24 de abril de 2019

Clase 5 Solemne 2
Semiología I: Dermatología

La semiología es la base de la Dermatología y, en general, de la medicina. Muchos grupos

de enfermedades dermatológicas tienen un comienzo en la lesión, agrupándose de acuerdo
a las características de esta. Por ejemplo: enfermedades papulares, enfermedades
maculares, etc. En la dermatología uno comienza observando la lesión, y según esta, se
deriva cual puede ser su causante, así llegando a reconocer un diagnóstico. Lo que se
observa es una aproximación semiológica.
Otro de los objetivos que tiene la dermatología es el diagnóstico de enfermedades venéreas
o de transmisión sexual (ITS).
Frecuentemente el diagnostico se hace solo con la inspección. Sin embargo, es importante
el examen físico completo (Mucosas, cuero cabelludo, genitales), la historia clínica (Trabajo,
domicilio) y los procedimientos especializados existentes para el diagnóstico.
A modo de repaso:
La piel embriológicamente tiene origen en el ectodermo y el mesodermo.
Del ectodermo se genera la epidermis y los melanocitos (células que dan el color a la piel
y mucosas y son de tipo neural, desde la zona cefálica, viajan por una línea imaginaria
denominada línea de Blaschko, instalándose 1 melanocito cada 36 queratinocitos,
alimentándolos a través de dendritas. Esta unión de dendritas del melanocito con el
queratinocito se denomina unidad melano-epidermica. El melanocito genera el color y el
queratinocito se colorea). Cuando una persona es de raza negra genera más melanina y al
revés para una persona blanca. Aparte de la diferencia que existe de cantidad de melanina,
estos dos tipos de piel tendrán distintos tipos de melanina entre sí, Eumelanina los de raza
negra, la cual es mejor para absorber las radiaciones UV (Menor probabilidad de cáncer de
piel y foto daño), y Feo melanina los de test blanca. Una persona morena de 70 años tiene
aspecto más joven que una persona morena de 70 años por la mayor resistencia que existe
a la radiación ultravioleta, protegiendo así su capa de colágeno.
Por otro lado, del mesodermo aparece la dermis y la hipodermis. En la dermis está el
colágeno, el cual es muy importante para una gran variedad de enfermedades denominadas
mesenquimopatias o enfermedades del colágeno, pero también para la medicina estética
actual, ya que muchas terapias están basadas en el (Laser, rellenos con ácido hialuronico,
el cual imita al colágeno, el pilling, y las cremas con derivados de Vit A, las cuales generan
colágeno). La finalidad del colágeno es que este afirme, apriete y borre marcas y cicatrices.
Estructura de la piel
Entre las células que componen la dermis en esta
ilustración se ubicarían los melanocitos y las células
verdes células de Langerhans o células de Merkel.
La glándula que se observan en el tejido subcutáneo
es una glándula Ecrina, glándula sudorípara de forma
tubular espiral simple. Estas poseen un conducto
denominado conducto acrosiringio, el cual va a
desembocar su contenido en la superficie de la piel
(sudor). El sudor en si no tiene olor, pero si posee sales
minerales. Al salir a la superficie hay una flora
bacteriana esperando a la salida de este,
“comiéndoselo” y produciendo el olor característico del
sudor (Lo común es la cebolla o “ala”). En algunas
personas, la flora bacteriana es diferente y la reacción
con el sudor produce olor a pescado o a ratón muerto.
Este fenómeno se llama osmidrosis. Existen
tratamiento para eso, tapando el conducto. También
existen tratamientos para la hiperhidrosis, que es a partir de Botox o toxina botulínica, no
generándose salida del sudor.

Diferencias entre desodorante y antitranspirante:

Desodorante: Base colicolica que mata bacterias en superficie por un rato. Al pasar este
periodo, el desodorante “te abandona”.

Antitranspirante: Este en cambio tapa el conducto, pudiendo producir irritación localizada.

