IDEACIÓN SUICIDA Y COMPORTAMIENTO EN ADULTOS

INTRODUCCIÓN - Aproximadamente 37,000 personas en los Estados Unidos [ 1 ] y un

millón en todo el mundo mueren por suicidio cada año [ 2 ], y 650,000 personas en los
Estados Unidos reciben tratamiento de emergencia cada año después de intentar
suicidarse [ 2 ].

Los proveedores de atención primaria pueden estar en una posición única debido a su
frecuencia de interacción con pacientes suicidas. Una revisión de 40 estudios encontró
que más del 75 por ciento de los pacientes que se suicidaron tuvieron contacto con
proveedores de atención primaria dentro del año de su muerte, en comparación con un
tercio que tuvo contacto con servicios de salud mental [ 3 ]. De manera similar, el doble de
víctimas suicidas tuvieron contacto con proveedores de atención primaria como servicios
de salud mental en el mes anterior a su suicidio (45 frente a 20 por ciento).

A pesar de esto, no hay datos que demuestren que la detección del suicidio en la atención
primaria reduce la mortalidad. Además, no se puede predecir qué pacientes con
pensamientos suicidas intentarán suicidarse con un alto grado de sensibilidad o
especificidad [ 4,5 ].

Sin embargo, el hecho de que los médicos de atención primaria vean una gran parte de
los pacientes que se suicidan posteriormente sugiere que un enfoque de búsqueda de
casos basado en factores de riesgo, sensibilidad a situaciones de alto riesgo en pacientes
deprimidos y evaluación de suicidios en pacientes en tratamiento la depresión es
apropiada en el ámbito de la atención primaria y puede descubrir a pacientes ocasionales
que dan a conocer su intención y son susceptibles de intervención.

Este tema revisa los factores de riesgo para el suicidio, y la evaluación, el manejo inicial y
el seguimiento apropiado del paciente suicida. Se presenta por separado una discusión
sobre la tendencia suicida relacionada con el uso de antidepresivos. (Ver "Efecto de los
antidepresivos sobre el riesgo de suicidio en adultos" .)

EPIDEMIOLOGÍA - La ideación suicida y el comportamiento se encuentran entre las

emergencias psiquiátricas más graves y comunes. Sin embargo, las tasas informadas de
suicidio pueden subestimar la verdadera carga debido a la clasificación errónea de la
muerte debido al estigma legal o social y los problemas de procedimiento relacionados
con el registro de defunción [ 6 ].

En 2013, 842,000 personas en el mundo murieron de autolesiones; China e India

representaron aproximadamente el 50 por ciento de todos los suicidios [ 7 ]. Entre 240
causas de muerte, autolesiones fue el 14 º principal causa de años de vida perdidos en el
mundo. En muchas partes del mundo, la autolesión fue una de las 10 principales causas
de años de vida perdidos:

●Australia: 4ª causa principal de años de vida perdidos

●Europa
•Europa Central - 6º
•Europa del Este - 3 er
•Europa occidental: 7 °
●India - 9 º
●Japón - 5 º
●Estados Unidos - 7 °

Además, el suicidio en los Estados Unidos parece estar aumentando entre los adultos de
mediana edad. Las tasas de suicidio ajustadas por edad para adultos de 35 a 64 años
aumentaron aproximadamente un 28 por ciento (de 14 a 18 por cada 100,000) de 1999 a
2010 [ 8 ]. Por el contrario, las tasas para personas de 10 a 34 años aumentaron un 7 por
ciento y las tasas para adultos ≥65 años disminuyeron un 6 por ciento.

Se estima que hay de 10 a 40 intentos de suicidio no mortales por cada suicidio

completado [ 2,9,10 ]. Este número aumenta a 100 a 200 para los adolescentes [ 2 ]. La
prevalencia de pensamientos suicidas, planes, gestos e intentos no parece haber
cambiado significativamente en los EE. UU. Entre principios de los años noventa y
principios de los años 2000 [ 11 ]. En 2004, el 19 por ciento de las víctimas de suicidio
tenían antecedentes de intentos anteriores; El 16.5 por ciento tenía problemas
relacionados con el alcohol [ 12 ].

La mayoría de los suicidios completados en los Estados Unidos se logran con armas de
fuego (57 por ciento en general, 62 por ciento de los suicidios en hombres) [ 13 ]. Las
tasas de suicidio aumentan de 4 a 10 veces en los adolescentes que viven en un hogar
con un arma de fuego. El segundo método principal de suicidio en los Estados Unidos es
colgado para hombres y envenenamiento para mujeres. En muchos países en desarrollo,
la ingestión de plaguicidas es responsable de la mayoría de las muertes por suicidio y
puede representar el 30 por ciento de los suicidios a nivel mundial [ 6 ].

FACTORES DE RIESGO - Una variedad de factores están asociados con un mayor

riesgo de suicidio:

Trastornos psiquiátricos - La enfermedad psiquiátrica es un fuerte predictor de suicidio

[ 10,14 ]. Más del 90 por ciento de los pacientes que intentan suicidarse padecen un
trastorno psiquiátrico [ 9,13 ], y el 95 por ciento de los pacientes que se suicidan con éxito
tienen un diagnóstico psiquiátrico [ 15 ].

La gravedad de la enfermedad psiquiátrica se asocia con el riesgo de suicidio. A modo de

ejemplo, un metaanálisis encontró que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida es del 8,6
por ciento en pacientes que han tenido una internación psiquiátrica con ideación suicida, 4
por ciento en pacientes que han tenido una admisión psiquiátrica por un trastorno afectivo
sin suicidios, 2,2 por ciento en pacientes ambulatorios psiquiátricos y menos del 0.5 por
ciento en la población general [ 16 ]. Los pacientes que tienen múltiples comorbilidades
psiquiátricas parecen estar en mayor riesgo que aquellos con depresión sin
complicaciones o un trastorno de ansiedad [ 17,18 ].

El suicidio puede concentrarse en los días y semanas posteriores a la hospitalización

psiquiátrica. En una revisión sistemática, el 41 por ciento de los que se suicidaron habían
sido pacientes internados psiquiátricos durante el año anterior y hasta el 9 por ciento de
los suicidios ocurrieron en el transcurso de un día de alta hospitalaria psiquiátrica
[ 19 ]. Esta última cifra puede haberse inflado al incluir a algunos pacientes que se
suicidaron durante su estancia hospitalaria.

