FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE NUTRICION

TEMA:

AUDITORIA DE CASO

AUTOR(ES):

MORAN ASMAT MARCELO

RODRIGUEZ CASTRO CYNTHIA

ASIGNATURA:

AUDITORÍA EN SALUD

DOCENTE:

EDWIN VILELA VARGAS

TRUJILLO-PERÚ

2019 I
 INDICE
1. ANAMNESIS .......................................................................................................................... 3
a. Filiación ............................................................................................................................. 3
b. Enfermedad actual ............................................................................................................ 3
2. ANTECEDENTES ..................................................................................................................... 3
a. Generales .......................................................................................................................... 3
b. Fisiológicos ........................................................................................................................ 3
c. Patológicos ........................................................................................................................ 3
d. Familiares .......................................................................................................................... 3
....................................................................................................................................................... 4
I. DATOS GENERALES DE AUDITORIA ...................................................................................... 5
1. AMBITO DE LA AUDITORIA............................................................................................... 5
2. NUMERO DE AUDITORIA .................................................................................................. 5
3. MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR .................................................................................. 5
4. ASUNTO............................................................................................................................. 5
5. FECHA: ............................................................................................................................... 5
II. DATOS DE LA AUDITORIA ..................................................................................................... 5
1. ULTIMA FECHA DE CONSULTA.......................................................................................... 5
2. CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA ......................................................................... 5
3. CODIGO DEL MEDICO TRATANTE ..................................................................................... 5
4. DIAGNOSTICO ................................................................................................................... 5
III. CALIFICACION.................................................................................................................... 7
IV. NO CONFORMIDADES MENORES ..................................................................................... 7
V. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 7
VI. SUGERENCIAS ................................................................................................................... 7
 AUDITORIA DE CASO

1. ANAMNESIS

- Paciente varón, tuvo caída presenta dolor abdominal..

a. Filiación

o Paciente Varón, 15 años, nacido en Distrito El Porvenir

o Ocupación: Estudiante

b. Enfermedad actual

o Trauma Renal

o Tiempo de enfermedad: 1 dia

o Curso: Insidioso

o Caracterizado por Dolor en hipocondrio derecho que se

irradia a la espalda, fiebre y sudoración, dolor y ardor al

miccionar.

2. ANTECEDENTES

a. Generales

b. Fisiológicos

c. Patológicos
o Paciente refiere Disuria a los 5 años.

d. Familiares
o No refiere antecedentes familiares
I. DATOS GENERALES DE AUDITORIA
1. AMBITO DE LA AUDITORIA
 CIRUGIA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
BASICAS LA NORIA.
2. NUMERO DE AUDITORIA
 001
3. MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR
 GRUPO N° 01
4. ASUNTO

5. FECHA:
 28/03/2019
II. DATOS DE LA AUDITORIA
1. ULTIMA FECHA DE CONSULTA
 29/03/19
2. CODIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA
 288490
3. CODIGO DEL MEDICO TRATANTE
 NN
4. DIAGNOSTICO
 Paciente con Trauma Renal.
A. ESTUDIO CLINICO (40 PTS)
a) Filiación 4
b) Antecedentes personales generales 2
c) Antecedentes personales fisiológicos y 4
patologicos
d) Antecedentes familiares 0
e) Reacción alérgica a medicamentos 0
f) Identificación de problemas odontológicos 0
g) Sexualidad 4
h) Enfermedad actual 4
i) Examen clínico 4
SUB TOTAL A 22
B. DIAGNOSTICO (6PTS)
a) Diagnostico 3
b) Uso de CIE 3
SUB TOTAL B 6
NOTAS DE EVOLUCIONES EXAMENES COMPLEMENTARIOS (8pts)
a) Notas de controles 3
b) Exámenes auxiliares de ayuda diagnostica 4
SUB TOTAL C 7
TRATAMIENTO (4 pts)
a) Medidas higieno-dietéticas 2
b) Tratamiento 2
SUB TOTAL D 4
PLAN DE ATENCION INTEGRAL (20 PTS)
a) Evaluaciones preventivas 9
b) Actividades de Atención Integral 7
SUB TOTAL E 16
REFERENCIA (6PTS)
a) Hoja de referencia 3
b) Hoja de contrarreferencia 0
SUB TOTAL F 3
EVOLUCION Y COMPLICACIONES (8 PTS)
a) Evolucion 2
b) Complicaciones 1
c) Alta 2
d) Especificaciones del alta 2
SUN TOTAL G 7
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA (8pts)
a) Pulcritud 1
b) Legibilidad 1
c) Sello y firma del Medico 4
SUB TOTAL H 6
TOTAL = 71
 III. CALIFICACION

- ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80 %

- PUNTAJE OBTENIDO : 71 = 71 %

- HISTORIA CLINICA POR MEJORAR (Menor a 80%)

IV. NO CONFORMIDADES MENORES

- No registra datos completos de filiación: antecedentes
familiares.
- No refiere interacción de fármacos.
- NO registra diagnostico ni evaluación nutricional.

V. CONCLUSIONES

- Paciente con diagnóstico clínico TRAUMATISMO RENAL.

VI. SUGERENCIAS

- Incentivar el registro legible de las atenciones.