presentar lesiones neuróticas nece-
infección se produce en los labios o en las
Las infecciones bacterianas de la piel se dado amarillento (mielisérica). El Stapbylo- sitará desbtidamiento quirúrgico.
fosas nasales se puede diseminar a través
conocen como piodermas, y pueden ser pri- coccus aureus puede ser el agente apenas eu
de las venas faciales y dar como resultado
marias o secundarias. Esquema de la clasi- el 10% de los casos. La patogénesis de la Infecciones bacterianas sobreagregadas
trombosis del seno cavernoso o abscesos
ficación de las infecciones primarias y so- infección se relaciona con la colonización Ulceras de decúbito Estas ulceraciones
cerebrales. La diseminación se favorece al
breagregadas a lesiones; del Streptococcus pyogenes en la garganta
molestarlos o presionarlos para tratar de cutáneas se vuelven crónicas y son sobrein-
evacuar el contenido purulento. fectadas por una prolongada presión sobre
&!!!■ URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Cenetalidades sobre infección

un área decerminada, counecrosis isquémi- El microorganismo que con mayor fre- tis, hemorragias, trombosis ele las pequeñas \ Cangrena estreptocócica 5> I;!
ca de piel y tejidos blandos subyacentes. cuencia se encuentra en este tipo de lesión arterias y venas e infiltración por neuttófi-
Este es el S. (tureus. Sin embargo, no es el único, los (que no aparecen en la celulitis y gan- Etiología La gangrena estreptocócica
tipo de lesiones ocurre írecuentemente en ya que en algunos estudios se ha demostra- grena por clostridios, en las cuales, por otra aguda es una forma de fascitis necrosante
personas que permanecen inmóviles en la do infección mixta por gérmenes anaero- parte, es abund-ante la cantidad de gas). La producida por S. pyogenes de! grupo A de
núsma posición por tiempo prolongado, bios y gram negativos aerobios hasta en más presencia' de gas, considerada durante mu- Lanccficld (p-hemolltico). Aunque Meleney
como ocurre en pacientes neurológicos y or- del 40% de los abscesos. Estos abscesos cho tiempo como patognomónica de infec- fue el primero en describir la enfermedad y
topédicos ancianos. mixtos se encuentran sobre todo en la re- ción por clostridios, indica simplemente que su tratamiento, en 1924, se traca probable-
Estas úlceras requieren curaciones anti- gión perineal, también secundarios a heri- el metabolismo anaerobio bacteriano ha mente de la entidad referida como "gangre-
sépticas locales con agua y jabón en prime- das o traumas en cualquier región dcl orga- dado lugar a gases insoliibles como hidró- na hospitalaria” en la guerra de secesión
ra instancia y luego con solución yodada o nismo. geno, nitrógeno o mecano. Muchos anae- norteamericana; también ha sido denomi-
agua oxigenada. Lo más importante en es- Para hacer el diagnóstico criológico se robios, tanto facultativos como obligados, nada “erisipela necrosante”.
tas curaciones es determinar si hay tejido debe aspirar el absceso con una jeringa. Con pueden poseer esta actividad mctabólica.
necrótico, para proceder a desbridarlo in- e! material obtenido se debe practicar un Cuando existe aire atrapado que se disemi- Incidenci.i y cpidcaiiiología Actual-
mediatamente. Nunca se debe omitir este extendido con coloración de Gram, y culti- na como consecuencia de la actividad mus- mente la gangrena aguda estreptocócica es
procedimiento, ante el riesgo de complica- vo para gérmenes aerobios y anaerobios. cular, se produce un signo clínico semejante. una enfermedad rara y sólo se describen al-
ción mayor de la escara. Si no existe otra El tratamiento debe ser básicamente qui- La gangrena infecciosa aparece, en la gunos casos en la literatura médica. Se pro-
causa obvia de fiebre, y hay exudado puru- rúrgico, con incisión y drenaje del pus. Los mayor parte de los cuadros clínicos, por duce típicamente en heridas quirúrgicas de
lento y celulitis alrededor de Ja úlcera, se forúnculos de nariz y labios nunca deben efecto de la inoculación de los microorga- las extremidades, aunque puede encontrar-
debe ser drenados. La antibioticoterapia se ins- nismos infectantes. El factor desencadenan- se en cualquier región, tanto con anteceden-
proceder a un tratarniento más agresivo que taurará solamente cuando exista un com- te suele ser evidente; un área de aplasta- tes traumáticos como sin ellos.
incluya el desbridamicnto amplio y el trata- promiso general con fiebre, escalofríos y miento, una incisión quirúrgica, una
miento con antibióticos sistemicos. Gene- malestar general. colostomía o una úlcera cutánea infectada Patogenia En esencia, es un tipo ful-
ralmente la bacteriología de una úlcera de En los pacientes en quienes exista algu- secundariamente. También son importantes minante de fascitis necrosante acompaña-
decúbito no ofrece mucha información, ya na situación de inmunodeficiencia deberá las fístulas perineales que, aunque menos da de extensa necrosis cutánea. La gangre-
que siempre se obtiene en el cultivo flora emplearse la terapia con antibióticos, ade- visibles, son causa frecuente de infección. na es el resultado de trombosis de los vasos
mixta que incluye anaerobios y aerobios, más del drenaje. En los pacientes previamente inmunode- sanguíneos de la fascia superficial que irri-
los cuales pueden ser contaminantes o co- ptimidos puede presentarse la gangrena en gan la piel. La destrucción de los nervios
lonizadores. De todas maneras una terapia el área subcutánea, donde asienta una in- cutáneos puede dar lugar a zonas de anes-
puede incluir, salvo otras indicaciones del fección secundaria por diseminación hema- tesia. Meleney creyó que la enfermedad era
an- tógena. una reacción alérgica o una reacción típo
tibiograma un anrihiótíco para gérmenes . Infecciones.gangrenosas" La extensión de la gangrena puede ser Schwatzmann, pero parece más probable
anaerobios, tipo cllndamicina 600 mgW/c/ :déi tejido: celu jár. subc^neo variable. La fascitis necrosante, debida al que se produzca como consecuencia de la
6 horas; o cloramfenicol, 1.0 g/IV/c6 horas. crecimiento mixto de gérmenes aerobios y tendencia de los estreptococos a alterar es-
Estos ancibióricos cubren e! S. uirreus, pero Dentro de las infecciones gangrenosas anaerobios, se disemina de forma caracte- tructuras vasculares de todo tipo.
los gramnegacivos que por lo general tam- del tejido celular subcutáneo existen muchas rística por el plano fascíal situado entre el
bién están presentes deben ser cubiertos con variaciones. Sin embargo, se ha observado tejido subcutáneo y la fascia profunda, sin Manifestaciones clínicas El curso clí-
un aminoglucósido. Debe recordarse que, en que son inútiles los intentos de separarlas afectar los vasos que se encuentran en el nico es fulminante. La piel aparece de un
el paciente séptico, la desbridación quirúrgi- desde el punto de visca clínico, porque el seno del primero y respetando amplias re- color rojo vivo, edematosa y extremadamen-
ca amplia es tanto o más importante que el comportamiento es básicamente similar en giones de la piel. Gracias a ello, puede lo- te dolorosa. Existen además fiebre, escalo-
tratamiento con antibióticos. todas ellas. Sus manifestaciones dependen grarse en muchos casos el desbridamicnto fríos, taquicardia y postración. En los 2-4
del agente eciológico, de las causas predis- adecuado sin extirpar ésta última. Por el días siguientes al comienzo de la infección
Absceso cutáneo Este tipo de lesión se ponentes y de la localización anatómica. contrario, la gangrena estreptocócica sue- se pueden observar en la piel manchas irre-
encuentra entre las lesiones más comunes Prácticamente todas las formas de gangre- le ir acompañada de necrosis cutánea tem- gulares de color pardo, así como grandes am-
de los tejidos blandos. Compromete la piel na afectan en mayor o menor grado el teji- prana. pollas que contienen bacterias y un exuda-
y el tejido celular subcutáneo y generalmen- do subcutáneo, en el que producen vasculi-
te se producen secundariamente a batida
quirúrgica o a lesión, traumática.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Ceneralidades sobre infección

do oscuro. Si no se tratan, estas lesiones necesarios nuevos desbridamientos. Cuan- bios como anaerobios. Las modernas técni- bacterias facultativas favorecen el crecimien-
progresan hacia una franca gangrena cutá- do se haya superado la infección, los espa- cas bacteriológicas han permitido clarificar to de las anaerobias al utilizar y consumir
nea, con formación de escaras similares a cios descubiertos que presenten tejido de en cierta medida la etiología de estos pro- el oxígeno, disminuyendo el potencial re-
las de las quemaduras. En general, los granulación pueden cubrirse con injertos li- cesos. En los cultivos de 16 pacientes con dox o aportando catalasas que inactivan el
músculos y los huesos son respetados. Si el bres. fascitis necrosante se encontró un total de í-íjOj. Sin embargo, faltan pruebas de una
enfermo no tratado sobrevive, la escara se 75 bacterias diferentes. En 15 enfermos se sinergia bacteriana en estas infecciones. El
desprende del tejido subyacente al cabo de encontró al menos Streptococcus facultati- Streptococcus pyogenes, del grupo A, es
2 o 3 semanas. La naturaleza esencialmen- vo, en 10 bacteroides y en S peptos 4-trep- capaz de provocar una fascitis necrosante
te destructiva de la enfermedad se puede Fascitís necrotizante tococos. Estos autores han llegado a la con- por sí solo o en presencia de estafilococo.
comprobar introduciendo una sonda a tra- clusión de que existen dos tipos de fascitis
vés de una incisión cutánea y observando Definición Aunque la expresión fasci- necrosante. Manifestaciones clínicas La evolución
cómo puede pasar sin resistencia a lo largo tis necrotizante se usó en un principio para En la mayor parte de los casos actúan de la fascitis necrosante es variable. Gene-
del espacio situado por encima de la fascia describir la gangrena estreptocócica, actual- conjuntamente bacterias anaerobias y facul- ralmente la puerta de entrada es fácil de
profunda. El edema que acompaña a esta mente se emplea para referirse a la produ- tativas (enterobacterias y estreptococos que reconocer, pues con frecuencia se trata de
infección puede ser tan importante que pro- cida por infecciones bacterianas mixtas. La no pertenecen al grupo A), cultivándose una herida traumática o quirúrgica, o una
voque hipovolemia. La extensión a través fascitis necrotizante, la celulitis y la gangre- anaerobios aislados solo en algunas oca- extensión a partir de otros focos prima-
de la fascia profunda conduce a veces a la na cutánea provocada por otros anaerobios, siones. rios como los abscesos perirrectales, las
aparición de una mionecrosis e hipertensión la gangrena de Fournier y la celulitis necro- En el segundo grupo el agente más co- úlceras de decúbito infectadas o las úlce-
en el compartimiento muscular afectado, sante sinérgica tienen la misma patogenia y mún es Streptococcus^ que puede encontrar- ras diabéticas. Unas veces permanece
que hacen necesaria la práctica de una fas- similar pronóstico y tratamiento. Todas son se solo o en combinación con S. aureus o S. como infección destructiva insidiosa y
ciotomía, incluso en el caso de que el múscu- básicamente infecciones del tejido subcutá- epidermidis; este grupo representa la clási- otras progresa en forma fulminante y re-
lo no esté alterado. neo (es decir, de la fascia superficial) que se ca gangrena estreptocócica. pentina hacia la gangrena y la muerte, de
extienden a través de los planos situados por forma similar a la gangrena estreptocóci-
Diagnóstico Se debe hacer el diagnós- encima de la fascia profunda y emergen ha- Patogenia y anatomía patológica La in- ca aguda.
tico diferencial con la gangrena gaseosa se- cia la piel. La gangrena cutánea aparece sólo fección se produce casi siempre tras la in- En el tipo crónico progresivo predomi-
cundaria a la infección por Clostridium per- en los casos en que se produce una trombo- troducción de los gérmenes a través de una na la celulitis sobre la gangrena. A través
fringes, la erisipela y la celulitis. El líquidosis de los vasos cutáneos. erosión de la piel, de una inyección subcu- de múltiples úlceras cutáneas drena un lí-
de la ampolla contiene frecuentemente co- tánea o intravenosa, de heridas punzantes, quido claro, rojizo o pardusco y malolien-
cos grampositivos, visibles cuando se estu- enterostomías, úlceras de decúbito, fístulas te, al que Stone y Martin llamaron “pus
Etiología Se conocen los diversos or-
dian en extensión. No existe gas ni olor y la ganismos que provocan predominantemente perineales o pies diabéticos. De los 63 en- como agua de lavar platos”. Los signos más
linfangitis es poco frecuente. femios estudiados por Stone y Martin, 47 importantes son las úlceras, que comunican
estas infecciones; entre ellos se encuentran
padecían diabetes, 33 enfermedades rena- una piel superficialmente normal con la ex-
los estreptococos B hemolíticos, los estafi-
Tratamiento les o cardiovasculares y 54 eran obesos o tensa zona de destrucción profunda. La gan-
lococos, los microorganismos gramnegati-
El tratamiento de elección es la penicili- vos y otros cocos grampositivos. Rea y estaban desnutridos. En los toxicómanos grena superficial suele ser pequeña. Es fre-
na G parenteral en dosis altas, además del Wirick han confirmado que lo más frecuente son más frecuentes las infecciones de las cuente la crepitación de los tejidos blandos
desbridamiento quirúrgico efectuado lo an- es hallar una combinación de bacterias; los extremidades; en otros casos, las infeccio- y la sensación a la palpación puede variar
tes posible. Se debe hacer una incisión a lo fracasos anteriores en la demostración de nes del tronco, periné, nalgas y muslos sur- desde un dolor muy intenso a una total fal-
largo de toda la zona afectada, alcanzando una flora mixta se debían a la elección in- gen por la diseminación desde un foco pre- ta de sensibilidad.
en profundidad el músculo. Se extirpa todo adecuada de las técnicas bacteriológicas. La vio que ha pasado inadvertido o al que no El diagnóstico se confirma fácilmente
el tejido necrótico, respetando la piel que mayoría de los datos que hoy se poseen su- se ha dado importancia. En estas situacio- pasando una sonda a través de la zona de
ofrezca signos de vitalidad. Después del des- gieren que la fascitis necrosante es muy a me- nes debe ser tenida en cuenta la posibilidad necrosis y comprobando la destrucción hís-
bridamiento de toda la superficie de la fas- nudo una infección quirúrgica bacteriana si- de una gangrena por ficomicetos. tica que existe entre el tejido subcutáneo y
cia la herida se deja en reposo, elevando el nérgica, provocada por una mezcla de cocos Los conocimientos de los que se dispo- la fascia profunda. En la celulitis simple, o
miembro afectado y efectuando curaciones grampositivos y bacilos gramnegativos. Típi- ne acerca de las infecciones sinérgtcas de los en un absceso, es imposible hacer pasar la
diarias. Si la gangrena progresa se hacen tejidos blandos son escasos. Parece que las sonda lateralmente por las hendiduras de
camente se encuentran tanto gérmenes aero-
m URCmCIAS ODONTOLÓGICAS Generalidades sobre infección

la fascia, en sentido paralelo a la superficie den presentarse de forma similar, el diag- Infecciones del músculo to de los clostridios. También se han ob-
de la piel. nóstico se hace mediante un estudio histo- servado en las heridas quirúrgicas después
La existencia de un pus franco es poco patológico. Mionecrosis gangrenosa La gangrena de intervenciones sobre el intestino grueso
frecuente; a pesar de la amplitud de la ne- gaseosa es una infección toxémica de los o sobre la vía biliar o cuando existen alte-
crosis, a menudo se subestima su extensión Tratamiento músculos esqueléticos rápidamente progre- raciones isquémicas de un grupo muscular
y aparecen bruscamente síntomas genera- Las infecciones del tronco, periné, área siva, que puede poner en peligro la vida de y, sobre todo, tras la amputación de una ex-
les de toxemia. De hecho, la mayor parte perirrecta!, área periuretral, nalgas y muslo los enfermos y es producida por diferentes tremidad inferior por gangrena isquémica.
de los pacientes son ingresados con sínto- están producidas a menudo por cuatro ti- especies de Clostridium (sobre todo C. per- Se conocen casos secundarios a inyecciones
mas y signos de septicemia, de manera que pos de gérmenes: Enterobacterias, entero- fringens). Generalmente se presenta por contaminadas, principalmente si se trata de
los hemocultivos ya son habitualmente po- cocos, estreptococos anaerobios y bacteroi- efecto de una contaminación con heces vasoconstrictores como adrenalina en sus-
sitivos, y puede presentarse hipercalcemia des. Parece indicado que se inicie un humanas o animales, o tras un aplastamien- pensión oleosa. En general, existen tres fac-
cuando la necrosis del subcutáneo es muy tratamiento adecuado de estas infecciones, to muscular grave. Puede formar parte de tores que ayudan al desarrollo de este tipo
grande. Sólo entonces se descubre que el potencialmente fatales, con tres antibióti- una celulitis por clostridios, pero en su for- de gangrena y que se encuentran presentes
foco séptico reside bajo las insignificantes cos como la penicilina (para los enteroco- ma clásica afecta predominantemente el en muchos casos: a) contaminación de he-
ulceraciones de la piel. En otras palabras, cos y peptostreptococos anaerobios), un músculo. ridas por clostridios (p. ej., contaminación
el curso clínico clásico es la manifestación aminoglucósido (para las enterobacterias) fecal); b) tejidos desvitalizados que produ-
de una ausencia de diagnóstico adecuado y clindamicina (para B. fragiUs y los peptos- Etiología En un 80-95% de los casos, cen un ambiente anaerobio, y c) presencia
realizado en el momento preciso, ya que no treptococos); los nuevos antibióticos de am- el germen que se aisla es C. perfringens, en de cuerpos extraños. El desbridamiento y
hay duda de que la infección necesita de un plio espectro de la familia de las cefalospo- un 10-40% C. novyi y en un 5-20% C. sep- la sutura primaria diferida en las heridas de
largo intervalo de tiempo para provocar la rinas, como la cefoxitina (2a. generación), ticum; en ocasiones también se han encon- guerra hace que la incidencia disminuya
destrucción subcutánea. No se conocen los podrían ser de utilidad en estos casos. Aun- trado otras especies como C. bifermentans^ sustancialmente. Se sabe que el carcinoma
factores que facilitan el hecho de que la que el cloramfenicol es una posible alter- C. histolyticum y C. faUax. Aparecen con de colon se asocia a la gangrena gaseosa con
enfermedad evolucione hacia la septicemia nativa debido a su amplio espectro y a su frecuencia gérmenes aerobios y anaerobios penetración o perforación, o sin ellas, y que
y no continué con su curso insidioso, aun- eficacia frente a B. fragiUs, no suele reco- facultativos. Todos ellos producen un cua- los enfermos inmunodeprimidos presentan
que se ha visto que con frecuencia los pa- mendarse para iniciar el tratamiento ya que dro clínico similar. Parece que C. novyi pue- un alto riesgo, incluso ante traumatismos
cientes padecen diabetes, anemia o insufi- es bacteriostático, posee una toxicidad po- de dar lugar a toxemia y a un edema gelati- de escasa importancia.
ciencia renal. tencial y, en algunas ocasiones B. fragiUs noso masivo, en tanto que C. septicum se
En el otro extremo del espectro clínico presenta resistencia frente a él. La penicili- asocia sobre todo a cáncer de colon. Todas Manifestaciones clínicas El período de
de la enfermedad se puede encontrar un cua- na G es eficaz para tratar la fascitis necro- las especies de clostridios esporulan y pue- incubación de la mionecrosis por clostridios
dro similar al de una gangrena estreptocó- sante provocada por clostridios o por es- den transformarse en clases resistentes a casi es mucho más corto que el de la mayor par-
cica aguda en el que predominan extensas treptococos B hemolíticos. todos los agentes físicos y químicos, por lo te de las infecciones purulentas, de forma
zonas de gangrena cutánea, con áreas mal La terapéutica fundamental de la fasci- que todas son potencialmente letales. que el cuadro clínico completo se desarro-
delimitadas de necrosis que progresan ha- tis necrosante es el desbridamiento radical. lla entre 1 y 3 días después de haber tenido
cia la formación de escaras o ampollas. Es- La incisión debe extenderse más allá de los Epidemiología y patogenia Para el de- lugar la herida; sólo las infecciones por es-
tos pacientes presentan también fiebre, es- límites del área de fascia afectada de in- sarrollo de una gangrena gaseosa es impres- treptococos del grupo A o por clostridios
calofríos y shock. cluir todos los planos. El material necróti- cindible la presencia de C. perfringens o de son tan fulminantes. El comienzo general-
co se reseca, aunque frecuentemente es otro clostridio histotóxico. Los gérmenes mente es agudo, apareciendo un dolor tan
Diagnóstico El diagnóstico etiológi- posible preservar la piel después de haber pueden ser inoculados en el curso de un trau- intenso que se debe sospechar que ha tenido
co se efectúa con una tinción de Gram del eliminado la grasa necrótica subyacente. matismo accidental o tras heridas provoca- lugar un profundo trastorno vascular. No
extendido del exudado. En la mayor par- Es preciso cambiar a menudo el vendaje das por mecanismos de alta velocidad, que existe ninguna otra infección de los tejidos
te de los casos se encuentra una mezcla durante los primeros días del posoperato- comprometen gravemente la viabilidad de blandos que provoque un dolor comparable.
de grampositivos y gramnegativos, con la rio; ello ayuda al desbridamiento superfi- los músculos. Se ha dicho que las fracturas En seguida la lesión local se hace ede-
excepción de los enfermos con gangrena cial de la herida y permite su examen para conminutivas serían especialmente suscep- matosa, fría y especialmente dolorosa a la
por estreptococos o por closcridios. Aun- determinar si es necesario ampliar o no el tibles por cuanto las sales de calcio libera- palpación. El músculo hinchado puede her-
que las infecciones por ficomicetos pue- desbridamiento realizado. das localmente favorecerían el crecimien- niarse a través de la herida y surge un exu-
KTrg URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Generalidades sobre infección la
dado de líquido serosanguinolento sucio en acompañados de otras bacterias graniposi- zinc. Deben extirparse todos los músculos El oxígeno hiperbárico no debe ser consi-
el que, aunque existen numerosos gérme- tivas o gramnegativas, sobre todo si la heri- infectados o que tengan posibilidad de estar- derado sustitutivo del amplio desbridamien-
nes, es muy escaso el número de leucocitos. da aparece macroscópicamente contamina- lo, y se han de efectuar fasciotomías para to quirúrgico ni de los antibióticos.
La herida tiene un olor peculiar, dulzón y da, por lo que el diagnóstico que se hace descomprimir y drenar los compartimientos
repugnante; en la zona donde sale el líqui- sólo con la bacteriología puede ser erróneo. tumefactos, o que puedan llegar a estarlo, Cuidados generales Es esencial mantener
do se pueden observar burbujas de gas o Las radiografías de las zonas afectadas de los músculos adyacentes. La amputación un equilibrio adecuado de líquidos y electro-
^

existe una crepitación que no es tan intensa demuestran una extensa y progresiva disec- resulta muy eficaz en las infecciones distales litos, así como una buena nutrición. Se pro-
como en otras infecciones anaerobias. Aun- ción gaseosa de músculos y fascias. y debe llevarse a cabo lo más precozmente duce con cierta frecuencia la aparición de
que la piel adyacente a la herida es en un Los hallazgos que sirven para distinguir posible en todos los enfermos que presenten insuficiencia renal y de síndromes de insufi-
primer momento pálida y edematosa, rápi- esta entidad de las restantes miositis y celu- toxemia. La imposibilidad de realizarla en ciencia o falla secundaria de otros óiganos.
damente se torna amarillenta o toma una litis crepitantes no producidas por clostri- la gangrena gaseosa del tronco o de la re-
coloración broncínea. Aparecen ampollas dios son el grado de toxemia, la crepitación gión perineal hace que la mortalidad sea en Antitoxina Actualmente no se dispone
que contienen un líquido denso y oscuro, y muy limitada y generalmente enmascarada ellas mucho más elevada que en las extremi- ya de antitoxina polivalente para la gangre-
que alternan con áreas verdosas o negruz- por el edema, la intensidad del dolor local dades. Las heridas deben dejarse abiertas na gaseosa debido a que su uso fue objeto
cas de necrosis. y las características lesiones cutáneas bron- permitiendo que cicatrícen por segunda in- de gran discusión, aunque en la época ante-
Mucho antes que se manifieste la gan- cíneas con ampollas oscuras y grandes ne- tención y revisándolas en el quirófano a in- rior a Ja introducción de la penicilina Jos
grena cutánea suele desarrollarse un estado crosis isquémicas. La ausencia de celulitis y tervalos frecuentes, si es necesario, con el fin cirujanos militares estuvieran convencidos
toxémico que, aunque clínicamente mues- la presencia de clostridios en las extensio- de determinar si conviene o no ampliar la de su utilidad.
tra unos signos inespecíficos, constituye una nes son también de gran ayuda, aunque es- extirpación.
Profilaxis Actualmente la enfermedad
--S

parte muy llamativa del síndrome. El pa- tos gérmenes pueden formar parte de infec-
ciente se encuentra gravemente enfermo, ciones bacterianas mixtas que presentan Tratamiento antibiótico El tratamien- es menos frecuente en el tiempo de guerra
pálido, sudoroso y suele estar aprensivo. En crepitación, como ocurre en la fascitis ne- to antibiótico es esencial y se lleva a cabo que en la práctica civil, debido a la política
el curso de la enfermedad puede aparecer crosante. con penicilina G IV, administrando 1 a 2 de desbridamiento amplio de todas las he-
delirio, taquicardia, hipotensión, shock y En la exploración el músculo puede no millones de unidades cada 2 o 3 horas. La ridas recientes con cierre diferido (4 días),
falla renal, todo ello en rápida sucesión. La presentar alteraciones llamativas; suele apa- mayoría de los autores aconsejan asociar un que llevan a cabo los médicos militares y
fiebre no es en general demasiado alta y recer pálido, edematoso y elástico, en oca- segundo antibiótico (cloramfenicol en las in- que ha conseguido reducir eficazmente su
cuando el enfermo entra en shock se pre- siones no se contrae bajo un estímulo y no fecciones mixtas, o aminoglucósidos). incidencia. La profilaxis antibiótica de los
senta hipotermia e ictericia. sangra por la superficie de corte. Más tarde pacientes heridos puede ayudar en gran me-
pierde su color y adquiere una tonalidad Tratamiento quirúrgico auxiliar Si la dida a este objetivo, aunque el procedimien-
Diagnóstico SÍ se sospecha la enferme- rojizo-violácea, hasta llegar a hacerse ne- causa de la infección es la contaminación to profiláctico fundamental es la resección
dad debe procederse a una intervención ex- gro y friable. autógena fecal, puede ser necesario realizar de todos los tejidos desvitalizados. Sólo apa-
ploradora. Cuando la infección está pro- una derivación del contenido intestinal. En recieron 22 casos entre 139.000 heridos en
ducida por C. perfringens sólo existe Tratamiento los supervivientes se han de aplicar casi Vietnam en los que se siguieron estas direc-
bacteriemia en el 15% de los pacientes que Para definir la naturaleza y extensión de siempre injertos cutáneos.u otros procedi- tivas de forma general. En un período re-
desarrollan una gangrena gaseosa, pero la la gangrena se ha de intervenir con urgencia mientos de reconstrucción. ciente de 10 años se han encontrado 27 ca-
hemólisis constituye una complicación ha- al paciente, examinando directamente los sos en Miami, lo que sugiere que en la
bitual, sobre todo después de infecciones músculos cercanos a la zona infectada y ex- Tratamiento con oxígeno hiperbá- práctica civil no se sigue este método.
intrauterinas. tirpando ampliamente todo el tejido afecto. rico Se ha definido la utilización de un tra-
Las tinciones con Gram del exudado de Mientras se lleva a cabo el desbridamiento, tamiento con oxígeno hiperbárico como una Piomiositis La piomiositis es una infec-
la herida o del contenido aspirado de una se estudiarán con Gram los músculos infec- medida terapéutica más, sobre todo para las ción bacteriana aguda primaria del múscu-
de las ampollas ponen de manifiesto los tados y sólo se interrumpirá la operación infecciones difusamente diseminadas. Este lo esquelético; generalmente debida a S.
grandes bacilos grampositivos de extremos cuando ya no se encuentren bacterias en los procedimiento puede ser recomendable en los aureus, y en la que no es posible detectar
romos, que van acompañados de escasos músculos. Algunos cirujanos acostumbran pacientes que muestran participación exten- ningún factor predisponente. Los hemocul-
leucocitos polimorfonucleares. Generalmen- irrigar la herida con durante el poso- sa del tronco o del periné, zonas en las que tivos son normalmente negativos y rara vez
te no se observan esporas. Pueden estar peratorio; otros la rellenan con peróxido de un adecuado desbridamiento es imposible. se observa una sepsis estafilocócica.
Kfl!ll URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Generalidades sobre infección ITiTI