Los trastornos psiquiátricos más comúnmente asociados con el suicidio incluyen

depresión, trastorno bipolar, alcoholismo u otro abuso de sustancias, esquizofrenia [ 20],
trastornos de la personalidad, trastornos de ansiedad que incluyen trastorno de pánico,
trastornos de estrés postraumático y delirio [ 21 ]. Entre los pacientes con depresión, una
historia de intentos de suicidio correlacionaba más fuertemente con sentimientos de
inutilidad [ 22 ]. El trastorno de la personalidad concurrente también se correlacionó
fuertemente con los intentos de suicidio en pacientes deprimidos.

Los trastornos de ansiedad más del doble del riesgo de intentos de suicidio (OR 2.2) [ 23 ]
y una combinación de depresión y ansiedad aumentan mucho el riesgo (OR 17) [ 21 ]. Los
síntomas de la psicosis (delirios, comandar alucinaciones auditivas, paranoia) pueden
aumentar el riesgo independientemente del diagnóstico.

La tasa de suicidio reportada entre los alcohólicos osciló entre 2 y 18 por ciento
[ 24,25 ]. Casi el 90 por ciento de los suicidios alcohólicos son cometidos por hombres. De
las personas que se suicidan, aproximadamente del 20 al 25 por ciento están intoxicadas
[ 2 ]. En un estudio de los CDC de 13 estados, el alcohol se detectó en el 33,3 por ciento
de las víctimas de suicidio sometidas a prueba de abuso de sustancias en 2004 [ 26 ]. En
ese mismo informe, el 16.4 por ciento dio positivo en opiáceos.

Muchos trastornos mentales están asociados con un mayor riesgo de intento de

suicidio; sin embargo, puede ser que la psicopatología en general aumente el riesgo, en
lugar de cualquier enfermedad particular. Una encuesta prospectiva de una muestra
representativa a nivel nacional en los Estados Unidos (n> 34,000), entrevistada al inicio y
tres años después, encontró que los trastornos mentales actuales (activos) estaban
fuertemente asociados con los intentos de suicidio, pero que el riesgo no estaba asociado
únicamente con cualquier trastorno único [ 27]. Más bien, los modelos analíticos
encontraron que los efectos de los trastornos mentales se ejercían a través de un factor
psicopatológico general, que representa el efecto compartido en todos los
trastornos. Además, los trastornos mentales en remisión aumentaron el riesgo de
trastornos actuales, lo que a su vez aumentó el riesgo de intentos de suicidio, pero los
trastornos mentales remitidos no tuvieron un efecto directo sobre el riesgo.

Los pacientes psiquiátricos con ideación o comportamiento suicida tienen más

probabilidades de tener niveles aberrantes de marcadores inflamatorios (p. Ej., Aumento
de interlukin-1β e interleucina-6), en comparación con pacientes no sicopáticos o
controles sanos [ 28,29 ].

Desesperanza e impulsividad : en todos los trastornos psiquiátricos, la desesperanza

está fuertemente asociada con el suicidio. Como ejemplo, en un modelo multivariado, la
desesperanza fue 1.3 veces más importante que la depresión al explicar la ideación
suicida [ 30 ]. La desesperanza puede persistir incluso cuando se han remitido otros
síntomas de la depresión [ 31 ]. La desesperanza puede mediar en la relación entre la
baja autoestima, la soledad, las pérdidas interpersonales y el suicidio [ 32 ].

La impulsividad, particularmente entre adolescentes y adultos jóvenes, también está

asociada con la actuación en pensamientos suicidas, y la combinación de desesperanza,
impulsividad y desinhibición del abuso de sustancias puede ser particularmente letal [ 33 ].

Antecedentes de intentos previos de suicidio o amenazas - El más fuerte predictivo

factor de suicidio es la historia previa de intento de suicidio [ 10 ]. Los pacientes con
antecedentes previos son 5 a 6 veces más propensos a hacer otro intento; Además, hasta
el 50 por ciento de las personas que se suicidaron habían hecho un intento previo
[ 34 ]. Uno de cada 100 sobrevivientes de intento de suicidio morirá por suicidio dentro de
un año de su intento de índice, un riesgo aproximadamente 100 veces mayor que el de la
población general [ 35 ].

El riesgo de suicidio completo, después de un historial de intento de suicidio, es mayor en

pacientes con esquizofrenia o trastorno unipolar y bipolar [ 14 ].

Edad, sexo y raza : el riesgo de suicidio aumenta con el aumento de la edad, sin
embargo, los adultos jóvenes intentan suicidarse con más frecuencia que los adultos
mayores [ 36-38 ]. Las mujeres intentan suicidarse casi el doble de veces que los
hombres [ 27 ], pero los hombres completan el suicidio tres veces más a menudo
[ 39 ]. Estas diferencias de edad y sexo parecen estar relacionadas principalmente con la
letalidad del método elegido (por ejemplo, armas de fuego, ahorcamiento o salto) en lugar
de una diferencia en las tasas de finalización para el mismo método [ 40 ].

Los hombres blancos ancianos, de 85 años o más, tienen la tasa de suicidios más alta
(51,6 por año por 100 000 habitantes) en los Estados Unidos [ 41 ]. Aunque las tasas de
suicidio han sido más altas entre los blancos que entre los negros (12 en comparación
con 5 por cada 100,000 en 2003) [ 41 ], las diferencias de tasas entre razas se han
reducido en los últimos años, con tasas crecientes de intentos de suicidio, especialmente
entre varones negros jóvenes [ 42 ] .
Estado civil : el riesgo de suicidio varía según el estado civil [ 43 ]. El riesgo más alto se
produce entre los que nunca se casaron, seguidos en orden descendente de riesgo por
viudos, separados o divorciados; casado sin hijos; y casado con hijos Cualquiera sea la
estructura familiar, vivir solo aumenta el riesgo de suicidio [ 44 ].