Epidermis:
- Epitelio plurisestratificado.
- Avascular.
- Separada de la dermis por la membrana basal.
- Permite mantención de la humedad constante.
- Funciones fungistática y antibacteriana.
Compuesto por: Estrato corneo. Estrato granuloso.
Espinoso o de Malpighi. Estrato basal
Membrana basal  Afectada por muchas
enfermedades autoinmunes.
Dermis:
- Estrato conjuntivo rico en vasos y nervios.
- Contiene anexos cutáneos.
- Regulación de la temperatura corporal por sus vasos.
 - Presentación inmune y respuesta efectora.
- Colágeno: protección mecánica.
- Ac hialurónico: retención de agua.
Compuesto por: Estrato papilar (Deditos típicos que suben en las ilustraciones de
la piel) y Estrado reticular.
Hipodermis (Tejido celular subcutáneo):
- Termorregulación.
- Amortiguación de traumatismos.

**Uniones en la dermis con apariencia de espina se denominan Desmosomas. Son

proteínas que unen a las células y son focos de enfermedades autoinmunes como los
peptigos y los peptigoides.
**El recambio de piel en el humano es constante, pero no notorio. Es por esto que, si la
descamación es observable, es indicativo de patología.

Anamnesis
Historia personal:
- Tiempo de aparición.
- Duración.
- Permanencia.
- Recurrencia.
- Relación con agentes físicos.
- Cambios de lugar.
- Prurito-dolor-asintomático.
- Tamaño.
- Cambio de color.
Historia personal antigua
- Cuadros similares.
- Reacción cutánea al sol.
Historia familiar
Una lesión puede cambiar su conducta si se posee una historia familiar similar.
- Parientes con algo similar: Herencia (Historia de melanoma, aumenta el riesgo de
padecer) o contacto (Actividad sexual de forma promiscua).
Historia social
- Trabajos.
- Hobbies.
- Viajes.
 - Cambios de Domicilio.

Signo de Raynaud:

1ro. Dedo de color blanco por gran vasoconstricción.

2do. Dedo de color azul por la cianosis.

3ro. Al volver la circulación se ponen de color rojo los dedos

(Orden: Blanco-Azul-Rojo).

Esto es típico de enfermedades de la mesénquima, sobre todo si el paciente es de sexo

femenino y joven. Es observable en manos y muy rara vez en las orejas.

Tratamientos
- Previos.
- Recientes.
- Historia de medicamentos.
- Homeopatías.
- Historia de alergia a medicamentos.
Existen tratamientos con cremas de farmacia, las cuales no poseen las dosis terapéuticas,
sino que tienen trazas de Vit A, las cuales no tendrán el mismo efecto que tendría un Pilling
cutáneo, en donde se “quema” la capa más externa de la piel por medio de termoquímicos
o láser, y los fibroblastos responderán a esta quemadura inducida produciendo colágeno
de tipo 3 para dejar la piel como nueva. Esto si sirve para “rejuvenecer” la piel.

Examen físico
Lesiones Primarias
Aparecen con carácter primitivo sobre una piel normal
1. Mácula
Es todo cambio de coloración de la piel. No tiene otra manifestación objetiva y es menor a
1 cm de diámetro. Esta solo se ve, no se palpa ni huele. Raramente produce dolor.
Vasculares (Microcirculación de la piel):
- Vasodilatación: a. Eritema b. Cianosis (En libros aquí, pero se produce por una
vasoconstricción).
- Extravasación (Púrpura): a. Petequia (Muy pequeña, no es lo mismo que una
vasculitis, pero similar) b. Vibice (En forma lineal) c. Equimosis (Grandes).
- Otras: a. Telangectasias (Redes vasculares alrededor de la nariz, puntiformes,
aracniformes, arboriformes o como raíz Todas pueden ser eliminadas con laser)
b. Otros
 Pigmentarias:
- Melanicas (Discromías): a. Hipercromías b. Hipocromías c. Acromia (Vitíligo, es
tan blanco como una hoja de papel).
- Otros pigmentos: a. Hemosiderina (Color azuloso-café parduzco) b. Tatuajes c.
Otros.
Existen casos en donde por traumas se producen maculas de tipo hipercromías e
hipocromías al mismo tiempo.
¿Lesión acrómica o hipocromica?
Esta es una lesión de tipo
hipocromica, ya que todavía queda
un poco de pigmentación. Aquí es
un hongo de la piel llamado
Malassezia, que al contactar al
melanocito, le corta las patas,
disminuyendo el color en la lesión.
Este paciente demora meses en
recuperar la coloración, porque el
tiempo de recuperación de la ruptura
de las patas del melanocito es largo
por ser una célula neural.

