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de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 1 – El
accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
Los hechos
en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había tenido una
experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No
había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran
tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este
era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de
comportamiento personal ni profesional.
En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido
contratado recientemente por la línea aérea y había estado volando para la empresa
aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro
comandante pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción indicaban una
performance normal durante la preparación para las operaciones de la línea aérea.
Conclusiones
Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que
las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y
habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas
actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño
de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.
precisión a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada,
corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4)
falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información fiable sobre las
condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente una interrupción de
aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas,
que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no
equipada con inversores de empuje; 9) una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada,
sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados
para los casos de accidente, incendio y salvamento.
En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los
niveles superiores de gerencia de la compañía como por las autoridades normativas. La
gerencia había decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias
conocidas en sus instalaciones (iluminación y ayuda para la aproximación pobres, servicios
meteorológicos inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de
servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento.
Además, la gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones
de comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa de
certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus
importantes deficiencias en materia de seguridad.
EJERCICIO 02/01
Actividad del grupo
Tarea solicitada
1) Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a turbina
en el aeródromo de Anytown.
2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos);
b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran
débiles, inadecuadas o ausentes;
d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
02/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.
Procesos
organizacionales
Modelo de Reason
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Certificación
Supervisión
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