f1 27283133343839 Pindah Datangxls

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN LIRIK
DESA LAMBANG SARI I, II, III
Jl. Rajawali No : 01 Desa Lambang Sari I, II, III - Lirik Kode Pos 29353
Provinsi : 1 4 *) RIAU
Kabupaten : 0 2 *) INDRAGIRI HULU
Kecamatan : 0 9 *) LIRIK
Desa : 2 0 1 0 *) LAMBANG SARI I, II, III
Dusun/Dukuh : II
SURAT PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 4 0 2 0 9 0 6 0 7 0 8 1 6 9 4
2. Nama Kepala Keluarga SUTARMAN
3. Alamat Jl. Barau-barau RT 0 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung II
a. Desa/Kelurahan LAMBANG SARI I, II, III c. Kab./Kota INDRAGIRI HULU
b. Kecamatan LIRIK d. Provinsi RIAU
Kode Pos 2 9 3 5 3 Telepon/Hp
4. N I K Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 6 1 2 9 0 0 0 0 2
5. Nama Lengkap PURRY IRMAYANI
DATA DAERAH TUJUAN

7. Lainnya (Sebutkan)
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan
1. Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
............................................
..
2. Alamat Tujuan Pindah Jl. Mawar RT 0 1 0
Dusun/Dukuh/Kampung III
a. Desa/Kelurahan WONOSARI c. Kab./Kota INDRAGIRI HULU
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg.Angg. Keluarga
3. Jenis Kepindahan 4. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Datang
No. Masa Be
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) Nama
Urut Sampai
Lambang Sari I, II, III, 27 Oktob

Petugas Registrasi Pemohon
YANE PUSPITA SARI YU PURRY IRMA
Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
F.1 - 25
RW 0 0 2
NDRAGIRI HULU
RIAU
utkan)
...................
RW 0 0 5
NDRAGIRI HULU
RIAU
g. Keluarga
Masa Berlaku KTP SHDK

Sampai Dengan **)
, II, III, 27 Oktober 2014

Pemohon
PURRY IRMAYANI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Indragiri No.: Telp.: (0769) 341091 Fax.: (0769) 341091
R E N G A T - 29350
Dusun/Dukuh : II
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
DATA DAERAH ASAL

a. Desa/Kelurahan LAMBANG SARI I, II, III c. Kab./Kota INDRAG
4. N I K Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 6 1 2 9 0 0 0 0 2
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 ......................................
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
..
a. Desa/Kelurahan WONOSARI c. Kab./Kota INDRAG
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg.Angg. Keluar

Bagi Yang Pindah
No.
Urut
Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan
Lambang Sari I,
Dikel
a.n Kepala Din
Penc
Kepala Desa
S
91
F.1 - 26
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU
(Sebutkan)
...........................
RW 0 0 5
INDRAGIRI HULU
RIAU
.Angg. Keluarga
r KK Tetap
r KK Tetap

Sampai Dengan **)
bang Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
epala Desa lambang Sari I, II, III
SUGITO
KECAMATAN LIRIK
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
DATA DAERAH ASAL

4. N I K Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 6 1 2 9 0 0 0 0 2
DATA DAERAH TUJUAN

1. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
3. N I K Kepala Kelurga 1 4 0 2 0 9 5 6 1 2 9 0 0 0 0 2
4. Nama Kepala Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Tanggal Kedatangan 2 7 1 0 2 0 1 4
6. Alamat WONOSARI RT 0 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung
No.
Urut
Lambang Sari I, II, III,

Petugas Registrasi P
YANE PUSPITA SARI YU PURR
Keterangan :
F.1 - 27
WNI
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU
r KK Tetap
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU

Sampai Dengan **)
Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

Pemohon
PURRY IRMAYANI
R E N G A T - 29350

Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........

DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat LAMBANG SARI I, II, III RT 0 0 9
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan LAMBANG SARI I, II, III c. Kab./Kota INDRAGIRI
4. N I K Pemohon 1 4 0 2 0 9 1 0 1 0 9 4 0 0 0 1
5. Nama Lengkap CANDRA
DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga
3. N I K Kepala keluarga 1 4 0 2 0 9 1 0 1 0 9 4 0 0 0 1
5. Alamat LAMBANG SARI V RT 0 0 9
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan LAMBANG SARI V c. Kab./Kota INDRAGIRI
No.
Urut
Lambang Sari I, II, II

Dikeluark
a.n Kepala Dinas K
Pencatat
Kepala Desa lam
SUG
L
41091
F.1 - 28
G WNI
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU
omor KK Tetap
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU

Sampai Dengan **)
Lambang Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

Dikeluarkan oleh :
a.n Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa lambang Sari I, II, III
SUGITO
KECAMATAN LIRIK

Antar kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
DATA DAERAH ASAL

4. N I K Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 6 1 2 9 0 0 0 0 2
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 ......................................
..

Bagi Yang Pindah
No.
Urut
Lambang Sari I, II, III,

Petugas Registrasi P
YANE PUSPITA SARI YU PURR
Keterangan :
F.1 - 29
WNI
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU
(Sebutkan)
...........................
RW 0 0 5
INDRAGIRI HULU
RIAU
.Angg. Keluarga
r KK Tetap
r KK Tetap

Sampai Dengan **)
Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

Pemohon
PURRY IRMAYANI
R E N G A T - 29350

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
DATA DAERAH ASAL

4. N I K Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 6 1 2 9 0 0 0 0 2
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 ......................................
..

Bagi Yang Pindah
No.
Urut
Lirik, 27
Dikel
a.n Kepala Din
Penc
Ca
91
F.1 - 30
WNI
RW 0 0 2
INDRAGIRI HULU
RIAU
(Sebutkan)
...........................
RW 0 0 5
INDRAGIRI HULU
RIAU
.Angg. Keluarga
r KK Tetap
r KK Tetap

Sampai Dengan **)
Lirik, 27 Oktober 2014

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat Lirik
KECAMATAN LIRIK

Nomor : 157/ SK/ 09.2010 /XI/2014
DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga SUYADI
3. Alamat JL. BELIBIS RT 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung I
a. Desa/Kelurahan LAMBANG SARI I, II, III c. Kab./Kota INDRAGIRI H

4. NIK Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 4 0 2 9 2 0 0 0 1
5. Nama Lengkap AYU SETIAWATI KD
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor

Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Kelurga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga AGUS GUSTIAWAN
6. Alamat JL. BUPATI TULUS
RT 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan SUMBERSARI c. Kab./Kota INDRAGIRI H
b. Kecamatan PASIR PENYU d. Provinsi RIAU
No. Masa
Urut Sam
Lambang Sari I, II, III, 05 N

Mengetahui
Petugas registrasi Kepala Desa Lambang Sari I, II, III Pemoho
YANE PUSPITA SARI AYU SUGITO AYU SETIAW
Keterangan :
*) Diisi oleh petugas
> Untuk klasifikasi 3 (antar Kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga diketahui oleh Kepala D
F.1 - 31
RW 0 0 1
RAGIRI HULU
Nomor KK Tetap
RW 0 0 1
RAGIRI HULU

Sampai Dengan **)
III, 05 November 2014
Pemohon
SETIAWATI KD
epala Desa
R E N G A T - 29350

Nomor : 157/ SK/ 09.2010 /XI/2014
DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga SUYADI
3. Alamat JL. BELIBIS RT 0 0 2

4. NIK Pemohon 1 4 0 2 0 9 5 4 0 2 9 2 0 0 0 1
5. Nama Lengkap AYU SETIAWATI KD
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor

Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Kelurga
4. Nama Kepala Keluarga AGUS GUSTIAWAN
6. Alamat JL. BUPATI TULUS
RT 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan SUMBERSARI c. Kab./Kota INDRAGIRI H
b. Kecamatan PASIR PENYU d. Provinsi RIAU
No. Masa
Urut Sam
Lambang Sari I, II, III, 05 N

Dikeluark
a.n Kepala Dinas K
Pencata
Cama
F.1 - 32
RW 0 0 1
RAGIRI HULU
Nomor KK Tetap
RW 0 0 1
RAGIRI HULU

Sampai Dengan **)
III, 05 November 2014

keluarkan oleh :
Dinas Kependudukan dan
encatatan Sipil
Camat Lirik
KECAMATAN LIRIK
SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVISI
Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat Sekarang : RT
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Kab./Kota
b. Provinsi
Kode Pos Telepon/Hp
6. Alamat Tujuan Pindah : RT
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon/Hp
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Lambang Sari I, II, III, ...