Lesión de tipo acromica. Color del

delantal, o no queda nada de color es
considerado acromia. El vitíligo es una
patología de origen desconocido, pero
altamente asociado a factores neurales
(psicodermatologico), en donde el
sistema inmune mata a los melanocitos.

2. Pápula
Es toda elevación circunscrita de la piel de
consistencia sólida de tamaño hasta 1 cm. De
diámetro.
Pueden ser en forma cónica, aplanada, casi
como vegetación. Es por esto que las verrugas
liquen ruber plano pertenecen todas a las
pápulas.
 En este paciente se observan lesiones papulares
agrupadas color piel. Por la edad y las
características estas son asintomáticas. Son
causadas por un virus pox (DNA virus) llamado
Molusco contagioso.

Pápulas eritematosas ubicadas en el dorso de la mano sobre

las articulaciones interfalángicas. Por su ubicación se
denominan pápulas de Gottron, patognomónicas de una
Dermatomiositis.
En cambio, si estas mismas pápulas se ubicaran entre las
articulaciones, es muy sugerente de un Lupus eritematoso.

3. Nódulo
Son formaciones redondeadas de consistencia
sólida, tamaño variable de 1 a 2 cm. De diámetro.
Generalmente poseen un gran componente
subcutáneo. Son más palpables que observables.

a. Nódulo que posteriormente se convertirá en un lipoma.

b. Eritema nodoso, enfermedad autoinmune que se manifiesta en mujeres
embarazadas y mujeres jóvenes. Se inflama la grasa, como una paniculitis. Son de
borde irregular y el problema se ubica bajo la piel.
 4. Tumor
Neo formación no inflamatoria de aspecto, volumen y
consistencia variable con tendencia a persistir
indefinidamente de tamaño mayor a 2 cm. De diámetro.
Dentro de estos están los cánceres (Malignos) y los
benignos.
Muchas veces con el dermatoscopio en vez de ver una
papulita, se ve una formación baso celular (De células
basales). Inmediatamente esto se cataloga como un
tumor (aunque no mida más de 2 cm.

a. Lesión de tipo baso celular, con ulceraciones (Es tan rápido la división celular que
no hay sustento suficiente, sin irrigación acompañando, induciendo a necrosis) y
mal olor. B. Neurofribomatosis. Está lleno de nódulos y tumores al mismo tiempo.

5. Vesícula
Solevantamiento circunscrito de la piel con
contenido líquido de tamaño menor a 1 cm de
diámetro. El líquido puede ser claro, turbio o
hemorrágico No es lo mismo que una pústula
(Espinilla).

Herpes zoster, una agrupación de vesículas

ubicados en lateralidad del torso agrupadas
como un racimo de uvas (Arracimadas) sobre
una base eritematosa que presenta un dolor de
tipo urente (Neuritico).
 6. Bulas o ampollas
Solevantamiento circunscrito de la piel con
contenido liquido de más de 1 cm. De diámetro.
El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrágico.

Esto es producido por una enfermedad de tipo

autoinmune, en donde las inmunoglobulinas
están atacando a los desmosomas,
produciéndose una extravasación de plasma.
Esto se denomina Pénfigo.
El mecanismo de ruptura se denomina
acantolisis (La destrucción de desmosomas)
Vesículas intraepidermicas.
Si son vesículas extraepidermias se denomina
Despegamiento.

