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Escuela de Enfermería
Sede Concepción
Equipo docente EFER 203
Propósito
Este examen físico que se realiza en enfermería, y tiene como principal fin el reunir datos
inherentes a la salud del paciente, mediante procedimientos que permiten esa
recolección de datos específicos.
Anamnesis
Evaluación Antropométrica
Control de Signos Vitales
Técnicas de Enfermería para realizar el examen físico
1. Inspección (observar)
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
5. Olfacción
Técnicas
Observación o Inspección
Presentación al paciente y explicar el procedimiento que se realizara.
Determinar dificultades de audición, problemas de visión, problemas de
deambulación.
Presencia de acompañante.
Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la
orientación, la alerta.
Observando deformidades músculo esquelética.
Uso de ayudas técnicas (bastón, silla de ruedas.)
Palpación
Requiere de la utilización de las manos y del sentido del tacto (dedos) para reconocer las
siguientes características de algunos órganos vitales:
Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ello se
concentra las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la
detección de fenómenos como peristaltismo intestinal
Percusión
Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan
ondas sonoras para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en
cavidades.
• Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
• La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del
medio a través del que viajan las ondas sonoras.
• El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve
sobre las zonas sólidas.
• Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo, cámara de aire del estómago).
• Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo, tejido pulmonar sano.)
• Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo, sobre el hígado).
• Plano (intensidad ligera, por ejemplo, sobre músculo
Auscultación
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los distintos órganos del cuerpo humano.
Esta técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos,
pulmones, e intestinales, de los cuales se describe la frecuencia, intensidad, calidad, y
duración.
Hay que familiarizarse con los ruidos normales cardiovasculares; respiratorios y
gastrointestinales. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren del uso de
fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del
fonendoscopio sobre la piel desnuda.
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Olfacción
Alcohol
Cavidad oral (halitosis)
Ingesta alcohol (etílico)
Amoniaco
Orina
Olor corporal
Sudoración exagerada
Heces
Heridas, vómitos
Acidosis diabética
Plano Sagital
Es el plano vertical que pasa longitudinalmente por el cuerpo y lo divide en dos zonas
iguales, una derecha y otra izquierda. (Longitudinal es a lo largo). Se dice que es un plano
medio sagital cuando atraviesa la misma mitad del cuerpo, y es un corte simétrico
Plano Transversal
Es todo aquel plano que sirve para dividir al cuerpo en dos zonas, una craneal o superior, y
otra caudal o inferior.
Pasa horizontalmente el cuerpo humano dividiéndolo en mitades:
Superior
Inferior
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Son todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama,
camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de interés para el manejo del Enfermo por el
personal de salud.
Para cada posición, según el objetivo, se adoptarán diferentes medidas, como la colación
de accesorios y de una sabanilla que cubra al paciente
Decúbito Lateral
Es una posición anatómica del cuerpo humano donde el paciente está acostado sobre el
lado derecho o izquierdo, las extremidades superiores en ligera flexión y la inferior del
lado opuesto ligeramente flexionada sobre la otra.
Posición de Fowler
En esta posición la cabecera de la cama esta elevada hasta formar un Angulo de 45º. El
paciente esta acostado con las rodillas flexionadas y los pies descansando sobre el plano
horizontal de la cama. Se pueden colocar almohadas en el cuello, muslos, tobillos, etc.
para evitar tensiones.
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Fowler alta:
El respaldo formará un ángulo de 90 grados.
Semifowler
El respaldo formará un ángulo de 30 grados. La posición de Fowler alta es aquella en la
que la cabecera de la cama o la espalda del paciente está elevada 90º respecto a los pies.
Posición Fetal
Es una posición prácticamente idéntica a la que adopta el bebé en el útero materno
aporta la máxima protección de los órganos vitales y del cerebro. El ser humano la adopta
de forma instintiva ante un peligro físico psicológico.
De trendelemburg
De trendelemburg (tumbado en decúbito supino, cabeza más abajo que los pies El
paciente se encuentra en un plano oblicuo sobre la horizontal cercana a los 45 grados, en
decúbito supino, con la cabeza más baja que los pies. Está indicada en lipotimias.
Sentado
Esta posición se adopta utilizando una silla de un alto y ancho adecuado a la persona. Los
muslos deben quedar apoyados totalmente sobre la superficie de la silla y que los pies se
apoyen en el suelo, de forma tal, que las rodillas y las caderas queden flexionadas en un
ángulo de 90 grado. Las rodillas han de permanecer lo suficientemente separadas a fin de
que los muslos queden paralelos y los talones deben quedar en la misma línea vertical de
las rodillas. Se utiliza para evaluar cabeza, cuello, espalda, tórax posterior y anterior,
mamas, axilas, corazón, extremidad Superior.
Litotomía
Pertenece a una de las posiciones quirúrgicas. En esta posición el paciente se encuentra
en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas con sujeción a
las perneras.
