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orácico de carácter isquémico (opresivo

e irradiado al brazo) en relación a mínimos


esfuerzos, presentes desde hace varios días. En
el ECG al ingreso muestra RS con amputación
de R de V1-V3, descenso de ST de V3 a V6,
presenta además movilización de fermentos con
pico de CPK de 444 mg/dl. El paciente es
diagnosticado de infarto agudo de miocardio
sin elevación del segmento ST (SCASEST).
Al ingreso (día 1) no refiere alergia medicamentosa conocida, ni HTA, diabetes mellitus
(DM) ni dislipemia conocida; es exfumador e indica padecer síndrome prostático en
tratamiento.
Es trasladado al día siguiente del ingreso
(día 2) al hospital de referencia para coronariografía preferente. A su llegada a la unidad
de hemodinámica se presenta asintomático. El
ECG muestra escaso crecimiento de R en precordiales derechas, sin datos de isquemia
aguda. Fermentos cardiacos: pico máximo de
troponina 1.120 ng/ml y CPK 163 mg/dl.
La tarde del ingreso, previa a la angioplastia,
presenta opresión precordial leve con cambios
en ECG y taquicardia, sin aumento de TA y con
buen estado general, cede dolor con nitroglicerina (NTG) sublingual y se pauta NTG
intravenoso (iv.). Vuelve a presentar un nuevo episodio
en la noche y se aumenta la perfusión de NTG
de 0,5 mg/h a 1 mg/h. La historia farmacoterapéutica se detalla a continuación (tabla 1).
Se realiza coronariografía al día siguiente
del ingreso (día 3) con implante electivo de
stent liberador de paclitaxel sobre el tronco
común izquierdo y el segmento ostial de la arteria descendente anterior, enjaulando la
circunfleja. Se realiza ecocardiografía tras el intervencionismo y no se observan
alteraciones de
la contractilidad segmentaria, las cavidades
derechas son normales y el ventrículo izquierdo
también presenta tamaño, morfología y función
normal. La fracción de eyección (FE) es del
66%.
Tras cateterismo evoluciona favorablemente
sin presentar nuevos episodios de angor. Es
dado de alta el día 6 del ingreso.

Angioplastia urgente con colocación de


stent en síndrome coronario agudo
Miriam Nieto Guindo y Mª Victoria Gil Navarro
Coordinador: Bernardo Santos Ramos.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
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MANUAL DEL RESIDENTE DE farmacia hospitalaria
Tabla 1. Historia farmacoterapéutica.
DIA 3
DIA 2
Angioplastia DIA 4-6
DIA 1 Unidad de
MEDICA en Unidad de
(UCI dolor
FÁRMACO CIÓN AL U. dolor torácico ALTA
hospital torácico del
INGRESO hemodinámica del hospital
comarcal) hospital de
del hospital de referencia
referencia)
de referencia
12,5 mg en Se suspende
12,5 mg en 2
250 cc SSF 12 h
Tirofiban 50 cc SSF a
a postcorona
10 ml/h
10 ml/h riografía.
300 mg/24 h
(1er mes)
AAS 100 mg/24
Acido
300 mg/24 h
acetilsalicílico 300 mg/24 h 300 mg/24 h 300 mg/24 h
h a partir de 2º
(AAS)
mes
de forma
indefinida.
75 mg/24 h
durante un año
Clopidogrel 75 mg/24 h 75 mg/24 h 300 mg/24 h 75 mg/24 h (recomendable
de forma
indefinida).
Enoxaparina 80 mg/12 h 80 mg/12 h Suspendida
12,5 mg/24 12,5 mg/24
Atenolol 12,5 mg/24 h 12,5 mg/24 h 25 mg/12 h
h h
Ramipril 2,5 mg/12 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/12 h
Se disminuye la
dosis al
Atorvastatina 80 mg/24 h 80 mg/24 h 80 mg/24 h
Simvastatina
40 mg/24 h.