Ocupación : el suicidio puede ser mayor en pacientes que prestan servicios en

ocupaciones no calificadas que ocupaciones calificadas. Un metanálisis de 34 estudios
(tamaño de muestra no especificado) encontró que el riesgo de suicidio era mayor entre
los trabajadores menos calificados (p. Ej., Trabajadores y limpiadores de oficina que
realizan tareas manuales sencillas) que en la población general en edad de trabajar (tasa
de tasa 1,8, IC del 95%: 1,5-2,3) [ 45 ]. Por el contrario, el riesgo de suicidio fue menor en
los trabajadores más calificados (p. Ej., Gerentes generales que resuelven problemas
complejos) que en la población general en edad de trabajar (índice de proporción 0.7, IC
95% 0.5-0.9). Además, el desempleo y la tensión económica pueden conducir a un mayor
riesgo de suicidio [ 46 ].

Sin embargo, entre los trabajadores altamente calificados, los médicos pueden estar en
mayor riesgo de suicidio. Un metanálisis de 25 estudios (aproximadamente 2100 suicidios
entre médicos) encontró que la tasa de suicidio fue mayor en las mujeres que en la
población general (razón de mortalidad estandarizada 2.3, IC del 95%: 1.9-2.7) y también
fue mayor en los médicos varones que la población general (tasa de mortalidad
estandarizada 1.4, IC del 95%: 1.2-1.7) [ 47 ].

Servicio militar : en los Estados Unidos, la tasa de suicidio en veteranos militares

supera a la de la población en general. (Ver "Atención médica del veterano que regresa" .)

Salud : el riesgo de suicidio aumenta con la enfermedad física, incluido el asma, el

cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad arterial coronaria, la
diabetes mellitus, los trastornos de la columna vertebral (p. Ej., Trastornos del disco) y los
accidentes cerebrovasculares, así como el dolor crónico, la cirugía reciente y la
enfermedad crónica o enfermedad terminal [ 48-51 ]. La infección por el VIH por sí sola no
parece aumentar el riesgo [ 52 ]. El índice de masa corporal y el riesgo de suicidio están
inversamente relacionados en los hombres [ 53 ].

Experiencias adversas en la niñez : el abuso infantil y otras experiencias adversas en

la niñez (por ejemplo, abuso de pareja o abuso de sustancias en el hogar, miembro del
hogar con enfermedad mental, padres separados o divorciados, un miembro de la familia
encarcelado) parecen aumentar el riesgo de suicidio en adultos [ 54]. -56 ]. Como
ejemplo, un metanálisis de siete estudios observacionales prospectivos (n> 6500 sujetos)
encontró que los intentos de suicidio tenían más del doble de probabilidades de ocurrir en
adultos que sufrían abuso sexual durante la infancia, en comparación con los adultos que
no fueron abusados [ 57 ]. Sin embargo, los estudios individuales en general no
controlaron el comportamiento suicida antes o en el momento del abuso, y la asociación
entre los estudios fue altamente heterogénea.
Antecedentes familiares y genética : el riesgo de suicidio aumenta en pacientes con
antecedentes familiares de suicidio [ 58,59 ]. Como ejemplo, un estudio de registro
nacional encontró que si un hermano se suicidó, el riesgo de que los hermanos restantes
lo hicieran aumentó tanto entre las mujeres (odds ratio 3) como entre los hombres (odds
ratio 2) [ 60 ].

Los estudios gemelos sugieren que el mayor riesgo de suicidio entre pacientes con
antecedentes familiares de suicidio tiene componentes ambientales y genéticos
[ 58,61 ]. La heredabilidad del suicidio está en el rango de 30 a 50 por ciento [ 2 ]. Sin
embargo, no está claro si el componente genético es el principal responsable del trastorno
psiquiátrico subyacente o del suicidio en sí. En un estudio, tanto los antecedentes
familiares de suicidio completado como las enfermedades psiquiátricas fueron factores de
riesgo de suicidio, y el efecto de la historia de suicidio familiar fue independiente de los
antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica [ 59 ] .]. Además, tener un cónyuge no
relacionado que tiene un trastorno psiquiátrico o que se suicida aumenta el riesgo de
suicidio, lo que demuestra la importancia de los efectos ambientales dentro de la
estructura familiar [ 62 ].

Antidepresivos : la asociación potencial de la terapia antidepresiva en adultos con un

mayor riesgo de suicidio se discute por separado. (Ver "Efecto de los antidepresivos sobre
el riesgo de suicidio en adultos" .)

Otro : el riesgo de suicidio aumenta en pacientes con accesibilidad a armas,

especialmente armas de fuego [ 63 ]. El riesgo también aumenta en pacientes que viven
solos, han perdido un ser querido o han experimentado una relación fallida en un año
[ 64 ]; y posiblemente en pacientes con antecedentes de comportamiento violento en el
año anterior [ 65 ]. El aniversario de una pérdida de relación significativa también es un
momento de mayor riesgo [ 66 ]. Entre los viudos, el riesgo de suicidio es más alto en la
primera semana después del duelo, disminuyendo rápidamente en los primeros meses
posteriores, pero permaneciendo elevado durante el primer año después de la pérdida
[ 67]. La falta de vivienda, particularmente en aquellos con trastornos psiquiátricos,
aumenta el riesgo de suicidio completo [ 68 ].

Las fuerzas sociopolíticas, culturales y económicas pueden llevar a un aumento de las

tasas de suicidio en las poblaciones [ 2,69 ]. La violencia y la coerción política se asocian
con mayores tasas de suicidio, al igual que las crisis económicas [ 70,71 ]. Las personas
que viven en áreas rurales tienen tasas de suicidio más altas que las que viven en áreas
urbanas. En una encuesta de adolescentes, aquellos que se identificaron como lesbianas,
homosexuales o bisexuales reportaron mayores tasas de ideas suicidas e intentos de
suicidio que los encuestados heterosexuales [ 72 ]. Las personas que obtienen puntajes
más bajos en las pruebas de inteligencia también parecen tener un mayor riesgo de
suicidio [ 73].]. El avance de la edad paterna, que se asocia con un aumento de las
mutaciones genéticas durante la espermatogénesis, puede aumentar el riesgo de intentos
de suicidio en la descendencia [ 74 ].
FACTORES PROTECTORES - El apoyo social y la conexión familiar son protectores
contra el suicidio, mientras que la discordia familiar aumenta el riesgo de suicidio [ 2 ]. A
modo de ejemplo, un estudio de muestras representativas a nivel nacional encontró que
después de controlar varios posibles factores de confusión, el apoyo social se asoció con
una disminución del riesgo de suicidio en los Estados Unidos (odds ratio 0.7) y en
Inglaterra (odds ratio 0.9) [ 75 ]. . El embarazo disminuye el riesgo de suicidio, al igual que
la paternidad [ 76 ], especialmente para las madres. La religiosidad y la participación en
actividades religiosas se asocia con un menor riesgo de suicidio [ 77 ].