Genupectoral
El paciente se encuentra de rodillas sobre la cama con los brazos apoyados sobre el
colchón y la cabeza sobre ellos, en posición de rezo mahometana. Se utiliza en
exploraciones proctológicas. (Recto)
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PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN
Material
Hoja de registro
Observar color de la piel, expresión facial, vestimenta, movilidad y empleo de
ayudas para caminar.
Observar la forma en que se para o sienta en la silla, cómo se quita la ropa y la
postura que adopta.
Observar y escuchar el patrón de lenguaje, posible acento de idioma extranjero,
problemas respiratorios, etc.
Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.
Describir estatura y constitución física, estado de nutrición, observando
deformidades musculo esqueléticas.
Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la
orientación, la alerta, si asiste solo o acompañado.
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Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal, aunque ya sabemos que existe otra forma
de realizar un examen físico segmentario, el denominado "examen físico por sistemas"
La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición
decúbito dorsal.
Técnicas a utilizar
Técnicas de observación
Técnicas de palpación superficial
Cabeza
Se observará postura y alineamiento, respecto a la posición en la que se
encuentra la persona.
Se evaluará tamaño: normocefalo, microcéfalo, Macrocéfalo
Evaluar perímetro o circunferencia craneana en niños
Cráneo
Palpar con movimientos rotativos, los diferentes huesos, evaluando morfología.
Evaluar Integridad, simetría, movilidad, depresiones, prótesis, malformaciones,
cicatrices, úlceras, sensibilidad.
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo, evaluando rigidez
Inspeccionar cuero cabelludo en busca de distribución, alopecias, lesiones,
descamaciones, seborrea, presencia de ectoparásitos.
Inspeccionar el cabello, describiendo, color, textura y distribución.
Cara
• Evaluar simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios color y
presencia de lesiones, manchas, lunares. Inspeccionar presencia de movimientos
involuntarios, "tic" y temblores.
• Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos
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Arco Periorbitario
• Evaluar en arco Periorbitario: la presencia de cejas, tupidas, o escasas, lo mismo
en las pestañas de ambos ojos.
• En párpados; color, parpadeo. Simetría, chalazión, edema, orzuelos, ptosis
palpebral, exoftalmia. enoftalmia
Exoftalmia Enoftalmia
Ojos
• Observar agudeza visual, uso de lentes, ceguera, prótesis oculares, tamaño del
globo ocular, diplopía.
• Observar movimientos oculares; como nistagmo, posición y alineamiento como
estrabismo.
• Inspeccionar conjuntivas observando; ptergión. hiperemia, vascularización, color,
hidratación, exudados y lesiones, como infección, picazón.
• Inspeccionar esclerótica, observando color, pigmentación, vascularización.
• Inspeccionar pupilas observando tamaño simetría y reflejo al rayo de luz
Ptergión Estrabismo
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Evaluar en Pupilas
• Las pupilas se dilatan y contraen no sólo como respuesta a los niveles de luz, sino
también dependiendo del estado químico del cerebro.
• Drogas tales como los opiáceos provocan que la pupila se contraiga hasta el
tamaño del agujero hecho por un alfiler, mientras que el "éxtasis", provoca que la
pupila se dilate.
• En un cuerpo normal, las pupilas se dilatan en respuesta a la norepinefrina (o
noradrenalina), el neurotransmisor responsable de nuestras reacciones de
"escapar o pelear" ante las situaciones peligrosas.
Anisocoria
• Es una asimetría del iris a costa de un diferente ancho de las pupilas. Se nota a
simple vista.
• Esta condición es un signo y no una enfermedad en sí misma, se pueden identificar
múltiples patologías que determinan su aparición. Incluso se considera
"fisiológica" o normal, cuando no supera los 0.6 mm de diferencia de diámetro
pupilar.
• Cuando aparece desde la infancia sin ningún síntoma asociado se puede suponer
que es hereditario, sobre todo si la hay en otro miembro de la familia.
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Miosis
• Contracción pupilar que puede producirse por ausencia congénita del músculo que
dilata la pupila, una inervación simpática defectuosa, o irritación de la conjuntiva o
la córnea.
• Diagnóstico diferencial para la miosis es que las pupilas contraídas, pueden ser
causas de un traumatismo o lesión en la córnea, una abrasión, o una lesión del
tronco encefálico
Midriasis
El reflejo Pupilar
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• Manera de tomar el Reflejo Pupilar: Si posee una linterna pequeña, alumbre con el
haz de luz el ojo y observe como la pupila se contrae. Si no posee el elemento
productor de luz, abra intempestivamente el párpado superior y observe la misma
reacción.
• Si no hay contracción de una o de ninguna de las dos pupilas, sospeche daño
neurológico grave
Oídos
Técnicas a utilizar
Técnicas de observación
Técnicas de palpación superficial
.