Cuadro clínico El período de incuba- dez en la espalda y las extremidades; pue- Profilaxis El hecho de que el tétanos una dosis más elevada de IGAT (H) en caso
ción medio de los casos de tétanos mortales den añadirse ortostótonos, opistótonos o haya disminuido de manera tan importante de quemaduras importantes, abortos sépti-
y de los no mortales es de 7 y 8 días, respec- emprostótonos. Se manifiestan convulsio- se debe únicamente a la puesta en práctica cos, retención de cuerpos extraños, fractu-
tivamente, en la más numerosa de las series nes tónicas generalizadas frecuentes o im- ras abiertas, desbridamiento inapropiado o
^^^

a nivel mundial de las técnicas existentes de


estudiada en Estados Unidos (con un mar- previsibles, que dejan al enfermo exhausto profilaxis, que son al mismo tiempo efica- heridas contaminadas con heces de herbí-
gen de variación de 1 a 54 días). El tétanos y pueden ser desencadenadas por cualquier ces y baratas. voros. La IGAT (H) no debe administrarse
se manifiesta casi siempre de forma genera- estímulo externo (una corriente de aire, un por vía IV. La inmunización pasiva con
lizada, pero en ocasiones tiene sólo una ex- movimiento brusco, un ruido o una luz) o Toxoide tetánico El mejor método pre- IGAT (H) no sustituye a la inmunización
presión local con hipertonía y espasmos li- por numerosos estímulos internos (tos, de- ventivo del tétanos es la inmunización acti- activa ni al tratamiento quirúrgico adecua-
mitados a los músculos próximos a una glución o distensión vesical). A veces se aso- va contoxoide tetánico absorbido. Es sin do de una herida local.
herida, sin signos sistémicos. La primera cian a espasmos de los músculos laríngeos embargo lamentable que, incluso en los paí- No debe acometerse procedimiento
manifestación del tétanos neonatal consiste y respiratorios, con el riesgo de asfixia agu- cruento alguno en odontología, especial-
--N

ses desarrollados, muchos de los individuos


en una dificultad para la succión que co- da mortal. no se encuentren bien inmunizados; aunque mente extracciones dentales sin la seguri-
mienza entre el tercero y el décimo día de El paciente se mantiene vigilante duran- la inmunización primaria tras una herida dad de profilaxis antitetánica. En caso de
vida y progresa hacia un tétanos generali- te el curso de la enfermedad y los espasmos es esencial, no es capaz de proteger frente a grandes heridas por extracciones múltiples
zado. El tétanos cefálico aparece a conse- musculares le producen un dolor muy in- la aparición consiguiente del tétanos. En los o cirugías amplias deben aplicarse dosis de
cuencia de heridas en la cabeza u otitis y el tenso. Aumenta la frecuencia del pulso y individuos normales la serie inicial se refuerzo.
tétanos oral como resultado de heridas de aparece una sudoración profusa. La fiebre, compone de dos inyecciones de toxoide ab-
los labios o causas iatrogénicas por trata- que se presenta en unas ocasiones, puede sorbido con 4 o 6 semanas de intervalo; una Tratamiento del tétanos Las recomen-
mientos odontológicos. Tiene un período de faltar en otras. La exploración neurológica tercera inyección completa la inmunización daciones terapéuticas que se dan a conti-
incubación corto y una mortalidad extraor- pone de manifiesto una hiperreflexia tendi- primaria. Poco después de la segunda dosis nuación se han estudiado minuciosamente
dinariamente elevada. En esta forma son nosa, a veces con clonus mantenido. No aparecen anticuerpos (antitoxina circulan- en las conferencias internacionales sobre el
frecuentes las parálisis de los pares cranea- aparecen alternaciones sensitivas. te). Debe utilizarse toxoide absorbido para tétanos:
les; en aquellos casos en los que el paciente Se han clasificado los casos de tétanos la inmunización primaria y para la dosis de •’ Establecer el diagnóstico de tétanos. Es
sobrevive se suele producir una recupera- en leves, moderados y graves, en función refuerzo después de las heridas y es tam- preciso tener la mayor seguridad posi-
ción total. de la duración del período de incubación, bién recomendable su utilización de mane- ble sobre el diagnóstico. Existen otras
Algunos de los pacientes con tétanos la gravedad de los paroxismos y la inten- ra rutinaria aproximadamente cada diez enfermedades muy parecidas al tétanos.
generalizado presentan síntomas prodrómi- sidad de la disrregulación vegetativa. En años. En el individuo inmunizado previa- « Completar la historia y la exploración
cos de agitación y cefaleas. En otros, los sín- los casos graves pueden producirse modi- mente, las dosis de refuerzo ponen en mar- física. Esta información constituye el
tomas iniciales son los derivados de la rigi- ficaciones bruscas en los signos hemodi- cha la producción de niveles protectores de punto de partida que ayuda a reconocer
dez muscular progresiva y consisten en una námicos vitales de forma espontánea o en antitoxina al cabo de 4 o 7 días. las complicaciones.
sensación incómoda en las mandíbulas, el respuesta a estímulos externos. Los pa- Son poco frecuentes las reacciones loca- » Antitoxina: Inyección intramuscular. En
cuello o la región lumbar. Durante la etapa cientes que sobreviven más de 7 días me- les, propias tan sólo de individuos que ha- el mismo momento del diagnóstico se
inicia! el espasmo de los músculos mastica- joran paulatinamente de la segunda a la yan recibido frecuentes dosis de refuerzo. administrarán inyecciones IM de 500-
dores da lugar a trismo y dificultad en la sexta semana, aunque a veces transcurren La mayor parte de estas reacciones se limi- 10.000 U del GAT (H). La administra-
masticación, lo que se conoce como mandí- meses hasta que su recuperación sea com- tan a eritema y tumefación locales. ción IV de agregados de globulina puede
bula bloqueada. La contracción mantenida pleta. producir hipertensión y está con-
de los músculos faciales produce una mue- El diagnóstico del tétanos debe basarse Antitoxina La dosis profiláctica de in- traindicada. No se ha determinado la
ca forzada (la risa sardónica). Por su parte, en el cuadro clínico, junto con la ausencia munoglobulina antitetánica (humana) IGAT dosis eficaz exacta de IGAT (H). Una
el espasmo de los músculos faríngeos difi- de una historia de inmunización previa, ya (H), recomendada en Estados Unidos des- sola dosis de 500 U puede ser tan eficaz
-

cultad la deglución. La rigidez de nuca es que las determinaciones del laboratorio son de 1966, ha sido de 250 U. En el caso de como 3.000 o 10.000 U. Datel y cois,
uno de los signos precoces. Se van afectan- de escasa utilidad. La demostración de C. heridas graves de aspecto tetanígeno, mal no observaron ninguna diferencia signi-
do otros grupos musculares de manera pro- tetani en una herida no es diagnóstica de atendidas o de larga evolución (de más de 2 ficativa de mortalidad en el estudio que
gresiva y así aparecen tirantez en el pecho, tétanos; tampoco la imposibilidad de aislar horas), se aconseja subir la dosis a 500 uni- realizaron en Bombay, utilizando dosis
contractura de la pared abdominal y rigi- el bacilo invalida este diagnóstico. dades. Está indicada la administración de que oscilaban entre las 5.000 y las
rrrg URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Generalidades sobre infección ím

-N ->1
60.000 U y llegaron a la conclusión de tetánico in vitro. Sin embargo, el trata- Higiene bucal: Es preciso limpiar diaria- nir o tratar la enfermedad tromboembó-
que las dosis mayores podrían ser perju- miento antibiótico será decepcionante mente los labios, los dientes, la lengua y lica.
diciales. Allí donde se dispone de sufi- en la medida en que se dirija contra el la cavidad bucal para reducir el riesgo ^ Prevención de! agotamiento cardíaco y
ciente IGAT (H), no existe indicación propio bacilo tetánico, ya que el téta- de proliferación de bacterias y virus pa- de la insuficiencia circulatoria: Produci-

-
alguna para la administración de anti- nos no es una bacteriemia, sino una tógenos. dos por la hiperestimulación simpática.
toxina heteróloga de caballo; en cambio, toxemia. Por otra parte, cabe la posibi- Nutrición: Durante la fase convulsiva del Es aconsejable utilizar B-bloqueadores
en los países en los que la IGAT (H) es- lidad de que no se alcancen en el inte- tétanos lo más adecuado es la hiperali- para tratar las arritmias cardíacas y la
casea, se siguen utilizando todavía este rior de la herida las suficientes concen- mentación intravenosa central. Es pre- hipertensión persistente. Se recomienda
tipo de antitoxinas. traciones de antibiótico, debido a la ferible posponer la alimentación enteral también monitorizar continuamente la
Cuidados de enfermería: El cuidado de situación vascular que suele existir. A por vía oral, por gastrostomía o por son- frecuencia cardíaca, la tensión arterial y
enfermería debe ser constante en una pesar de todo lo anterior, la asociación da nasogástrica y así evitar el peligro de la presión venosa central. Hay que con-
unidad de vigilancia intensiva. Convie- entre penicilina y tratamiento quirúrgi- la aspiración. siderar la colocación de un marcapaso
ne tener preparados un respirador, oxí- co de una herida puede ser de gran utili- Deposiciones: Deben tomarse precaucio- temporal endocavitario en los casos con
geno, un aspirador y un equipo de tra- dad. En otro orden de cosas, los anti- nes para que se elimine de forma ade- episodios de bradicardia intensa.
queostomía. bióticos forman parte del esquema cuada el contenido intestinal mediante ■' Prevención de las contracturas muscula-
Sedantes y relajantes musculares: El ob- terapéutico. Son imprescindibles en el el empleo profiláctico de laxantes sali- res: Es preferible evitar las contracciones
jetivo de los sedantes es aminorar la tratamiento de las complicaciones infec- nos y enemas, cuando sean necesarios. musculares y las deformidades resultan-
respuesta del paciente a los estímulos ex- ciosas del tétanos, sobre todo como arma • Eliminación de orina: En algunos casos tes, como el pie en hiperextensión,
ternos, con la esperanza de que dismi- contra la neumonía o las infecciones se- resulta necesario colocar un catéter de median-
nuya también el número y la intensidad cundarias de la herida con carácter in- Foley para permitir la eliminación de la te el empleo de férulas temporales. Debe
de la crisis. En los casos más leves de vasivo. Como es lógico, la elección de orina. El catéter debe retirarse lo antes iniciarse la fisioterapia tan pronto como
tétanos puede conseguirse una sedación los antibióticos más eficaces para las posible para evitar las infecciones del lo permita la recuperación del paciente.
adecuada con fenobarbital o paralde- complicaciones infecciosas debe basarse tracto urinario. Vigilar la temperatura corporal: Convie-
hído, pero en los casos de mayor grave- en la experiencia anterior así como en Control de ingesta y de eliminación: Es ne llevar a cabo los procedimientos ne-
dad es precisa la administración de tio- los cultivos y antibiogramas. aconsejable llevar un control del balan- cesarios para conseguir el descenso de
pental sódico (pentotal). Se han Traqueostomía: Es aconsejable practicar ce de líquido y de electrolitos. Conviene la fiebre.
manifestado opiniones a favor del em- una traqueostomía si se dispone del per- pesar al paciente todos los días, siempre Toxoide tetánico: Es aconsejable iniciar
pleo de relajantes musculares para con- sonal y del material adecuado (tubos de que ello sea posible. una inmunización activa, un mes después
trolar las crisis convulsivas. La admi- traqueostomía y respiradores) para po- ^ Protección de los ojos: Se deben utilizar de la fecha del diagnóstico, mediante la
nistración de estos fármacos es difícil der dedicarle la atención debida. No to- una pomada oftálmica y paquetes de inyección intramuscular de 0.5 mi de
debido a los problemas que plantea la dos los pacientes precisan traqueostomía gasa húmedos para evitar desecación. toxoide tetánico absorbido; se debe in-
sobredosificación o la administración de y ventilación asistida, pero los que han Prevención de las úlceras por decúbito: dicar al paciente que complete su inmu-
una dosis insuficiente. Los fármacos tenido un período de incubación corto o Las úlceras por decúbito pueden evitarse nización primaria. La exposición a la
más propuestos con este fin son el dia- los que presentan episodios de paro res-

^
mediante la higiene de la piel y el empleo teianospasmina no proporciona inmuni-
zepam, la D-tubocurarina, la succinil- piratorio pueden necesitar una respira- de almohadillados y cojines adecuados. dad, debido a que la cantidad de teta-
colina y el pancuronio. Estos fármacos ción asistida prolongada. í» Discrasias sanguíneas y problemas he- nospasmina que produce tétanos es ex-
hacen innecesaria una habitación oscu- Problemas iatrogénicos: Se debe mante- morrágicos: Si existe la posibilidad de tremadamente pequeña. Es necesario
ra y silenciosa. ner una atención constante a la preven- una discrasia sanguínea o de una com- administrar una serie completa de inmu-
Tratamiento quirúrgico de las heridas: ción de las complicaciones iatrogénicas. plicación hemorrágica, deben realizarse, nización activa.
Debe realizarse un tratamiento quirúr- Así, deben vigilarse los termómetros que con frecuencia, hemogramas completos
gico meticuloso de las heridas, con ex- se dejen en el recto para conseguir una e investigar sin dilación el estado de los
tirpación de todo el tejido necrótico y medida constante de la temperatura y mecanismos de coagulación.
retirando todos los cuerpos extraños. evitar de esta manera que se lesionen la 5 Prevención de la embolia pulmonar: En Infecciones osteoarticuláres ^

V.
Antibióticos: La penicilina y otros an- mucosa rectal y las venas anorrectales algunos pacientes puede estar indicada la
tibióticos son eficaces contra el bacilo durante las convulsiones. administración de heparina para preve- Cla.sificación Las infecciones del apara-
to osteoarticular que se describen en este ca-
wm URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Ceneralidades sobre infección US

pítulo son la Osteomielitis y la Artritis Sép- tiempo de evolución, al momento y forma En los adultos el periostio se encuentra nación de la infección al espacio intraarti-
tica. Cada una de éstas dos grandes entida- de presentación de las PRIMERAS MANI- firmemente adherido al hueso subyacente y cular también puede ocurrir. Así mismo, la
des tienen a su vez su propia clasificación, FESTACIONES. por esta razón la formación de un absceso de los huesos de la cara y cráneo son menos
que se dará bajo el respectivo título. El tiempo de evolución puede ser corto subperlósticoyuna proliferación intensa del frecuentes.
(días), como en el caso de la hematógena, o periostio es mucho menos frecuente. Otras situaciones especiales en las que
Osfeomielitis largo (semanas a meses), en el caso de la Una vez que la infección ha comenzado también se produce osteomielitis heinató-
La osteomielitis es el proceso inflamato- osteomielitis por contigüidad, por ejemplo. provoca una respuesta supurativa aguda que gena aguda, como en ciertas hemoglobino-
rio del hueso, de origen infeccioso. Este pro- En este subcapítulo nos ocuparemos de contribuye a la necrosis del tejido y al au- patías, o en la drogadicción o en la hemo-
ceso compromete tanto la médula ósea la OSTEOMIELITIS HEMATOGENA, por mento de la resorción del calcio, por lo tan- diálisis, serán mencionadas más adelante.
como la cortical. ser la más frecuente e importante. to a la desmineralización del hueso. La in- La osteomielitis del maxilar puede pre-
fección se puede extender a las estructuras sentarse de causa endógena o exógena. La
Clasificación Definición Osteomielitis hematógena óseas vecinas a través de los canales de Ha- última puede ocurrir después de procedi-
Existen múltiples esquemas de clasifica- aguda es la infección del hueso que ocurre verst y Voikmann, comprometiendo más mientos abiertos sin las condiciones bási-
ción, los cuales se han establecido de acuer- después de que se implantan los microor- aun la vascularización del hueso y produ- cas de asepsia.
do a diferentes factores como su patogenia, ganismos en la médula ósea. Esta infección ciendo más necrosis.
el momento en que se establecen los sínto- ocurre secundaria a una bacteriemia, de Con la separación del hueso del perios- Microbiología
mas, la localización, etc. cualquier origen. tio se produce la proliferación antes men- • Staphylococci
Los parámetros más utilizados en la li- cionada y esta formación ósea nueva se de- Síaphylococcus atireus: Continúa
teratura son los siguientes: De acuerdo al Fisiopacología La osteomielitis hema- nomina involucro. siendo el principal causante de las os-
momento de la presentación de los sínto- tógena aguda usualmente afecta a los hue- La obstrucción vascular que se produce teomielitis hematógenas, aunque en
mas se clasifican en: sos de rápido crecimiento y característica- por múltiples factores da como resultado la los últimos años la incidencia de este
• Aguda. mente se instaura en la metafisis de los formación del secuestro, el cual consiste en patógeno ha bajado de un 90% a un
• Crónica. huesos largos, aunque puede desarrollarse un segmento del hueso que carece de toda 48-5 1%. La mayoría (70%) de estos
en cualquier hueso del organismo, maxila- irrigación sanguínea y está separa del teji- Staphylococci son productores de pe-
De acuerdo a su patogenia u origen, se res, malares, vertebrales o craneanos. do vivo. Consecuentemente el secuestro se nicilinasas.
clasifica en: La anatomía de la vasciilatura metafi- comporta como un cuerpo extraño y debe Staphylococcns epidermidis: Es poco
® Primaria o hematógena siaria permite entender en parte la predilec- ser removido quirúrgicamente. frecuente, pero debe ser considerado
• Secundaria ción de las bacterias por este sitio. En los neonatos y lactantes menores de patógeno cuando se aisla de una biop-
Las ramificaciones capilares de las arte- 1 ano existe comunicación entre la circula- sia ósea.
La secundaria a su vez puede ser: rias nutricias de los huesos terminan en asas ción metafisiaria y epifisiaria a través de « Streptococci
« Por continuidad agudamente curvadas, por debajo de la pla- canales anastomóticos. Por lo tanto, la in- Grupo A: Se ve en niños ocasional-
• Post-traumática ca de crecimiento epifisiario, y éstas a su fección se puede diseminar rápidamente mente.
« Post-quirúrgica vez se comunican con un sistema sinusoi- hacia la epífisis y el espacio articular, dan- I Grupo B: Es particularmente común
« Asociada a enfermedades vasculares pe- dal venoso que se conecta con la trama ve- do como resultado una artritis séptica. en neonatos y puede aislarse en este
riféricas. nosa de la cavidad medular. En este lecho La formación del secuestro, lo mismo grupo más frecuentemente que el S.
venoso el flujo de la circulación es muy len- que la fistulización hacia los tejidos blan- aureus
Estas formas son frecuentes en los hue- to y más turbulento, y las defensas bien es- dos con drenaje hacia el exterior del mate- • Haemophilus influenzae
sos de la cara, especialmente de la boca. clarecidas son inefectivas. rial purulento, se considera parte de la fase Debe ser considerado en osteomielitis de
Existen otras formas especiales de osteo- En los niños (de 1 a 16 años) la infec- crónica de la osteomielitis aguda. lactantes y de niños, especialmente en
mielitis de las cuales se hablará más ade- ción comienza en las venas sinusoidales En los adultos la OSTEOMIELITIS edades entre 6 y 8 años.
lante. metafisiarias, es detenida por la placa de VERTEBRAL es la forma hematógena más • Bacilos Gram negativos aerobios
crecimiento y se disemina lateralmente atra- frecuente. A esta edad la comunicación en- o facultativos {£. coU, Klebsiella;
Osteomielitis aguda tre la vasculatura metafisiaria y epifisiaria Aalmo-
vesando la corteza, levantando el periostio,
En el caso de las osteomielitis el término se produce después de la resorción de la pla- nella; Pseudomonas, etc.).
lo que da como resultado una colección
AGUDA se refiere básicamente, más que al Se aislan particularmente en adultos y
purulenta subperióstica. ca de crecimiento y, por lo tanto, la disemi-
pueden producir entre el 10-15% de las
f

■URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
r
Generalidades sobre infección WTTl

osteomielitis hematógenas. Sin embargo, les pueden ser causa de confusión en la fase tablecido, es necesario realizar una limpie- las localizaciones más frecuentes son el hú-
vale la pena hacer énfasis en que las os- inicial de la infección, encontrándose como za quirúrgica. Por lo general, la resección mero, el radio y el cúbito. Por lo general las
teomielitis hematógenas secundarias a único dato cojera o incapacidad funcional de una ventana cortical permite la descom- osteomielitis de los huesos pequeños de la
bacteriemias por gramnegativos no son del miembro afectado. En el caso de la cara, presión de los abscesos y la extirpación del mano son secundarias a heridas penetran-
tan frecuentes como las secundarias dificultad para masticar. En los lactantes tejido óseo secuestrado. Puede conseguirse tes. A menudo la afectación del pie se pro-
abacteriemias por S. aureus. Solamente puede encontrarse una seudoparálisis, con el cierre tras permanecer varios días con un duce en asociación con una enfermedad
en algunas situaciones clínicas específi- las articulaciones adyacentes flexionadas y sistema de irrigación y aspiración. vascular oclusiva o con diabetes mellitus.
cas se produce osteomielitis hematógc- la musculatura regional contraída. Con un La de los maxilares son consecutivas a in-
na por bacilos grai'nnegativos: Neona- examen suave se puede lograr que el niño Osteomieiiris crónica fecciones alveolares mal manejadas o a pro-
tos (enterobacterias); anemia de células mueva las articulaciones, lo que ayudaría Incidencia La osteomielitis crónica cedimientos cruentos de cirugía dental sin
falcifori-nes (salmonella); adictos a la en el diagnóstico diferencial con artritis sép- puede constituir una secuela de un trauma- los cuidados necesarios o a traumas abier-
heroína (psetidomonas). Pacientes con tica. tismo, de una infección postoperatoria o de tos de la cara.
enfermedades de base crónicas y debili- una osteomielitis hematógena aguda. La que
tantes como SIDA, alcoholismo, diabe- Diagnóstico Una historia clínica muy aparece en esta última circunstancia puede Etiología El agente causal más fre-
tes, insuficiencia renal crónica, etc. pa- completa y un exhaustivo examen físico son cursar de forma asintomática durante mu- cuente de la osteomielitis crónica que apa-

^
recen tener mayor riesgo para este tipo indispensables como un primer paso. chos años hasta que se produce la forma- rece como una complicación tardía en la
de infecciones. La identificación de los microorganismos ción de un trayecto fistuloso de drenaje per- osteomielitis aguda de la infancia es el S.
Anaerobios etiológicos es el siguiente paso más impor- sistente. La que constituye secuela de un aureus. La osteomielitis crónica postrau-
Es poco frecuente que ocurra osteomie- tante, ya que como mencionamos anterior- traumatismo tiene lugar con mayor fre- mática suele ser multibacteriana, con gér-
litis por gérmenes anaeróbicos secunda- mente son varios los agentes posibles y no cuencia en los miembros previamente trau- menes gramnegativos, entre los que se des-
ria a una bacteriemia por estos mismos. únicamente el S. aureus como se creía an- matizados y menos a menudo en cara o crá- tacan P. aeruginosa y P. mirabilis, asociados
Es más común que ocurra secundaria- tes. neo. Los pacientes con seudoartrosis o no a 5. aureus.
mente por traumas (mordida humana o Cuando las radiografías son normales es asociada representan casi una tercera parte En las muestras de tejido procedentes de
fracturas abiertas) insuficiencias vascu- útil proceder a la aspiración subperióstica de los casos. pacientes con osteomielitis no se aíslan con
lares severas, punción del talón en neo- o intraósea con aguja y a la aspiración de la Las osteomielitis crónicas que aparecen frecuencia anaerobios, con excepción de la

^ -"s
natos y otras situaciones especiales. Los articulación contigua. Sin embargo, si se tras la cirugía electiva del sistema muscu- actinomicosis de la mandíbula y de otras
anaerobios más frecuentes pertenecen al descubre una lesión osteolítica en una me- loesquelético constituyen sólo una peque- localizaciones cefálicas y cervicales. No obs-
género Bacteroides. tafisis o en un hueso esponjoso, puede dre- ña parte del total de casos. El pronóstico tante, con la mejora reciente de los recipien-
narse a través de una ventana cortical y depende de la zona afectada. En los pacien- tes de transporte y el creciente interés por

^
Manifcstaciímcs clínicas Clásicamente obtener tejido para cultivo. tes con osteomielitis vertebral pueden pre- parte de los clínicos, el aislamiento de di-
la mayoría de los pacientes en su primer epi- La distinción de una osteomielitis con sentarse dificultades graves para erradicar chos gérmenes es cada vez más frecuente,
sodio de osteomielitis hematógena presen- un sarcoma de Ewing puede presentar difi- el proceso infeccioso, sin sacrificar la esta- sobre todo en enfermos con osteomielitis
tan síntomas de menos de tres semanas de cultades cuando se han producido altera- bilidad ósea u originar un déficit neuroló- postraumáticas. En un estudio sobre infec-
evolución, y en los niños pequeños de una ciones radiológicas en la forma subaguda. gico. En la osteomielitis de los maxilares ciones por Bacteroides del sistema muscu-
semana, que consisten en dolor local, limi- Es imprescindible una exploración quirúr- es difícil la erradicación por la continua loesquelético realizado por Nettles y cois.,
tación del movimiento del mismo, edema gica de urgencia con toma de muestras para exposición de la boca a la sepsis. En otras 4 de los 11 pacientes presentaban una os-
de los tejidos blandos, eritema, calor y sen- biopsia y para cultivo. localizaciones es posible anticipar un re- teomielitis crónica. En una revisión recien-
sibilidad exquisita en el área afectada. Las sultado favorable mediante la retirada de te de enfermos con osteomielitis (postrau-
presentaciones atípicas son muy comunes Tratamiento los cuerpos extraños, legrado y secuestrec- mática), se aislaron organismos anaerobios
y pueden no hallarse los signos antes des- Cuando la osteomielitis hematógena tomía. en el 18% de ellos. Se identificó una amplia
critos. aguda se diagnostica precozmente, la admi- West y Cois, comunicaron que las loca- gama de gérmenes anaerobios grampositi-
Las manifestaciones sistémicas, que tam- nistración parenteral de un agente antimi- lizaciones más frecuentes de la osteomieli- vos y gramnegativos. Excepto en un pacien-
poco se presentan siempre, incluyen fiebre, crobiano y la inmovilización de la extremi- tis crónica son la tibia y el fémur. La afecta- te, los anaerobios se aislaron a partir de un
escalofríos, sudoración nocturna, anorexia dad afectada consiguen detener la infección. ción de la extremidad superior es menos cultivo mixto con microorganismos aero-
y la ausencia de signos inflamatorios loca- No obstante, cuando la infección se ha es- frecuente; no obstante, cuando se produce. bios y anaerobios. En un estudio de Fine-