Mecanismos de formación ampollar

Despegamiento

Acantolisis Disuelven desmosomas por acción

autoinmune (Pénfigos).

Los Penfigoides (Diferente de pénfigo) son

ampollas que son blandas. El paciente te
muestra la lesión y te dice aquí había una
ampolla.

7. Pústula
Solevantamiento circunscrito y pequeño de la piel con
contenido purulento (Pus). El contenido puede ser
estéril o no estéril.
Existen Epidérmicas, dérmicas y foliculares (La típica
que pasa al rasurar la piel, por la inflamación de un
folículo piloso).
Existe la foliculitis por pseudomona también. No siempre es por etiología infecciosa.
 8. Quiste
Cavidad rodeada por epitelio (No confundir con
abscesos). Su material puede ser liquido o
semisólido. Es de forma ovalada y es resistente.
Al extraerlo se saca todo junto. Es un absceso se
debe drenar y después quitar.
Esto es un quiste epidermoide. Se hizo una
especie de bolsillo en la piel en donde se fue
acumulando cebo (De color amarillo en lado
izquierdo inferior). Por el tiempo que pasa el cebo
dentro del quiste empieza a dar mal olor rancio.
Por el punto es donde se produce el contacto con el aire,
produciendo una reacción de oxidación, tornando al cebo a una coloración negra. Esto es
lo mismo que pasa con los puntos negros de la piel, que al estar expuestos al oxigeno se
tornan de este color de forma superficial.

Lesiones Secundarias
Derivan de las anteriores como consecuencia de su evolución, ya sea espontanea o
modificada por factores accidentales (Trauma, rascado, tratamiento, etc).
1. Escama
Son laminillas córneas que se desprenden
espontáneamente. La descamación es un hecho
constante y normal en la superficie de la piel,
pero es imperceptible. Su acentuación constituye
el estado patológico.

La ictiosis ligada al cromosoma X es una

enfermedad de tipo genético en la cual la persona
presenta una descamación notoria. Como piel de
pescado (Ictus).
En la siguiente ilustración es posible ver una psoriasis.
En este caso, la piel descama tan rápido que sale pegada,
sin una adecuada licuefacción de los desmosomas.

2. Costra
Son resultado de la desecación de la sangre, pus o
serosidad mezclado o no con detritus celulares o
parásitos. El color miel se produce al romper la vesícula
que cuenta el paciente alguna vez tubo y el contenido
queda en contacto con el aire. Este fenómeno se
denomina impétigo.
Ej: costra hemática, purulenta o serosa.

3. Escara
Tejido necrótico que tiende a ser eliminado. Es de color
negro. Carece de sensibilidad y a su nivel no percibe
sensaciones subjetivas. Hay hipotermia local por la
disminución de la perfusión. El límite de la lesión está
delimitado por un surco profundo y bien preciso  Surco
de eliminación (Esto lo diferencia de una erosión).
Por loxocelismo (Picada de araña de rincón), mala
perfusión local (Lipodermatoesclerosis), vasculitis.

4. Erosión
Pérdida superficial de la epidermis que cura sin dejar
cicatriz. Tiene forma y tamaño variable. Cuando uno
se cae en bicicleta, eso es lo que se forma, una erosión.
Uno al destruir la epidermis, ya sea tejido corneo,
espinoso, basal, membrana y hasta dermis papilar 
NO VA A QUEDAR CICATRIZ. Si se rompe la dermis
reticular se produce una cicatriz.
 5. Fisura
Son hendiduras lineares del tegumento que
comprometen la epidermis y la dermis en grado
variable.
En este caso se observa una dishidrosis, en
donde el sudor no logra salir bien y queda estático,
produciendo esta lesión. También es observable
en una dermatitis de contacto, cuando se lava
mucha loza sin guantes o jardinero trabajo mucho.