Kepala Desa Lam
SUG
Keterangan :
> Surat Pengantar ini dibawa oleh Pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
F.1 - 33
RW
RW
II, III, .................................

sa Lambang Sari I, II, III,
SUGITO
Desa/Kelurahan : 2 0 1 0 *) LAMBANG SARI I, II, III

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
Nomor : 144/SK/09.2010/X/2014
DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga SUPRIONO
3. Alamat JL. PUNAI RT 0 0 1
4. NIK Pemohon 1 4 0 2 0 9 0 6 0 3 8 4 0 0 0 2
5. Nama Lengkap HARIANTO
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
Bagi Yang Pindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ............
2. Alamat Tujuan Pindah JL.KUBANG RAYA RT 0 0 9
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan KUALU c. Kab./Kota KAMPAR
b. Kecamatan TAMBANG d. Provinsi RIAU
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
No. Masa
Urut Sam
1 1 4 0 2 0 9 0 6 0 3 8 4 0 0 0 2 HARIANTO
Lambang Sari I, II, III, .......

Petugas Registrasi, P
_____________________________
__________
Keterangan :
**) Setatus Hubungan Dalam Keluarga ( SHDK )
> Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan
> Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
> Lembar 2 untuk pemohon
> Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan
F.1 - 34
RW 0 0 1
AGIRI HULU
Lainnya (sebutkan)
....................................
RW 0 0 2
AR
dan Sbg. Angg. Keluarga

Sampai Dengan **)
II, ........................................
Pemohon,
_______________________

Nomor : 144/SK/09.2010/X/2014
DATA DAERAH ASAL
2. Nama Kepala Keluarga SUPRIONO
3. Alamat JL. PUNAI RT 0 0 1
4. NIK Pemohon 1 4 0 2 0 9 0 6 0 3 8 4 0 0 0 2
5. Nama Lengkap HARIANTO
DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru
Bagi Yang Pindah
3. NIK Kepala Keluarga 1 4 0 2 0 9 0 6 0 3 8 4 0 0 0 2
4. Nama Kepala Keluarga HARIANTO
5. Tanggal Kedatangan 1 0 2 0 1 4
6. Alamat JL.KUBANG RAYA RT 0 0 9
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan KUALU c. Kab./Kota KAMPAR
b. Kecamatan TAMBANG d. Provinsi RIAU
No.
Urut
Lambang Sari V, ................

Petugas Registrasi, Mengetahui : P
Kepala Desa/Lurah,
____________________________ UJANG SUKANDA __________
Keterangan :
**) Setatus Hubungan Dalam Keluarga ( SHDK )
> Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
> Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan
F.1 - 38
RW 0 0 1
NDRAGIRI HULU
IAU
3. Nomor KK Tetap
RW 0 0 2
AMPAR
IAU

Sampai Dengan **)
........................................
Pemohon,
_________________________

Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
DATA DAERAH ASAL

3. Alamat RT
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan a. Kab./Kota
b. Kecamatan b. Provinsi
Kode Pos Telepon/Hp
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3.
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon/Hp
No. Masa
Urut Sam
Lambang Sari I, II, III, .......

Petugas Registrasi, Mengetahui : P
Camat Lirik,
_________________________ ______________________________ __________

Nip.:nsi : *)
Keterangan : Kabupaten : *)
*) Diisi oleh petugas Kecamatan : *)
**) Setatus Hubungan Dalam Keluarga ( SHDK ) Desa/Kelurahan : *) FORMULIR
PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI
> Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........
> Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu
Keluarga 2. Nama Kepala
Keluarga 3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan a.
Kab./Kota b. Kecamatan b. Provinsi Kode
Pos Telepon/Hp 4. NIK
Keluarga 3. Alamat RT RW
Pos Telepon/Hp 4. NIK
Pemohon 5. