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P E RÚ Min is te ri o
S eg u ro In te gr al d eS a lu d
ed S a lu d
3215 TOTORANI
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 2 0 3 2 0 1 6 1054 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Se considera 13 atenciones incluye la provisión de
DE INGRESO
10 :
00 009 Acido Folico y Sulfato Ferroso
0 8 0 8 2 0 1 5 DE ALTA
Frecuencia Optima de Atención:
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR * Una atención mensual hasta las 32s.
DE CORTE
* Una atención quincenal entre las 33 y las 36s.
ADMINISTRATIVO
* Una atención semanal desde las 37 s hasta el
CONCEPTO PRESTACIONAL parto.
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
TAP/ EEDP o
EDAD GEST 14 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA 10
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS) 1 VPH
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Supervisión de Primer Embarazo Normal P D R Z34.0 D R
3 P D R D R
A partir del 2
4 CPN, repetitivoP D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT del Asegurado o
Huella Digital
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Asegu
rado
/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado
400 ug + 60 mg TAB 30 30 1
03513 Acido Fólico + Fer Sulf Hept
solo hasta hasta las 13
semanas de gestacion
solo hasta hasta las 13
semanas de gestacion
RE
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P Ú M i n is te ri o e gu
S r o In te g
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d e S a lu d
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 0 9 2 0 1 5 1054 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Se considera 2 atenciones incluye la provisión
2 7 0 9 2 0 1 5 8 :
00 010 de Sulfato Ferroso.
DE ALTA
Frecuencia Optima de Atención:
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR * La primera atencion entre los 7 y 15 dias
DE CORTE
post parto.
ADMINISTRATIVO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
2do Control Alta
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Seguimiento Postparto de Rutina P D R Z39.2 D R
2 P D R D R
2do control Dx Repetitivo
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado
/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA Entrega deoApode
sulfato
/
en
las 2 atenciones
rado
R
E
R
U
P ER Ú S e gu r oI nt eg r al d eS a lu d
d e S a lu d
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 3 1 1 2 0 1 6 1054 80
FEMENINO X PARTO
10 :
00 011 dias) y el segundo en el III Trimestre (A
1 6 0 8 2 0 1 5 partirDE
deALTA
las 28 sem)
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen de Laboratorio P D R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA
RE
R
U
P E RÚ de Sa lu d S eg ur oIn t eg r ald e Sal ud
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 3 1 1 2 0 1 6 1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 6 0 8 2 0 1 5 10 :
00 013 Se considera hasta 3 prestaciones durante todo
elDE
embarazo.
ALTA
1 Ecografía 12 - 14sem (anomalías Down)
2 Ecografía 27 - 29sem
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR 3 Ecografía
DE CORTE 37 – 40sem ( Desarrollo fetal,
REPORTE VINCULADO Evaluacion de la Placenta )
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Pesquisa Prenatal, sin otra Especificación P D R Z36.9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado
3212 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
MES : 01
N° DOCUMENTO DE
TDI
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 06
2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Cubre
DE INGRESO el procedimiento de
Laboratorio de examen Inmunológico
2 6 0 6 2 0 1 5 14 :
00 015 del dosaje de la fracción beta GCH en
DE ALTA
orina,
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Embarazo aun no confirmado P D R Z32.0 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado
Mi ni s te r io
PE R Ú S egu ro I nteg r al de Sa lu d
d e S a lu d
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen del Estado de Desarrollo del P D R Z00.3 D R
2 Adolescente P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado
Min i s te ri o
P ER Ú
d e S a lu d Se g u ro In t eg ra l de S a lu d
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1 El SIS reconoce desde los 12 hasta los 60 años
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE * La prestación puede incluir además: Examen de
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNVPapanicolaou, examen
/ AFILIACIÓN DEL RN 3 de mamas, tamizaje de VBG,
tamizaje con prueba rápida para VIH, tamizaje con
DE LA ATENCIÓN RPR para sífilis.
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) * Tope FECHA
de atenciones: 12DIA
al año, SeMES
puede realizar
AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES) intra y extramural.
DIA MES AÑO
.Para el indicador prestacional 04, se considera de
DE INGRESO
2 6 0 6 2 0 1 5 14 :
00 018 12 -17 años de edad
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
32211374
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
Sánchez García Laura 17542
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
Huella Digital
DIGIT del Asegurado o
AL
del Apoderado
Asegu
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA
04594 DIU 1 1 1
08054 Condón sin Monoxisol 10/30 10/30 1 MARCAR EN
PROCEDIMIENTO
18102 Etinil Estradiol + Levonogestrel 1/ 4 1 /4 1
3351 ETONOGESTREL 1 1 1
1 1 1
99402 Consejeria en PP.FF
UBLICADE LP
RE
RU
M in st eri o
PE RÚ S eg uro In teg ra lde S alu d
de S al ud
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 019
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen de Ojos y de la Visión P D R Z01.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado
CONSIDERAR MEDIDAS
99173 OD = ?
Tamizaje en Agudeza Visual 1 1 1 OI = ?