ASOCIACIÓN CON LA CRIMINALIDAD VIOLENTA - La autolesión deliberada en

adultos jóvenes puede estar asociada con un mayor riesgo de agresión hacia los
demás. Un estudio de registro nacional identificó una cohorte de individuos de 15 a 32
años (n> 1,850,000), que incluyó pacientes que fueron tratados por autolesión deliberada
(n> 50,000), y examinaron la asociación entre la autolesión no mortal y la posterior
condena un crimen violento [ 78]. El período medio de seguimiento fue de ocho años; Los
crímenes violentos incluyeron homicidio, asalto, robo y amenazas. Después de controlar
los posibles factores de confusión (edad, trastorno psiquiátrico y situación
socioeconómica), los análisis encontraron que la condena de un delito violento ocurrió dos
veces más a menudo en pacientes tratados por autolesiones, en comparación con la
población general (razón de riesgo 2,2, 95% CI 2.1-2.2). Además, la tasa entre hombres y
mujeres con autolesiones fue similar (razón de riesgo aproximadamente 2).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE : a los clínicos les preocupa a veces que preguntar
sobre el suicidio inicie pensamientos o acciones suicidas, pero no hay datos que
respalden esta preocupación. Por el contrario, muchos pacientes aprecian la oportunidad
de discutir pensamientos suicidas, y pueden no verbalizar estos problemas sin que se lo
indiquen. A veces, la única pista de un paciente suicida es la iniciación de una visita al
consultorio.

La observación de que los pacientes que posteriormente se suicidan a menudo han

visitado recientemente a los médicos de atención primaria se ha interpretado como reflejo
del comportamiento de búsqueda de ayuda. Sin embargo, los médicos pueden no ser
conscientes de la intención de su paciente. Como ejemplo, en un estudio de víctimas de
suicidio deprimido, el 59 por ciento de quienes fueron tratados en un entorno psiquiátrico
habían comunicado su intención en comparación con el 19 por ciento que se atendía en
un entorno médico [ 79 ]. Si bien los pacientes pueden mostrarse reacios a comunicar su
intención de suicidarse, los pacientes con ideación suicida generalmente le dirán a sus
médicos acerca de tales pensamientos cuando se les solicite [ 80 ].

La evaluación de un paciente que puede ser suicida incluye una evaluación de la

ideación, el plan y la intención. Lamentablemente, nuestra capacidad de predecir quién
intentará suicidarse es limitada; Los pacientes que se suicidan son similares a los que no
lo hacen [ 81 ]. Como ejemplo, un estudio de 4800 pacientes hospitalizados psiquiátricos
que fueron evaluados usando los factores de riesgo (ver "Factores de riesgo" más arriba)
encontró que tratar de identificar a personas particulares que se suicidarían o no, no era
factible debido a la baja sensibilidad y especificidad de procedimientos de identificación
disponibles [ 34]. De manera similar, entre los pacientes que se presentaron a un servicio
de urgencias después de un episodio de autolesión, las evaluaciones de los psiquiatras y
el personal del departamento de emergencias tienen baja sensibilidad y especificidad para
predecir quién repetirá la autolesión [ 82 ].

Se han propuesto una serie de escalas estandarizadas para evaluar el riesgo de suicidio,
pero ninguna está asociada con un alto valor predictivo. Las escalas de calificación de la
depresión se usan comúnmente, pero estas son mejores medidas de la gravedad de la
depresión que el riesgo de suicidio. Como ejemplo, un estudio evaluó las respuestas al
ítem número nueve del Cuestionario de Salud del Paciente - Nueve Ítem (PHQ-9) ( tabla
1 ) ("En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia te han molestado los
pensamientos? muerto o de lastimarse de alguna manera? "), y descubrió que el riesgo
acumulado de suicidio durante un año entre los pacientes ambulatorios que respondieron"
casi todos los días "fue del 4 por ciento [ 83]. En los pacientes hospitalizados cardiacos
con angustia emocional actual (n = 366), una respuesta positiva al tema nueve fue
respaldada por el 21 por ciento, pero una evaluación detallada del suicidio encontró que
los planes suicidas o las intenciones estaban presentes en solo el 3 por ciento [ 84 ].

Otra opción para identificar pacientes con alto riesgo de suicidio es la Escala de
Desesperanza de Beck, que es un cuestionario verdadero / falso de 20 ítems que se
correlaciona más estrechamente con el intento actual de suicidio que la severidad de la
depresión. Sin embargo, un metanálisis encontró que la baja especificidad de la escala
limita su aplicabilidad [ 85 ].

Ideación suicida - El primer paso para evaluar el riesgo de suicidio es determinar la

presencia de pensamientos suicidas, incluido su contenido y duración. Si está presente, el
médico debe preguntar acerca de los cambios en lo que pueden ser pensamientos
crónicos (por ejemplo, mayor intensidad o frecuencia) y si o cómo el paciente ha estado
controlando estos pensamientos. El cuestionamiento se puede realizar de diferentes
maneras, desde preguntar si el paciente ha perdido interés en vivir o siente a veces que
estaría mejor muerto, preguntando directamente si el paciente ha pensado en terminar su
propia vida. Otras preguntas incluyen las expectativas del paciente sobre la muerte
(incluyendo pensamientos de reunirse con otras personas perdidas), pensamientos de
evocar castigos a otros, la necesidad de escapar de una dolorosa situación física o
psicológica,

La presencia de un plan y un intento de suicidio se puede obtener preguntando sobre lo

siguiente:

●¿Se ha formulado o implementado un plan, incluyendo un método, lugar y tiempo

específico? ¿Cuál es el resultado previsto del plan?
 ●¿Los medios para suicidarse están disponibles o son fácilmente accesibles? ¿Sabe
el paciente cómo usar estos medios?
●¿Cuál es la letalidad del plan? ¿Cuál es la concepción del paciente de letalidad
versus letalidad objetiva?
●¿Cuál es la probabilidad de rescate?
●¿Se han realizado preparativos (p. Ej., Recolectando pastillas, cambiando
testamentos, notas de suicidio) o cuán cerca ha llegado el paciente para completar el
plan? ¿El paciente ha practicado el acto suicida o ya ha hecho un intento real?
●¿Cuál es la fuerza de la intención de llevar a cabo pensamientos y planes suicidas,
incluida la capacidad de controlar la impulsividad?
●¿Cuál es la accesibilidad de los sistemas de soporte y los estresores recientes que
pueden amenazar la capacidad del paciente para hacer frente a las dificultades y la
capacidad de participar en la planificación del tratamiento?