6. Ulcera
Es una pérdida de tegumento que compromete
epidermis y dermis, a menudo con pérdida de
tejido subyacente. Su reconstrucción involucra
cicatriz. Se debe considerar su dimensión,
forma, borde, profundidad, fondo base, color,
secreción y sensibilidad.
Al estar comprometida la dermis reticular, aquí
si habrá cicatriz.
En el sector afectado va a haber mala
cicatrización, prurito, dolor. Una persona que
tiene esto contantemente recae y se recidiva la úlcera.

7. Cicatriz
Neo formación de tejido fibroso y epitelial que
repara toda perdida de sustancia que ha
interesado a la dermis (Como regla, SI SE
COMPROMETE LA DERMIS CICATRIZ). No
todas las cicatrices son iguales.
Existen cicatrices deprimidas (Estrías), planas
(No se notan) y cicatrices hipertróficas (Más
gordo de lo deseado, pero sigue el trayecto de la
herida original) y por último los Queloides (Mas
gordo de lo deseado y escapan a el diámetro de
la herida original).
Si la cicatriz es hipertrófica, con cirugía estética queda impecable, pero un queloide puede
cicatrizar hasta peor.
 Cicatriz Hipertrófica (Es operable).

Cicatriz atrófica (Deprimida) de acné.

Piel produce una retracción.
Fácil reparo con pilling (Genere colágeno 3 + fibras elásticas).

8. Liquenificación.
Lesiones en placa provocadas por el rascamiento o
fricción permanente de la piel.
Se caracteriza por engrosamiento del tegumento,
acentuación del cuadriculo cutáneo y pigmentación.
Es como que huella digital se ve al ojo
(Paquidermisación piel de elefante)
Cualquier parte de piel que comience a rascar
constantemente puede producir liquenificación.
El único tratamiento es dejar de rascarse, lo cual es
difícil. Prurito puede llegar a dar placer (Circulo
vicioso).
 9. Esclerosis
Condensación de la dermis que hace la piel más
firme (Símil a piedra), menos plegable y más
adherente a planos profundos. La piel puede ser
normal o atrófica. El problema fundamentalmente
se ubica en la dermis, pero la superficie es la que
esta dura.

10. Atrofia
Son lesiones provocadas por un trastorno de la nutrición
del tegumento que se traduce por disminución del espesor
y consistencia de la piel.
Son símiles a las estrías, ya que estas son atrofias en
realidad.
Se pueden producir por alto consumo de
corticoesteroides.

Terminología de Lesiones especiales (Lesiones no clasificadas)

.
a b d

c h i
 a. Surco  Produce prurito y ha ido en aumento. Escabiosis o sarna. En la punta es
observable el acaro mamá que va plantando sus huevos.
b. Comedón  Puntos negros o acné,
c. Fistula  Comunicación.
d. Maceración  Se produce por un hongo, en los pliegues interdigitales. En este
caso es un pie de atleta, que s produce olor es porque se intensifico en asociación
a una bacteria.
e. Callo
f. Papiloma
g. Vegetación
h. Alopecia  En este caso es en parche (Alopecia areata). La alopecia androgénica
es distinta, ya que es como un señor va quedando pelad desde arriba y dejando
pelo en lateral y posterior (Como Pancho). En las mujeres el pelo disminuye en la
parte basal y por eso se tiran el pelo contralateral (viejitas).
i. Telangectasia  Son lineales, por rosácea no bien tratada.

Terminología de configuración o distribución

h
d
H

Tiña de la mano (Anular)

i
j

a. Uniforme  Misma forma.

b. Polimorfa  No se parecen entre sí, todas distintas o la gran mayoría (No sigue un
patrón).
c. Punctata  Como puntitos, en uñas de pies y planta.
d. Guttata  Como gotas.
e. Numular Con forma de moneda.
f. Lenticular
g. Marginada
h. Anular  En anillo.
i. Circinado  Para lesiones anulares, como redondo.
j. Serpiginoso  Como una serpiente. Por migración de larva en general.
k. Geográfico  Símil a un mapa.
l. Tiro al blanco  Como diana.