^
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Cenera/idades sobre infección fTíTI

gold, 22 de 58 pacientes con osteomielitis Tratamiento digestiva. El organismo que se aisla con típico que en los niños se afecten las articu-
presentaron cultivos positivos de anaero- El tratamiento de la osteomielitis cróni- mayor frecuencia es Bacteroides fragilis. laciones en las que parte de la metáfisis está
bios. Sólo en 3 se aislaron exclusivamente ca es de larga duración; se requieren cuatro situada en el interior de la sinovial: cade-
gérmenes anaerobios. En el grupo de 22 semanas de tratamiento antimicrobiano Factores predisponentes La frecuente ra, hombro, tobillo y articulación radiohu-
enfermos se cultivaron 92 agentes aerobios parenteral y uno o dos intervenciones qui- asociación de la artritis bacteriana con una meral.
estrictos o facultativos (14 S. aureus, 32 rúrgicas. Estas se basan en cuatro princi- enfermedad sistémica que altera los meca-
enterobacterias, 9 P. aeruginosayll estrep- pios: a) Extirpación del hueso desvitaliza- nismos de defensa del huésped es algo más Fisiopatología La investigación rea-
tococos) y 98 anaerobios (33 bacteroides, do, b) Resección del tejido de granulación que una mera coincidencia. Entre las enti- lizada en 1924 por Phemister sobre los
4 fusobacterium, 29 Peptococcus, 8 Peptos- infectado, c) Obliteración del espacio muer- dades que se asocian más a menudo con la procesos destructivos asociados a la ar-
treptococcus y 6 Act'momyces). En resumen, to y d) Logro de la consolidación cuando artritis bacteriana se encuentran la diabe- tritis séptica demostró que el cartílago ar-
la flora encontrada se asemeja a la observa- existe una seudoartrosis. Puede parecer di- tes mellitus, las enfermedades malignas y ticular no tiene una función exclusivamen-
da en las infecciones prolongadas de los te- fícil conseguir la unión de una fractura con la artritis reumatoide. Parece ser que el te pasiva. Phemister incubó cartílago
jidos blandos. seudoartrosis e infectada, pero muchas de subgrupo de los pacientes con artritis reu- articular junto con una suspensión de es-
ellas consolidan sin necesidad de, una inter- matoide que presentan hipocomplemente- tafilococos, un exudado purulento y sue-
Diagnóstico Los datos clínicos y radio- vención quirúrgica cuando se resuelve la mia, descritos por Hunder y McDuffie, ro salino a SS^C. Como la acción bacte-
lógicos, entre ellos las imágenes tomográfi- infección. La introducción reciente de pro- presentan una predisposición a determina- riana de los estafilococos está inhibida a
cas, delimitan las zonas afectadas. La ra- cedimientos de fijación externa ha sido de das infecciones, entre ellas precisamente la esta temperatura, el autor concluyó que
diografía contrastada del trayecto fistuloso gran valor en el tratamiento de la seudoar- artritis bacteriana. Muestran manifestacio- la destrucción del cartílago articular que
(fístulografía) puede ser de utilidad para trosis infectada. nes periféricas del proceso reumatoide (ni- se produjo fue mediada por la acción de
demostrar el grado de afectación de los te- veles elevados de IgM y bajos de IgC) y un los fermentos proteolíticos presentes en el
jidos blandos. El diagnóstico microbiológi- Artritis séptica descenso del complemento sérico. exudado purulento. Supuso que los fer-
co resulta más complicado. Es preciso ob- Es una reacción inflamatoria del espa- En los pacientes con artritis bacteriana mentos eran liberados por los leucocitos
tener muestras distintas de tejidos cio articular después de la infección por di- se observa, por otra parte, con frecuencia, polimorfonucleares.
profundos: hueso, músculo y fascia, debido ferentes microorganismos. una infección preexistente en cualquier parte Curtiss y Klein repitieron estos experi-
a la diversidad de los agentes causales de del organismo. Muchos pacientes refieren mentos en 1963. Observaron que la incu-
los diferentes tipos de osteomielitis. Los Etiología Se han aislado diversas bac- haber tomado corticoides. Frecuentemente bación de cartílago articular y exudado
cultivos del material que drena la fístula son terias del líquido sinovia!, aunque la más los enfermos que han recibido corticoides purulento, con o sin estafilococos, a 37®C
especialmente engañosos. La mayoría de los frecuente es S. aureus. orales padecen artritis reumatoide o lupus no producía ningún efecto visible sobre el
microorganismos aislados a partir del dre- En los últimos años se ha asistido a un sistémico. La inyección local frecuente de cartílago articular. En cambio, la incubación
naje recogido de ella no se cultivan en las notable aumento en la incidencia de la ar- preparados esteroideos en casos detendini- a 55®C tenía como consecuencia la destruc-
muestras de tejido profundo. No obstante, tritis gonocócica en numerosos centros mé- tis o bursitis se ha asociado a un brusco au- ción de éste. Mediante la medición del con-
siempre que se aísla un S. aureus a partir dicos. A menudo es necesario realizar he- mento de la incidencia de artritis séptica, tenido de hidroxiprolina demostraron que
del exudado de la fístula, se aislará también mocultivos, cultivos de lesiones cutáneas, sobre todo en la articulación escapulohu- la disolución macroscópica del cartílago
en el cultivo de tejidos profundos. Más ade- de frotis endocervicales, rectales, orofarín- meral. Igual sucede en la articulación tem- estaba directamente relacionada con la des-
lante, según va avanzando el tratamiento, geos y uretrales para aislar el agente etioló- poromandibular. Antes de 1957, en la Mayo trucción del colágeno. De esta forma llega-
es necesario volver a realizar cultivos y es- gico. Clinic, sólo se había visto un paciente con ron a la conclusión de que las observacio-
tudios de sensibilidad a partir de la cavidad La artritis séptica hematógena por anae- estas características. Desde entonces su fre- nes de Phemister se basaban en la acción de
saneada. Cuando se utilizan sistemas de irri- robios es extraordinariamente rara. Sin cuencia es similar a la de la infección de la enzimas proteolíticas sobre el colágeno del
gación y aspiración como complemento al embargo, cada vez se diagnostica con ma- cadera. cartílago desnaturalizado. Observaron que
proceso de cierre por segunda intención, es yor frecuencia en asociación con prótesis En los niños se ha considerado que está a la temperatura más fisiológica de 37‘’C,
preciso realizar un cultivo del líquido aspi- articulares o implantes dentales. Entre los implicado en la aparición de artritis séptica diversas enzimas proteolíticas como la pa-
rado los días 30 y 40, ya que son frecuentes enfermos que la presentan existe un predo- el traumatismo de los tejidos blandos. Aque- paína, la tripsina, la plasmina, la estrepto-
la contaminación bacteriana por gramne- minio de los bacilos gramnegativos anaero- lla es una complicación frecuente de la os- cinasa y las proteínas leucocitarias no te-
gativos y la sobreinfección del sistema de bios. Estos pacientes suelen tener una en- teomielitis, clásicamente en los lactantes y nían ningún efecto deletéreo sobre el
irrigación y aspiración. fermedad debilitante grave con afectación los adultos, pero también en los niños. Es contenido de colágeno del cartílago artícu-
X
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Generalidades sobre infección

lar. De hecho, a esta temperatura, tan sólo ca. Por lo general se aisla el gonococo a par- se gracias al aislamiento de microorganis- adecuados para la administración de agen-
la colagenasa producida por clostridios era tir de las muestras del líquido sinovial. En el mos en el líquido sinovial o en la sangre. tes antimicrobianos, menos en las peque-
capaz de disolver el cartílago hialino. Cur- segundo grupo de pacientes la artritis gono- Afortunadamente la artritis séptica de la ñas articulaciones de la boca. Si se ha rea-
tiss y Klein comprobaron que las enzimas cócica sigue un curso séptico. Es típica la articulación temporomandibular en los ni- lizado un desbridamiento amplio, el tejido
proteolíticas producían un efecto perjudi- historia de fiebre, escalofríos, lesiones cutá- restante tendrá un aporte sanguíneo ade-
ños es muy poco frecuente.
cial sobre la matriz cartilaginosa, con pér- neas características y afectación poliarticu- cuado que permitirá la presencia de con-
dida de condroidinsulfato del cartílago au- lar. Aunque los hemocultivos y los cultivos Diagnóstico Para conservar la función centraciones bactericidas en los tejidos
ricular. de las lesiones cutáneas son positivos con articular en una,artritis séptica es preciso articulares de los agentes antimicrobianos
frecuencia, el líquido sinovial suele ser esté- establecer un diagnóstico precoz; debe rea- administrados por vía parenteral. Por otra
Manifestacione.s clínicas En el pasado ril. La artritis gonocócica afecta con mayor lizarse un cultivo del aspirado del líquido parte, la utilización de los sistemas de irri-
la artritis bacteriana se consideraba una en- frecuencia a las mujeres, a diferencia de lo sinovial o de la membrana sinovial obteni- gación y aspiración durante más de cuatro
fermedad de la infancia. No obstante, aun- que sucedía antes. da por artrotomía. o cinco días puede proporcionar una vía
que aún se advierte un predominio en niños La aparición de fiebre, escalofríos y para la colonización de los tejidos por mi-
y adultos jóvenes, no puede estimarse ya exantema en un paciente con afectación Tratamiento croorganismos invasores secundarios, que
como una enfermedad exclusivamente pe- poliarticular puede plantear dificultades en Los fármacos antimicrobianos atravie- suelen ser bacilos gramnegativos, y pueden
diátrica. En realidad en los últimos 25 años el diagnóstico diferencial con el síndrome san con facilidad la membrana sinovial precipitar una sobreinfección.
el número de adultos tratados en la Mayo de Reiter, ya que los enfermos que presen- tanto sana como enferma. Si se establece El tratamiento se complica aun más
Clinic por artritis bacteriana ha sido dos tan este último refieren una historia ante- con rapidez el diagnóstico etiológico de cuando el diagnóstico de artritis séptica es
veces mayor que el de niños. Los adultos rior de artritis, dolor lumbar o uretritis. Los la artritis séptica, puede conseguirse erra- tardío. Con frecuencia, el retraso en éste y
con mayor riesgo son los que presentan in- pacientes con artritis gonocócica presentan dicar la infección simplemente con el en aquél anula la posibilidad de conservar
munosupresión, infecciones aisladas, enfer- una respuesta clínica rápida a la adminis- tratamiento antimicrobiano. La duración la función articular.
medad del tracto urinario o del intestino, tración parenteral de penicilina, mientras de éste sigue siendo de naturaleza empí- Debe intentarse salvar la función de la
los ancianos, los que padecen enfermeda- que los que tienen el síndrome de Reiter rica. Puede considerarse un período de articulación siempre que quede algo de car-
des crónicas o artritis reumatoide y los que responden con mayor lentitud a los antiin- cuatro semanas como guía útil, aunque ar- tílago articular tras el desbridamiento, aun-
se encuentran en tratamiento con fármacos flamatorios no csteroideos. El síndrome de bitraria. que sea irregular o se encuentre erosiona-
citotóxicos o radioterapia. La artritis bacte- Reiter suele asociarse a la afectación de los Se discute sobre la actitud procedente do. Con una rehabilitación funcional
riana comienza con tumefación y dolor en miembros inferiores, así como a fasciris ante un líquido sinovial infectado. Los ex- precoz puede conseguirse que la articula-
una articulación; la velocidad de sedimenta- plantar y tendinitis, mientras que la artritis perimentos en animales indican que el lí- ción sea estable y poco dolorosa. Si a pe-
ción globular y el recuento leucocitario de la gonocócica comienza en las extremidades quido sinovial en estas condiciones interfiere sar de ello se ha producido una destruc-
sangre periférica pueden ser útiles para el superiores y se asocia a fiebre y a la positi- el metabolismo del cartílago, con lo que se ción significativa de las superficies
diagnóstico. Aunque los hallazgos radioló- vidad de los cultivos del líquido sinovial o preservaba el contenido del colágeno. Así articulares, con exposición o erosión del
gicos aparecen tardíamente, las gammagra- del frotis de algún orificio externo. la mayoría de los cirujanos consideran que hueso subcondral (o ambas a la vez), están
fías con tecnecio o con galio pueden propor- El paciente pediátrico con artritis sépti- es conveniente retirarlo. En las articulacio- indicados otros procedimientos más drás-
cionar una información valiosa en las etapas ca presenta síntomas y signos físicos más nes superficiales (p. ej. rodilla, tobillo, hom- ticos. Cuando la afectación se localiza en
tempranas de la enfermedad. característicos. En el diagnóstico diferencial bro, temporomandibular, etc.) puede reali- rodilla, tobillo, codo, muñeca, articulacio-
Existen dos formas clínicas de artritis deben incluirse la fiebre reumática y la ar- zarse fácilmente una artrocentesis. No nes interfalángicas o subastragalina, se
gonocócica. Un primer grupo lo constituyen tritis reumatoide juvenil. Resulta más difí- obstante, cuando el líquido articular es practica una artrodesis por compresión con
los pacientes con afectación monoarticular cil distinguir entre una sinovitis transitoria purulento y viscoso o si la articulación no el aparato de Charnley o el de Hoffmann.
o, con menor frecuencia, poliarticular que de la cadera y una artritis séptica. Los pa- es muy accesible, como ocurre en grandes Cuando se produce una destrucción de las
experimentan una bateriemia asintomática cientes con infecciones bacterianas de la articulaciones, está indicado el desbrida- superficies articulares de la cadera, el tra-
sin fiebre ni escalofríos. No es habitual en- cadera suelen ser de menor edad y presen- miento y drenaje a cielo abierto. Se utiliza tamiento consiste en una artrodesis o en la
contrar en este grupo la manifestación cutá- tan fiebre; la velocidad de sedimentación con frecuencia un sistema de irrigación y resección de la articulación según el grado
nea característica de la gonococemia, es de- globular está elevada y los recuentos leuco- aspiración después del desbridamiento. de afectación, el trabajo del paciente y la
cir, las pápulas eritematosas coronadas por citarios en el líquido sinovial son mayores. Como se ha comentado en el tratamiento actividad que desarrolle. En las articula-
una lesión vesicular o pustulosa hemorrági- El diagnóstico final sólo puede comprobar- de las osteomielitis, estos sistemas no son ciones acromioclavicular y esternocla-vicu-
yUi!'! ___ URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Generalidades sobre infección tea
V

gold, 22 de 58 pacientes con osteomielitis Traiamiento digestiva. El organismo que se aísla con típico que en los niños se afecten las articu-
presentaron cultivos positivos de anaero- El tratamiento de la osteomielitis cróni- mayor frecuencia es Bacteroides fragUis. laciones en las que parte de la metáfisis está
bios. Sólo en 3 se aislaron exclusivamente ca es de larga duración; se requieren cuatro situada en el interior de la sinovial: cade-
Vw ^ V.-

gérmenes anaerobios. En el grupo de 22 semanas de tratamiento antimicrobiano Factores predisponentes La frecuente ra, hombro, tobillo y articulación radiohu-
enfermos se cultivaron 92 agentes aerobios parenteral y uno o dos intervenciones qui- asociación de la artritis bacteriana con una meral.
estrictos o facultativos (14 S. aureus, 32 rúrgicas. Estas se basan en cuatro princi- enfermedad sistémica que altera los meca-
enterobacterias, 9 P. aeruginosa y 22 estrep- pios: a) Extirpación del hueso desvitaliza- nismos de defensa del huésped es algo más Fisiopatülogía La investigación rea-
tococos) y 98 anaerobios (33 bacteroides, do, b) Resección del tejido de granulación que una mera coincidencia. Entre las enti- lizada en 1924 por Phemister sobre los
4 fusobacterium, 29 Peptococcus, 8 Peptos- infectado, c) Obliteración del espacio muer- dades que se asocian más a menudo con la procesos destructivos asociados a la ar-
treptococcus y 6 Acünomyces). En resumen, to y d) Logro de la consolidación cuando artritis bacteriana se encuentran la diabe- tritis séptica demostró que el cartílago ar-
la flora encontrada se asemeja a la observa- existe una seudoartrosis. Puede parecer di- tes mellitus, las enfermedades malignas y ticular no tiene una función exclusivamen-
da en las infecciones prolongadas de los te- fícil conseguir la unión de una fractura con la artritis reumatoide. Parece ser que el te pasiva. Phemister incubó cartílago
jidos blandos. seudoartrosis e infectada, pero muchas de subgrupo de los pacientes con artritis reu- articular junto con una suspensión de es-
ellas consolidan sin necesidad de. una inter- matoide que presentan hipocomplemente- tafilococos, un exudado purulento y sue-
Diagnóstico Los datos clínicos y radio- vención quirúrgica cuando se resuelve la mia, descritos por Hunder y McDuffie, ro salino a Como la acción bacte-
lógicos, entre ellos las imágenes romográfi- infección. La introducción reciente de pro- presentan una predisposición a determina- riana de los estafilococos está inhibida a
cas, delimitan las zonas afectadas. La ra- cedimientos de fijación externa ha sido de das infecciones, entre ellas precisamente la esta temperatura, el autor concluyó que
diografía contrastada del trayecto fistuloso gran valor en el tratamiento de la seudoar- artritis bacteriana. Muestran manifestacio- la destrucción del cartílago articular que
(fistulografía) puede ser de utilidad para trosis infectada. nes periféricas del proceso reumatoide (ni- se produjo fue mediada por la acción de
demostrar el grado de afectación de los te- veles elevados de IgM y bajos de IgC) y un los fermentos proteolíticos presentes en el
jidos blandos. El diagnóstico microbiológi- Artritis séptica descenso del complemento sérico. exudado purulento. Supuso que los fer-
co resulta más complicado. Es preciso ob- Es una reacción inflamatoria del espa- En los pacientes con artritis bacteriana mentos eran liberados por los leucocitos
tener muestras distintas de tejidos cio articular después de la infección por di- se observa, por otra parte, con frecuencia, polimorfonucleares.
profundos: hueso, músculo y fascia, debido ferentes microorganismos. una infección preexistente en cualquier parte Curtiss y Klein repitieron estos experi-
a la diversidad de los agentes causales de del organismo. Muchos pacientes refieren mentos en 1963. Observaron que la incu-
los diferentes tipos de osteomielitis. Los Etiología Se han aislado diversas bac- haber tomado corticoides. Frecuentemente bación de cartílago articular y exudado
cultivos del material que drena la fístula son terias del líquido sinovial, aunque la más los enfermos que han recibido corticoides purulento, con o sin estafilococos, a 37‘’C
especialmente engañosos. La mayoría de los frecuente es 5. aureus. orales padecen artritis reumatoide o lupus no producía ningún efecto visible sobre el
microorganismos aislados a partir del dre- En los últimos años se ha asistido a un sistémico. La inyección local frecuente de cartílago articular. En cambio, la incubación
naje recogido de ella no se cultivan en las notable aumento en la incidencia de la ar- preparados esteroideos en casos detenclini- a tenía como consecuencia la destruc-
muestras de tejido profundo. No obstante, tritis gonocócica en numerosos centros mé- tis o bursitis se ha asociado a un brusco au- ción de éste. Mediante la medición del con-
siempre que se aísla un S. aureus a partir dicos. A menudo es necesario realizar he- mento de la incidencia de artritis séptica, tenido de hidroxiprolina demostraron que
del exudado de la fístula, se aislará también mocultivos, cultivos de lesiones cutáneas, sobre todo en la articulación escapulohu- la disolución macroscópica del cartílago
en el cultivo de tejidos profundos. Más ade- de frotis endocervicales, rectales, orofarín- meral. Igual sucede en la articulación tem- estaba directamente relacionada con la des-
lante, según va avanzando el tratamiento, geos y uretrales para aislar el agente etioló- poromandibular. Antes de 1957, en la Mayo trucción del colágeno. De esta forma llega-
es necesario volver a realizar cultivos y es- gico. Clinic, sólo se había visto un paciente con ron a la conclusión de que las observacio-
tudios de sensibilidad a partir de la cavidad La artritis séptica hematógena por anae- estas características. Desde entonces su fre- nes de Phemister se basaban en la acción de
saneada. Cuando se utilizan sistemas de irri- robios es extraordinariamente rara. Sin cuencia es similar a la de la infección de la enzimas proteolíticas sobre el colágeno del
gación y aspiración como complemento al embargo, cada vez se diagnostica con ma- cadera. cartílago desnaturalizado. Observaron que
proceso de cierre por segunda intención, es yor frecuencia en asociación con prótesis En los niños se ha considerado que está a la temperatura más fisiológica de 37“C,
preciso realizar un cultivo del líquido aspi- articulares o implantes dentales. Entre los implicado en la aparición de artritis séptica diversas enzimas proteolíticas como la pa-
rado los días 30 y 40, ya que son frecuentes enfermos que la presentan existe un predo- el traumatismo de los tejidos blandos. Aque- paína, la tripsina, la plasmina, la estrepto-
la contaminación bacteriana por gramne- minio de los bacilos gramnegativos anaero- lla es una complicación frecuente de la os- cinasa y las proteínas leucocitarias no te-
gativos y la sobreinfección del sistema de bios. Estos pacientes suelen tener una en- teomielitis, clásicamente en los lactantes y nían ningún efecto deletéteo sobre el
irrigación y aspiración. fermedad debilitante grave con afectación los adultos, pero también en los niños. Es contenido de colágeno del cartílago articu-
OH URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Generalidades sobre infección rrn

lar el tratamiento es la extirpación articu- sis suficientes para garantizar la protección hidratos de carbono. El cepillo y la seda dolor y a veces tumefacción profunda en el
lar, que consigue resultados excelentes. La del organismo y la destrucción del germen. dental complementan la acción limpiado- ángulo mandibular; puede presentarse dis-
articulación escapulohumeral es suscepti- No podrá perderse de presente que una in- ra de la lengua y la protectora de la saliva fagia y rigidez de la nuca. Lo más grave de
ble de desbridamiento y movilización pro- fección tratada tímidamente, avanzará agre- que ofrece un pH neutro gracias a una esta situación es la erosión carotídea que
tegida o artrodesis. En la articulación tem- sivamente, peor aun cuando no se erradica dieta equilibrada, libre de sustancias aci- puede ser mortal. La simple sospecha de
poromandibular la resección del cóndilo completamente el foco primario o no se uti- dificantes. En ciertas afecciones genera- éstas lesiones exige inmediata consulta al
del maxilar inferior ofrece buenos resul- liza el antibiótico adecuado, o no se aplica les, se aumenta la acidez de la saliva o éstaNeurocirujano.
tados. la dosis indicada. es deficiente, lo cual fomenta la prolife- La trombosis séptica del seno cavernoso
En la cavidad oral, favorecidos por el ración de caries. Son graves las lesiones considerada como el resultado de infeccio-
medio, se encuentran y prosperan los cocos infecciosas que presenta el paciente del nes de los dientes, maxilares superiores o por
y bacilos grampositivos ygramnegativos, los VIH. forúnculos faciales o por sinusitis paranasal
Ínfecrí0nc^^dqntológicás anaerobios grampositivos y gramnegativos, purulenta ha disminuido en frecuencia por
las espiroquetas, de los más variados géne- virtud de los antibióticos, no obstante cuan-
Las infecciones de la cavidad oral son ros y familias. do éstos no son suministrados adecuada-
odontógenas y no odontógenas. Las prime- Por muchos años, hasta hace poco Complicaciones de las mente al paciente puede presentarse la gra-
ras son las usualmente relacionadas direc- tiempo, se mencionó indiscriminadamente ve complicación. En caso de sospecharse la
lo del papel de la placa bacteriana o placa
infecciones odontógenas trombosis del seno cavernoso además de al-
tamente con el diente y así sea ocasional-
mente, pueden originar complicaciones dental para la iniciación de la infección; Las complicaciones de las infecciones tas dosis de antibióticos endovenosos debe
graves, incluso con peligro de la vida. Entre esto permitía el concepto de que era una odontógenas pueden ocurrir por vía hema- descomprimirse quirúrgicamente el foco pri-
éstas se mencionan las caries dentarias, las sola la infección a partir de la placa den- tógena o por extensión directa. Es bien co- mario de infección.
pulpitis, los abscesos periapicales, las gin- tal y uno solo el procedimiento de trata- nocido el riesgo de bacteriemias o septice-
givitis, las infecciones periodontales y del miento. Hoy, con la depuración tecnológi- mias después de extracciones de dientes La sinusitis maxilar Puede presentarse
espacio aponeurótico profundo. Pueden ca para la obtención de muestras y su infectados o de procedimientos dentales sép- por proximidad de las raíces de algunos mo-
producir extensión intracraneal, retrofa- cultivo anaerobio, igual que con las facili- ticos (iatrogénicos) por descuido del odon- lares infectados o por heridas iatrogénicas
ríngea, lesiones pericárdicas y pulmonares, dades para la identificación y taxonomía tólogo en el uso de sus manos, instrumen- perforantes del antro maxilar como puede
artríticas, en fin por siembras a distancia de las especies, las formas de manejo de la tos o materiales contaminados. La extensión ocurrir en la introducción de implantes o
pueden llegar a originar sepsis de la más infección se hacen más precisas, oportu- de una infección de la garganta a una heri- en otros procedimientos invasivos.
variada naturaleza. nas y eficaces. da por procedimiento dental es así mismo
Las no odontógenas, estomatitis, infec- La infección oral supurada generalmen- frecuente; igual puede ocurrir por lesiones La osteomicliltis Afortunadamente no
ciones de las glándulas salivares, son mani- te es precedida por caries dental o enfer- infectadas de los labios, incluso por infec- muy frecuente en los maxilares sólo en con-
festaciones o de lesiones primarias de ve- medad periodontal. El medio ácido de la ciones a distancia. Son numerosas las co- tados casos se ha descrito para el maxilar
cindad o de problemas relacionados con la boca facilita la aparición de caries y se ge- municaciones sobre endocarditis bacteria- superior, debido al escaso aporte vascular.
boca. nera entonces el círculo vicioso: “Las bac- na, tromboflebitis yugular supurada, Cuando se presenta en maxilar inferior casi
Nunca deberá contemporizarse con las terias producen acidez, la acidez produce erosión de la arteria carótida, sinusitis maxi- siempre está asociada con problemas inmu-
infecciones de la boca, ni permitir su croni- caries, las caries fomentan la infección”. lar, osteomielitis secundarias a procedimien- nológicos originados por irradiación previa,
cidad o manejarlas superficialmente por el La vieja teoría de Miller (1882) que decía tos infectados de la boca o a lesiones cróni- por abuso de corticosteroides, por Enferme-
peligro de las sorpresas, muchas veces fata- que la acción bacteriana sobre los hidra- cas supurativas de la misma. Se han descrito dad de Paget, por Diabetes Mellitus. El do-
les, que éstas puedan ocasionar. Ante la evi- tos de carbono produce sustancias ácidas casos de prótesis articulares fracasadas por lor mandibular es intenso como resultado
dencia de infección de la boca, con o sin que causan desmineralización y destruyen metástasis bacteriana de la boca. de la presión intramedular que obstaculiza
absceso, con o sin supuración, deberá ha- los tejidos duros del diente, continúa vi- La tromboflebitis yugular supurada y la el aporte sanguíneo y lleva a la necrosis. A
cerse de inmediato cultivo y antibiograma gente, en forma que alrededor de ella se erosión de la arteria carótida son por fortu- veces el dolor se acompaña de hipoestesias
del foco y saliva y proceder luego en forma han definido los factores determinantes de na complicaciones raras en la actual época o anestesias. El medio naturalmente expues-
agresiva a erradicar la causa primaria, a la la caries: superficie dental susceptible, gracias al avance de los antibióticos. La to a permanente contaminación de la boca,
vez que con el resultado del cultivo se pro- bacterias productoras de ácidos y capa- tromboflebitis se manifiesta con picos fe- hace difícil el tratamiento de la lesión que
cederá a la aplicación de antibióticos a do- ces de crecer en pH bajo y presencia de briles, escalofríos, postración profunda. exige prolongados tratamientos antibióti-
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
ÍLÍJO

CUS, además de secuestrectomías, amplios la encía de la región premolar o molar. De Capítulo


curctajes, retiro de materiales. Se ha descri- la úlcera se pasa muy rápidamente a una
to en algunos casos la necesidad de resec- necrosis y es notable la rapidez conque se
citjnes parciales del maxilar. Las modernas van excavando los tejidos basta quedar des-
técnicas diagnósticas, como las tomografías, cubiertos los más profundos, incluyendo el Situaciones específicas
la resonancia nuclear, las gamagrafías ayu- maxilar. Afecta con frecuencia los labios y
dan extraordinariamente en la detección las mejillas, produciendo con la severa des- de infección
precoz de todas las anteriores complicacio- trucción severas deformidades faciales que
nes infecciosas de la boca, ante las cuales el requieren de cirugía plástica. El estado gene-
odontólogo debe actuar con prontitud y efi- ral del paciente se afecta en forma conside-
ciencia. rable con fiebre, intenso dolor y deshidrata-
La mucosa oral se afecta con frecuen- ción. El tratamiento con antibióticos, de
cia por agentes infecciosos, incluyendo vi- preferencia Pem'cilina debe instaurarse cuan-
rus, los cuales desencadenan las estomati- to antes, usando altas dosis endovenosas.
tis de tipo aftoso que se caracterizan por En los pacientes con síndrome de inmu-
la presencia de úlceras pequeñas sobre la nodeficiencia adquirida SIDA, son muy fre-
mucosa bucal o labial, el piso de la boca o cuentes las estomatitis y mucositis, produ-
la lengua. Rara vez se afecta la región del cidas por bacterias o por hongos. Esta lesión
pidadar. Estas úlceras pueden durar de dos afecta preferencialmente la mucosa oral, la Absceso glngíyai Absceso gingival
días a dos semanas, son dolorosas e inco- lengua, la orofaringe y liega a invadir com- Es una lesión localizada dolorosa que se li-
jorge Enrique Llano Rodríguez
modan para comer. La higiene oral, los pletamente el piso de la boca. Son muy do- mita a la encía. Se presenta como respuesta
enjuagados de la boca con soluciones anti- lorosas e incómodas para comer. General- Es una lesión infecciosa localizada que a irritación de cuerpos extraños.
sépticas y el uso de pastillas anestésicas mente toman largo tiempo para curar. Se afecta la encía. Se trata con drenaje.
aymlan a mitigar las molestias. No tienen tratan con aseo bucal estricto, enjuagues con Un paciente de once años de edad pre-
indi cación los antibióticos en estas lesio- soluciones antisépticas, uso de pastillas senta dolor e inflamación en la encía vesti-
nes a no ser que se sospechen problemas anestésicas, en algunos casos dan muy bue- bular del lateral superior izquierdo.
sobreagregados. na ayuda las sustancias protectoras locales En el examen clínico presenta tumefac-
lina lesión grave es la estomatitis gan- como el gel de aluminio o la leche de mag- ción de color rojo y superficie lisa y brillan-
grciiosa o noma. Ocurre con mayor frecuen- nesia. Estas lesiones pueden aflojar los dien- te de la cual sale exudado purulento, apa- Jorge Enrique Llano Rodríguez
cia en niños desnutridos. Se inicia con una tes en corto tiempo y llevar a la pérdida de- reció en forma espontánea en horas de la Es un proceso destructivo, localizado,