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• Tinitus: Hecho de "escuchar" ruidos en los oídos cuando no hay una fuente sonora
externa. Pueden ser suaves o fuertes; como silbido, soplo, rugido, zumbido, sibilancia,
susurro o chirrido. Se puede pensar que está escuchando, escape de aire, agua corriendo,
el interior de una concha marina o notas musicales
Nariz
Técnicas a utilizar
Técnicas de observación
Técnicas a utilizar
Técnicas de observación
Cuello
Técnicas a utilizar
Técnicas de observación
Técnicas a utilizar
Técnicas de Palpación
Cuello
• Para evaluar la amplitud del movimiento del cuello, se le solicita al paciente que
gire la cabeza de derecha a izquierda y viceversa, igualmente que alze y baje la
cabeza con el propósito que evalúe, dolor, sensibilidad, dificultad, rigidez en los
movimientos.
• Evaluar; movilidad, simetría de esternocleido-mastoídeo y trapecios en posición
anatómica e hiperextensión.
• Observar pigmentación (acantosis Nigricans, lesiones, masas, pliegues, edema,
lunares, verrugas, describiendo localización, forma y tamaño, movilidad, dolor.
• Inspeccionar, alineamiento de la tráquea en posición anatómica e hiperextensión.
• Inspeccionar carótidas, y yugulares, observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
Técnicas a utilizar
Técnicas de Palpación
Glándula Tiroides
Ganglios Linfáticos
Tronco
Tórax
Evaluar tamaño, forma, simetría, dolor, masas, lesiones, cicatrices, cambios de
coloración, , movilidad de la caja torácicas, uso de musculatura accesoria,
elasticidad, retracción, expansión, depresiones .
Técnicas a utilizar
Técnica de inspección
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Técnica de Palpación
Palpar musculatura torácica y esquelética, evaluando simetría
Técnicas a utilizar
Técnica de observación
Técnica de palpación superficial y profunda
Mamas
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Pezones
Axilas
Corazón
Técnicas a utilizar
Técnica de observación
Técnica de palpación superficial y la auscultación
Antes de efectuar la valoración del corazón se recomienda limpiar la campana del
fonendoscopio y calentar la membrana del diafragma.
Inspeccionar en busca de latido visible, cicatrices e implantación de marcapasos.
Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización 5°
espacio intercostal, línea media clavicular izquierdo y movimientos o turbulencias
anómalas.
Aórticos:
• 2° espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.
Pulmonar:
• 2° espacio intercostal izquierdo borde esternal izquierdo
Tricúspide:
• 4º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Mitral:
• 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
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Patrón Respiratorio
Técnicas a utilizar
Técnica de observación
Técnica de palpación superficial
Técnicas de auscultación
Técnicas de percusión
Abdomen
Técnicas a utilizar
Técnica de palpación superficial
Técnicas de auscultación
Técnicas de percusión
Procedimientos
Regionalización en cuatro
Regionalización en nueve
Espalda
Técnicas a utilizar
Técnica de observación
Técnica de palpación superficial
Técnicas a utilizar
Técnica de observación
Técnica de palpación superficial y profunda
Genitales Femeninos
Para efectuar el examen de los genitales femeninos es recomendable la posición
de litotomía
Genitales Masculinos
Para efectuar el examen de los genitales Masculinos es recomendable la posición
de decúbito dorsal.
Técnicas a utilizar
Técnica de observación
Técnica de palpación superficial y profunda
Inspeccionar en extremidades superiores e inferiores: prótesis, higiene,
sensibilidad, temperatura, rigidez, alineación, flacidez, temblores, amplitud de
movimiento, limitaciones, fuerza y resistencia, contractura, presencia de fracturas,
tamaño, forma simetría, deformidades, color, pigmentación, cicatrices,
hematomas, edemas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis,
presencia de várices, dolor.
Pies y tobillos: movilidad, integridad, pie valgo, pie varo.
Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo.
Uñas: color, textura, higiene, infecciones lechos ungueal
Evaluar Axilas, Manos y Uñas: Estado de nutrición, ocupación. autocuidado,
estado psicológico, enfermedades.
Articulaciones, músculos.
Al concluir la valoración de los brazos y de las piernas, debes efectuar la valoración de las
articulaciones, músculos, irrigación sanguínea. Recuerde que para evaluar simetría,
movilidad y musculatura, se usa la comparación, entre ambas extremidades.
Bibliografía
Bickley, L. (2013). Bates. Guía de exploración física e historia clínica. (11° Edición).
Barcelona, España. Ed. Wolters Kluwer Health S.A., Lippincott Williams & Wilkins
Kozier B, Erb G, Blais K. (2005) Fundamentos de enfermería: Conceptos y Práctica. (7ª
Edición). Madrid: Mc Graw – Hill Interamericana.