Forma y patrón de lesión

Patrón uniforme

Patrón morfológico
Dermatomerica  Sigue un patrón, en este caso es un
Herpes zoster, en donde se sigue la trayectoria del nervio
de forma unilateral.
La varicela (Vehículo) es el mecanismo de infección del
HZ, y este virus queda en la fibra nerviosa alojado,
manifestando sintomatología en situaciones
inmunodeprimidas.
Blaschkoide Sigue las líneas de migración de las
células de la piel en la embriogénesis.

Patrones topográficos
Acrales
Cuero cabelludo
Palmo plantares
Cara
Genitales
Mucosas

¿Cómo se realiza una aproximación diagnostica

- Identificación de lesión o lesiones elementales.
- Identificación del patrón morfológico.
- Identificación del patrón topográfico.

Examen complementario de la Piel

Diascopía  Examen práctico en donde se aprieta piel con un vidrio. Si la lesión
desaparece posterior a la presión ejercida, es de origen vascular. Si no desaparece, la
lesión esta impregnando la dermis.
Raspado metódico de Brocq Examen utilizado en paciente con psoriasis, en donde
raspo primero sacando capa con queratosis, después membrana basal y por ultimo papilas
dérmicas. Gracias a esto es posible saber si es psoriasis o no,
Palpación  Determina localización, temperatura y movilidad de la lesión.
Dermatoscopia Visualización de la lesión a través de dermatoscopio, el cual aumenta
10x lo que uno ve, También permite absorber la luz y penetrar 1 mm la piel. Especial para
observar lesiones pigmentarias. Con esto es evitable extraer todos los lunares sospechosos
o sacar los que no parecen y si son.
Signo de Nikolski Despegamiento de la piel, incluso lejos de la lesión.
Dermografismo Es una forma de urticaria que se produce al tocar o rozar la piel y queda
marcado como un rayo rosado.
Fotografía óptica y digital
Técnicas y exámenes de laboratorio
• Micológico directo y cultivo  Raspado y en cultivo se observa si existe un
elemento fúngico en la lesión. Es confirmativo de micológico (El cultivo).0
• Gram – cultivo bacteriológico
• Acarotest  Sacar del surco de la ascabiosis una pequeña muestra, se observa en
microscopio mama sarna o huevos mama sarna. Se dice Acarotest (+). Se saca del
extremo del surco, no de cualquier parte.
• Test de Tzanck  Test viral de células hospedadoras de virus. Papiloma, por
ejemplo.
• Examen Directo.
• Citología.
• Histopatología e inmunohistoquímica  Hematoxilina eosina lo más utilizado,
pero no es la única técnica.
• Luz de Wood  Ya no se usa (Si quieren vean video en youtube, OPCIONAL)
• Patch Test  Examen muy activo para ver alergias. Las reacciones tipo Coombs 4
son las que se detectan con este examen (Parche). Como es una reacción
inmunológica, este test demora 3-4 días, por lo que el parche te lo dejan pegado. Si
sale negativo, hay que hacer un Test de parche ampliado, en donde se debe llevar
todo lo que utilizo en contacto con el cuerpo, como shampoo, cremas, jabón, tintura,
agregando, poniendo una gotita de cada uno en un parche estándar y pegándolo
para ver como reaccionas con él.
El test ampliado sirve para que no se mantenga el antígeno siempre presente,
aunque se haga tratamiento frente a reacción alérgica con corticoides. Retirar el
antígeno es la cura.
Entonces… Test dermatológico para analizar la dermatitis de contacto  Patch
test (Si pica la piel entonces pedimos Patch test y no prick test)
• Prick test Test cutáneo que indica alergias respiratorias según reacción con la
piel (Coombs 1). Es enterrando lanceta. Si sale algo positivo, es que, si respiro eso,
voy a tener una reacción alérgica a nivel ventilatorio. El test cutáneo no es para
medir alergias, es un error comúnmente cometido por los pediatras.