Lorazepam 1mg/noche 1mg/noche 1mg/noche Suspende
Lactulosa 15 ml/24 h 15 ml/24 h 15 ml/24 h Suspende
0,8 mg 0,8 mg
sublingual sublingual
Nitroglicerina Suspende
.........mg 5ml/h si precisa
10 ml/h por dolor.
Tras
coronariografía 500 ml para
ClNa 0,9 %. mantener
500 cc a pasar vía,
Sueros
en 4 h+ 500 ml se
a pasar en 8 h+ suspende
500 ml para día 5.
mantener vía.
Se pauta Se cambia
doxazosina a trata
4 miento
Terazosina 2 mg/24 h
mg/noche domiciliario
el habitual con
día 4. terazosina.
Omeprazol 20 mg/24 h

I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
2. DISCUSIÓN
Atendiendo a la clasificación TIMI el paciente
es considerado de alto riesgo; por la presentación en el ECG de depresión del segmento
ST
≥0,5 mm, ≥2 episodios de dolor torácico en las
pasadas 24 h, biomarcadores de infarto positivo, edad ≥65 años y tabaquismo
(exfumador)
estando indicada una angiografía coronaria durante las primeras 48 h 1, lo que justifica el
traslado del paciente al hospital de referencia.
EL SCASEST es normalmente causado por la
ruptura de una placa de aterosclerosis que determina la generación de trombina, la
activación
de plaquetas, y la formación de trombos. Estos
pacientes tienen un riesgo elevado de acontecimientos de isquemia, tanto prematuros
durante
la hospitalización inicial como a largo plazo.
De ahí la importancia de una estrategia invasiva
temprana.
El paciente tal como recomiendan las guías
de práctica clínica (GPC) inicia tratamiento antiagregante y anticoagulante desde el
ingreso.
El tratamiento base del síndrome coronario
agudo (SCA), es el ácido acetilsalicílico, ya que
reduce el riesgo de muerte e infarto de miocardio (IM) entre un 30-63%. El paciente inicia
tratamiento con dosis altas de AAS, según las recomendaciones de la Guía de la
ACC/AHA2 .
Se recomienda que los pacientes en los que se
va a realizar una intervención coronaria percutanea (ICP) si estaban en tratamiento
previo con
AAS, administrar dosis de 75 a 325 mg de AAS,
y en aquellos que no estaban en tratamiento con
AAS se recomienda la administración de AAS
300 a 325 mg al menos 2 h antes y preferiblemente 24 h previas a realizarse la ICP.
En los pacientes que van a ser sometidos a
ICP, esta indicada la doble agregación con AAS
y clopidogrel, según los resultados obtenidos en
distintos ensayos clínicos. En el subgrupo de pacientes sometidos a ICP del ensayo CURE,
ICPCURE , se observó que los pacientes que iniciaban tratamiento con clopidogrel 6 días
antes de
ICP y lo mantenían durante 9 meses se reducía
un 31% la muerte de origen cardiovascular o infarto de miocardio.
El paciente a pesar de estar en tratamiento
con clopidogrel desde el ingreso, recibe una dosis de carga de 300 mg previo a la
coronariografía, ya que el efecto máximo de agregación
se alcanza a la 3ª-7ª dosis de 75 mg/24 h. La
administración de dosis de carga previa a la coronariografía se confirmó en el estudio
CREDO;
el beneficio se observó en aquellos pacientes en
los que se administra la dosis de carga al menos 6 h antes del procedimiento, de ahí que
la
recomendación de la Guía de la ACC/AHT sea
administrar una dosis de carga de clopidogrel
de 300 mg al menos 6 h antes de la ICP.
En los últimos años, la angiografía y revascularización en el SCA es más temprana y con
frecuencia se realiza en el plazo de 24 h de presentarse en el hospital. Un enfoque actual
es
aumentar la dosis de carga de clopidogrel a
600 mg para alcanzar el efecto antiplaquetario
máximo a las 2 h, como se observa en el estudio ALBION. Este estudio también demostró
una
reducción en el aumento de la agregación plaquetaria en las 24 h posteriores a la dosis
de
carga, que respalda la utilización de una dosis
superior (150 mg) de clopidogrel durante algunos días posteriores a la dosis de carga.