L IC
L
E
D
A
PU
B P E
M in is te r io
R
E
R
U
PE R Ú S eg u ro I nt eg ra l de S a lu d
d e S a lu d
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
PRESTA. Diagnóstico:
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
00 022 * T741 Abuso Físico
DE ALTA
* T742 Abuso sexual
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR * T743 Abuso psicológico
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
* T748 Otros síndromes de maltrato (formas mixtas)
ADMINISTRATIVO
TAMIZAJE DE PAT.
Consignar
SR 2do DIiagnostico
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Examen de Pesquisa Especial para Trastornos P D R Z13.3 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
ICA D
M in ist er io
PE R Ú d eS al ud S eg ur oIn te gra ld eS alu d
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Para el Indicador Prestacional 12 se
2 6 0 6 2 0 1 5 14 :
00 024
Considera
DE ALTA desde los 25 a 64 Años
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE*CORTE
Tope de atenciones: 1 al año
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen Ginecológico P D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado
88141 Papanicolaou 1 1 1
AD
IC
M ins te rio
P ER Ú S egu roIn teg ral de Sal ud
de S alu d
GIMENEZ CALLAPANI
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JAZMIN ALEJANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1054 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 1 5 05 :
00 050
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Nacido Vivo Único P D R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Callapani Loza Maria
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 56465761 Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA
Jeringa Descartable 1 1 1
15288 Brazalete de identificacion Para Niña 1 1 1
15287 Brazalete de identificacion Para Niño 1 1 1
R U
Min is te ri o
R
E
PE R Ú d eS a l ud S e gu ro Inte gr ald e Sa lud
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 1 0 1 2 0 1 6 1054 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 3 1 1 2 2 0 1 5
0 1 0 1 2 0 1 6 14 :
00 054
DE ALTA 0 1 0 1 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO Parto NOEGRESO
Institucional
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
Parto único espontáneo sin otra especificación P D R O80.9 D R
3 P D R D Parto Institucional
R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado
12018 1 1 1
Catgut Crómico 2/0
19421 Catéter Intravenoso 1 1 1
Insumos
10929 Equipo de Venoclisis 1 1 1 Complementarios
16571 Guantes Quirúrgicos 1 1 1
Jeringa Descartable 1 1 1
Min is ter io
PER Ú S eg uro In teg ral de Sa lud
de Sa lu d
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
36798 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
Actividades preventivo –
promocionales y recuperativas
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
efectuadas
FECHA en elDIA
domicilio
MESdel AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DEasegurado.
DIA MES AÑO
INGRESO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
00 075
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
UB LICA DEL
3212 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
MES : 01
N° DOCUMENTO DE
TDI
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 03
2 41231517 290 2 41231517 COD. SEGURO
CASTILLO CATUNTA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KELLY NORKA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Cubre el procedimiento de:
3 0 0 6 2 0 1 5 14 :
00 902 HEMOGLOBINA, VIH, SIFILIS
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTROS EXAMENES GENERALES P D R Z00.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA
M ins te rio
P ER Ú de S alu d S eg uro Inte gra lde Sa lud
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4521 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DEasegurado.
DIA MES AÑO
INGRESO
2 0 0 3 2 0 1 6 8 :
00 075
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado
/
Usuari
AL REVERSO DEL FUA o/
Apode
rado
M ins te rio
P ER Ú de S alu d S eg uro Inte gra lde Sa lud
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4521 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DEasegurado.
DIA MES AÑO
INGRESO
2 0 0 3 2 0 1 6 8 :
00 075
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado
/
AL REVERSO DEL FUA Usuari
o/
Apode
rado
Min is ter io
PER Ú S eg uro In teg ral de Sa lud
de Sa lu d
ACARAPI CAHUINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JANPHIERE MARCIAL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4521 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 3 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
2 0 0 3 2 0 1 6 8 :
00 075
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y que ningún P D R Z74.2 D R
otro miembro del hogar puede proporcionar.
2 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
LICA DEL
3212 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CASTILLO CONTRERAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
YORKA LIZ
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1054 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE
NACIMIENTO 1 5 1 2 1 9 8 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Cubre el procedimiento de:
3 0 0 6 2 0 1 5 14 :
00 906 HEMOGLOBINA, VIH, SIFILIS
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DIAGNOSTICO PATOLOGICO P D R CIE - 10 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
AL REVERSO DEL FUA
1 1 1
99209 ATENCION EN NUTRICON