^ "S
mancha o vesícula roja muy dolorosa sobre finitiva de los mismos. mañana, los dientes cercanos no presentan con acumulación purulenta que afecta al
caries y el surco gingival es normal. periodonto.
El absceso gingival ocurre por invasión Un paciente adulto consulta por un do-
bacteriana a través de la ruptura o abra- lor continuo, de intensidad moderada en la
sión de la superficie gingival la que puede región de los premolares inferiores, locali-
ocurrir como resultado de la masticación, zado sobre la encía vestibular del segundo
procedimientos de higiene o introducción premolar, el cual siente contactar primero
de cuerpos extraños. La lesión se limita a que los demás.
la encía, es una inflamación aguda, que En el examen clínico presenta un agran-
ocurre como respuesta a la irritación de damiento de color rojo azulado cerca del
cuerpos extraños, como cerdas del cepi- margen gingival; a la palpación hay aumen-
llo, cortezas, semillas o partículas agudas to de la sensibilidad y presencia de exuda-
de alimentos; no debe confundirse con el do purulento en el surco gingival; la zona
1•
absceso periodontal. El tratamiento es dre- apical es indolora, el diente comprometido
naje. tiene movilidad y es sensible a la percusión.
V
mrfü ' URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Situaciones específicas de infección

No presenta caries ni obturaciones y re- material infeccioso infiltra los tejidos adya- afectado por lo general presenta movilidad, restauraciones defectuosas que alteran la
acciona positivamente a las pruebas de vi- centes, atravesando el epitelio del saco. sensibilidad a la percusión y sensación de limpieza natural o dificultan los procedi-
talidad. En la mayoría de los casos, el absceso se alargamiento; en la encía o mucosa adyacen- mientos de higiene; la disminución del flujo
El sondeo indica la presencia de una produce por la penetración de restos alimen- te y ocasionalmente a uno o dos dientes de
saliva!, el tratamiento con algunos medica-
bolsa periodontal de 8 mm de profundidad, ticios, principalmente elementos fibrosos o distancia, se presenta inflamación y color
rojo. mentos que pueden alterar la acción com-
que abarca la superficie vestibular, se ex- cortezas de semillas; también puede ocurrir • Se trata con drenaje a través del surco gin- petitiva o protectora de la microflora nor-
tiende hasta la zona interdental mesial y después de un tratamiento periodontal rea- gival o mediante incisión. mal, enfermedades sistémicas, alternaciones
corresponde al área del absceso. lizado parcialmente, de tal manera que hay del sistema inmune como inmimosupresión
En el examen radiográfico se observa cicatrización únicamente en la porción co- o infección por VIH, deficiencias nutricio-
pérdida ósea vertical en la zona mesial del ronal de la bolsa. nales o estrés.
diente involucrado y la presencia de altera- Con menor frecuencia, el absceso se : Estomafif ís Los gérmenes patógenos pueden ser ha-
ciones del hueso de soporte en otras regio- pue- bitantes normales de la flora oral como la
nes de la boca. de presentar después de un examen clínico Jorge Enrique Llano Rodríguez Cándida albicans que se encuentra aumen-
Hay algunos procesos infecciosos periodontal. tada en la mayoría de las formas de esto-
Es una reacción inflamatoria que ocurre
asocia- Con la sonda se remueven residuos o matitis infecciosa; otros microorganismos
en la mucosa bucal.
dos con los dientes que tienen similitud con cálculos que obstruyen la bolsa, con blo- asociados con estas lesiones son: Staphylo-
Un paciente adulto de edad avanzada y
el absceso periodontal, pero es el absceso queo del drenaje y con la consiguiente acu- coccus aureus, Escherichia coli y Klebsie-
que utiliza prótesis total superior consulta
periapical el más difícil de distinguir por te- mulación de pus. lla, bacterias que no se encuentran frecuen-
por sequedad y sensación de ardor en los te-
ner prácticamente los mismos síntomas. El tratamiento del absceso periodontal temente dentro de la microflora bucal.
jidos que hacen contacto con la dentadura.
Las pruebas de vitalidad son útiles para consiste en buscar drenaje, bien sea a tra- Los estreptococos B hemolíticos son
En el examen clínico presenta un erite-
su diagnóstico, lo mismo que los factores vés del surco o si fuera necesario mediante cau-
ma generalizado con una leve hiperplasia
relacionados, como caries, obturaciones incisión; debe hacerse un cuidadoso raspa- sa de la gingivoestomatitis estreptocócica y
del tejido; en la parce anterior del paladar
profundas o retenedores para prótesis fijas. do y alisado radicular; se recomienda la irri- con poca frecuencia puede aparecer la infec-
hay una zona pequeña cubierta con un ma-
Algunas veces, un absceso periapical gación con agentes antimicrobianos como ción después de un episodio de amigdalitis.
terial grisáceo que al ser removido con una
dre- clorhexidina. El tratamiento de las estomatitis infec-
torunda de algodón expone pequeños pun-
na a través del surco gingival. El absceso periodontal es una lesión que ciosas requiere la identificación del micro-
tos hemorrágicos.
La sonda periodontal puede penetrar produce una rápida destrucción de los teji- organismo causante, así como de los facto-
El paciente refiere además que fue trata-
hasta la zona apical por un área estrecha el dos periodontales, pero también posee un res predisponentes tanto locales como
do con penicilina tres semanas antes por una
tracto fistuloso; el resto de la inserción pue- gran potencial reparativo que puede ser generales y su corrección, si es posible.
infección respiratoria.
de ser normal. aprovechado haciendo el tratamiento qui- El medicamento antifungoso o antibió-
En el examen microscópico directo del
En el absceso periodontal, el sondeo rúrgico durante la fase aguda. tico se aplicará local o sistémicamente se-
material obtenido en diversas áreas de la mu-
per- Para esto se eleva un colgajo muco- gún el microorganismo asociado y la forma
cosa afectada y de la superficie de la prótesis
mite establecer su relación con la bolsa. perióstico para permitir un buen acceso a de estomatitis.
se revela la presencia de Cándida albicans.
La sensibilidad a la palpación puede in- la bolsa y hacer una completa eliminación
Las infecciones de la mucosa oral pue-
dicar la localización apical o marginal del de placa y cálculos, mediante un cuidadoso
den ocurrir por acción de diversos gérme- ESTOMATITIS
proceso y contribuir al establecimiento del alisado radicular, y el desbridamiento del
nes como invasores primarios, o secunda- • Reacción inflamatoria que ocurre en la mu-
diagnóstico y el tipo de dolor también pue- defecto. Luego se rcposiciona el colgajo me-
rios en lesiones establecidas no infecciosas. cosa bucal.
de ayudar a diferenciar ambas lesiones; en diante sutura.
Muchos factores locales o sistémicos • Puede haber dolor, sequedad, sensación de
el absceso periapical el dolor agudo, pulsá- quemadura, o puede ser asintomática.
pueden predisponer la colonización bacte-
til, no está bien localizado y, a la percusión • Hay eritema, puede haber ulceraciones, cam-
ABSCESO PERIODONTAL riana; las áreas que son traumatizadas fá-
hay dolor intenso. bios hiperplásícos o placas de color blanco o
• Es una inflamación purulenta que afecta al cilmente como la zona de transición entre grisáceo que se desprenden con facilidad.
El absceso periodontal es una lesión
periodonto. piel y mucosa en los labios o los orificios de • El tratamiento se basa en la identificación
agu- • Ocurre por obstrucción de una bolsa perio- glándulas salivares, son sitios susceptibles del microorganismo causante y la utilización
da que ocurre en pacientes con enfermedad dontal. selectiva de agentes antimicrobianos; y si es
a la infección; predisponen especialmente la
periodontal preexistente; es un proceso des- • Se presenta en pacientes con enfermedad pe- posible, la eliminación de los factores pre-
riodontal preexistente; hay dolor, el diente presencia de prótesis fija, removible o de
tructivo que se produce como consecuencia disponentes.
de la obstrucción de un saco periodontal que
permite la acumulación del exudado infla-
matorio que drena a través de la bolsa; este
It¥'íil URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situaciones especificas de infección 013

pl^Cfn^^sluipiatiya rié^ pañada de fiebre o malestar general; en cam- El desbridamiento mecánico puede ha- GINGIVITIS ULCERATIVA NECROSANTE
bio, la gingiviostomatitis herpética afecta cerse también con curetas, utilizadas suave • Infección oportunista de origen bacteriano
Jorge Enrique Llano Rodríguez más frecuentemente a niños y presenta com- y cuidadosamente. Se deben recomendar que afecta ta encía.
promiso sistémico con acentuada hiperter- además enjuagues frecuentes (cada dos o • Hay dolor, necrosis y ulceración en la papila
in-
Es una infección oportunista de origen mia. tres horas) con la combinación de una par- terdental, sangrado espontáneo o a! contacto.
bacteriano, que afecta la encía. Puede apa- Los mecanismos patogénicos que inten- te de agua oxigenada al 3% y una parte de • Presencia de seudomembranas y halitosis.
recer como un signo temprano de diver- tan explicar la aparición de la gingivitis ul- agua tibia e instruir al paciente en procedi- • Se trata con desbridamiento mecánico sua-
sas enfermedades con serio compromiso cerativa necrosante no han sido esclareci- mientos de higiene oral, haciendo énfasis ve bajo anestesia, enjuagues con una parte
de agua tibia. Si hay compromiso sistémico
sistémico. dos completamente. sobre su importancia.
o del estado general, es recomendable el uso
Un paciente adulto consulta por dolor Más que una simple infección aguda, se Uno o dos días después, debe comple- de antibióticos.
localizado en la encía de los dientes ante- considera una infección oportunista asocia- tarse el desbridamiento si fuera necesario, • Con recidivas frecuentes evoluciona hacia
riores superiores, sobre los cuales hay sen- da con miembros frecuentes de la microflo- e iniciar el alisado radicular. Luego el pa- periodontitis ulcerativa necrosante (PUN)
sación de presión y sabor metálico en la ra bucal, principalmente espiroquetas y ciente debe asistir cada semana para ter- con amplia destrucción de hueso interden-
tal y defectos interproximales.
boca. prevotella intermedia, los cuales requieren minar el alisado radicular, revisar los pro- • Requiere tratamiento quirúrgico para la co-
En el examen clínico presenta lesiones alteraciones en la resistencia del huésped cedimientos de higiene y eliminar cualquier rrección de defectos.
necróticas, cubiertas por un material blan- para tornarse patogénicos. otro factor como márgenes inadecuadas de • Sin tratamiento conduce a pérdida de los
co amarillento, localizado en los vértices de La sobrecarga emocional (estrés), se restauraciones, caries u obturaciones frac- dientes.
las papilas y en algunos dientes comprome- considera como un factor predisponente turadas.
tiendo el margen gingival; el tejido adya- importante, que puede tener influencia en Durante la fase inicial del tratamiento,
cente se presenta como una zona eritema- la resistencia de los tejidos del huésped al puede ser necesario el uso de analgésicos
I infecciones odontológicas
tosa estrecha que se continúa con el tejido afectar la circulación gingival, el flujo sa- para el control del dolor; el uso de antibió- , de cara y cuello - ________
gingival normal; el sangrado se produce al lival o incluso deprimir la función leucoct- ticos es recomendable en caso de presentar- Manuel Torres Mosquera
más leve contacto con la sonda y al secado taria. se compromiso sistémico con fiebre, males- Los procesos infecciosos relacionados
suave con la jeringa de aire; hay halitosis y Influyen también los hábitos de higiene tar general y linfadenopatías regionales; con los dientes son causados por afecciones
linfadenopatía de los ganglios submandibu- bucal, nutrición o incremento en el consu- cuando está comprometido el estado de sa- del tejido pulpar o el periodontal.

^
lares. mo de tabaco. lud general, o cuando el tratamiento local La infección se disemina al tejido óseo y
Entre las lesiones de la mucosa oral que Otras condiciones sistémicas como no es efectivo. de allí a la región bucal o a los espacios
tienen cierta similitud con la gingivitis ul- leucemia, desnutrición, enfermedades de- En los casos avanzados o recurrentes con aponeuróticos de la cara y el cuello, lo cual
cerativa necrosante están: la gingivitis bilitantes como cáncer terminal, intoxica- severa destrucción de tejido, es necesario el depende de las inserciones musculares como

-'x
marginal severa, penfigoide benigno de las ción por metales, efectos colaterales de tratamiento quirúrgico para corregir los en el caso del buccinador que delimita la
mucosas, gingivitis descamativa y gingi- quimioterapia o radioterapia, SIDA, en- defectos interproximales, mejorar el control cara externa del maxilar y la mandíbula.
voestomatitis herpética primaria; esta úl- fermedad renal avanzada, síndrome de de placa y prevenir recurrencia. Si el proceso infeccioso se disemina por
tima se confunde más frecuentemente que Down o tratamiento con esteroides, au- Si la gingivitis ulcerativa recidiva varias en-
las demás condiciones, pero ninguna pre- mentan la incidencia de gingivitis ulcera- veces, evoluciona hacia una periodontitis ul- cima de la inserción muscular en el maxilar,
senta la necrosis en los vértices de las pa- tiva necrosante. cerativa necrosante (PUN) su curso rápido se
pilas como ocurre en la gingivitis necro- Para el tratamiento se requiere, ante destruye los septos óseos interdentales al disemina hacia la piel y, si se disemina por
sante. todo, controlar el dolor mediante el uso de mismo tiempo que la encía, hay gran perdi- de-
Las lesiones que aparecen en la gingi- anestésicos locales. da de inserción sin formación de bolsas pro- bajo, se formará un absceso bucal (figura 6-
voestomatitis herpética primaria son peque- Es necesario eliminar los depósitos cal- fundas con grandes defectos interproxima- 1).
les que hacen necesario el tratamiento

U- w
ñas vesículas que se rompen para formar cificados, placa bacteriana, tejidos necróti- Los abscesos palatinos son raros y se
úlceras; además de la encía, afectan dife- cos, restos alimentarios y cualquier otro tipo quirúrgico para su corrección y así mismo forman a partir de raíces palatinas de un
rentes zonas de la mucosa bucal, como la- de acumulo que se encuentre entre los dien- mejorar el control de placa y prevenir re- molar o premolar.
bios, lengua, piso de boca o paladar. La gin- tes, preferiblemente con aparatos ultrasó- currencia. La periodontitis ulcerativa necro- En los procesos infecciosos purulentos
givitis ulcerativa necrosante ocurre por lo nicos, en cuyo caso la abundante irrigación sante sin tratamiento conduce a la perdida el pus llega al hueso, de allí a la parte exter-

V..-
general en adultos y raras veces va acom- es de gran utilidad. de los dientes. na debajo del periostio formando el absce-
so subperióstico; luego pasa al espacio sub-
mucoso y de allí a la superficie mucosa
perforándola y formando una fístula. Cuan-
do las inserciones musculares no permiten
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
ifXl Situaciones específicas de infección ÍTTi

cultivo que se realizó reveló estreptococo no hay posibilidad de que el proceso regre- una infección de raíces de molares inferio-
3-hemolítico. El paciente mejoró su estado se y clínicamente la turaefaccióti se caracte- res que están por debajo de la inserción del
general, continuó con la terapia antibiótica riza por ser localizada, ñuctuante y doloro- músculo milohioideo, invadiendo primero
parenteral durante cuatro días más y se dio sa a la palpación; la piel se torna roja y el espacio submaxilar y desde allí a los otros
de alta con antibióticos por vía oral. Se rea- brillante debido a que la colección de pus dos (figuras 6-2 y 6-3).
lizaron curaciones diarias y el dren se reti- se encuentra muy cerca de ella y es el signo En la angina hay una marcada indura-
ró seis días después cuando desapareció la que indica que el absceso debe ser rápida- ción, dolorosa a la palpación, el tejido es
salida de material purulento. Se remitió a mente drenado; no se debe esperar el dre- gangrenoso, hay dificultad respiratoria por
su odontólogo para que continuara con el naje espontáneo porque cuando esto suce- la tumefacción del piso de la boca, eleva-
tratamiento del diente causante. de se producen cicatrices antiestéticas. ción de la lengua y edema de la glotis, tam-
Es importante conocer con exactitud la En muchos casos es difícil hacer el diag- bién hay disfagia y la saliva sale de la boca
clínica de los procesos infecciosos de cara y nóstico diferencial entre infiltrado y absce- debido al dolor que produce la deglución.
cuello, primero para no confundir una tu- so y una posible causa es que la cantidad de La infección se puede propagar desde la re-
mefacción de origen infeccioso con un tu- pus formado sea muy pequeña y esté locali- gión submentoniana hasta el mediastino a
mor y segundo para establecer el diagnósti- zada en un sitio profundo donde no se pue- través de los planos aponeuróticos; el pa-
co y tratamiento adecuado del estado de de palpar la fluctuación característica del ciente puede morir por asfixia, mediastini-
dicho proceso infeccioso. absceso debido a que los tejidos en su parte tis, neumonía o septicemia.
Cuando se produce una tumefacción de más externa presentan la induración pro- La infección generalmente es causada
Figura 6-1. Músculo succionador que no per- la cara o el cuello por una infección, el tiem- pia del infiltrado. La conducta es realizar el por
mite la diseminación a espacios aponeuróticos. po de evolución es corto y progresa rápida- abordaje para establecer el drenaje con la estreptococo hemolítico, estafilococo y pue-
mente y además presenta los signos cardi- posibilidad de no ver pus, ya sea porque se de haber una asociación de aerobios y anae-
nales de la inflamación. En la tumefacción confunde con la sangre por la escasa canti- robios. El tratamiento consiste en dosis altas
la diseminación a la región bucal, la infec-
por infección se pueden distinguir claramen- dad o porque aún no se ha formado. Hay de antibióticos, siendo de elección la asocia-
ción se dirige hacia los espacios aponeuró-
te tres estados: edema, infiltrado y absceso. que hacer referencia a la angina de Ludwig ción de penicilina y clindamicina. Si no se
ticos de cara y cuello.
Al iniciarse la infección e invadir espacios por ser una entidad específica que involu- obtiene mejoría en las primeras 24 a 36 ho-
En el examen clínico se encontró un
aponeuróticos se aprecia el estado de ede- cra los espacios submaxilar, sublingual y ras, se debe realizar el drenaje con la posibi-
paciente en regulares condiciones genera-
ma de la zona, que clínicamente se caracte- submentoniano. Generalmente se origina en lidad de no obtener pus fácilmente, por lo
les con una temperatura de 38.9‘’C, pulso
riza por ser difuso, blando e indoloro a la cual se debe dirigir la disección hacia el piso
100’, respiraciones 25’ y un cuadro hemá-
palpación; el tratamiento consiste en elimi-
tico de 25.000 leucocitos por milímetro
nación de la causa e instauración de terapia
cúbico. La tumefacción era fliictuante y
antibiótica. Si la infección avanza, se pre-
dolorosa a la palpación, con piel enrroje-
senta el estado de infiltrado que es el mis-
cida y se extendía desde la mandíbula has-
mo que algunos autores denominan como
ta la parte superior del cuello. El paciente
“celulitis”, que también puede ser reversi-
se hospitalizó con diagnóstico de absceso
ble en caso de eliminar la causa e instaurar
submandibular y se administraron líqui-
la terapia antibiótica adecuada. Este estado
dos parenterales, penicilina cristalina
se caracteriza clínicamente porque la tume-
3.000.0000 UI cada 4 horas IV y analgési-
facción es la más localizada, dura y doloro-
cos intramusculares cada 6 horas. Bajo
sa a la palpación. Se compromete el estado
anestesia general se realizó drenaje del abs-
general del paciente por escalofrío, elevación
ceso con incisión en región submandibu-
de la temperatura, anorexia y malestar.
lar; con pinza de Kelly por disección roma
Si el proceso no regresa, avanza al ter-
se abordó el espacio aponeurótico sub-
cer estado que es el absceso, produciéndose
maxilar y se obtuvo la salida de unos 100
una desintegración del tejido afectado que
cm^ de pus. Se colocó un dren de Penrose y
junto con los leucocitos constituyen el pus;
se fijó a la piel con seda de tres ceros. El Figura 6-2. Espacio submaxilar. Figura 6-3. Sublingual y submentoniano.
fFTI URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situaciones espedficas de infección E
E
de la boca buscando la comunicación de los El parafaríngeo puede hacerse a través aproximadamente hasta los doce años, des- do agudo se espera la formación del secues-
espacios involucrados. En el estadio agudo del espacio submaxilar (figuras 6-4 y 6-5). pués con la edad disminuye progresivamen-
S3
tro, el que será retirado cuando esté bien
puede estar indicada la traqueostomía si la te la frecuencia hasta ser rara su afección en definido; aunque es posible que no se forme
vía aérea está muy comprometida. el adulto; la rama ascendente se afecta con o se lise si es muy pequeño o si el tratamien-
Osteomielitis menor frecuencia (figura 6-6). to antibiótico ha sido efectivo {Véase capí-
Clasificación y vías de abordaje La osteomielitis es la inflamación del te-
La inflamación ósea puede ser aguda o tulo 5 Generalidades sobre Infección).

^^^
Las infecciones de cara y cuello se clasi- jido óseo causada generalmente por micro-
crónica y localizada o difusa; la crónica
fican según la localización anatómica. La organismos piógenos e invade la médula
puede ser primitiva, es decir, no se origina Artritis séptica
infección se disemina por vía linfática y san- ósea, las corticales y el periostio. La articulación temporomandibular pue-
de la aguda, debido a la baja toxicidad de
guínea y en forma directa al subperiostio o Los maxilares están constituidos por una de ser invadida por una infección originada
los microorganismos que no inducen a la
hacia los espacios aponeuróticos de acuer- cortical compacta, cubierta por el perios- en oído medio, mastoides o abscesos de ori-
formación de secuestros y también porque
do con las inserciones musculares. En la re- tio, y una esponjosa. La cortical del maxi- gen dentario.
la actividad osteoclástica es baja. Las os-
gión relacionada con el maxilar superior se lar inferior es gruesa y densa, por lo cual la
teomielitis por estafilococo son más propen- El paciente presenta, en la región articu-
encuentran los espacios del labio superior, infección se propaga fácilmente por el teji-
sas a formar secuestros que las producidas lar, calor, edema, trismo muscular, malestar
la fosa canina, el espacio bucal y la fosa ci- do esponjoso; la cortical del superior es del-
por estreptococos, debido a que las toxinas general y fiebre. Realizar el diagnóstico tem-
gomática. En la región del maxilar inferior gada y poco densa, lo que permite el drena-
producidas tienen gran poder necrosante. prano es difícil por estar relacionada con
se encuentran el espacio submaxilar, el es- je fácil y evita la diseminación a través de la
Las infecciones de origen dentario son abscesos de las zonas aledañas a la articula-
pacio parafaríngeo, el parotídeo, el sublin- esponjosa.
las causas más comunes de osteomielitis. ción. La resonancia magnética es un medio

''
gual y el submentoniano. En el maxilar superior las zonas más
Otras causas pueden ser las fracturas con- útil para hacer el diagnóstico definitivo.
Para el drenaje se pueden abordar por la afec- El tratamiento consiste en administrar
minutivas abiertas de la mandíbula, las ex-
vía intraoral todos los del maxilar superior, tadas son la región anterior y la tuberosi- antibióticos sobre la base del antibiogra-
tracciones dentales con procesos infeccio-
el parafaríngeo y el sublingual; los demás dad; en la mandíbula la apófisis alveolar, el

^ -N
sos, la forunculosis especialmente a nivel ma, drenaje y artrotomía en caso de pre-
se abordan por la vía extraoral. cuerpo, la apófisis coroneoides y el ángulo; sentarse una osteomielítica del cóndilo.
mentoniano y la infección hematógena.
el cóndilo se ve más afectado en la infancia (Véase capítulo 5 Generalidades sobre In-
La sintomatología se inicia con dolor
intenso, continuo y se puede acompañar de fección).
parestesia intermitente del labio inferior,
edema de los tejidos blandos y periostitis.
La infección se inicia en la esponjosa, pasa
a través del hueso cortical e invade los teji-
dos blandos y forma un absceso. El pacien-
te presenta malestar general, anorexia y ele-
vación de temperatura. En estado agudo el
estudio radiológico no tiene valor diagnós-
tico debido a la superposición de la cortical
ósea que es muy densa.
El tiempo es un factor importante en el
tratamiento, por lo tanto, el diagnóstico debe
ser rápido con el fin de iniciar la terapia an-
tibiótica a grandes dosis para impedir el
avance de la infección, y la muestra para el
cultivo y antibiograma se toma tan pronto
se detecte la formación de pus para admi-
nistrar el antibiótico que dé más efectividad;
la formación del absceso implica también el
Figura 6-4. Incisión para el absceso de la fosa Figura 6-5. Incisión para el absceso de la fosa drenaje inmediato. Una vez pasado el perío- Figura 6-6. Zonas de los maxilares que ataca
canina. canina. la osteomielitis (x).
nn URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situaciones específjcasde infección