Otra evaluación : se debe evaluar a los pacientes por su desesperanza y su visión del
futuro, así como por los trastornos por consumo de sustancias y el riesgo de conducta
agresiva dirigida a otros [ 86,87 ]. Además, observe si el paciente está desconectado o
desconectado durante la entrevista clínica, o muestra una falta de relación, ya que estos
signos clínicos están asociados con un mayor riesgo de suicidio.

Detección : no hay evidencia de que la detección sistemática para la ideación suicida en

pacientes adultos de atención primaria reduzca los intentos de suicidio o la
mortalidad. Las revisiones sistemáticas para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
de los Estados Unidos (USPSTF) concluyeron que la evidencia es insuficiente para
determinar los beneficios de la detección del riesgo de suicidio en la población general de
adultos de Estados Unidos que no tienen trastornos mentales existentes o antecedentes
de intentos de suicidio [ 88,89 ]. La guía de práctica clínica de USPSTF para detección del
riesgo de suicidio, así como otras pautas de USPSTF, se puede acceder a través del sitio
web de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica .

De manera similar, la Fuerza de Tarea Canadiense en Atención Preventiva encontró

pruebas escasas para recomendar a favor o en contra de la evaluación rutinaria del riesgo
de suicidio, incluso en individuos con alto riesgo de suicidio, pero recomienda el cribado
de individuos de alto riesgo dada la alta carga de sufrimiento [ 90 ].

GESTIÓN - El manejo del individuo suicida debe incluir:

●Reducir el riesgo inmediato.

●Gestión de factores subyacentes
●Seguimiento y seguimiento

Reducir el riesgo inmediato - servicios psiquiátricos inmediato, por lo general,

incluyendo la hospitalización, son necesarios para los pacientes que han intentado
suicidarse, así como los pacientes con riesgo inminente de autolesión (por ejemplo, los
pacientes con moderada a ideación suicida grave que incluye un plan y la intención). Se
deben hacer intentos para contactar al proveedor de salud mental del paciente si existe.

La máxima prioridad es asegurar la seguridad del paciente, lo que puede requerir que un
miembro del personal se siente con el paciente mientras se realizan los arreglos para el
cuidado posterior. La habitación debe estar libre de objetos que podrían usarse para
infligir daño. Es posible que se deban buscar las pertenencias del paciente, ya que es
posible acceder fácilmente a los posibles métodos de autolesión. Si el paciente exige irse,
es posible que sea necesario llamar al personal de seguridad o a la policía local para
detenerlo o llevarlo a un departamento de urgencias para una evaluación posterior.

Los pacientes deben ser transportados a la instalación apropiada a través de una

ambulancia; No deberían enviarse solos o incluso con la familia.

Los pacientes en quienes el riesgo de suicidio es elevado pero no inminente (p. Ej.,
Aquellos con depresión o abuso de alcohol que expresan el deseo de suicidarse pero que
no tienen un plan o intento específico) necesitan tratamiento agresivo, pero no
necesariamente hospitalización. Las medidas útiles incluyen lo siguiente [ 9 ]:

●Involucrar a familiares o personas cercanas al paciente. Aunque los pacientes

pueden oponerse a que los médicos contacten a otras personas para obtener
antecedentes adicionales o ayuden a mitigar el riesgo de suicidio, mantenemos que
la seguridad supera la confidencialidad. Además, la renuencia del paciente con
respecto al contacto clínico con los miembros de la familia es un problema
terapéutico que debe evaluarse. (Ver "Terapia familiar y de pareja para tratar a
adultos deprimidos", sección sobre "Evaluación" ).
●Pregunte acerca de la disponibilidad de armas de fuego y hágalas temporalmente
inaccesibles para el paciente con la ayuda de familiares y la policía. Un metanálisis
de 14 estudios observacionales encontró que el riesgo de suicidio completado era
tres veces mayor entre las personas con acceso a armas de fuego, en comparación
con las personas sin armas de fuego disponibles [ 91 ]. Además, los estudios
ecológicos y de observación sugieren que restringir el acceso a las armas disminuye
el riesgo de suicidio [ 92 ].
●Aumentar la frecuencia del contacto clínico con el paciente y comunicar un
compromiso para ayudar. La ideación suicida puede ocurrir en el contexto de sentirse
aislado y sin apoyo.
●Tratar agresivamente los trastornos psiquiátricos (ver "Factores subyacentes y
trastornos mentales" a continuación)

Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden ser letales

si se toman en dosis altas; deberían evitarse, si es posible, en el paciente deprimido que
ha expresado pensamientos de suicidio [ 93 ]. Además, el venlafaxina inhibidor de la
recaptación de norepinefrina de la serotonina puede ser peligroso en una sobredosis y
probablemente debería evitarse. Por el contrario, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) parecen ser más seguros cuando se toman en
sobredosis y deberían ser los fármacos de elección en pacientes deprimidos
potencialmente suicidas [ 94 ]. (Ver "Envenenamiento por antidepresivos
tricíclicos" y "Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI):
Farmacología, administración y efectos secundarios", sección sobre "Venlafaxina" ).

Sin embargo, muchos pacientes deprimidos no responden al tratamiento inicial con un

ISRS, y pueden requerir farmacoterapia que incluye venlafaxina , tricíclicos o inhibidores
de la monoaminooxidasa. Los pacientes con ideación suicida que están en riesgo de una
sobredosis de cualquier medicamento deben ser hospitalizados.

Para los pacientes con suicidio severamente deprimido, el rápido inicio del efecto de la
TEC puede salvar la vida, al menos a corto plazo; La eficacia a largo plazo todavía no se
ha demostrado. (Ver "Depresión mayor unipolar en adultos: indicaciones y eficacia de la
terapia electroconvulsiva (ECT)", sección sobre "Suicidalidad" ).