El paciente desde el día del ingreso está en
tratamiento con un tercer antiagregante tirofiban, un inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa
(IGP).
Las GPC en el contexto del intervencionismo coronario en los SCASEST recomiendan iniciar
tirofiban o eptifibatida precozmente desde el
ingreso en pacientes de alto riesgo en los que
el intervencionismo se vaya a demorar más de
24 h, o bien, abciximab o eptifibatida administrados inmediatamente antes o dentro de
las 24
h previas a ICP y mantener durante las 12 h posteriores.
No estaría recomendado iniciar tratamiento
desde el ingreso con IGP en pacientes con crite-
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Angioplastia urgente con colocación de stent
I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
rios de muy alto riesgo (clínica refractaria pese
a un tratamiento completo acompañado de severos cambios de la repolarización o
asociada
con inestabilidad hemodinámica o arritmias ventriculares) si la coronariografía y la
intervención
se van a realizar muy precozmente (menos de
4 h para las guías Sociedad Española de Cardiología3 y menos de 2,5 h para las guías de la
Sociedad Europea1) es razonable considerando
los beneficios (disminución de eventos coronarios) y riesgos (complicaciones
hemorrágicas),
esperar a conocer la anatomía coronaria y administrar eptifibatida o abciximab si se va a
realizar angioplastia o nada si el paciente va a ser
operado.
En este paciente se podría haber iniciado tratamiento con eptifibatida, en lugar de
tirofiban,
pero no está incluido en la guía del hospital atendiendo a criterios farmaoceconómicos.
Además
en pacientes mayores existe un mayor riesgo
de hemorragia con eptifibatida por lo que no
estaría indicado.
Tirofiban debe administrarse asociado a AAS
y a heparina según ficha técnica; pero no esta
clara la asociación a clopidogrel4. Aunque los
datos, según el estudio TARGET en intervencionismo precoz los pacientes que habían
recibido
tratamiento previo con clopidogrel previo a la
colocación de stent tuvieron una incidencia menor de la variable principal del estudio
(muerte,
infarto agudo de miocardio (IAM) y revascularización urgente del vaso tratado a los 30
días)
que los pacientes que recibieron el clopidogrel
inmediatamente después del intervencionismo.
Sin embargo, en los estudios ISAR-REACT e ISARSWEET no se apreció un beneficio adicional
con el tratamiento con IGP en pacientes que habían recibido una dosis de carga de
clopidogrel. En el estudio ACUITY TIMING se observa
que los pacientes a los que se administra IGP
desde el ingreso junto con clopidogrel vs aquellos a los que se administra en el momento
de
la ICP se obtienen una disminución de la variable combinada (eventos isquémicos más
hemorragia mayor) cuando la ICP se retrasa mas de
4 h desde el diagnóstico. La seguridad de la
combinación tampoco ha sido evaluada específicamente en ningún ensayo clínico, pero
en
los estudios mencionados con anterioridad no
se observó un incremento significativo en la incidencia de hemorragias.
Este paciente por sus características, paciente
de alto riesgo en el que no se va realizar una
coronariografía inmediata, podría beneficiarse
según lo comentado anteriormente de un tratamiento antitrombótico agresivo.
El paciente recibe tratamiento anticoagulante
con heparina de bajo peso molecular (HBPM)
desde el ingreso. Los estudios SYNERGY y A to
Z han comparado específicamente la utilidad
de la heparina no fraccionada (HNF) y la HBPM
en el contexto de la estrategia invasiva. De
modo global, no mostraron diferencias con respecto a la tasa de eventos isquémicos,
pero sí
en la tasa de hemorragias severas, que en los
tratados con HBPM fue mayor que en los tratados con HNF. Dado que las tasas de
sangrado
son menores y el efecto anticoagulante se puede
revertir con protamina, la HNF es la opción recomendada en la guía europea sobre
intervencionismo percutáneo1 y en la americana2.