INFECCIONES ODONTÓGENAS talizados que son tratados con endodoncia, trumento caliente lo más pronto posi- También se recomienda retratamiento en
DE CARA Y CUELLO los cuales posteriormente reciben restaura- ble, después de la postobturación, dejan- dientes que han perdido su sellado coronal
Definición ción y que por diferentes razones pueden lle- do como mínimo 3 mm de sellado api- o provisional por 2 o 3 meses, pues la casa
Las infecciones odontógenas de cara y cuello var al fracaso. En estos casos hay contami- cal y agilizando la colocación del núcleo. de penetración bacteriana se aumenta.
son enfermedades ocasionadas por microorga- Prevención de fracasos endodónticos:
nación del conducto que puede ocurrir 3. Diferentes postes no tienen efecto en la
nismos piógenos, aunque también se pueden
presentar por microbacterias y hongos. durante y después de la restauración donde microfiltración, no obstante, el tipo del 1. Desobturación y cementación deben ser
Clasificación; la salud periodontal apical depende más de cemento elegido sí puede tenerlo; nin- hechas con aislamiento con tela de cau-
Las infecciones se clasifican según la ubicación la restauración coronal que de la calidad de gún tipo de cemento logra detener la mi- cho (siempre que sea posible).
anatómica. la técnica del tratamiento endodóntico y que crofiltración la cual aumenta con cemen- 2. Desobturación con instrumento caliente.
Los diversos espacios aponeuróticos son forma- 3. Mínimo de obturación apical remanen-
se presume sucede algunas veces por la de- tos temporales.
dos por capas de tejido conectivo que unidas
sostienen los diversos órganos internos, for- mora en colocar el núcleo después de culmi- 4. Restauraciones provisionales. te de 3 mm.
mando asi el espacio aponeurótico, nado el tratamiento endodóntico. Ya séa durante el tratamiento endodón- 4. El conducto se debe irrigar post desob-
del labio superior ~ Este resultado se da por fallas en sellado tico o al terminarlo e! material provisio- turación y pre-cementación.
de la fosa canina Tercio apical y por pérdida de integridad periapi- nal debe proveer una adecuada barrera 5. Obturaciones temporales a prueba de
de la fosa cigomátka medio
cal que se pueden ver afectadas por: contra la contaminación salival del con- filtración tan pronto se termine el trata-
Infecciones
del espacio genal 1. Microfiltración de saliva: La periodon- ducto. Los cementos que se consideran miento endodóntico.
del espacio submaxilar titis apical puede producirse por bacte- reforzados como el IRM tienen menor 6. Retratar en dientes no restaurados des-
del espacio parafaríngeo rias o por endotoxinas, las cuales pene- capacidad de selle que cementos del tipo pués de 3 meses.
de la vaina carótida Tercio tran más fácil y rápido al conducto “cavit”. Aunque usando una proporción
de los espacios sublinguales inferior
del espacio submentoniano cuando se hace una inadecuada restau- de 2 g/ml se minimiza la microfiltración.
Si la infección no se disemina a la cara sino a la ración coronal y obturación incompleta 5. Restauraciones definitivas.
cavidad oral, se tendrán: del mismo sin importar el material de Existe la duda de si se coloca restura-
Infecciones Sobperiósticas obturación. ción definitiva o si se espera la resolu- Consideraciones médicas
Periodontales
Tratamiento: el tratamiento depende del es- 2. Microfiltración post-desobturación: A ción de la osteítis radiográficamente. La en urgencias odontológicas
tado en que se encuentra el proceso infeccioso. menor cantidad de material apical ma- restauración definitiva pronto da mejo- de pacientes especíales: .
Estado del edema (inicial), infiltrado (interme- yor probabilidad de penetración bac- res resultados que la provisional en tér-
dio), absceso (final). teriana puesto que se pierde la única minos de mejor adaptación y menor fil- Gonzalo David Prada Martínez
Edema: terapia antibiótica y eliminación de la
causa. Ejemplo: extracción del diente causante barrera contra la penetración de micro- tración, sin embargo, existe la opción de “Profesionales de conocimientos globales
si está indicada. organismos que producen la inflamación utilizar un material definitivo como si para un mundo cada vez más global...”.
Infiltrado: terapia antibiótica y eliminación de periapical. La longitud de gutapercha re- fuera provisional.
la causa. manente tiene su principal efecto en el 6. Desinfectantes endodónticos.
Absceso: terapia antibiótica, drenaje y elimi- Introducción
nación de la causa. sellado apical, a mayor longitud mayor La flora bacteriana dentro del conducto
sellado {3 mm mínimo, 6 mm ideal). es anaerobia, los desinfectantes deben Los cambios del perfil demográfico y
El tiempo de espera entre la desobtura- eliminar estas bacterias, motivos por los epidemiológico ocurridos en los países de-
ción del conducto y la colocación del cuales es aconsejable utilizarlos después sarrollados y en vías de desarrollo han dado
núcleo producen microfiltración. de desobturar y antes de cementar el resultados visibles en cuanto al aumento
La mejor técnica de desobturación es con poste o núcleo. de la expectativa de vida al nacer y los pro-
instrumento caliente que puede ser un gresos tecnológicos y farmacéuticos han in-
condensador o una lima y la presión que Los desinfectantes indicados para esto crementado la calidad y tiempo de vida de
Infecciones endodóntícas son:
se genera con éstas ayuda a mejorar la enfermos crónicos. Los profesionales de la
en 'dienfesV^habilifados condensación reduciendo la microfiltra- Hipoclorito de Sodio al 5.25%, clor- salud estamos cada vez más enfrentados a
Juan Manuel Arango Gavina ción, y la cementación del poste com- hexidina (tiene efecto residual por 48 a 72 nuevos retos clínicos y terapéuticos que nos
pensa el sellado de la zona desobturada. horas) o paraclorofenol alcanforado (efec- ofrece una nueva población con mayor pro-
Una de las principales o más comunes tivo contra Enterococo faecalis (la bacte-
La microfiltración se puede minimizar porción de personas mayores de 65 años y
si- ria más frecuente asociada con fracasos en-
cuando la desobturación se hace con ins- de personas de cualquier edad con enferme-
tuaciones de consulta de la rehabilitación dodónricos).
oral
es aquella relacionada con los dientes desvi-
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situaciones especificas deculares
infecciónincluyendo
arritmias cardíacas,
falla cardíaca, enfermedades valvulares,
enfermedad coronaria, problemas oftal-
dades crónicas en tratamiento. La edad y Tercera edad idéntica a la de un fumador pasivo. Las per- mológicos como el glaucoma, trastornos
sus alteraciones fisiológicas y clínicas no El impacto económico y social de una sonas se hacen cada vez más diferentes en endocrinos como diabetes mellitus y
son los únicos resultados de estos cambios, mayor proporción de personas ancianas es la medida en que se aproximan a la vejez otras enfermedades como la obesidad,
en la actualidad el progreso en el tratamien- importante dado que es el grupo de perso- aun cuando las enfermedades sean pareci- hipertiroidismo, enfermedades de los
to de enfermedades antes consideradas sin nas con mayor probabilidad de enfermeda- das. Otros factores que cambian con el paso huesos y articulaciones como osteoartri-
excepción mortales, como el VIH/SIDA o des concurrentes (comorbilidad) y por con- del tiempo son la respuesta a medicamen- tis degenerativa, artritis reumatoidea,
el cáncer, han traído consigo una mayor siguiente la de mayor demanda de servicios tos, por cambios de la farmacocinética de trastornos de conducta, depresión,
población de personas con estos problemas de salud, consumo de medicamentos, etc. los mismos, recuperación de las enferme- consecuencias de la inmovilidad, enfer-
que pueden llevar una vida relativamente Por otra parte, en quienes no se conoce la dades, limitación de los recursos de com- medades neurológicas degenerativas,
normal aunque con tratamientos médicos prexistencia de estas enfermedades, hay que pensación fisiológica y cambios en la pre- consecuencias de la polimedicación,
intensos. hacer un gran esfuerzo por descubrirlas, ya sentación de la sintomatología incluso en enfermedades gastrointestinales como
El aspecto fundamental es reconocer que con mucha frecuencia algunos piensan la misma persona con diferente tango de gastritis, úlcera gástrica o duodenal, en-
que los pacientes en situaciones de urgen- que el estado asintomático es sinónimo de edad, alteraciones de la conducta, percep- tre otras. Las condiciones económicas de
cia no solo en el área de odontología sino salud o estar sano. Hay gran cantidad de ción de beneficios y demás. El concepto de los pacientes son importantes dado que
en general, pueden tener enfermedades con- enfermedades que tienen evolución silencio- salud y enfermedad está dado por el resul- con frecuencia los resultados de estas
currentes compensadas o descompensadas sa y cuyos síntomas o signos son manifies- tado del equilibrio o desequilibrio entre la en-
o tratamientos médicos que puedan reque- tos en estados tardíos como la hipertensión severidad del problema clínico y los meca- fermedades llevan a la incapacidad o in-
rir consideraciones especiales. Por ello el arterial o la diabetes mellitus. Los cambios nismos fisiológicos compensatorios, los sín- cluso la falta de recursos afecta los re-
propósito de esta revisión está centrado en de los órganos y sistemas con el proceso de tomas, presentes o ausentes, dependen del sultados clínicos por no tratamientos o
mostrar algunas de estas enfermedades que envejecimiento están ampliamente recono- nivel de enfermedad. tratamientos incompletos.
pueden tener impacto potencial en los re- cidos en la literatura médica, el concepto Al enfrentar un paciente anciano en 4. Debe entenderse a este nivel, sobre la
sultados de los tratamientos odontológicos general es de reducción progresiva de la re- un servicio de urgencias o quien eventual- necesidad imperiosa de ser lo más ex-
o eventualmente deban ser tenidas en cuen- serva funcional de los mismos. Por supues- mente requiere un procedimiento urgen- haustivos en la búsqueda de información
ta para tomar decisiones sobre la conduc- to algunas enfermedades sístémicas pueden te hay que tener en cuenta los siguientes en el interrogatorio, examen físico, y pa-
ta que hay que seguir con el paciente. Para empeorar esta reserva limitada hasta llevar factores: raclínicos, con el fin de determinar el
ilustrar con algunos ejemplos: el lector al estado de insuficiencia. Hay varias parti- 1. Conseguir la mayor información sobre tiempo de evolución del problema, la
podría imaginarse ¿qué puede suceder con cularidades con los pacientes de la tercera la historia clínica del sujeto mediante el forma como se hizo el diagnóstico, las
un paciente que tiene una urgencia odon- edad: por una parte, la incertidunibre so- interrogatorio directo al enfermo sobre medidas terapéuticas del caso y el im-
tológica que requiere un procedimiento bre la verdadera historia clínica en la ma- las enfermedades que lo aquejan o in- pacto potencial de los problemas sobre
invasivo y recibe anticoagulación con war- yoría de los casos, en segundo lugar, si hay vestigando con los familiares o allega- la salud del individuo y sobre todo, si
farina por un síndrome antifosfolípido pri- certidumbre, pueden quedar dudas sobre la dos con el fin de reducir el nivel de in- estos problemas o los tratamientos indi-
mario? o lo que puede suceder en casos en etapa de la historia natural de la enferme- certidumbre al menor valor posible. cados para los mismos pueden afectar
los cuales haya necesidad de hacer un pro- dad y el impacto rea! que ésta tiene sobre 2. Complementar la anamnesis con un exa- la decisión del profesional odontólogo
cedimiento en un paciente con diabetes los órganos blanco y las eventuales modifi- men clínico adecuado que permita con- o los resultados de las intervenciones de
mellitus cuya cicatrización puede estar caciones generadas por los tratamientos en firmar o descartar la existencia o inexis- urgencia.
afectada por la enfermedad y tiene mayor el evento que el paciente esté siendo trata- tencia de problemas mayores. 5. Al final hay que decidir dos cosas, por
propensión a desarrollar infecciones o ¿por do para las condiciones en cuestión. No hay 3. Realizar búsqueda específica de proble- una parte determinar el riesgo beneficio
qué los pacientes que son sometidos a tras- dos casos iguales y es difícil predecir la na- mas clínicos comunes en personas an- del procedimiento de urgencia y las po-
plante de médula ósea deben estar en per- turaleza de los problemas en una población cianas, por ejemplo, las enfermedades sibles complicaciones o evolución den-
fectas condiciones desde el punto de vista de personas mayores por las diferencias del que con más frecuencia afectan este gru- tro del contexto clínico específico del
dental? estilo de vida y exposición a factores de ries- po etáreo y tienen importancia al mo- enfermo; y por otra, si hay que conse-
El odontólogo debe conocer la informa- go durante la misma. Un ejemplo, una per- mento de una situación de urgencia son: guir primero compensación fisiológica
ción de primera mano sobre estas situacio- sona con historia de exposición activa al desnutrición, demencia, hipertensión antes de proceder.
nes con el fin reducir al máximo la proba- cigarrillo puede tener coexistencia de enfer- arterial sistémica, enfermedades pulmo-
bilidad de complicaciones. medad pulmonar y vascular, que puede ser nares crónicas, enfermedades cardiovas-
mi URGENCIAS ODONTOLÓGICAS presencia
Situaciones específicas deulceraciones en la boca y la-
de infección
bios. El diagnóstico diferencial inmediato
es con infección por virus del herpes. Las
-S ““N

Cáncer y quimioterapia tes alquilantes como cisplatino y carbopla- un riesgo incrementado a las infecciones medidas de prevención consisten en óptima
El cáncer es una de las primeras causas tino pueden causar mielotoxicidad, nefro- bacterianas y por hongos, estos pacientes higiene ora! y tratamiento oportuno de la
de muerte en la mayoría de los países, las toxicidad o neurotoxicidad. Los que desa- desarrollan cuadros de sepsis fulminantes complicación. Se prescriben enjuages con
estadísticas refieren alrededor de más de un rrollan nefrotoxicidad pueden presentar en pocas horas y sin dar muchas manifesta- antisépticos orales como la clorhexidina,
millón de casos nuevos al año en los Esta- insuficiencia renal y los medicamentos que ciones clínicas. Las malas condiciones de bicarbonato de sodio en agua tibia, nistati-
dos Unidos y una mortalidad de más o me- se vayan a suministrar deben estar ligados higiene oral están asociadas a mayor pro- na y algunas veces de acuerdo al dolor anes-
nos quinientos mil al año. Una gran pro- a esta consideración. Otro grupo de agen- babilidad de que estas infecciones entren por tésicos locales como xilocaína.
'A

porción de pacientes se diagnostican en tes quimioterapéuticos son los análogos es- la boca. Por ello es recomendable que los La radiación puede causar en algunos
fases tructurales o antimctabolitos, como el me- pacientes en riesgo de desarrollar granulo- casos xerostomía la cual se trata con pilo-
avanzadas de la enfermedad lo cual limita totrexate, 6 mercaptopurina, tioguanina, citopenia inducida por citotóxicos deben carpina oral 5 a 10 mg tres a cuatro veces
las posibilidades de tratamiento con ciru- cítarabina y fluorouracilo, casi todos cau- estar en adecuadas condiciones de salud al día hasta recuperar la sensación de sali-
gía, quimioterapia y radioterapia. Los tu- santes de mielotoxicidad con alteraciones oral, mediante profilaxis dental frecuentes vación.
^

mores más frecuentes son: seno, cuello ute- secundarias de todas la líneas celulares. y manejo odontológico previo a los ciclos Los procedimientos operatorios en odon-
rino, pulmón, próstata y colorrectales. Los Otros agentes utilizados en quimiotera- de quimioterapia. El tratamiento de la tología producen bacteremia, es decir trans-
diferentes tipos de tumores cambian de pia son los corticosteroides cuyos efectos granulocitopenia se hace con factor estimu- locación de bacterias de las mucosas al to-
acuerdo con la edad, sexo, factores genéti- más notables a las dosis para cáncer son la lante de colonias de granulocitos como el rrente sanguíneo. La bacteremia es una
cos y exposición a riesgos conocidos aso- susceptibilidad a desarrollar infecciones por filgrastim, o factor estimulante de colonias situación normal que ocurre en casi todas
ciados a cáncer. bacterias y hongos v.g. candiadiasis oral, de granulocito/macrófago como el sargra- las personas sometidas a procedimientos
La población de pacientes con cáncer alteraciones de la cicatrización, osteoporo- mostim. invasivos, sin embargo, en pacientes con
por sis y gastritis, hay muchos otros efectos se- Otra complicación de la mielotoxicidad alteraciones hematológicas puede ser el ini-
lo general conoce bien el diagnóstico y el cundarios de los corticosteroides que no vie- es la trombocitopenla. La trombocitopenla cio de una septicemia o de una infección a
tratamiento, muchos tipos de cáncer son nen al caso para la presente revisión. predispone al sangrado. Los valores míni- distancia.
tratables y por consiguiente se pueden con- De los agentes hormonales como la tes- mos para procedimientos puede variar pero
siderar como enfermedades crónicas. El pri- tosterona, dietilestilbestrol, etinilestradiol, se consideran seguros cuando son superio- Diabetes mellitus
mer punto a tener en cuenta en estos pa- megestrol, tamoxifeno y otros; no hay ma- res a 50.000-60.000 plaquetas por mm^, La diabetes mellitus es una enfermedad
cientes corresponde al tipo de cáncer, la yores efectos que tengan importancia desde valores inferiores son causantes de hemo- multisistémica causada por hiperglicemia
extensión y grado de compromiso general el punto de vista del manejo odontológico, rragia con procedimientos y los valores in- secundaria a alteración del metabolismo de
del la mayoría de los efectos secundarios de las feriores a 20.000 plaquetas por mm^ se aso- glucosa. La elevación de la glicemia en san-
paciente {mediante la escala de Karnofsky); hormonas son aquellos derivados de lo que cian con sangrado espontáneo. Las gre puede ser ocasionada por una de las tres
en segundo lugar, los efectos de la quimio- ocurre en los órganos blanco donde ejercen complicaciones hemorrágicas son choque situaciones siguientes: deficiencia de produc-
terapia sobre los diferentes órganos y siste- su acción natural, v.g. masculinización o hemorrágico y por otra parte las heridas ción de insulina, producción normal pero in-
mas; finalmente, las infecciones secundarias feminización de acuerdo al caso. sangrantes predisponen a las infecciones. La suficiente para el organismo o resistencia de
a la inmunosupresión por cáncer o por los Hay otra serie de productos misceláneos evaluación de las pruebas de coagulación y los tejidos a la acción de la misma. La diabe-
-s.

citotóxicos cuyas manifestaciones pueden como la vincristina, vinblastina, vinorelbi- recuento de plaquetas es imperativa en esta tes mellitus se clasifica en tipo 1 cuando se
ser en la boca. na; cuyos efectos sobre el sistema nervioso población de pacientes antes de proceder a trata de una diabetes insulinodependiente,
Los pacientes con cáncer que reciben y la médula ósea está documentado. Otros operatoria oral. El tratamiento de la trom- no hay producción de insulina por destruc-
quimioterapia casi siempre tienen lesiones agentes que pueden causar mielotoxicidad bocitopenia se hace mediante el reemplazo ción autoinmune de las células B de los is-
en otros órganos que pueden alterar la far- son el paclitaxel, docetaxel, dactinomicina, con concentrados de plaquetas y estimula- lotes pancreáticos. Los pacientes pueden ser
macocinética de medicamentos o alterar las daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubici- ción con interleukina-11. jóvenes o mayores pero en general no son
funciones de los órganos comprometidos. na, etopósido, mitomicina, mitoxantrone, La mucositis es otro tipo de complica- obesos en ninguna de las dos edades. Desa-
Por ejemplo, los agentes alquilantes como hidroxiurea, cladribina, topotecan e irino- ción asociada a los esteroides y la quimio- rrollan cetosis y cetoacidosis como compli-
clorambucil, ciclofosfamida, melfalan y tecan. terapia y es debida a la acción de los agen-
-V >

cación. Por otra parte, la diabetes mellitus


busulfan comparten efectos de toxicidad Los pacientes con mielotoxicidad por lo tes citotóxicos sobre células sanas de
retardada del sistema hematológico con general tienen leucopenia y granulocitope- crecimiento rápido. Los síntomas son erite-
aparición de leucopenia, trombocitopenla nia. La granulocitopenia está asociada con ma, edema, dolor en la boca, odinofagia y
y diátesis hemorrágica. Algunos pueden in-
cluso ser causantes de leucemias como ma-
lignidades secundarias a su uso. Otros agen-
\
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
QH] Situaciones especificas de infección

tipo 2 es un grupo más heterogéneo de al- El diagnóstico de la diabetes se hace con Infecciones por ViH/SlDA^ vacunación para hepatitis B son fundamen-
teraciones que comúnmente afectan más a base en las determinaciones de glicemia en virus de la hepatitis B y C tales y finalmente, un adecuado control
población adulta que a jóvenes aunque sangre en ayuno, valores superiores a 125 Los principios que rigen las medidas de postexposición. Por otra parte, existen ries-
existe la diabetes del adulto de inicio juve- mg/dL en dos o más oportunidades hacen prevención para evitar la exposición al VIH gos inherentes a la contaminación de pa-
nil (en inglés “MODY”). En estos casos el diagnóstico, entre 110 y 125 mg/dL es son comunes a todas las disciplinas de la ciente a paciente mediante los instrumen-
hay asociación con obesidad y la fisiopa- intolerancia a la glucosa. Cuando se realiza salud pero en el trabajo dental hay una se- tos. Los cuales deben ser adecuadamente
tología es diferente a la diabetes tipo 1 prueba pre y post carga para casos en los rie de particularidades que definen una se- desinfectados para reducir la probabilidad.
porque contrario a esta, los niveles de in- cuales hay alta sospecha clínica pero no se rie de estrategias específicas debido a la Los principios de control de infecciones
sulina están presentes o incluso aumenta- cumplen los criterios anteriores, los valores mayor exposición que tienen tanto los pro- en la práctica odontológica tienen como
dos, precisamente, no hay cetosis por esta para diagnóstico son diagnósticos cuando fesionales como los pacientes a la adquisi- objetivos fundamentales minimizar la posi-
razón. Los pacientes pueden tener insensi- la determinación de glicemia a las dos ho- ción de patógenos que se puedan transmitir bilidad de transmisión de la infección ya sea
bilidad o resistencia periférica a la insuli- ras es mayor de 200 mg/dL, intolerancia si por sangre o secreciones como el VIH, vi- por contacto directo con la sangre o secre-
na. Está ligada a factores genéticos. La ce- está entre 140 y 200 mg/dL y normal sí es rus la hepatitis B y virus de la hepatitis C. ciones de los pacientes como indirectamen-
tosis no se presenta en estos casos hay menor de 140 mg/dL. Algunos datos epidemiológicos han demos- te por instrumental o superficies contami-
destrucción de los islotes pancreáticos que Los exámenes que son solicitados una trado un bajo riesgo de infección por VIH nadas. Para que una infección ocurra se
contienen las células B productoras de in- vez se confirma el diagnóstico de la diabe- tanto en trabajadores de la salud oral como requiere por una parte patógenos infectan-
sulina por daño autoinmune que por au- tes mellitus bajo los criterios bioquímicos en pacientes. En los casos eventuales que tes, un huésped susceptible en este caso por
sencia de la producción de glucosa. mencionados, son tendientes a demostrar ha sucedido el mecanismo de exposición ha la vía de infección y un vector que en este
La clasificación de la diabetes mellitus alteraciones secundarias o lesiones en los sido por lesión percutánea, por objetos cor- caso puede ser im instrumento o cualquier
es: órganos blanco. Es importante por otra topunzantes, sin embargo, los estudios que otra situación.
parre descartar otras causas de hiperglice- evalúan la frecuencia de lesiones percutá- Los profesionales de la salud deben co-
Diabetes mellitus de tipo 1 mia no diabética. neas han demostrado que estas suceden con nocer los riesgos de infección por microor-
* Causada por destrucción autoinmune: La diabetes mellitus es una enfermedad muchísima frecuencia en la práctica odon- ganismos y la forma de manejarlos. En el
no hay islotes de Langerhans puede ha- cuyas complicaciones pueden afectar todo tológica: más o menos de 3 a 4 al año por caso particular de VIH, virus de la hepatitis
ber presencia de anticuerpos contra las el organismo y son secundarias en gran parte persona, o 2 por cada 1.000 horas, lo cual es B y virus de la hepatitis C es clave conocer
células beta, hay cetosis y tiene asocia- a las alteraciones vasculares tanto en peque- mucho menos que la frecuencia en ambien- todo el esquema de manejo para efectos de
ción con haplotipos de HLA. El trata- ños como en grandes vasos sanguíneos. Los tes quirúrgicos donde la frecuencia llega a reducir la probabilidad de infección.
miento se hace con dieta eucalórica y pacientes pueden tener hipertensión arterial, ser 34 por cada 1.000 horas de trabajo.
mezclas de insulina de acción rápida con hiperlipidemia secundaria, nefropatía dia- Hay varios factores que influyen en la Prevención
insulinas de acción intermedia o retar- bética, neuropatía diabética, lesiones a ni- probabilidad de lesiones en trabajadores de Objetivo: Reducir la probabilidad de
dada. vel de la piel, como la necrobiosis lipoídica, la salud oral. En primer lugar, el tipo de ins- accidente laboral
« De causa no clara o idiopática: tampo- dermopatía diabética, infecciones por Can- trumentos utilizados de tipo punzante o Metas: Cero accidentes laborales
co hay islotes, no hay anticuerpos no tie- dida y dermatofitos, complicaciones ocula- cortopunzante, las lesiones por lo general Estrategias:
ne asociación con haplotipos de HLA y res y alteraciones importantes de la función son en las manos y muchas ocurren fuera 1. Conocer al paciente: La historia clínica
el manejo es igual al grupo anterior. de los leucocitos y de la cicatrización lo que de la boca del paciente que da tiempo al del paciente la cual debe ser cuidadosa-
explica la tendencia a desarrollar infeccio- odontólogo para cambiar los instrumentos mente elaborada y debe incluir un inte-
Diabetes mellitus de tipo 2 nes o hacer manifestaciones muy severas de por otros estériles, lavarse las manos, cam- rrogatorio dirigido hacia factores de ries-
* En individuos no obesos: No hay ceto- las mismas. Los pacientes diabéticos no re- biar guantes y demás. En segundo lugar, el go de los pacientes inherentes a estas tres
sis, no hay anticuerpos ni asociación con quieren mayor preparación diferente a es- tipo de elementos de protección utilizados, enfermedades. Los factores de riesgo
HLA y el tratamiento es a base de dieta tar compensados metabólicamente, esto es comenzando por el uso de guantes, ideal- aso-
eucalórica o dieta asociada a insulina o con cifras de glicemia en valores normales, mente a prueba de punciones, máscaras, ciados con infección por VIH, virus de
hipoglicemiantes orales. para efectos de la realización de procedi- dispositivos a prueba de punciones y el con- la hepatitis B o virus de la hepatitis C
* En obesos: Tiene los mismos criterios an- mientos dentales. La compensación meta- trol sobre los movimientos durante la inter- son: antecedente de transfusión de san-
teriores pero hay que reducir peso en for- bólica depende del tipo de diabetes del pa- vención a los pacientes. En tercer lugar, gre y hemoderivados, uso de drogas ilí-
ma adicional. ciente y de la forma como viene controlada. medidas de profilaxis inmunológica como citas por vía endovenosa, promiscuidad
homosexual o heterosexual, contacto
QB URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Situadles específicas de infección

sexual con personas infectadas, transmi- plan terapéutico previo al procedimien- ñas mucosas o piel (contacto prolonga- o d4T más 3TC, por un período aproxi-
sión vertical de madres a hijos, to utilizando campos quirúrgicos en el do o sobre piel enferma), sangre, tejidos, mado de 4 semanas.
trasplante evento en que sean necesarios. Usar u otros fluidos orgánicos para los cuales 6. Profilaxis post exposición para virus de la
de órganos entre otras. El valor predic- protectores para los equipos de radiolo- deben aplicarse medidas universales ...” hepatitis B: hay que realizar un antígeno
tivo positivo de los resultados del inte- gía sistemas de evacuación del aire y 2. Reporte: Cada institución debe tener un de superficie de hepatitis B a la fuente de
rrogatorio es relativamente alto, que poniendo el paciente en la posición ade- sistema de reporte y atención inmediata contagio, si es, está indicada la globulina
quiere decir que un paciente que dice cuada para evitar el contacto con secre- de los casos. hiperinmune si es negativo la conducta
tener estos factores tiene una mayor pro- ciones. 3. Minimizar el tiempo de exposición: en es
babilidad de ser seropositivo que uno 5. Medidas de seguridad de los objetos: los el caso de lesiones percutáneas en las vacunar el profesional expuesto. En el
que procedimientos de lavado, desinfección manos el lavado de manos exhaustiva- evento de contacto de un profesional va-
no los tenga. Por el contrario, el valor y esterilización deben ser seguidos de mente con agua y jabón es la medida más ciuiado con una persona con antígeno de
predictivo negativo puede no ser muy for- sencilla e importante, las exposición por superficie positivo, la conducta es medir
alto puesto que un interrogatorio en el ma exhaustiva y de acuerdo a protoco- salpicado en ojos u otras mucosas debe anticuerpos, si estos son positivos con
cual el paciente niega factores de riesgo los específicos. El lavado asegura la reti- incluir la irrigación con abundante so- ni-
no asegura que el paciente sea seronega- rada de detritus celulares, la desinfección lución salina. veles mayores de 10 UI/mL no hay
tivo. En la práctica médica general es tiene capacidad limitada para matar mi- 4.. Determinación del estado de seropositi- necesi-
casi croorganismos pero no asegura que los vidad del paciente del profesional y se- dad de hacer nada, en caso contrario se
imposible saber el estado real de las per- elimine a todos y la esterilización termi- guimiento trimestral por 6 meses a 12 indica la globulina hiperinmune y refor-
sonas que consultan, lo que motivaría a na los restantes. Los tres pasos son en meses: La determinación del estado del zar con una dosis de vacuna. Si la fuente
solicitar la prueba si existen factores de serie y ninguno se puede omitir. La des- paciente es fundamenta!, y la del profe- es negativa no hay que hacer nada más y
riesgo. Haciendo la salvedad de que una infección tiene tres categorías: la de bajo sional también, hay casos de profesio- si el estado es desconocido hay que asu-
prueba negativa tampoco asegura que un nivel que no puede eliminar esporas ni nales seropositivos previos que pueden mir que tiene antígenos de superficie
paciente no esté infectado dado que pue- Mycobacterium tuberculosis, la desinfec- atribuir su estado al accidente laboral, posi-
de estar en el período de ventana inmu- ción intermedia que actúa sobre las estando infectados con anterioridad. tivo y proceder de acuerdo al primer
nológica. Desde el punto de vista prácti- Mycobacterias y sobre VIH y virus de la 5. Profilaxis post exposición para VIH: La caso.
co las medidas de protección del hepatitis B y la alto nivel con capacidad decisión de la quimioprofilaxis post ex-
profesional deben ser aplicadas en lo contra casi todos los demás. Por otra posición para VIH depende de varios Hipertensión arterial sistémica
posible a todos los pacientes con el fin parte los instrumentos también se clasi- factores, en primer lugar de la probabi- La hipertensión arterial es una de las
de reducir al mínimo las probabilidades fican de acuerdo al riesgo de transmitir lidad de infección del pacientes en fun- enfermedades más frecuentes de la sociedad
de una infección. infecciones y pueden ser: críticos, semi- ción a factores de riesgo o estado sero- actual causante de enfermedades cardiovas-
2. Inmunización completa para virus de la críticos y no críticos. Los primeros, son lógico, en segundo lugar al tipo de culares. Solo en Estados Unidos hay aproxi-
hepatitis B. todos aquellos utilizados para penetrar exposición que refiere al contacto y la madamente 58 millones de personas con
3. Evitar el contacto con sangre: Esta es- los tejidos como agujas, hojas de bistu- magnitud del mismo, en tercer lugar a hipertensión arterial. La hipertensión por su
trategia consiste en utilizar la indumen- rí, escalers, etc. Los semicriticos no pe- la probabilidad de eficacia terapéutica parte es un factor de riesgo para el desarro-
taria adecuada para hacer procedimien- netran tejidos pero están en contacto con y finalmente al perfil de eventos adver- llo de enfermedades cardiovasculares que a
tos en los cuales hay sangrado o manejo la mucosa oral y los no críticos son aque- sos. Es claro que la quimioprofilaxis su vez son la primera causa de muerte en la
de tejidos, El uso de máscaras faciales llos que no están en contacto directo con está indicada de manera absoluta e in- mayoría de los países. La hipertensión es
(tapabocas) que además protejan los el paciente. mediata en casos de exposición con pa- una enfermedad de evolución silenciosa, por
ojos, gorro, guantes estériles y bata. Los cientes que tienen serología positiva. En lo general, las personas perciben pocos sín-
guantes no deben reutilizarse, esterili- Postexposidón el evento de iniciar las drogas y el re- tomas o si los tienen no son específicos. Es
zarse ni usar después de usados. Todos Objetivo: Reducir la probabilidad de una sultado es negativo queda a discreción así como es necesario medir los valores de
los elementos cortopunzantes o punzan- infección por cualquiera de estos virus. del médico continuar o descontinuar la presión arterial en el brazo con un esfingo-
tes deben depositarse en recipientes a Metas: Cero infecciones postexposición terapia. Los esquemas de quimioprofi- manómetro calibrado y de un tamaño ade-
prueba de punciones y por supuesto no Estrategias; laxis se hacen con asociaciones de zi- cuado. La medición de la presión arterial se
envainar las agujas ni intentar romper- 1. Definición de exposición laboral: “Le- dovudina con 3TC, didanosina con d4T, hace después de que el paciente haya tenido
las. sión percutánea, contacto con membra- al menos 5 minutos de descanso sentado o
4. Limitar el contacto con sangre y secre- acostado y por lo menos media hora des-
ciones mediante la elaboración de un pués de haber fumado o tomado café. Las
cifras de presión arterial corresponden la
(
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Situaciones especificas de infecdón

tole, es decir presión sistólica, que debe ser tienen mayor riesgo de desarrollar síndro- drenaje de absceso (control de infección),
Pacientes con valores de más de 180/110
un valor no superior a 140 mmHg y la se- mes hipertensivos agudos como infarto manejo del dolor o hemorragia, deben te-
y menos de 209/119 tienen hipertensión
gunda el valor de presión en diástole o pre- agudo de miocardio, encefalopatía hiper- ner evidencia probada de beneficio y por
arterial grado 3 y riesgo IV. Las estrategias
sión diabólica que no debe ser superior a tensiva, disección aórtica, insuficiencia car- supuesto que éste sea superior a los riesgos.
a seguir son seguimiento rutinario de los
90 mmHg. El diagnóstico de hipertensión díaca con edema pulmonar, emergencias Es importante, resaltar que un paciente con
valores, monitoria continua de la presión
arterial se confirma cuando se observan ci- cerebrovasculares y otras. En situaciones dolor odontogénico y en estas circunstan-
arterial durante el tratamiento, empleo de
fras que en forma persistente son altas en