Contratación por seguridad : como parte de evaluar o apoyar la capacidad de un

paciente para evitar actuar con pensamientos suicidas, el concepto de "contratación por
seguridad" o el acuerdo de un "contrato sin daño" se ha usado en la práctica clínica
[ 95 ]. Los términos implican que los pacientes pueden prometerles a los médicos que
intentarán no dañarse a sí mismos cuando son suicidas. Los términos no se definen o
utilizan de manera uniforme, y los médicos generalmente no reciben capacitación formal
en los contratos de prevención del suicidio [ 96 ]. Además, a pesar de su amplio uso en la
práctica clínica, hay pocas pruebas de que tales contratos realmente reduzcan el suicidio
[ 2]. Como tal, los contratos pueden proporcionar una falsa sensación de
seguridad. Mejores herramientas incluyen el diálogo abierto entre pacientes y médicos
para establecer una alianza terapéutica, así como evaluaciones continuas del riesgo de
suicidio a lo largo del tiempo.

Factores subyacentes y trastornos mentales : una vez que se ha garantizado la

seguridad inmediata, los médicos deben abordar factores subyacentes, incluidos los
eventos precipitantes, las dificultades de la vida en curso y los trastornos mentales.

Los eventos precipitantes incluyen la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo,

la ruptura de un matrimonio, la escuela o el fracaso social, la crisis de identidad sexual o
el trauma. Además, las personas pueden intentar el suicidio como una alternativa a
circunstancias de vida intolerables, como relaciones abusivas, tensiones ocupacionales y
aislamiento crónico (ver "Factores de riesgo" más arriba). Se indica la referencia para el
tratamiento, y la participación de la comunidad, los apoyos religiosos y familiares también
puede ser útil.

Los médicos de atención primaria deben garantizar que los pacientes reciban un
tratamiento psiquiátrico apropiado. Los pacientes que han sido dados de alta de la
atención psiquiátrica hospitalaria tienen un alto riesgo a corto plazo, especialmente si hay
un quiebre en la continuidad de la atención. (Vea "Supervisión y seguimiento"
acontinuación).

Farmacoterapia : para los pacientes con trastornos del estado de ánimo, los ensayos
aleatorizados indican que el tratamiento de mantenimiento con litio puede prevenir el
suicidio. Un metanálisis de cuatro ensayos (485 pacientes con trastornos depresivos
unipolares o trastorno bipolar) comparó el litio con el placebo para el tratamiento de
continuación y mantenimiento que osciló entre 20 y 104 semanas; la mayoría de los
pacientes habían respondido inicialmente al tratamiento agudo con litio de etiqueta abierta
[ 97 ]. El litio se prescribió como monoterapia o como aumento con farmacoterapia (p. Ej.,
Antidepresivos) y / o psicoterapia, y las concentraciones de litio sérico objetivo variaron de
0.5 a 1.0 mEq / L [0.5 a 1.0 mmol / L]. Los hallazgos incluyen lo siguiente:

● Ellitio fue más eficaz que el placebo para reducir el riesgo de suicidio (se
produjeron seis suicidios, todos en pacientes que recibieron placebo; odds ratio 0.13;
IC del 95%: 0.03-0.66). No se detectó heterogeneidad entre los estudios.
●En el subgrupo de pacientes con trastornos depresivos unipolares (tres ensayos,
280 pacientes), el número de suicidios fue menor con litio que con placebo (cinco
suicidios ocurrieron en pacientes tratados con placebo, odds ratio 0.13, IC 95% 0.02-
0.76)
●En el subgrupo de pacientes con trastorno bipolar (un ensayo, 205 pacientes), el
riesgo de suicidio en pacientes tratados con litio o placebo fue comparable. Sin
embargo, solo ocurrió un suicidio (en un paciente que recibió placebo), que fue muy
pocos eventos para detectar una diferencia.

Un metanálisis previo también encontró que el tratamiento de mantenimiento con litio fue
beneficioso para prevenir el suicidio en pacientes con trastornos del estado de ánimo
[ 98 ]. El análisis (siete ensayos aleatorizados, 1104 pacientes, duración del tratamiento
de 76 a 128 semanas) comparó el litio con otros compuestos
( amitriptilina, carbamazepina , lamotrigina o placebo). El suicidio ocurrió en menos
pacientes tratados con litio que otros compuestos (2 frente a 11 pacientes, odds ratio 0.3,
IC del 95% 0.1-0.8). Además, la mortalidad por todas las causas también era menos
probable con el litio que otros compuestos.

Aunque no se sabe cómo el litio reduce el riesgo de suicidio, el litio puede prevenir la
recurrencia de episodios de estado de ánimo, y también puede reducir la agresión o la
impulsividad [ 97,99 ]. La eficacia del litio en la prevención de los episodios de estado de
ánimo se discute por separado. (Ver "Depresión unipolar en adultos: Tratamiento con
litio", sección sobre "Monoterapia de litio como tratamiento de
mantenimiento" y "Desorden bipolar en adultos: Elección del tratamiento de
mantenimiento", sección sobre "Litio" ).

Los pacientes con depresión mayor que manifiestan ideación o conducta suicida con
frecuencia son tratados con antidepresivos, sobre la base de evidencia de baja calidad de
que los antidepresivos pueden disminuir los suicidios [ 2,100,101 ]. Como ejemplo, un
estudio de registro retrospectivo encontró que duplicar las prescripciones de ISRS se
asoció con una reducción del 25 por ciento en suicidios [ 102 ]. Sin embargo, los datos
que respaldan el uso de antidepresivos parecen ser menos convincentes que la evidencia
de litio . Un metanálisis de tres pequeños ensayos aleatorizados comparó los
antidepresivos (mianserina, nomifensina o paroxetina) con placebo en 243 pacientes que
fueron hospitalizados después de intentos de suicidio; La duración del tratamiento osciló
entre 12 semanas y 12 meses [103 ]. La repetición de la autolesión fue comparable para
los dos grupos. El tema de los antidepresivos y las advertencias sobre el aumento de
ideación y comportamiento suicida se discute por separado. (Ver "Efecto de los
antidepresivos sobre el riesgo de suicidio en adultos" .)

La farmacoterapia para los trastornos psiquiátricos subyacentes en pacientes suicidas es

a menudo inexistente o inadecuada (p. Ej., Dosis por debajo del mínimo terapéutico). Los
estudios de autopsia psicológica han encontrado que entre todos los pacientes que se
suicidan, solo el 8 al 17 por ciento recibió algún medicamento psiquiátrico; entre las
víctimas de suicidio deprimido, solo 6 a 14 por ciento fueron tratados adecuadamente [ 2 ].