Como tratamiento invasivo y para evitar nuevos epiodios de isquemia se inicia tratamiento
con fármacos antianginosos. Los ß-bloqueantes
reducen la frecuencia de la angina, aumentando el umbral de la misma, y evitan la
isquemia recurrente y la muerte después de un infarto
dados sus efectos crono e inotropo negativos.
Se suele iniciar el tratamiento por iv., preferiblemente con un fármaco de vida media
corta
sin actividad simpáticomimética intrínseca (esmolol) para poder suspender el efecto
rápidamente si aparece hipotensión, empeora la congestión pulmonar o acontecen
reacciones
adversas, aunque también se emplean propranolol o atenolol seguido de terapia de
mantenimiento por vía oral según las pautas habituales
para mantener al paciente con TA controlada
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MANUAL DEL RESIDENTE DE farmacia hospitalaria
I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
(100-120/60 mmHg) y FC de 50-60 lpm en
reposo.
El paciente inicia tratamiento con atenolol
12,5 mg/24 h; al alta se aumenta la dosis a
25 mg/12 h. Quizás se debería haber aumentado la dosis de una forma más progresiva,
pues
aunque el paciente inició su actividad diaria el
aumento de dosis se multiplicó por cuatro.
Los IECAs han demostrado disminuir la disfunción y dilatación del ventrículo izquierdo y
la progresión a insuficiencia cardiaca tanto durante como después del IAM. También
disminuyen la mortalidad, discretamente en la fase
aguda y de forma importante a largo plazo en
los pacientes con disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca clínica. En el IAM parece
razonable iniciar el tratamiento con IECA por vo.
en las primeras 24 h de evolución. Es recomendable en principio emplear un fármaco de
vida
media corta por la posibilidad de aparición de
efectos secundarios.
El paciente inicia tratamiento con atorvastatina 80 mg desde el ingreso. En el estudio
MIRACL se demostró que la administración precoz
de altas dosis de atorvastatina determinó una reducción de los eventos isquémicos
recurrentes
en las 16 semanas siguientes. Por otra parte, el
uso de simvastatina a dosis de 40 mg/24 h
desde el inicio, ha demostrado la reducción de
la mortalidad a 5 años en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad vascular
perifé-
rica o diabetes. Actualmente no existe una recomendación de dosis de inicio de
tratamiento en
las Guías de Práctica Clínica.
Al alta se prescribe simvastatina 40 mg en la
cena, no se dispone de cifras de colesterol HDL
y LDL, se supone que la decisión de disminuir la
toma en base a que el paciente no es hipertenso, ni tiene colesterol alto; y con dosis
inferiores se evita el riesgo de que aparezcan efectos adversos.
Otro aspecto importante a evaluar en este paciente es la implantación de un stent
liberador
de fármacos (SLF). El paciente presenta una lesión en el segmento medio-distal de tronco
común izquierdo, una de las ramas principales de
la circulación carotidea y con un riesgo natural
de reestenosis muy alto (un 78,6% de los pacientes desencadenan con IAM) lo cual se
asocia a una elevada mortalidad. Por este motivo,
se decide la implantación de un SLF ya que estos han presentado mejores resultados que
los
stent convencionales. Reducen el riesgo de revascularización un 31% (IC95 19-51%) según
un meta-análisis y en el registro RESEARCH5, que
refleja con bastante aproximación la práctica
habitual, se muestra que las reintervenciones por
reestenosis tanto las percutáneas como las quirúrgicas, fueron del 10,9% en el grupo de
stent
convencional frente a un 3,7% en el grupo de
stent liberador de rapamicina. Sin embargo, no
se han demostrado diferencias significativas en
la probabilidad de que se produzcan otros eventos coronarios mayores (muerte o infarto
agudo
de miocardio).