^^
que no son de urgencia, la realización de anestesia sin lidocaína y referencia a trata- cias debe ser tratado puesto que el dolor
diferentes momentos. Algunas personas tie- un procedimiento odontológico se indica por sí mismo aumenta la presión arterial.
miento médico de urgencia.
nen la llamada “hipertensión de la blusa una vez se consiga control adecuado de la Finalmente, pacientes con más de 210/
blanca” que son valores no muy altos pero presión arterial. No es así en una situación Enfermedad coronaria
120 que tienen hipertensión arterial grado
anormales los cuales dejan duda sobre la de urgencia odontológica en la cual no se Varios estudios observacionales han aso-
4 y riesgo 5. En estos casos la enfermedad
existencia o inexistencia del problema. Para sabe si el paciente es hipertenso o no y ciado la enfermedad isquémica cardíaca con
supone un riesgo vital la prioridad es refe-
estos casos, como también para aquellos en mucho menos si está controlado con me- enfermedad periodontal, incluso hay estu-
rencia para manejo médico de urgencia. En
quienes es importante la evaluación de la dicación. Por este motivo, es mandatorio dios que sugieren que la inflamación que
el evento de procedimientos, hay necesidad
respuesta terapéutica, se puede ordenar una hacer una adecuada historia clínica con hay en la enfermedad periodontal crea las
de monitoria continua y por supuesto uso
monitoria de presión arterial de 24 horas interrogatorio dirigido, es decir preguntan- condiciones para que ocurran con mayor
de anestesia local sin epinefrina.
que consiste en un equipo que hace medi- do activamente si el paciente tiene hiper- frecuencia bacteremias transitorias a su vez
La clasificación ASA de la Sociedad
ciones cada 20 minutos o media hora y re- tensión arterial o no y cómo la está con- por trauma por el cepillado y otras activia-
Americana de Anestesia es útil para deter-
gistra los valores en un sistema que después trolando, el paso siguiente es determinar dades cotidianas, las bacterias que pasan al
minar el riesgo de un paciente con una en-
es leído por computador. La monitoria de la presión arterial. Una vez hecha la medi- torrente sanguíneo pueden iniciar o exacer-
fermedad concurrente y además fácil de
presión arterial permite saber las tenden- ción se decide si es posible hacer el proce- bar la respuesta inflamatoria que existe en
aplicar. Los pacientes con ASA 1 no tienen
cias y el comportamiento de los valores en dimiento o si es necesario postergarlo has- la arteroesclerosis que al tiempo puede au-
comorbilidad y por consiguiente no hay ries-
el día y sobre todo, en casos de duda, pue- ta conseguir el control de las cifras de mentar la formación de placas en las arte-
gos diferentes a los inherentes al procedi-
de observarse que hay personas que hacen presión arterial. rias. Hay otros estudios que asocian la en-
miento. Los pacientes con ASA 2, hay co-
hipertensión arterial solo ante ciertas situa- Hay una serie de estrategias terapéuti- fermedad periodontal con los fenómenos
morbilidad pero está controlada, están
ciones. De igual forma, es posible obser- cas y preventivas para casos de pacientes tromboembólicos que suceden en la enfer-
incluidos los casos de riesgo 1 e hiperten-
var la respuesta ai tratamiento y permite hipertensos en el contexto de la salud oral: medad coronaria aguda, el Streptococciis
sión grado 1 y riesgo II. No hay requerimien-
ajustar las dosis y horarios de los antihi- Pacientes con cifras de presión arterial sanguis y la Porphyromonas gingivalis tie-
to de hacer modificaciones. Los pacientes con
pertensivos. menores a 139/89, es decir con valores nor- nen la capacidad de activar el sistema de
ASA 3, incluyen aquellos con hipertensión
Las visitas médicas y odontológicas pue- males, tienen riesgo I. La estrategia a seguir coagulación y son bacterias que con frecuen-
arterial grado 2 y riesgo III, tienen mayor
den estar asociadas con hipertensión arte- con estos pacientes es proveer asistencia cia se liberan en los episodios de bactere-
riesgo de complicaciones y por consiguiente,
rial relacionadas con la ansiedad y expec- rutinaria en la consulta y vigilar los valores mia. Los pacientes con enfermedades car-
la asistencia odontológica estaría limitada a
tativas, por tanto es importante conocer, de presión arterial en cada cita. diovasculares tienden a tener mayor
profilaxis, procedimientos restauradores,
en primer lugar, si el paciente es hiperten- Pacientes con valores entre 140/90 y frecuencia de enfermedad periodontal y a
endodoncia y periodoncia simple y extrac-
so crónico y la medicación que recibe, ho- 159/ la vez quienes tienen asociación de enfer-
ciones rutinarias. Los pacientes con ASA 4,
rarios y otros detalles, se puede incluso 99, con hipertensión arterial leve o grado medad coronaria y enfermedad periodon-
hipertensión arterial grado 3 y riesgo IV, solo
medir la presión antes de los procedimien- 1, tienen riesgo II. Las estrategias a seguir tal tienen mayor riesgo de infarto (1.5 a 2.7
pueden ser sometidos a procedimientos den-
tos y por supuesto nunca emplear anesté- son similares al grupo anterior, medir los veces más). No obstante, hay poca eviden-
tales si los beneficios de estos son superiores
sicos locales que contenga epinefrina, dado valores después de la anestesia local con cia que sugiera que al tratar la enfermedad
a los riesgos, por ejemplo, drenaje de absce-
el riesgo de mayor hipertensión y de arrit- epinefrina y remitir a control médico. periodontal se afecte la incidencia de enfer-
sos, control del dolor y sangrado. La epine-
mias cardíacas en estos pacientes. Para el Pacientes con valores entre 160/100 y medad coronaria. Esto tal vez lo explica el
frina está absolutamente contraindicada.
odontólogo es importante reconocer las 179/109, con hipertensión arterial grado 2 hecho de que los pacientes con enfermedad
Los pacientes con ASA 5, esto es hiper-
complicaciones secundarias a la hiperten- y riesgo III. Las estrategias a seguir son pro- arterial reconocida tienen prexistencia de

-N
tensión arterial grado 4 y riesgo 5, suponen
sión que pueden ocurrir al realizar un pro- veer asistencia limitada, medir los valores daño vascular de cuya magnitud dependen
alta probabilidad de complicaciones y la
cedimiento. Los pacientes con hipertensión en cada consulta, referencia para control y la mayor parte de las complicaciones, la
decisión de realizar procedimientos como
seguimiento médico.
nm URGENCIAS ODO^^rOLÓGICAS Situaciones específicas de infección rra

enfermedad periodontal contribuye mas no cillinsusceptibie and resistant Staphilococcus au- Ficids HL. Pain Syndromes in Ncurology. Lóndon.
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mente dolorosa, y omitir el exhaustivo exa- Igualmente significa utilizar el personal de
men del individuo víctima del accidente, salud en forma adecuada, como un equipo
quien fácilmente puede estar presentando organizado, en donde cada cual conoce su
por la misma causa un desequilibrio orgá- papel y sabe desempeñarlo. Conlleva la aten-
nico, de repente va en camino hacia un es- ción integral la necesidad de un líder que
tado de shock. A consecuencia de un trau- ordene, actué, coordine, decida dentro del
ma de moderada o gran intensidad, cuya corto período de tiempo disponible. Aten-
expresión externa es la fractura o lesión de ción integral quiere decir, igualmente, hacer
partes blandas, puede fácilmente producir- partícipe a la familia o a los miembros de la
se el trastorno de la homeostasia o definiti- comunidad en las acciones positivas que fa-
vamente el shock traumático. vorecen la vida del paciente.
El paciente traumatizado, dentro del Dentro de los estados de la atención del
concepto de atención integral, debe some- trauma, no se sabe si los llamados primeros
V
mi URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Concepto general de trauma EEQ

auxilios revisten mayor trascendencia que cada 15 minutos por treinta segundos y venda elástica a moderada presión un
del cuerpo o aumentar el dolor o la he-
la atención especializada. No es exagera- volver a aplicar en forma correcta. En miembro al otro. Para las lesiones de
morragia del paciente.
do afirmar que de la primera atención de- caso de hemorragia dental por heridas o cara o boca, el vendaje compresivo que
pende en un 80% como mínimo la buena después de exodoncias, debe estar en tome desde cuero cabelludo, pase por
® Preservar la adecuada ventilación Para
función o la vida del paciente. Sería ideal capacidad de aplicar un tapón de gasa orejas, debajo de maxilar inferior a re-
esto, se colocará la cabeza en la posi-
que las escuelas de formación de profesio- estéril que el paciente puede ayudar a matar en cuero cabelludo, es de inmen-
ción que garantice buena permeabilidad
nales de la salud lograran, con buena co- comprimir con la arcada dental opues- sa utilidad (figura 8-lOa). Esta inmovi-
de las vías respiratorias y asegure así un
ordinación de los gobiernos, programas ta. En caso de hemorragia de vasos de lización además de disminuir el dolor
buen transito de aire a los pulmones.
permanentes de preparación de la comuni- cara o cuello, los apósitos compresivos por
Remover obstáculos para el paso del
dad en primeros auxilios en todo tipo de bien limpios, no contaminados y si es cuanto suprime la movilidad de fragmen-
aire: flemas, trozos de elementos, san-
eventualidades. Y que los gobiernos exigie- posible estériles son de gran ayuda. tos, evita la hemorragia. El vendaje apli-
gre y, si es necesario, inducir o garanti-
ran que los funcionarios públicos de vigi- Cuando la hemorragia es intensa, quien cado sin presión permite al paciente
zar la respiración, mediante maniobras
lancia de las ciudades y carreteras, lo mis- preste el primer auxilio debe ser cons- trans-
bien ejecutadas de los brazos y tórax y
mo que los de espectáculos masivos, ciente de la necesidad de reponer el vo- portarse cómoda niente hasta el sitio en
en caso de necesidad efectuar respiración
comprobaran su idoneidad para la primera lumen sanguíneo, para lo cual deberá en donde se le va a practicar el tratamiento
boca a boca.
atención en caso de emergencia. lo posible aplicar sin pérdida de tiempo definitivo.
Seguramen- un goteo endovenoso a base de electro-
® Tranquilizar al paciente Hay casos en
te con esto, que cuesta poco, se salvarían litos y proceder al transporte cuidadoso 3 Suministrar transporte adecuado y rápi-
que el traumatizado está extraordinaria- do a entidad de salud De la buena y
muchas vidas. y rápido a la institución de salud más
mente angustiado, lo cual es factor oportuna movilización del paciente de-
En la atención integral del trauma se cercana.
coadyuvante para el shock neurogénico, pende en gran parte su futuro. Así en el
consideran tres estados fundamentales: 1. además de que dificulta las maniobras
el lugar del accidente; 2. el organismo de Proteger las heridas Este es un paso caso de traumatismos maxilofaciales, si
de primeros auxilios. Para esto, sin mi- se sospecha lesión cervical sobreagre-
salud; 3. el hogar o el sitio de trabajo. fundamental e inmediato para evitar ma-
nimizar la gravedad de su estado, debe gada, debe asegurarse la buena posición
En el kígar del accidente, con el lideraz- yor contaminación. Para esto, sino se dis-
infundírsele la confianza respecto a la de la cabeza y el cuello durante el trans-
go de uno de los presentes, los miembros de pone de gasa estéril, se utilizará un paño
ayuda que se le está prestando y la espe- porte, de manera que se elimine el ries-
la comunidad, obligados moralmente a este limpio. No debe permitirse la aplicación
ranza de una buena recuperación si go de desplazamiento grave de una vér-
tipo de acciones, deben: de sustancias que empíricamente reco-
existe
* Movilizar al traumatizado dentro de es- miendan uno u otro de los presentes.
colaboración de su parte. Tan importante
trictos cuidados al lugar adecuado, en Dejar la herida expuesta es peligroso por
como tranquilizar al paciente traumati-
donde se le brindará la máxima prote- el contacto con polvo, moscas o elemen-
zado puede ser, en ocasiones, hacerlo
cción Estos cuidados estrictos signifi- tos sucios que pueden llevar a infeccio-
con
can tomar todas las precauciones, para nes. En las heridas de la boca, además
sus familiares, los cuales en alto grado
no convertir una subluxación en una de enjuagar con agua que haya sido her-
de
luxación de consecuencias irreparables vida o sea potable, aplicar tapón de gasa
excitación por el problema, además de
en casos como los de la columna; o no estéril o de tela muy limpia.
que van a obstaculizar las actividades y
volver abierta una fractura cerrada; o por el plan que un buen líder pretende desa-
manipulación de un miembro, favorecer Inmovilizar provisionalmente En el
rrollar, van a aumentar más la angustia
que una espícula ósea rompa un vaso caso de los miembros, aplicar férulas de
del paciente, generándose así un verda-
sanguíneo; o por suministros de líqui- cartón o de madera acolchonados con-
dero círculo vicioso, difícil de romper.
dos a un inconsciente o subconsciente, venientemente, buscando en lo posible
propiciar una mortal broncoaspiración. el eje anatómico. Para los miembros su-
o Contener la hemorragia Esta actividad periores, un cabestrillo para suspender
muy importante debe ser realizada por el antebrazo al cuello con el codo en 90
• Aflojarle las ropas apretadas, para fa- alguien bien entrenado que sepa aplicar
vorecer la circulación y la respira- grados da buena ayuda. Para los miem-
un vendaje compresivo a la presión ade- bros inferiores resulta muy útil unir con
ción Esto debe hacerse cuidadosamente cuada y, en el caso de los miembros, si
y no producir inadecuados movimientos la hemorragia es intensa por lesión de
vaso grande, que esté en capacidad de
aplicar un torniquete que debe aflojar
‘URCENCJAS ODONTOLÓGICAS Concepto general de trauma BJigJ

tebra que conduzca a cuadriplegía del En el organismo de salud, el personal en prioridad a las medidas señaladas por el Desde el punto vista del compromiso
paciente. En lesiones de los miembros labor de equipo, procederá dentro de las médico especialista y posponer prudente- del organismo se d'vide en simple y com-
debe asegurarse su cómoda posición. De normas establecidas para cada tipo de le- mente cualquier procedimiento a nivel maxi- puesto. El simple o único solamente afecta
ninguna manera el paciente traumati- sión, dando preeminencia al estado general lodental. una región orgánica. El compuesto afecta
zado debe transportarse sentado. Ideal- del paciente, el cual podrá ser intervenido dos o más regÍones¡, órganos o sistemas del
mente debe llevarse en decábito supi- solamente cuando muestre estabilidad de sus Clasificación y características individuo.
no. Si el paciente vomita durante el signos vitales. En la institución de salud se del trauma Según las estructuras del organismo
viaje, debe buscarse que lo haga con el elaborará la historia clínica, se procederá a El trauma, considerado mundialmente la com-
menor movimiento del cuello. Durante los exámenes de laboratorio básicos y me- primera causa de morbilidad y, en la mayo- prometidas, se divide en craneoencefálico,
el transporte se debe estar vigilante todo dios de diagnóstico necesarios. Cuando el ría de los países, la quinta de mortalidad, torácico, abdominal de los miembros, etc.
el tiempo de la buena ventilación pul- paciente presente hemorragia, ésta será de- ha tenido las más variadas clasificaciones. Así mismo, de ai^uerdo con el tejido,
monar. belada en forma inmediata; y sobre la base Se define, “cualquier factor violento exter- ór-
del examen clínico, luego comprobado por no, de naturaleza mecánica, que se abate gano o aparato, cofUa el propio nombre de
• Suministrar analgésicos En pacientes el laboratorio, se iniciará el paso de sangre sobre el organismo, ofendiendo su integri- la porción aíectadñ-
conscientes que han sufrido traumatis- debidamente certificada. El profesional que dad”. Existen el trauma físico y el trauma E! grado de gravedad del. trauma y la
mo leve o moderado, si hay dolor, po- reciba al paciente en el organismo de salud, psíquico. El primero corresponde a la defi- porción comprometida determinan la inmi-
drán suministrarse analgésicos por vía si sospecha complicaciones que no sean de nición anterior; el segundo es “cualquier nencia para la ateiic¡ón de urgencias que
oral, preguntándole antes al paciente su competencia no debe cavilar para solici- factor o acontecimiento externo que pro- debe suministrarse. En este sentido es fun-
sobre su tolerancia a ellos. En pacientes tar de inmediato el concurso de los especia- voca diversos trastornos del animo y gene- damenta! la preparación del recurso huma-
graves semiinconscientes o inconscien- listas apropiados. ra perturbación” (gozo, ira, terror, etc.). no para la salud, qUe debe discernir en for-
tes, no deben suministrarse analgésicos La familia y la comunidad han desem- Desde el punto de vista de su intensidad, ma inmediata el tipo de trauma y definir
orales por el peligro de la broncoaspira- peñado importante papel desde el momen- se clasifica en: leve, moderado y grave. El con destreza y conocimiento (a forma de
ción. Además de que en inconscientes no to mismo dei trauma, durante el transpor- leve de diaria ocurrencia, solamente causa atención más conveniente. Nunca será sufi-
se justifica y más bien puede ser contra- te, en el suministro de datos en la institución dolor, fácilmente controlable, sin incapaci- ciente ia insistencia sobre preparación ade-
producente suministrarlos. En pacientes de salud. Pero será de fundamental trascen- dad funcional ni peligro manifiesto para la cuada de! recurso humano para la primera
con grave trauma craneoencefálico, no dencia la colaboración que presten en el vida. atención del trauma- Sobre esto cabe repe-
debe suministrarse ningún tipo de medi- postoperatorio y en la casa, para que las El moderado provoca mayor sufrimien- tir que el papel de lí> comunidad es definiti-
camentos que puedan confundir el cua- prescripciones y cuidados especiales se cum- to de los tejidos, compromiso fácilmente vo, de ahí la import^meia de adecuarla para
dro clínico. En los traumas orales o plan estrictamente. Esto es especialmente controlable del estado general, incapacidad los primeros auxilios, con énfasis en qué
maxilofaciales, con paciente consciente, válido para el caso de niños, minusválidos transitoria y no deja secuelas permanentes. debe hacerse y qué no debe hacerse.
podrán administrarse analgésicos paren- o pacientes psicópatas. El grave produce ruptura o destrucción Una vez que inglesa el paciente trauma-
terales, reqiüriéndose en lo posible la in- En traumatismos intensos de maxilares de tejidos, incapacidad funcional, compro- tizado al organisme? de salud, en éste se de-
formación básica sobre la tolerancia del no puede perderse de vista la posibilidad de miso importante del estado general y puede finirá su estado de gravedad para proceder
paciente. lesión craneoencefálica, concomitante con conducir a la muerte en forma inmediata o de inmediato a apliiíar las medidas más con-
mucha frecuencia. La lesión dental o la frac- mediata. Si el paciente sobrevive, general- venientes para que recupere su estado nor-
• Tomar la información básica Es muy tura del maxilar pasan a segunda importan- mente deja secuelas estéticas o funcionales. mal general. Las rnedidas preventivas de
útil tomar la información sobre la for- cia cuando hay lesión craneoencefálica en Desde el punto de vista de su forma, se shock deben ser de familiar manejo por par-
ma y tipo de accidente, así como sobre cuyo caso además de los primeros cuidados clasifica en abierto o cerrado. El abierto sig- te de cualquier profesional de la salud. No
la sintomatología presentada desde el de inmovilización provisional, reposo en nifica solución de continuidad de la piel y podrá olvidarse qu^ nn descuido u omisión
primer momento. Los datos de testigos camilla, control de signos vitales debe soli- tejidos superficiales o profundos; el cerra- puede llevar al shock irreversible que con-
presenciales son de vital importancia, citarse el inmediato concurso del especia- do, así comprometa tejidos profundos, so- ducirá a la muerte del paciente.
igual que los que pueda suministrar el lista en neurología. La otorragia, los tras- lamente produce manifestaciones externas Los signos y síntí^mas de detección
propio lesionado si está consciente. Esta tornos de conciencia, el vómito son signos en la piel, como cambio de color, edema, precoz
información es la base de la historia clí- de alarma que indican posible daño cere- pero no presenta solución de continuidad deben estar en la m^nte del profesional de la
nica. bral. Frente a esta posibilidad debe darse de ésta. salud ante cualquier situación de trauma.
' El shock puede originarse en trastornos
del volumen minutí^ cardíaco, del tono vas-
cular o de la volemfa- También son factores
BE3 URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Concepto general de trauma EE3

determinantes las alteraciones primarias del decúbito dorsal, con las piernas moderada- co y disminuir el aumento inicial de per- siopatológicas del shock y la respuesta del
endotelio capilar, de las membranas celula- mente en alto, con ropas flojas. Si el dolor meabilidad capilar de las zonas lesionadas. organismo a los otros procedimientos em-
res y de los mecanismos intracelulares ge- es intenso, debe aplicársele por vía venosa El dextrán es el más Usado; se obtiene por pleados.
neradores de energía. Cualquiera de los an- un analgésico potente, de preferencia mor- acción de una bacteria Leuconostoemesen- La dopamina es el precursor natural de
teriores factores puede desencadenar la fina o meperidtna. La vena que se ha logra- teroides, sobre el azúcar de la remolacha. la noradrenalina y la adrenalina; aun apli-
disminución del flujo sanguíneo de los ór- do tomar servirá grandemente para el paso Se tienen dos tipos de dextrán, el dextrán cada a dosis por debajo de 20 mg por kilo
ganos vitales, con la inadecuada relación en- de coloides o soluciones cristaloides (solu- 40 y el dextrán 70. El dextrán 70 se prepa- de peso, es mucho menos vasoconstrictor
tre el aporte de oxígeno y sustratos a los ción salina normal o lactato) y otros medi- ra en solución al 6% y el dextrán 40, en que la noradrenalina o el metaraminol y
tejidos y la exigencia metabólica del orga- camentos, o la sangre o plasma que puedan solución al 10%. El primero mantiene el menos taquicardizante que el isoprotere-
nismo. En un individuo con tensión normal, requerirse. Pero lo ideal es adecuar un caté- volumen intravascular por más de 24 ho- nol. Debe aplicarse por infusión endove-
la baja de la tensión slstólica a 90 o menos ter en una vena central (subclavia o yugu- ras, mientras el segundo permanece en la nosa comenzando por dosis muy bajas de
milímetros de mercurio hace prever el ini- lar) para mantener el volumen intravascu- circulación por un máximo de 8 horas, eli- 2 a 4 mg por kilo de peso. La dopamina
cio de un estado de shock, lo cual se confir- lar y controlar la presión venosa central o minándose muy rápidamente por el riñón. viene en ampollas de J mililitros que con-
ma si además existe palidez facial y de las la presión en cuña pulmonar si se sospecha El dextrán disminuye la agregación plaque- tienen 40 mg. El contenido debe disolver-
mucosas y sudoración y en casos ya avan- una cardiopaiía. La presión arterial da el taria por lo cual, aplicado en dosis altas, se en solución glucosada o salina de acuer-
zados, menor tensión sistólica y confusión índice de efectividad de los procedimientos puede conducir a problemas hemorrágicos; do con la concentración deseada. La
mental. Ante cualquiera de las manifesta- adelantados. Si la presión arterial media no en algunos casos puede llevar a problemas sobredosis produce náuseas, vómito, taqui-
ciones anteriores no debe escatimarse todo sube de 70 milímetros de mercurio, se ini- renales. Recientemente han descubierto un cardia, arritmias, cefalea, hipertensión. Lo
esfuerzo para lograr el mejor resultado de cia ia aplicación de inotrópicos, de los cua- polímero sintético: el Hetastarch, de perma- ideal es que el control de su uso sea ade-
las medidas terapéuticas. De acuerdo con les el más utilizado es la dopamina en dosis nencia intravascular por el doble del tiem- lantado por médicos experimentados en la
el factor causante, el shock se divide en: entre 5 a 20 microgramos, por kilogramo po que el dextrán. materia. Pero bajo los parámetros anterior-
* Shock hipovolémico, por pérdida exce- de peso, tratando de emplear siempre las mente descritos, puede iniciarse su aplica-
siva de sangre. dosis más bajas para mantener una buena Los cristaloides Tienen como principal ción por el profesional de la salud, médi-
9 Shock cardiogénico, causado por falla de perfusión renal y periférica. constituyente el cloruro de sodio; ios más co, enfermera, odontólogo, para lograr
la función cardíaca, taponamiento car- Tan pronto se logre la estabilización de empleados son las soluciones isotónicas de mejorar las condiciones del paciente en
díaco o arritmias significativas. la función circulatoria y respiratoria, se pro- cloruro de sodio y el lactato de Ringer: Tie- shock, mientras se pone bajo control del
’ Shock séptico, causado por severa inva- cederá sin pérdida de tiempo a frenar la nen la ventaja de que disminuyen la visco- medio hospitalario.
sión microbiana. hemorragia, que de continuar, pese a las sidad sanguínea y mejoran las condiciones En términos generales, ante shock hi-
® Shock neurogéníco, por interrupción medidas tomadas, llevará al shock grave o de microcirculación; también expanden el povolémico, los objetivos fundamentales,
grave del tono vasomotor, lo cual lleva a irreversible y por consiguiente a la muerte. intersticio y se distribuyen en todo el espa- básicos e impostergables son: recuperar el
disminución de la volemia. El miedo o el Como se han mencionado drogas vaso- cio del sodio, es decir, llenan todo el espa- volumen sanguíneo y tratar la causa, dete-
dolor intenso pueden desencadenarlo. activas para el shock traumático (hipovolé- cio extracelular. La aplicación de cristaloi- niendo la pérdida de líquidos. En el shock
3 Shock anafiláctico, por liberación de his- mico o neurogéníco), se justifica mencionar des es el procedimiento de elección en shock neurogéníco, además, debe restituirse el
tamina y otros mediadores ante una re- algunas características de éstas mismas, para hipovolémico; ésta debe continuarse hasta tono vasogénico (a-adrenérgico), en lo cual
acción de hipersensibilidad. una mejor comprensión de su empleo por la evaluación y decisión de hacer transfu- son buenos coadyuvantes la etilfenilefrina
» Shock por insuficiencia suprarrenal agu- parte del médico, el odontólogo o la enfer- sión de sangre. y la fentetramina.
da, desencadenado por baja producción mera abocados a esta contingencia. Muchas veces, si la pérdida sanguífiea Frente al trauma, se puede decir que el
de secreción corticosuprarrenal. Los coloides incluyen plasma, albúmina no excede de 1.000 o 1.500 centímetros, con objetivo primordial es salvar la vida del pa-
• Shock traumático, en el que se combi- y sustitutos del plasma como el dextrán. Su el buen uso de los cristaloides no es necesa- ciente. Las lesiones esqueléticas, orgánicas o
nan el intenso dolor, la injuria celular papel, un tanto controvertido actualmente, rio hacer transfusión sanguínea. de cualquier orden pueden solucionarse con
con la pérdida de sangre, plasma y otros parece ser básico en la hipovolemia por pér- el paciente estabilizado.
fluidos. dida del plasma como sucede en los quema- Los inotrópicos Se utilizan cuando no Sin lograr esto, jamás deben intentarse
dos. Aun en este caso es recomendable, para se logra estabilizar la tensión arterial por procedimientos quirúrgicos durante los
El paciente en shock traumático, hemo- recuperar el volumen, el uso de cristaloides encima de 70 mm de mercurio; la droga se cuales, de no estar estabilizado el pacien-
rrágico o neurogéníco, debe acostarse en hasta compensar el déficit hidroelectrolítí- usa teniendo en cuenta las condiciones fi- te, puede ocurrir la muerte,
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS ’ Concepto general de trauma

Trauma cervical asociado maxilar ayudan a lograr la mejoría en la ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA
a trauma facial ventilación de la vía aérea superior. Pacien-
tes con déficit de conciencia con una escala
Enrique Amador Preciado de Glasgow menor de 8 generalmente re- Necesidad de vía aérea definitiva
quieren de intubación endotraqueal y ven-
Introducción tilación mecánica {ver algoritmo de la vía Sospecha de lesión de columna cervical
Dentro de la atención del paciente poli- aérea). Todo paciente politraumatizado por
traumatizado, que en ocasiones le corres- encima de la clavícula o con pérdida de con-
ponde al odontólogo valorar en el servicio ciencia, debe manejarse como si tuviese
de urgencias o casos en los cuales debe trau-
pres- ma de columna y médula espinal hasta que
tar los primeros auxilios en el sitio de acci- no se demuestre lo contrario. Al restablecer
dente, se encuentra junto con el trauma la vía aérea se debe evitar hiperextender,
maxílofaclal, el trauma cráneo-encefálico y flexionar o rotar la cabeza y el cuello del Apneico Respirando
el trauma cervical. En este capítulo, se hará paciente. La obtención de vía aérea supe-
un resumen de este último tema, que en los rior permeable no garantizan que el paciente
textos odontológicos, en general, no es pueda respirar bien por lo que se debe estar
men- atento a la presencia de neumotórax, he-
cionado. motórax o contusión pulmonar. La palpa-
El adecuado manejo del paciente trau- ción, inspección y auscultación pueden
matizado en la “primera hora” de ocurrido mostrar lesiones de la pared torácica. La ra-
el accidente, mejora el pronóstico de sobre- diografía de tórax se debe practicar tan Lesión maxilofacia!
vida del individuo. Se ha demostrado que pronto sea posible {!). severa
la ausencia de vía aérea permeable es fatal,
incluso mucho más letal que la incapacidad Trauma cervical
para ventilar o la hipovolemia aguda. El En cualquier paciente con trauma cra-
segundo problema asociado a alta mortali- neofacial debe considerarse la presencia de Incapacidad
dad y complicaciones es la presencia de una una lesión inestable de la columna cervical para intubar
masa expansiva intracraneal como un he- (fractura o rotura de ligamentos), en estos
matoma epidural o subdural agudo. De esta casos hay que practicar inmovilización cer-
forma, la prioridad de atención tiene el or-
den siguiente:
3 Vía aérea con control de la columna cer-
vical.
o Ventilación y respiración.
® Circulación con control de la hemorra-
gia.
• Valoración del déficit neurológico.