Enfoques de investigación : la ketamina es un fármaco anestésico estándar que se ha

estudiado como un posible tratamiento para la ideación suicida aguda en la sala de
emergencias. La información sobre el uso en investigación de ketamina para la
suicidalidad y la depresión refractaria se discute por separado. (Ver "Depresión unipolar
en adultos: manejo de la depresión altamente resistente (refractaria)", sección sobre
"Ketamina" ).

La buprenorfina , que se usa para el trastorno por el uso de opiáceos y es potencialmente

adictiva y posiblemente letal, es otro tratamiento experimental para la ideación suicida
severa. Un ensayo aleatorizado de cuatro semanas comparó la buprenorfina adyuvante
de baja dosis (dosis media de 0,4 mg / día) con placebo en pacientes (n = 62) con
ideación suicida severa [ 104 ]. Los pacientes presentaron diversos diagnósticos, como el
trastorno límite de la personalidad, la depresión mayor unipolar y / o eltrastorno de
adaptación, y fueron tratados con una variedad de medicamentos (p. Ej., Antidepresivos y
/ obenzodiazepinas). La mejora de la ideación suicida fue mayor con la buprenorfina y fue
independiente del tratamiento con antidepresivos. Los efectos adversos también fueron
más comunes con buprenorfina que el placebo, incluyendo fatiga, náuseas, sequedad de
boca y estreñimiento; sin embargo, la interrupción del tratamiento debido a los efectos
secundarios fue comparable para los dos grupos. La medicación del estudio se detuvo
bruscamente después de cuatro semanas; en la cita de seguimiento una semana más
tarde, todos los pacientes negaron los síntomas de abstinencia y no se informó ninguna
exacerbación de la ideación suicida.

Psicoterapia : después de un intento de suicidio, la psicoterapia puede prevenir intentos

posteriores. Como ejemplo, un estudio de registro nacional identificó a pacientes que
intentaron suicidarse y posteriormente recibieron psicoterapia (n> 5000) o atención
estándar (n> 17,000) [ 105]. La puntuación de la propensión se utilizó para hacer coincidir
los dos grupos con respecto a 31 posibles factores de confusión (por ejemplo, sexo,
diagnósticos psiquiátricos y autolesiones deliberadas previas). La psicoterapia consistió
de 8 a 10 sesiones individuales centradas en la prevención del suicidio, pero de otro modo
no estaba estandarizada; Se usaron diferentes enfoques, incluyendo la terapia cognitivo-
conductual (TCC), la terapia de resolución de problemas, la terapia de comportamiento
dialéctico o la psicoterapia psicodinámica. Durante 20 años de seguimiento, las muertes
por suicidio ocurrieron en menos pacientes que recibieron psicoterapia que la atención
estándar (1.6 versus 2.2 por ciento). La mortalidad por todas las causas también fue
menor en los pacientes que recibieron psicoterapia que la atención estándar (6.9 versus
9.6 por ciento).

Entre las psicoterapias, preferimos la TCC o la terapia de resolución de problemas,

basada en ensayos aleatorios. Como ejemplo, un metanálisis de 10 ensayos comparó la
TCC o la terapia de resolución de problemas con la atención habitual en pacientes (n>
2200) con un episodio de autolesión, que fueron seguidos durante hasta 12 meses
[ 106 ]. La autolesión incluía cualquier acto no mortal de autolesión, independientemente
de la intención suicida. La repetición de la autolesión fue menos probable que se
produjera con TCC / terapia de resolución de problemas que la atención habitual (odds
ratio 0,80; IC del 95%: 0,65-0,98). Además, la mejora de la depresión, incluida la
desesperanza y la ideación suicida, fue mayor con el tratamiento activo.

La autolesión incluye tanto la autolesión no suicida como los intentos de suicidio, que
difieren en múltiples formas, incluida la frecuencia; La autolesión no suicida puede ocurrir
diariamente, mientras que los intentos de suicidio ocurren con menor frecuencia
[ 107 ]. Los ensayos aleatorizados indican que la CBT puede reducir específicamente los
intentos de suicidio. Como ejemplo, un ensayo aleatorizado comparó la atención habitual
más CBT (10 sesiones semanales) con la atención habitual sola en 120 pacientes que
fueron evaluados en un departamento de urgencias después de un intento de
suicidio; Los pacientes fueron seguidos durante hasta 18 meses después de la entrevista
de referencia. Los intentos de suicidio durante el seguimiento se produjeron en un número
menor de pacientes tratados con TCC más atención habitual que la atención habitual sola
(24 versus 42 por ciento) [ 108 ].

Si la CBT o la terapia de resolución de problemas no están disponibles, es razonable usar

otros tipos de otras psicoterapias. Como ejemplo, un metanálisis de tres ensayos
aleatorizados comparó la terapia conductual dialéctica con la atención habitual en
pacientes (n = 292) con un episodio de autolesión y encontró que la frecuencia de
autolesiones disminuyó más con la terapia de comportamiento dialéctico [ 106 ].

Intervenciones complementarias - intervenciones complementarias que abordan el

aislamiento social, y proporcionan un puente entre una visita al departamento de
emergencia y la atención ambulatoria, pueden ayudar a reducir los intentos de
suicidio. Como ejemplo, un estudio observacional prospectivo comparó el beneficio de la
atención habitual sola (n = 497); cribado universal para ideación o comportamiento suicida
más atención habitual (n = 377); y detección universal, atención habitual, más una
intervención adyuvante (n = 502) en pacientes que se presentaron a un servicio de
urgencias y confirmaron la presencia de ideación suicida activa o un intento de suicidio en
la última semana [ 109].]. La intervención incluyó la formulación de un plan de seguridad
autoadministrado durante la visita al servicio de urgencias y siete llamadas telefónicas
subsiguientes (cada una de ellas de 10 a 20 minutos) enfocadas a hacer frente a factores
de riesgo, objetivos personales, planificación de seguridad y adherencia al
tratamiento. Los pacientes fueron seguidos hasta por un año, durante los cuales el riesgo
de intentos de suicidio fue menor en los pacientes que recibieron la intervención
adyuvante, en comparación con la atención habitual sola (cociente de riesgo 0,73; IC del
95%: 0,55-0,97). Por el contrario, el número de intentos de suicidio fue similar para la
detección universal más la atención habitual en comparación con la atención habitual
sola.