El Instituto NICE (UK NHS NICE Institute) del
Reino Unido recomienda el uso de SLF (sirolimus
o paclitaxel) para la ICP en pacientes con cardiopatía isquémica sintomática cuando el
calibre de la arteria a tratar sea <3 mm (diámetro interno) o la longitud de la estenosis sea
>15 mm.
Según las GPC el tratamiento de elección de
la enfermedad del tronco es indicación quirúrgica. Sin embargo, en la práctica habitual y
por
el menor riesgo de reestenosis de lo SLF, estos
son una alternativa, en especial en pacientes
con un elevado riesgo quirúrgico. Se han descrito series de pacientes con enfermedad del
tronco tratados con stent liberador de sirolimus o
paclitaxel, con una tasa de reestenosis en torno
al 5%, sin embargo señalar que ésta no es una
indicación aprobada para el uso de SLF pues
no es de las lesiones en las que se ensayaron
los SLF en los ensayos pivotales.
En el mercado existen distintos modelos de
SLF, pero ninguno ha demostrado superioridad
frente a otros. Los dos de los que existe más experiencia y se han publicado datos a largo
plazo
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Angioplastia urgente con colocación de stent
I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
es stent liberador de paclitaxel y el stent liberador de rapamicina; entre ellos existe una
ligera
diferencia que en la práctica clínica a veces los
hace candidatos para una determinado tipo de
lesión u otra6. El liberador de paclitaxel por el
tipo de polímero del que esta recubierto el stent
presenta una mejor navegabilidad y lo hace candidato para implantarlo en aquellas
lesiones en
las que el acceso es difícil, porque existen calcificaciones y el acceso es tortuoso, y para
implantarlo en bifurcaciones. El stent liberador de
rapamicina, en cambio, por la rapamicina, presenta una mayor inhibición de la
neointima, por
lo que se suele utilizar en lesiones donde existe
un mayor riesgo de reestenosis.
La implantación del stent fue exitosa consiguiendo un flujo TIMI de nivel III.
El principal problema actual es que, aunque
disminuye la tasa de reestenosis, la de trombosis
a largo plazo aumenta. Según publicaciones recientes el riesgo de trombosis aumenta en
el
tiempo, existiendo diferencias significativas a
los 6 meses vs 2 años. Aunque los artículos publicados no son concordantes; en unos
estudios
no se observan diferencias en los eventos ocurridos vs los stent convencional, y en otros
son mayores los riesgos de trombosis e incluso de eventos isquémicos con los SLF.
Este aumento de riesgo de trombosis parece
deberse al uso de SLF en indicaciones no aprobadas, estas lesiones son más complejas
(multivaso, bifurcaciones, oclusiones crónicas, IAM) y
a una corta duración del tratamiento con doble
antiagregación de AAS y clopidogrel.
Para la profilaxis de la re-estenosis, lo indicado por la GPC de la ACC/AHA es tratamiento
con AAS a dosis de 325 mg al día durante un
mes en los pacientes a los que se ha implantado
un stent convencional, 3 meses para los stent liberadores de sirolimus y 6 meses para los
liberadores de paclitaxel; recomendando continuar
con AAS 75-125 mg/24 h de forma indefinida.
El tratamiento asociado con clopidogrel a dosis de 75 mg/24 h debe mantenerse durante
un mes cuando se ha implantado un stent convencional, 3 meses para los stent
liberadores de
sirolimus y 6 meses para los liberadores de paclitaxel, e incluso hasta 12 meses en aquellos
pacientes que no presenten riesgo de sangrado
y presenta alto riesgo de trombosis.
El paciente mantiene el tratamiento con AAS
a altas dosis durante un mes, manteniéndose de
forma indefinida, y se recomienda el tratamiento
con clopidogrel de manera indefinida por las
consecuencias fatales que puede tener en el paciente una trombosis o reestenosis del
tronco común, aunque dicha practica no esta basada en
la evidencia disponible.
Uno de los problema

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