Siguiendo esta norma, lo primero es ve- ■


rificar la permeabilidad de la vía aérea su- Vía aérea
perior, deben retirarse cuerpos extraños, quirúrgica
dientes fracturados, prótesis dentales, por
otra parte, detectar fracturas del esqueleto Figura 7-1. La conformación de un equipo
facial, tráquea y/o laringe. La elevación de multidisciplinario es la mejor clave para obtener los * Proceder de acuerdo a juicio clínico y nivel de experiencia y habilidad.
mejores resultados en la atención del paciente. Tomado de: ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, 1997.
la mandíbula hacia arriba y adelante apo-
yándose detrás de los ángulos goniacos del
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Concepto generzi dejraüma mx
vical hasta no estar seguro de ta inexisten- » Zona II: Comprende del cricoides al bor-
cia de la misma (2). La ausencia de sinto- de inferior de la mandíbula. En esta área
matología neurológíca no descarta este tipo se encuentran las arterias carótidas y ver-
de lesiones (3). Así mismo, se debe conside- tebrales, la faringe, la laringe y la espina
rar que el cuello es una región anatómica cervical. Estiiohiodeo
Milohiodeo

de suma importancia donde se alojan estruc- a Zona III; Corresponde al área por en- Oigástrico vientre Oigástrico vientre

turas que son vitales para la vida del indivi- cima del borde inferior mandibular, es posterior anterior

duo, de hecho por él trascurren las arterias decir hacia la porción superior de la Esternocleidomastoideo Hiodes

carótidas comunes y sus posteriores divisio- cabeza. En esta área se encuentran las Omohiodeo vientre anterior
Escaleno posterior
nes tjue suministran el flujo sanguíneo al glándulas salivares, el IX, XII, IV, V pa-
Estemocleidohiodeo
cerebro mediante la carótida interna, ade- res craneanos, los vasos carotídeos, la Escaleno medio

m-ás tic las arterias vertebrales y la irriga- base del cráneo, articulación temporo- Escaleno anterior
ción de las estructuras anatómicas deJ cue- maiidíbular, la pirámide nasal y las fo-
Omohiodeo
llo y cara a través de las ramas de la carótida sas nasales, además de las órbitas y la
externa. Así mismo se encuentra la circula- bóveda craneana (6, 7).
ción lie retorno venoso dada por las venas Clavicula
yugulares interna y externa. La disección u Mecanismos de lesión

oclusión de estas arterias se puede presen- A. Trauma penetrante Este tipo de


tar en forma tardía sin haber presentado trauma esta ocasionado por heridas con ar-
signos o síntomas previos (2, 4). Además se mas cortopunzantes como cuchillos,
enciiciuran en la región cervical estructuras vidrios,
que conforman la vía aérea superior como etc., y por armas de fuego. Estas últimas se
la faringe, la laringe y la tráquea. De la mis- dividen de acuerdo a ia velocidad del pro- Zona III

ma forma se encuentra la médula espinal, yectil que emitan en:


los nervios raquídeos y algunos de los pa- 9 Baja velocidad, con proyectiles que via-
res craneanos. Por último y no de menor jan a menos de 330 m/seg.
importancia están Jas estructuras que con- ■9 Media velocidad, entre 330 y 660 m/seg.
Zona II
forman el tubo digestivo alto. La obstruc- « Alta velocidad, más de 1.000 m/seg.
ción lie la vía aérea y la hemorragia consti- » Ultra alta velocidad, proyectiles que via-
tuyen el mayor riesgo para la vida. Un jan a más de 1.485 m/seg (4, 8).
examen cuidadoso de cuello debe incluir la Zona I
detección de dolor cervical, enfisema sub- Las armas de fragmentación, tipo bom-
ciitáncí) o desviación de la tráquea, presen- bas o granadas, corresponden a proyectiles
cia do pulsos carotídeos bilaterales y aus- de baja velocidad pero que por la cantidad de
cultación en busca de soplos (2, 5). fragmentos sólidos que desprenden, metal,
piedra, pólvora y aun estiércol causan daños
Cuello: zonas anatómicas severos en los tejidos (1, 9,10,11,12). Figura 7-2. Cuello zonas anatómicas.
La lesión vascular puede ser clasificada Triángulo Posterior
El cuello ha sido divido en dos zonas Triángulo Anterior
anatómicas: el Triángulo anterior y el Trián- como:
gulo posterior. El primero de ellos se subdi- • Compresión externa, cuando el proyec- Zona I (Clavícula)
vide en tres zonas (figura 7-2): til comprime el vaso pero sin dañar las • Carótida primitiva, arco aórtico, tráquea, esófago, espina cervical.
• Zona I; Comprende de la clavícula al paredes del mismo. Pero impidiendo la
Zona 11 (Cricoides)
cartílago cricoides. En ella se encuentran normal perfusión sanguínea. • Arterias carótidas y vertebrales, faringe, laringe, espina cervical.
la carótida primitiva, el arco aórtico, la • Contusión mural, en ocasiones puede
tráquea, el esófago y la espina cervical. terminar en la rotura deJ vaso o en la Zona III (Borde inferior Mandibular)
• Glándulas salivares, tX, Xíl, ÍV, V pares.
formación de aneurismas los que se pue- • Vasos carotídeos, base de cráneo.
V
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
CEDI Concepto general de trauma

den romper aun pasados varios días de Zonas I y III de cuello. Angiografía ante Sólo el 10% de casos con trauma vascu- co, las hemorragias presentes, las lesiones
ocurrido el trauma, así mismo se ha en- la sospecha de lesión vascular además de lar en cuello desarrolla síntomas en la pri- penetrantes, fracturas dentales, cuerpos ex-
contrado la presencia de fístulas arterio- posible exploración quirúrgica dependien- mera hora. Para detectar en forma tempra- traños, fracturas del esqueleto facial. En
venosas como resultado de este tipo de do del tipo de lesión. En la zona II aun cuan- na este tipo de lesión se debe establecer el ocasiones el edema facial presente en pa-
lesión vascular. do hay controversia, el consenso recomien- mecanismo de trauma, el tiempo transcu- cientes en coma impide el examen ocular
• Trombosis, en este caso la perfusión da exploración quirúrgica con el fin de rrido entre el trauma y la asistencia médi- adecuado, sin embargo estas dificultades
sanguínea se compromete por comple- reducir la morbilidad, identificación y re- ca, la cantidad de sangrado, tiempo de pér- no deben impedir el valorar la agudeza vi-
to siendo una de las principales com- paro de las estructuras lesionadas. dida de conciencia, hora de última ingesta sual, el tamaño y simetría de las pupilas,
plicaciones la isquemia cerebral cuan- de alimentos y la posible ingesta de alcohol presencia de lentes de contacto (los que
do el compromiso corresponde a las B. Trauma cerrado Dentro de las cau- o drogas (1, 13, 14). deben ser retirados), motilidad de los mús-
carótidas primitivas o su rama la caró- sas de este tipo de trauma están: r culos extraoculares, presencia o no de di-
tida externa. • Accidentes automovilísticos (figura 7-3). Obstrucción de la vía aérea plopía, luxación del cristalino o compre-
• Deportes. La obstrucción de la vía aérea puede ser sión ocular.
El trauma penetrante en cuello presenta • Peleas. resultado de estenosis de la tráquea o de la El trauma maxilofacia! que no está aso-
una incidencia entre el 25 y el 40% y tiene « Maltrato infantil. laringe. Puede presentar cambio de la voz ciado a obstrucción de la vía aérea puede
la siguiente distribución: • Accidentes ocupacionales. por parálisis parcial o total de las cuerdas ser diferido en su tratamiento hasta que el
• Yugular interna 9%. vocales luego del trauma laríngeo. paciente no se encuentre estabilizado y con-
• Carótida 7%. El trauma cervical cerrado tiene una fre- trolado las lesiones que ponían en peligro
• Faringe o esófago 5-15%. cuencia entre el 5-10% de las lesiones cor- Valoración neurológica su vida (15, 16).
• Laringe o tráquea 4-12%. porales.
fsca/a de Glasgow
El compromiso respiratorio es de un
10% con una mortalidad del 33%. La zona Esta escala ha sido establecida para po-
La atención de pacientes con trauma
I presenta mayor morbilidad y mortalidad. der definir el grado de compromiso neuro-
penetrante en estas áreas es el siguiente: lógico que presenta un paciente luego de un ESCALA DE GLASGOW
trauma. La escala tiene un limite máximo
de 15 en paciente neurológicamente normal
y un límite mínimo de 3 el cual es práctica- Apertura ocular
mente incompatible con la vida. Entre más • Espontáneo

cerca se encuentre a los límites inferiores • Orden verbal

^ ro M
peor será el pronóstico para el paciente. Se • Al dolor

toman como parámetros la respuesta ocu- • Sin respuesta


Respuesta verbal
lar, la respuesta motora y la respuesta al do- • Orientado
lor. Los pacientes con valores menores o • Conversación confusa
iguales a 7 se consideran traumas cráneo-

in m fN
• Palabras inapropiadas
encefálicos severos. • Sonidos incomprensibles
• Sin respuesta
Examen físico primario Respuesta motora
Está encaminado a la identificación y • Obedece orden verbal
tratamiento de las lesiones que afectan la •

I.D m ^ m (N
Localiza el dolor
vida del paciente. • Flexión normal (retiro)
• Flexión anormal (decorticación)
Examen físico secundario
• Extensión (descerebración)
Este examen se hace una vez se logre • Sin respuesta (fiacidez)
asegurar una vía aérea y se determine que
el paciente no está en riesgo de fallecer. Se
deben identificar dentro del examen físi- Fuente; ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trau-
ma para médicos, 1997, p. 202.
V
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Concepto general de traurna

Imágenes diagnósticas lísticos terminan con lesión de la zona an- Diagnóstico contra otro vehículo. El paciente se encon-
La siguiente es una descripción de las terior del cuello y de la laringe como resul- • Signos. traba, según testimonio de la persona que
imágenes solicitadas como ayudas diag- tado del no uso del cinturón de seguridad I Contusión o laceración de cuello. viajaba con él, en el puesto del acompañante
nósticas para Ja evaluación del trauma cer- (figura 7-5). en el asiento delantero y no usaba cinturón
: Aplastamiento de cuello.
vical. de seguridad. Al examen inicia! (figura 7-6)
• Columna cervical. Enfisema subcutáneo.
Clasificación de las fracturas de laringe Edema laríngeo. se encuentra paciente conciente, orientado
Rx simples. en las tres esferas, con aliento alcohólico, con
Rx anteroposterior. La lesión del esqueleto cartilaginoso que
Tratamiento herida en cavidad oral con escaso sangrado
■ Rx lateral. compone la laringe puede mostrar despla-
Se divide en conservador y quirúrgico. pero que demuestra movilidad de segmen-
’ Rx oblicua. zamiento o aplastamiento de las estructu-
Manejo conservador: Se instaura cuan- tos óseos a nivel anterior del maxilar infe-
ras comprometidas y puede afectar el cartí-
do se encuentran los siguientes hallazgos; rior (figura 7-7). Glasgow 15/15. Collar cer-
Este grupo de radiografías simples de- lago tiroides, el cricoides o los anillos
9 No hay dificultad respiratoria. vical. Resto de examen físico dentro de
ben ser solicitadas de rutina siempre que se traqueales. Cuando existe avulsión de estos
9 Existe motilidad de las cuerdas vocales. parámetros normales. Se solicita interconsul-
sospeche trauma cervical. Toda duda en una anillos de la laringe la posibilidad de sobre-
vida del paciente disminuye drásticamente Manejo abierto: Se instaura cuando se ta al cirujano maxilofacial con una impre-
radiografía simple se debe aclarar con una sión diagnóstica de fractura abierta de maxi-
Tomografía Coraputarizada. Todo pacien- (6, 19). encuentra una de las siguientes patologías:
o Fractura o luxación de estructuras car- lar inferior. Al mismo tiempp se solicitan
te con patología neurológica le debe ser radiografías PA de maxilar inferior y AP y
practicado una resonancia magnética nu- tilaginosas.
-a Laceración o disrupción de la mucosa laterales de columna cervical. Nuevamente
clear (17). es evaluado el caso con las imágenes radio-
Las proyecciones solicitadas deben ser laríngea.
o Hemorragia la cual puede causar hema- gráficas solicitadas encontrando fractura pa-
una anteroposterior y lateral, en algunos rasinfisial (figura 7-8) de maxilar inferior, no
casos se debe complementar con proyeccio- toma compresivo o disecante.
Enfisema en progresión. hay evidencia de fractura a nivel de los cue-
nes oblicuas. Se debe visualizar la base de llos de cóndilos del maxilar inferior. Se ob-
cráneo, las siete vértebras cervicales y la pri- serva, en la Rx lateral de cuello, fracmra de
mera vértebra torácica. Se debe observar en Caso clínico
una radiografía normal alineación de los Paciente de 53 años remitido al servicio la apófisis espinosa de C, (figura 7-9). Clíni-
cuerpos vertebrales, alineación de los apófi- de urgencias por haber presentado una hora camente se encuentra el paciente con una dis-
antes accidente automovilístico, al chocar fonía progresiva y se palpa enfisema subcu-
sis espinosos y transversos, así como conser- táneo el cual en el examen inicial no había
vación de los espacios intervertebrales. En sido descrito. Por el estado del paciente no
caso de sospecha de fractura de la apófisis se puede practicar laringoscopia. Se solicita
odontoides se debe confirmar con una ra- TAC de cuello, cortes axiales, con una im-
diografía AP con boca abierta. Cuando existe
sospecha de lesión de columna cervical este
tipo de exámenes radiográficos debe ser he-
cho por personal entrenado (15).
La posibilidad de trauma vascular pue-
de requerir el uso de angiografía o de ultra-
sonografía (doppler) (18).

Fractura de laringe
La fractura de laringe (figuras 7-4 y 7-5)
se produce como resultado del trauma cer-
vical sea penetrante o contuso que afecte la
región anterior de cuello, áreas I y II. De
hecho muchos de los accidentes automovi- Figura 7-6. Ingreso dei paciente. Edema y Figura 7-7. Fractura mandibuiar. Movilidad
crepitación de cuello, disfonía. de segmentos óseos de maxilar inferior.
Concepto general de trauma

presión diagnóstica de fractura de laringe iialoxoiie in the treacment of acute spinai-cord in-
(figura 7-10}. El paciente continúa en obser- jury. Resiilts of the Second Nacional Acute Spinal
Cord Injury Study. N EngI J Med 1990 May 17;
vación con cánula de O, y cabecera a 30°, 322(20):1405-11.
además de línea venosa por la que se admi- 4. McConnell DB, Trunkey DD. Management of
nistran líquidos endovenosos, lactato ringer, penetrating.
penicilina cristalina 4.000.000 cada 4 hs y 5. Crisvvell JC, Parr MJ, Nolan JP. Emergency airway
management in patients with cervical spíne inju-
analgésicos. La tomografía axial computa- ries. Anaesthesia 1994 Oct; 49(10):900-3.
da revela fractura del cartílago tiroides sin 6. Reece GP, Shatney CH. Blunt injuries of the cervi-
separación de los segmentos proximal y dis- cal trachea: review of 51 patients. South Med j
tal, además presencia de enfisema en casi 1988 dcc; 81(12):1542-6.
7. Heideger G. Wolf. Atlas de Anatomía Humana,
todos los espacios aponeuróticos del cuello. vol. 1, pp. 158-159, Salvat Ed., 1972.
Se decide llevar a cirugía donde se practica 8. Kupeha PC, An HS, CoderJM. Gunshot wounds
por parte del cirujano general traqueostomía to the cervical spine. Spine 1990 Oct; 15(10):
bajo anestesia local y posteriormente pero 1058-63.
9. Carduce! B, Lowe RA, Dalsey W. Penetrating neck
dentro del mismo acto quirúrgico, bajo anes- trauma: consensus and controversies. Ann Emerg
tesia general, se practica cervicotomía (figu- Med 1986 Feb; 15{2):208-15.
ra 7-11), identificación de la fractura del car- 10. DeBehnke DJ. Intubación of patients with cervi-
tílago tiroides, reparación del mismo con cal spine injuries. Am J Emerg Med 1992 Sep;
10(5):506.
alambre de osteosíntesis, sutura de la muco-
11. Demecriades D, Asensio JA, Velmahos G. Com-
sa laríngea lesionada, posterior fijación in- ptex problcms in penetrating neck trauma. Surg
termaxilar y osteosíntesis de la fractura Clin North Am 1996 Aug; 76(4):661-83.
mandibular mediante miniplacas y tornillos 12. Eggen JT, jorden RC. Airway management, pene-
sistema 2.0 mm (figura 7-12). El paciente crating neck trauma. J Emerg Med 1993 Jul-Aug;
ll(4):381-5.
Figura 7-12. Fractura maxilar inferior, redu-
evoluciona satisfactoriamente sin presencia 13. Pitcockjim. Neck trauma, Basic Conceps of Trau-
cida. de infección de las áereas quirúrgicas, me- ma Care, p. 464,
joría paulatina de la disfonía hasta llegar 14. Pullinger Andrew C y Seligman Donaid A. Multi-
a un 90% de normalidad y recobrando la factorial analysi.s of diffcrences in temporamandi-
bular joint hard tissue anatomic rclations between
motilidad mandibular tempranamente (fi- disk displacement with and without reduction in
gura 7-13). (Se desea hacer énfasis de cómo women. J Prosthet Dent 2001; 86:407-19.
las lesiones maxüofaciales, en este caso trau- 15. ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en
ma cerrado, pueden estar asociadas a trau- Trauma para Médicos, 1997.
16. Brimacombe J, Keller C, Kunzel KH. Cervical spi-
ma cervical y laríngeo). ne motion diiring airway management: a cinefluo-
roscopic study of the posteríorly destabiiízed third
cervical vertebrae in human cadavers. Anesth
Bibliografía Analg 2000 Nov. 91(5):1274-8.
17. Holley J, Jorden R. Airway management in pa-
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mized, conuolled tiial oí mcthylprednisolone or ma 1986; 26:869-73.

Figura 7-10. TAC de cuello, corte axial, enfise-


ma de tejidos. Figura 7-13. Posoperatorio inmediato. Collar
de Thomas. Traqueostomía.
Situaciones específicas de trauma

DISLOCACIÓN DEL MAXILAR INFERIOR


Capítulo
• Este trastorno tiene lugar cuando, al hacer
una apertura forzada, se queda trabada la
mandíbula y no se puede abrir más.
• Se presenta frecuentemente en articulacio-
Situaciones específicas nes con antecedentes de subluxación.
• Puede haber dolor en personas que presen-
de trauma Figura 8-2. Una contracción sostenida del
haz superior del pterigoideo externo lleva el dis-
tan desórdenes musculares, pues la contrac-
ción sostenida de los músculos elevadores
lleva a la compresión de los tejidos retrodis-
co hasta su espacio anterior.
cales, al encontrarse el disco desplazado an-
teriormente.
la compresión del tejido retrodiscal (figura Tratamiento:
8-3), el cual es altamente inervado y vascu- • Maniobras de manipulación bímanual.
larizado lo que provoca el dolor. • Se recomienda al paciente evitar aperturas
forzadas.
• En tratamientos odontológicos prolonga-
Tratamiento dos se puede medicar un relajante muscu-
lar.
Se le pide al paciente forzar la apertura y
se aplica presión hacia abajo y atrás en el
consecuencia de la traslación del cóndilo mentón. Generalmente este procedimiento
r^:i>^i^ii<^:a^cíilares
contra la eminencia (figura 8-2). reduce la dislocación pero, si no se logra de
Juan Manuel Arango Caviria Pero también puede originarse como re- esta forma, se colocan los pulgares entre el
sultado de la contracción total del haz su- segundo premolar y el primer molar inferior Macrotrauma
perior del pccrigoideo externo, que hace ir y se hace presión hacia abajo.
Dislocación del maxilar inferior Juan Manuel Arango Caviria
al disco hasta su espacio anterior. En éste Se debe ser cauteloso porque el cierre
Llamada dislocación espontánea, es el
momento, la lámina superior del ligamento es automático y se puede recibir un mor- Se llama macrotruma al tipo de trauma
episodio en el cual se queda la mandíbula
retrodiscal es incapaz de regresar el disco, disco. que tiene origen en un accidente en el que
trabada en posición abierta.
pues éste se encuentra atrapado en el espa- Se le recomienda al paciente evitar se recibe un golpe en el mentón con la boca
Un agente viaiero de cuarenta años,
cio anterior. Todo este problema se agrava máximas aperturas cortando los alimentos abierta (figura 8-4), lo que hace elongar
quien por su estilo de trabaio tiene que al-
con la contracción de los músculos eleva- en trozos y, en caso de alguna interven- los ligamentos y, por esta causa, puede re-
morzar comidas rápidas, al abrir la boca
dores que disminuyen aun más el espacio ción odontológica prolongada, se puede sultar un desplazamiento discal y/o dislo-
para morder una hamburguesa siente que
por el cual debería viajar el disco y causan premedicar con algún tipo de relafante cación.
se le ha quedado abierta, trata de forzar el
muscular. Por ejemplo, el futbolista que al ir a ca-
cierre pero no lo logra, lo que aumenta su
angustia. becear el balón recibe un codazo en el men-
Este problema es frecuente en articula- tón por parte de un contrincante.
ciones que tienen antecedentes de subluxa- También tiene origen iatrogénico: pro-
ción {vertiente anterior de la eminencia más cedimientos de entubación o endoscopia y
corta que la posterior, produciéndose un procedimientos dentales prolongados o
brin- exodoncias de terceros molares donde se
co del disco y el cóndilo al sobrepasar la produce una máxima apertura, también
cres- pueden producir elongación de los ligamen-
ta de la eminencia). tos y llevar a desórdenes de interferencias
Puede presentarse en cualquier persona discales. Estos desórdenes se originan en:
al hacerse una apertura máxima. El cóndi- una elongación de los ligamentos capsula-
Figura 8-1. Al haber contracción del haz su-
Figura 8-3. La malaclusión que produce des- res, daño en la inserción del pterigoideo
lo va hacia adelante hasta el límite (figura perior del pterigoídeo externo, éste llena el disco
lizamiento mandibular afecta los tejidos articula- externo en el disco, entumecimiento mus-
8-1), y el disco toma la posición más supe- adelante y el cóndilo asciende produciendo la tra-
res por presentarse el desplazamiento del disco.
ba mecánica de la mandíbula.
rior con respecto al cóndilo, forzándolo al
espacio discal donde queda atrapado como
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situaciones específicas de trauma