Seguimiento y seguimiento : los pacientes con riesgo de suicidio deben seguirse

regularmente según lo requiera el nivel de riesgo, teniendo en cuenta que el riesgo
fluctúa, especialmente si la situación del paciente cambia. Como parte de la
monitorización de pacientes previamente suicidas, el médico debe determinar si ha habido
cambios, especialmente una reemergencia de eventos precipitantes, circunstancias de
vida adversas o trastornos mentales. Después del tratamiento agudo de la suicidalidad, el
médico de atención primaria debe asegurar que los pacientes participen activamente en la
atención continua de cualquier trastorno mental y que reciban tratamiento de
mantenimiento para prevenir o prevenir episodios recurrentes de depresión unipolar,
trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastornos psicóticos y Trastornos por uso de
sustancias.

El riesgo de suicidio aumenta en los días y las primeras semanas después del alta de la
hospitalización psiquiátrica, especialmente si los pacientes perciben que han perdido un
sistema de apoyo terapéutico, incluido el contacto con un profesional de la salud
mental. El riesgo es particularmente alto en la primera semana después del alta [ 110 ], y
más de un tercio de todos los suicidios en el primer año después del alta hospitalaria
ocurren en el primer mes [ 111 ].

Programar la primera visita de seguimiento poco después de una hospitalización

psiquiátrica puede reducir las tasas de suicidio. Un estudio observacional encontró que la
implementación de una política para el seguimiento de los pacientes dentro de los siete
días posteriores al alta se asoció con una disminución de la tasa de suicidio durante los
tres meses posteriores al alta (de 2.5 a 2.0 suicidios por cada 10.000 pacientes dados de
alta) [ 112 ].

Los pacientes también tienen un alto riesgo de no adherir a la farmacoterapia poco

después del alta, y por lo tanto tienen un mayor riesgo de suicidio. Por el contrario,
aquellos que continúan la atención en la comunidad y que mantienen la farmacoterapia
tienen menos riesgos [ 113 ]. Además, un estudio observacional descubrió que la
divulgación de la comunidad asertiva a los pacientes que no son compatibles con los
medicamentos o las citas se asoció con la disminución de las tasas de suicidio [ 112]. La
falta de adhesión puede deberse a efectos adversos, a la falta de alivio de los síntomas, a
la falta de comprensión del propósito de los medicamentos o al hecho de no apreciar las
consecuencias.

POSTSUICIDE INTERVENCIÓN - intervenciones Postsuicide tienen la intención de

ayudar a la familia, amigos o compañeros de trabajo entender por qué las víctimas de
suicidio se mataron, y disminuyen la asunción de culpa inapropiada para la muerte. La
intervención a menudo está diseñada para identificar a aquellos con riesgo de suicidio, así
como para prevenir el trastorno por estrés postraumático (PTSD), la aflicción complicada y
los síndromes depresivos.

Sin embargo, hay poca evidencia de que las intervenciones postsuicidas sean
beneficiosas. Como ejemplo, un ensayo aleatorizado comparó la psicoeducación (cuatro
sesiones, cada una de las cuales duró dos horas, administradas durante las visitas
domiciliarias) sin intervención en 83 personas afectadas por el suicidio; la mejora de los
síntomas depresivos (incluida la ideación suicida) y los síntomas de duelo complicados en
los dos grupos fue comparable [ 114 ]. Sin embargo, la monitorización del trastorno de
estrés postraumático, el dolor complicado, la depresión y los factores de riesgo de suicidio
pueden ser beneficiosos.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Losprincipales factores de riesgo para el suicidio incluyen trastornos psiquiátricos,

desesperanza e intentos o amenazas de suicidio anteriores. La alta impulsividad y el
alcohol u otro abuso de sustancias aumenta el riesgo de que se lleven a cabo
impulsos suicidas. (Ver "Factores de riesgo" y "Efecto de los antidepresivos sobre el
riesgo de suicidio en adultos" .)
●Se debe preguntar a los pacientes que se sospecha que están en riesgo de
suicidarse sobre ideación e intención suicida y, si está presente, se debe evaluar la
letalidad del plan. (Ver "Evaluación del paciente" más arriba.)
●Los pacientes con riesgo inminente de suicidio requieren servicios psiquiátricos
inmediatos y deben ser controlados continuamente hasta que se encuentren en una
situación segura. (Ver "Gestión" más arriba).
●Después de que se haya asegurado la seguridad inmediata, los factores
subyacentes de los trastornos psiquiátricos, los eventos precipitantes y las
circunstancias de la vida en curso deben abordarse con medicamentos,
asesoramiento e involucramiento de amigos, familiares y grupos religiosos /
comunitarios según corresponda. (Ver "Factores subyacentes y trastornos mentales"
más arriba).
 ●Para los pacientes con trastornos del estado de ánimo que permanecen en riesgo
de suicidio después de la estabilización inmediata y a corto plazo con un tratamiento
que incluye litio , sugerimos el tratamiento de continuación y mantenimiento con litio
en monoterapia o como tratamiento adyuvante con otros medicamentos y /
o psicoterapia, en lugar de suspender el litio ( Grado
2B ). (Ver "Farmacoterapia" arriba).
●Después de un intento de suicidio, la psicoterapia (p. Ej., Terapia cognitivo-
conductual) puede prevenir intentos posteriores. (Ver "Psicoterapia" arriba).
●Los pacientes tienen un mayor riesgo de suicidio poco después del alta de la
atención hospitalaria psiquiátrica. (Ver "Seguimiento y seguimiento" arriba).
●Los pacientes con un historial de suicidios deben ser monitoreados de cerca en el
seguimiento y evaluados para la recurrencia de síntomas o factores de
riesgo. (Ver "Seguimiento y seguimiento" arriba).
●Después de un suicidio, los amigos, la familia y los compañeros de trabajo pueden
estar en mayor riesgo de suicidarse y de padecer depresión y trastorno de estrés
postraumático, y pueden beneficiarse de la supervisión del duelo apropiado. Sin
embargo, hay poca evidencia de que las intervenciones postsuicidas sean
beneficiosas. (Ver "intervención de Postsuicide" arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y Licencia .
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