MACROTRAUMA masticación. Terapia física con aplicación


de calor y medicamentos para manejar el
Afección de los componentes articulares como espasmo muscular.
resultado de un golpe, en el mentón o en la
zona articular, que al producir elongación de
ios ligamentos degenera en desplazamiento, en
dislocación disca! o en ambos.
Hay dolor, apertura restringida y puede haber Capsulitís
“clicking",
Tratamiento; Dieta blanda, restricción de Juan Manuel Arango Caviria
movimientos mandibulares, hielo las primeras Figura 8-5. Desplazamiento del disco en pa-
24 horas y posteriormente, calor húmedo. ciente clase II de angle. Es la inflamación de los ligamentos que
Más adelante, confeccionar una placa reposi- conforman la cápsula articular, como resul-
cionadora.
tado de un trauma.
elongación crónica de los ligamentos cap- Por ejemplo, el jugador de basquetbol
Figura 8-4. Un golpe en el mentón produce sulares, daño en la inserción del pterigoideo que recibe im codazo en el mentón en el mo-
el desplazamiento del disco con los resultados externo en el disco, pérdida de asentamiento mento en que tiene la boca abierta. Cada
descritos en los otros tejidos articulares.
^ Microti^üina del disco en aperturas forzadas o aun en el vez que trata de abrir o de hacer algún mo-
cierre, rodo lo cual tiende a volverse agudo. vimiento mandibular, siente dolor.
Juan Manuel Arango Caviria Se está ante la inflamación de los liga-
ciliar que facilita la presencia de dolor ar- Es el trauma pequeño y repetitivo en un Tratamiento mentos capsulares o de la membrana sino-
ticular, espasmos musculares como reflejo período prolongado sobre una estructura del Placa oclusal con acople anterior, para vial que se vieron afectados al elongarse o
del estiramiento, edema o inflamación. crear una oclusión orgánica artificial para al soportar una carga tensional inesperada
sistema estomatogiiático.
Los signos y síntomas son: dolor, restric- romper los hábitos y eliminar el dolor. Mien- al recibir el golpe.
Cuando no hay coincidencia de máxima
ción de la apertura, puede haber ruidos ar- intercuspidación con la posición condilar de tras tanto, se estudia la posibilidad de solu-
cionar la maloclusión, por medio de un pro- Traiamiento
ticulares tipo “clicking”, espasmo muscu- relación céntrica, se crea una discrepancia
cedimiento quirúrgico ortognárico y s Restringir movimientos al límite dolo-
lar y los dientes pueden estar sin contacto y cada vez que se va a ocluir hay inestabili-
en algún lado. tratamiento ortodóntico o alguno de ellos, roso.
dad, produciéndose elongación de los liga-
con los cuales se pueda corregir la maloclu- e Diera blanda {bocados pequeños).
mentos, patrones de apertura y cierre irre-
sión y así se pueda dar acople anterior defi- » Analgésico si se requiere,
Tratamiento gulares, parafunción por apretamiento o
nitivo al paciente. Evitar aperturas forza- f Terapia física:
Dieta blanda, evitar cualquier tipo de rechinamiento dental.
das, evitar alimentos que requieran mucha calor húmedo por 10 a 15 minutos
apertura forzada o tratamiento brusco, te- El paciente con maloclusión Clase II de
cuatro veces al día.
rapia analgésica con un antiinflamatorio Angle, que tiende a protruir la mandíbula
Ultrasonido.
no esteroide tipo Ibuprofeno por espacio para disimular su defecto estético (figura
■s Si^ya existía una hiperacfívidad muscu-
de dos o tres días, si hay dolor; se puede 8-5), origina así esta situación descrita ycrea MICROTRAUMA lar, ésta puede agravar el problema in-
aplicar ultrasonido y, si se desea, hielo du- la potencialidad de desarrollar un despla-
flamatorio por consiguiente se instaura
rante las primeras 24 horas postrauma, y zamiento discal o dislocación o ambos. Es el trauma pequeño y repetitivo, sobre las
estructuras articulares, como resultado de ma-
terapia de relajación muscular.
luego de este período calor húmedo hasta Cuando la persona bruxa en una posición
que ceda la sintomatología. También se protruida o excéntrica y cuando hay patro- loclusión que termina en el desplazamiento
anterior del disco. CAPSULITIS
puede iniciar un plan de ejercicios asisti- nes de apertura o cierre en zig zag sucede lo
Se caracteriza por el ruido articular tipo “clic-
dos de estiramiento y de resistencia al cie- mismo; se ejerce una carga inusual en los king". Inflamación de los ligannentos capsulares o de
rre. El verdadero problema que se origina ligamentos hasta que estos se elongan y pro- Tratamiento: Placa reposícionadora anterior. la membrana sinovial.
posterior a la sintomatología aguda es el ducen el desplazamiento anterior del disco. Evitar aperturas forzadas; en las mal oclusio- Se produce por trauma sobre el mentón con la
Clínicamente puede haber ruido articu- boca abierta.
desplazamiento anterior del disco o dislo- nes.
Se percibe al abrir la boca o al tratar de hacer
cación, para lo cual se maneja como se hace lar tipo “clicking”, hipermovilidad y do- Clase II se requiere en la mayoría de los casos
algún movimiento.
con el desplazamiento anterior del disco y lor sólo cuando es acompañado de espas- corrección quirúrgica del defecto.
Si hay dolor, analgésico y antiinflamatorio no Tratamiento: Restringir movimientos, dieta
ladislocación. mo muscular, lo cual tiene su origen en la esteroide tipo Ibuprofeno. blanda, analgésicos, terapia física,
URCENOAS ODONTOLÓGICAS Situaciones especificas de trauma Eoa
Retrodísquitis; Tratamiento diagnóstico, la elección de un material in- turación de este diente omitió el reconoci-
A diferencia de la retrodísquitis (trauma adecuado, olvido y desconocimiento. Mu- miento de una caries.
Juan Manuel Arango Gavina extrínseco), cuya etiología desaparece, en chas se ocasionan por no tener un concepto Al paciente que recibe tratamiento pro-
El mismo basquetbolista al recibir el co- este caso permanece y continúa afectando claro sobre la biología de las estructuras tético y se encuentra con una terrible sensi-
dazo en el mentón relata dolor agudo en la a estos tejidos. dentales. bilidad dentinal se le expone a una hiperte-
zona de la articulación y también imposibi- Se debe emplear un tratamiento que Otras, por no tratar de disminuir los sia pulpar innecesaria cuando se prepara el
lidad de morder con los dientes en el lado mejore las relaciones cóndilo-disco. procedimientos operatorios o tratamientos diente vecino con mucha agua y este se en-
afectado. Se denomina retrodísquitis. Generalmente se recomienda colocar una que son inevitables tales como el desgaste cuentra sin protección. AI dejar polimeri-
Al recibir el golpe, el cóndilo es forzado placa reposicionadora anterior; mientras se dentinal excesivo durante la preparación de zar la temporal o protección en el diente
liacia atrás hasta comprimir los tejidos re- la construye, se prescriben: un diente que será restaurado. La falta de mismo hasta crear una verdadera injuria. Se
trodiscales dando como resultado inflama- • Analgésicos. agua suficiente durante la preparación de puede ocasionar una pulpitis irreversible.
ción que llega a producir edema, el cual pro- • Dieta blanda. una cavidad para obturar. La exposición Como ejemplo del uso incorrecto de los
tuye el cóndilo originando así una dentinal prolongada a irritantes físicos, quí- materiales puede citarse al paciente que se
maloclusión aguda ipsilateral donde no oclu- micos y eléctricos. Un raspado radicular queja de que al morder deJ lado donde tie-
RETRODISQUITIS
yen los dientes posteriores. SÍ se hace fuerza exagerado o un rápido tratamiento de or- ne una prótesis colocada hace poco, siente
hay dolor severo. Es el resultado de un golpe en el mentón, pero como una especie de descargas eléctricas.
provoca sintomatología dolorosa aguda en la fodoncia.
zona articular y determina que haya inoclusión Entre los casos más sencillos está el de Al examinar clínicamente, se observa que
Tratamiento en los dientes del lado afectado. retirar bruscamente el rollo de algodón seco el paciente tiene unas obturaciones elabo-
'5 Si no hay maloclusión aguda se prescri- Se produce por compresión de los tejidos re- radas en amalgama y sus antagonistas, dos
que se ha colocado como aislante o separa-
ben analgésicos y se restringen movi- trodiscales. restauraciones coladas en oro. Los dos ti-
Tratamiento: Si sólo hay dolor, se prescriben dor de lengua y mejilla, provocando un des-
mientos. garre de la mucosa. pos diferentes de metal están creando co-
analgésicos, dieta blanda y restricción de mo-
» Instaurar dieta blanda, Muchas veces acude el paciente al con- rriente galvánica. En este caso, puede de-
vimientos; si hay maloclusión, se requiere colo-
j Si hay presencia de maloclusión agu- car una placa oclusal. sultorio quejándose de dolor insoportable cirse que se ha ocasionado una iatrogenia
da, se requiere un aparato de relaja- Si es retrodísquitis por trauma intrínseco, se en los tejidos blandos hasta el punto de que por irritantes eléctricos.
ción, como una placa. Se debe ajustar coloca una placa reposicionadora anterior, Muchas veces, colocando en el consul-
con todas las recomendaciones anteriores, y no resiste tener en la boca las prótesis tota-
regularmente para ir restableciendo las les que le fueron colocadas hace unas se- torio un anclaje dentínario, que son los pi-
posteriormente se debe solucionar el proble-
condiciones oclusales, a medida que los ma oclusal que produjo el desplazamiento manas. Clínicamente se observa presencia nes que se utilizan para dar mayor reten-
tejidos articulares vuelven a la nor- discal. de pequeñas úlceras dolorosas de forma irre- ción a las obturaciones, no se tiene la
malidad. gular cubiertas por una membrana muy precaución de tomar una radiografía pre-
delgada, necróticas grises y rodeadas de un via al procedimiento operativo y sucede que
En algunos casos, y según la severidad durante éste hay exposición pulpar o sim-
halo inflamatorio, lo que comúnmente se
del trauma, se requerirá inmovilización plemente el paciente siente mucha sensibili-
: látfogénia y llama úlcera protética. Al analizar las pró-
mandibular por medio de fijación inter- dad y como choques por la cercanía a la
tesis tienen los flancos en sobreextensión,
maxilar. Olga Marcela Malagón Saquero pulpa y el sobrecalentamiento de la denti-
hay presencia de espíenlas de hueso en el
reborde alveolar; la prótesis en su parce in- na, por más que durante el tallado se haya
Retrodísquitis Problema ocasionado por el odontólo- usado irrigación.
go por descuido, falta de precaución, des- terna tiene zonas ásperas.
(trauma intrínseco) Se presenta también el caso del paciente
conocimiento o una mala práctica profe- Se ha presentado el caso del paciente que
Pueden producirse con el desplazamien- a quien se le ha preparado el diente en seco
sional. ha llegado con un dolor en un molar que
to anterior del disco o con la dislocación sin llegar a la quemadura de la dentina pero
La urgencia por una iatrogenia se pre- unos días antes dolía de vez en cuando has-
espontánea, episodios en los cuales el cón- que, al terminar la consulta, cuando el efecto
dilo es llevado hacia la zona retrodiscal y senta por lo general durante la consulta. ta que de un momento a otro se le agudizó
y lo tiene desesperado, no dejándolo dor- anestésico ha desaparecido, comienza a que-
produce compresión de los tejidos retrodis- Aunque también puede manifestarse varios
mir. Clínicamente se observa una obtura- jarse de dolor. Se produce aquí una altera-
cales, los que no están diseñados para so- días después por un tratamiento mal hecho.
ción en amalgama reciente muy bien talla- ción del tejido dentínario que provoca as-
portar las fuerzas del cóndilo por lo cual Hay iatrogenias provocadas por acción
da. Pero radiográficamente se ve una caries piración de los núcleos de los odontoblastos
responden con inflamación. u omisión, como lo son., por ejemplo por
debajo de la obturación. Quien hizo la ob- dentro de los túbulos dentinarios, hay eva-
una maniobra operatoria incorrecta, un mal
'URGE^NQ O DONTO LÓ CI CAS
Sjtuadones específicas de trauma _

poración del contenido líquido de los túbu-


los y la sensibilidad posoperatoria perma- Se han descrito muchos casos de perfo- dentro del instrumental básico debe colo-
nece hasta que el núcleo retorna a su posi- ración del seno maxilar durante procedi- carse una pinza hemostática para urgencias
ción original, dos o tres días después, si no mientos quirúrgicos como extracciones den- en las que se necesita agarrar con firmeza
es sometido a otro irritante pulpar que aca- tales o preparaciones del lecho para cualquier material que pueda penetrar en
be por injuriar Ja pulpa. implantes por aplicar fuerzas indebidas por Jos tejidos o ingerirse provocando un a obs-
Como iatrogenia se considera también parte del odontólogo y no tener en cuenta trucción de las vías respiratorias. Si la agu-
el traumatismo oclusal producido por tem- la extensión alveolar del seno y la densidad ja queda en la profundidad de los tejidos,
porales, obturaciones de anaalgamas, coro- del mismo. Cómo medida preventiva impor- tomar radiografía del área para ubicarla,
nas o incrustaciones con interferencias y tante esta el examen radiográfico , empleo explorar sólo si se tiene experiencia en la
contactos prematuros. correcto de elevadores, tener en cuenta que anatomía de la región y en eliminar cuer-
El paciente puede llegar a la cita para un alvéolo se fractura más rápidamente pos extraños de lo contrario referir mme-
continuar con el tratamiento, y relata que cuando el hueso se encuentra esclerosado e diatamente a un maxilofacial.
desde el día en que se le colocó la obtura- Figura 8-6. Contacto prematuro ocasionado infectado. Si se produce una exposición ac- Si el paciente presenta algún evento ad-
ción no ha podido morder por ese lado por- por obturación de amalgama. cidental durante la extracción de molares y verso inmediato o tardío en los 20 a 30 mi-
que siente un ligero dolor hacia dentro del premolares, se debe respetar la continuidad nutos de la aplicación de anestesia local con
diente. Se ha podido ocasionar una perio- de la mucosa antral expuesta, evitando su síntomas como leve excitación, ansiedad,
dontitis. Al colocar el papel de articular se perforación. Cualquier solución de continui- náusea y vómito se puede atribuir a una so-
observa un contacto muy fuerte (figura 8- dad en la mucosa introducirá infecciones bredosis tóxica o inyección intravascular.
6). bucales y complicaciones posteriores. Con- Aunque el volumen y el porcentaje de po-
También, como ejemplo de las iatroge- servar la mucosa autral intacta facilita el tencia de los anestésicos locales usados en
nias accidentales, se encuentran las del pa- cierre de la herida ocasionada durante la ex- odontología están dentro de los límites de
ciente que durante una extracción de pre- tracción. Si el defecto es muy pequeño pue- seguridad es mejor tener en cuenta como
molar, al hacer fuerza con los fórceps, no se de mantenerse un coágulo sanguíneo en el prevención:
toma un buen punto de apoyo, fracturán- álveolo, presionar sobre la zona del rebor- ® Evaluar al paciente adecuadamente an-
dose el canino y lateral superiores del mis- de con gasas esterilizadas o con un agente tes de administrar el anestésico.
mo lado {figura 8-7). hemostático absorbible esterilizado de gel- ® Emplear vasoconstrictor con los anesté-
Cuando se va a realizar una pulpecto- foam humedecido en solución salina estéril sicos locales salvo en situaciones en las
mía a un paciente que ha llegado con mu- y referir a un especialista. Cuando la muco- cuales hay hipertensión arterial no con-
cho dolor, se toma una fresa redonda muy Figura 8-7. Fractura de canino lateral en sa del seno maxilar ha sido perforada hay trolada (ver Hipertensión arterial) o an-
grande y, a mucha velocidad y presión y extradón premolar. que impedir que el paciente se enjuague la tecedente de arritmias cardíacas.
por boca, para evitar la presión del líquido al 9 Usar la menor cantidad posible.
desconocer la morfología dental, se perfora seno sano y su contaminación, colocar una ® Emplear la menor concentración,
el piso de la cámara llegando a furca (figu- gasa estéril como tapón y enviar al especia- a Inyectar lentamente,
ra 8-8). lista. a Aspirar siempre antes de inyectar.
Al extraer las cordales incluidas se pue- Las emergencias anestésicas en la prác- ® Elegir con cuidado el anestésico de acuer-
de presentar la fractura del ángulo maxilar tica como por ejemplo ruptura de la aguja do al estado general del paciente.
inferior por aplicar fuerzas inadecuadas del
pueden darse cuando sucede algunas de las
elevador o movimientos de torsión y palan- Si se presentan reacciones tales como
siguientes circunstancias como cambiar su
ca. Igualmente se han descrito casos de
dirección mientras esta en los tejidos, for- taquicardia, palpitaciones, dolor de cabe-
frac-
zarla en el hueso, emplear agujas muy finas za; es un caso de toxicidad por vasoconstri-
tura del cóndilo del maxilar inferior en el
para inyecciones profundas. En estos casos cor en el que no se tuvo la precaución de:
momento de martillar para asentar un im-
plante. hay que actuar inmediatamente sin alarmar e Aspirar antes de inyectar.
Hay otras situaciones más delicadasi por al paciente para que no cierre la boca y se ® No usar vasoconstrictores en casos de
ejemplo, al intentar el bloqueo del ganglio creen movimientos involuntarios muscula- hipertensión, enfermedades cardiovascu-
de Gasser para buscar el dentario se ha he- Figura 8-8. Perforación furca.
res que la intruzcan más. Por ello siempre lares, casos de tirocoxicosis, diabetes.
rido el globo ocular,
tm URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situaciones específicas de trauma OS

• No usar más de 0.02 a 0.04 mg es decir • Todos los trabajadores de la salud, de- miento se puede dañar la pulpa o cualquier Es importante tener un conocimiento am-
no utilizar más de 4 cc de una solución ben utilizar rutinariamente las precau- otro tejido superficial de la cavidad oral has- plio de los materiales dentales para utilizar lo
al 1:100.000 en la misma sesión. ciones de barrera apropiadas, para pre- ta producir lesiones tan complejas que pue- adecuado, pues no existe material restaurati-
• La dosis de epinefrina no debe exceder venir la exposición cutánea y mucosa, dan comprometer la vida del paciente. vo que resulte inocuo para la pulpa. Todos
de 0,2 mg. cuando se prcvee el contacto con sangre En las preparaciones cavitarias, debe aporran irritanres, ya sean químicos, físicos
o líquidos corporales de rodo paciente. evitarse el sobrecalentamiento de las estruc- e incluso bacterianos según su composición.
En ambos casos de toxicidad si persiste Se hace énfasis en el uso de guantes, an- turas dentales mediante disminución de la Es fundamental la colocación de un
la reacción, dar oxígeno y pequeñas dosis teojos, blusas, gorros. velocidad, disminución de la presión, au- buen protector pulpar con una técnica ade-
de barbitúricos por vía intravenosa. Si la 9 Si hay contaminación con sangre u otros mento de la refrigeración y preparación del cuada, ya que muchos materiales de obtu-
emergencia es mayor no dudar en requerir líquidos corporales, deben lavarse las diente variando el punto donde se está ta- ración ocasionan irritación de diferentes
ayuda de un médico o maxilofacial. manos y otras superficies cutáneas en llando para evitar una injuria excesiva y tipos, como por ejemplo una resina acríli-
Quizás las iatrogenias de mayor impor- forma inmediata y completa. quemadura de la dentina. ca puede sufrir una contracción y permitir
tancia sean las relacionadas con la infección • Los trabajadores deben evitar lesiones El estado y tamaño de las fresas tam- la filtración marginal bacteriana.
causada por falta de cuidado en la prepara- causadas por agujas, bisturíes y otros bién influye; si pierde su filo habrá que ha- Para evitar accidentes iatrogénicos por
ción de las manos e instrumental del odon- elementos corcopunzantes. cer mayor presión para que ejecute su cor- malas maniobras hay que tener en cuenta
tólogo. ® A pesar de que se descarta la saliva como te. La fresa de acero debe utilizarse a que todos los procedimientos exigen un
Respecto a exposiciones accidentales a! transmisor de HIV, debe evitarse su con- velocidad normal pues pierde el filo con la mínimo de tiempo de dedicación, durante
HIV y al HBV de profesional a paciente, tacto. fricción, generándose más calor. el cual el profesional pueda actuar con tran-
los odontólogos deben estar conveniente- 9 Los pacientes con lesiones exudativas o Al colocar una prótesis total o removi- quilidad y mente abierta. Los afanes sólo
mente educados sobre los aspectos relacio- dermatitis, deben evitar el contacto con ble, es importante aclararle al paciente que traen complicaciones, llevándose el pacien-
nados con este riesgo y entender que así no pacientes y equipos, mientras perdure va a tener un período de adaptación de unos te una mala imagen del profesional.
sean portadores directos del virus, pueden esta situación. días durante los cuales experimentará inco- El acruar con rapidez aumenta las posi-
llegar a transmitirlos por mal lavado de las o Las trabajadoras y pacientes embaraza- modidad en algunas zonas y habrá que ali- bilidades accidentales y el deslizamiento in-
manos, uso inadecuado de guantes conta- das, deben extremar el cumplimiento de viarle posteriores controles. Sin embargo, esperado de los instrumentos, la mala apli-
minados o de instrumental con residuos de todas las precauciones. es importante que los bordes de las prótesis cación de las fuerzas y falsos puntos de
secreción de otro paciente contamidado. sean redondeados, pulidos, suaves. No debe apoyo.
Vale la pena recordar la definición de Ex- Durante la cirugía ósea periodontal pue- haber sobreextensión. Se deben eliminar in-
posición Accidental a HIV o HBV consig- de hacerse una osteotomía tan generosa que terferencias. Cuando el paciente experimen-
nada por el CDC de Atlanta “contacto de comprometa el soporte de los dientes adya- te molestias por prótesis debe retirarla de ÍATROGENIA

mucosas o de piel no intacta con sangre, centes. inmediato y consultar al odontólogo para Problema ocasionado por eJ odontólogo por
tejidos, líquidos orgánicos de precaución En las manos más expertas pueden pre- evitar males mayores y obtener la solución descuido, desconocimiento, falta de precau-
universal, secreciones contaminadas con sentarse reabsorciones radiculares durante adecuada del problema. ción, mala práctica.
sangre”. De acuerdo a recientes informes, los tratamientos ortodónticos sin que se Cuando se encuentra un molar que ha Puede ser un problema sencillo, grave o crítico.
se establece que es mayor el riesgo de con- haya logrado aclarar si es por efecto de fuer- Tratamiento: Dedicar el tiempo necesario ac-
sido obturado sin eliminar caries, se retira tuar con conceptos claros.
taminación de paciente a paciente a través zas excesivas empleadas por el odontólogo la amalgama y se procede a limpiar la den-
del odontólogo, para Hepatitis B que para o por suceptibiiidad del paciente. tina cariada, luego se coloca hidróxido de
SIDA. La gravedad de una y otra patología La luxación temporomandibular en tra- Ca y un cemento temporal.
obligan a extremar las precauciones de des- tamientos prolongados se ha visto en for- El procedimiento de temporalización
infección y esterilización de materiales y uso ma reiterada. Esto constituye una urgen- debe hacerse preferiblemente sobre los mo- Ui^éncias en trauma
de toda clase de medios de protección. cia de solución inmediata por el dolor delos en el laboratorio, ya que la polimeri- maMiofacial ______
Por la importancia que tienen, se trans- intenso y la angustia que ocasiona al pa- zación del material injuria la pulpa. Para
criben las PRECAUCIONES UNIVERSA- ciente. Jos rebases se recomienda estar colocando Manuel Torres Mosquera
LES, recomendadas por organismos inter- Para evitar o disminuir la iattogenia es y retirando la temporal para evitar sus con- Las fracturas de los maxilares y otros
nacionales y adoptadas por la mayoría de importante tener en cuenta el daño que se tracciones y el sobrecalentamiento en la es- huesos de la cara han aumentado conside-
los países del mundo: puede causar. Con el más sencillo procedi- tructura dentinal. rablemente con los accidentes de automó-
gr?r^ URGENCIAS ODONTOLÓGICAS Situadones específicas de trauma_

1. Mantenimiento de la vía aérea.


CERRADAS
SIMPLES 2. Control de la hemorragia.
(Leño verde) 3. Inmovilización provisional para control
del dolor.
FRACTURAS DE LA Conminutivas
4. Profilaxis antitecánica y antibiótica en
MANDIBULA Desalojadas
ABIERTAS No desalojadas
caso de fracturas abiertas.
5. Remisión al especialista.

URGENCIAS EN TRAUMA MAXILOFACIAL


Las fracturas de los maxilares y otros huesos de
Fractura de Lefort (horizontal) la cara han aumentado considerablemente por
El maxilar se separa de la base del cráneo.
los accidentes de automóvil y motocicleta.
Fractura de Lefort II (Piramidal} Con las fracturas de los maxilares se pierde la
Pared anterior del maxilar, en unión maxllomalar y huesos propios. función masticatoria.
FRACTURAS DEL TERCIO
Fractura de Lefort III (Transversal) Las fracturas de la mandíbula son cerradas,
MEDIO DE LA CARA
Pasa a través de las órbitas, base de la nariz. La región etmoidea y arcos abiertas, conminutivas o en leño verde.
sigomátícos. Tratamiento: Se tratan con: mantenimiento
de la vía aérea, control de la hemorragia, in-
movilización provisional para control del do-
lor, profilaxis antitetánica y antibiótica cuando
son abiertas, remisión al especialista.

vil y motocicleta, que en la actualidad son rística: como cerradas, abiertas, conminuti-
las causas más frecuentes. vas o en leño verde (figura 8-9).
Cuando se producen fracturas de los La fractura cerrada no se encuentra ex-
maxilares se pierde, principalmente, la fun- puesta al medio externo y se puede presen- Figura 8-9. Diversos tipos de fractura de la
ción masticatoria, y su restitución se logra- tar en una sola línea de fractura o en con- mandíbula a) cerrada única; b) leño verde; c) abier-
rá por la cicatrización adecuada de los seg- minución. Igual consideración para la ta única; d) abierta conminutiva.
mentos óseos y la obtención de la oclusión fractura abierta, que es la que se encuentra
normal del paciente. expuesta al medio externo; la fractura en de permitir que la lengua sea un factor de
Es el caso de un paciente que sufrió leño verde es aquella en la cual hay fractu- obstrucción de la vía aérea. La sangre y se-
trau- ra únicamente en una de las corticales, es creciones se deben aspirar y, si la hemorra-
matismo directo en la mandíbula durante decir, no es completa. gia es constante, se debe realizarda hemos-
una riña callejera. En el examen clínico se tasia inmediata.
encuentra contusión en región mentonia- Valoración y tratamiento En estas condiciones se procede a reali-
na, movilidad a la palpación bimanual, El paciente con trauma maxilofacial debe zar la inmovilización provisional por medio
por solución de continuidad entre canino ser valorado inicialmente por el médico de de ligaduras a los dientes; si hay compromi-
lateral inferior derecho, maloclusión den- urgencias para descartar traumas severos, so del tercio medio de la cara se agrega un
tal por desplazamiento del segmento proxi- neurológicos o abdominales, que compro- vendaje craneomandibular (figura 8-10). Fi-
mal. Se diagnosticó fractura de sínfisis metan seriamente su vida. nalizado el tratamiento de urgencia se remite
mandibular, la cual se confirmó con radio- La vía aérea debe estar totalmente per- al especialista para el tratamiento definitivo.
grafía panorámica. Se realizó inmoviliza- meable; se deben retirar prótesis removibles
ción intermaxilar provisional por medio y constatar que no existan cuerpos extra- Tratamiento
de ligaduras. ños o fracturas que puedan obstruir la vía Figura 8-10. a) Vendaje craneomandibular; b)
El tratamiento de urgencia de las fractu- ligaduras intermaxilares para la inmovilización
Las fracturas de la mandíbula se pueden aérea. La fractura bilateral de sínfisis pue- provisional.
ras de los maxilares consiste en:
considerar de varios tipos según su caracte-
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS S/tuac/ofjes especificas de traurna mi
Traumatismos denfoalveolares doncista para control y valoración del es- quirúrgicas actuales se hace la extrusión de
tado pulpar. la raíz.
Msnuel Torres Mosquera En los dientes temporales, el tratamien-
Los traumatismos dentales deben ser
El trauma de los dientes y el hueso al- atendidos en forma inmediata para reposi- to de elección es la extracción.
veolar es más frecuente durante la niñez y ción del diente desplazado o avulsionado,
la adolescencia, presentándose la mayor in- para aliviar el dolor y mejorar el pronósti- Fracturas de la raíz
cidencia entre ios 6 y los 12 años de edad. co. El diagnóstico adecuado ayuda a esta- El tratamiento de las fracturas está deter-
Si el niño presenta una protrusión de los blecer un tratamiento correcto, por lo cual minado por el nivel en que se presenta la
incisivos, estará más predispuesto al trau- la historia y el examen clínico minucioso frac-
matismo que quien presenta una oclusión son necesarios para estos casos. tura de la raíz. Cuando la línea de fractura
normal. Si el paciente tiene historia de amnesia, está muy cerca del surco gingival, la posibi-
Son varios los factores etiológicos del inconsciencia, vómito y cefalea debe ser lidad de cicatrización es mínima y está indi-
trauma dentoalveolar; los más frecuentes valorado por el neurólogo. cada la extracción del segmento coronal y Ja
son el trauma directo por caídas y tropezo- extrusión ortodóntica o quirúrgica del frag-
nes, los accidentes de bicicleta, deportes Tratamiento mento radicular (figuras 8-13 y 8-14).
como hockey, béisbol, fútbol, etc., acciden- Si la fractura se localiza por encima de
tes de automóvil, riñas. Fracturas de la corona y la raíz la cresta alveolar, en el tercio cervical, el
Los traumatismos pueden ser directos Las fracturas de la corona y la raíz com- pronóstico es más favorable y se procederá
cuando el diente se golpea con un objeto, o prometen el esmalte, la dentina y el cemen- a realizar la reducción y la inmovilización
indirecto cuando los dientes inferiores cho- to y se pueden diferenciar en fracturas com- rígida con férulas de resina de fotocurado,
can contra los superiores al recibir el golpe Figura 8-12. Fractura no complicada de la co- durante un período de 8 a 12 semanas, rea-
plicadas si está involucrada la pulpa o no
la mandíbula; los dientes anteriores son los rona; b) fractura complicada de la corona; c) frac-
complicadas si no lo está (figura 8-12), turapo complicada de la corona y raíz; d) fractura
más susceptibles de recibir el trauma directo complicada de corona y raíz.
y los molares y premolares el traiuna indi-
recto.
Un paciente sufrió traumatismo facial en
En la fractura no complicada de la coro-
un accidente de bicicleta. En el examen clí-
na se retiran Jos fragmentos sueltos, se rea-
nico presenta lesión abrasiva en la piel del
liza el recubrimiento dcntinal con hidróxi-
labio superior y la región frontal; en la ca-
do de calcio y se coloca un apósito de
vidad oral tiene herida en la mucosa labial,
cemento provisional; luego se realiza la res-
los incisivos centrales superiores tienen
tauración del diente.
movilidad severa, con desplazamiento lin-
La fractura complicada de la corona se
gual; al examinar la oclusión dental, se en-
trata con recubrimiento pulpar o con pui-
cuentra mordida cruzada. El examen radio-
pectomía. En la fractura complicada de co-
lógico muestra raíces sin fracturas y
rona y raíz se determina el nivel y el tipo de
ensanchamiento de ligamento periodontal.
fractura para definir la conducta. Si la frac-
Se diagnostica luxofractura laterolingual
tura sigue el eje longitudinal del diente o se
dentoalveolar. Bajo anestesia local se pro-
involucra más de un tercio de la raíz clíni-
cede a la realización de la reducción, me-
ca, está indicada la extracción.
diante presión digital, con alineamiento de
Si la fractura involucra menos de un ter-
los dientes en el arco y descruzamiento de
Figura 8-11. Técnica de ligaduras interden- cio de la raíz clínica, bajo anestesia local se
la mordida. Se realiza la inmovilización con Figura 8-13. Extrusión quirúrgica de la raíz; b)
tarias; a) alambre fijado en los extremos; un cabo retiran los fragmentos sueltos y se realiza la
ligaduras interdentarias de alambre o 0.014 por vestibular y el otro por lingual; b) ligadura ventana ósea en el ápice y extrusión de la raíz
pulpectomía. El tratamiento endondóntico como un martillo quitapuentes; b) sutura. Se co-
{acero inoxidable) durante 3 semanas (fi- Interdentaria abra el vestibular y el lingual; c) li-
gadura en cada espado intermedio finalizada la y la restauración se harán posteriormente. loca un apósito de cemento quirúrgico para evi-
gura 8-11). El paciente se remite al endo-
fijación. De acuerdo con las técnicas ortodónticas o tar que la raíz se expulse.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Situaciones especificas de írauma_ EBa

currido fuera del alvéolo, porque de ello


depende en gran parte el pronóstico. Des-
pués de dos horas, la reabsorción radicular
es severa.
El diente a reimplantar no debe tener
caries, ni problemas periodontales, ni api-
ñamientos severos.
E! tratamiento del diente avulsionado
puede ser iniciado por el mismo paciente o
persona cercana, dándole instrucciones para
reimplantarlo. Si no logra hacerlo, se le ins-
Figura 8-14. Extrusión ortondóntica de la raíz truye para la conservación en suero fisioló-
por medio de tracción elástica. gico o dentro de la boca mientras llega al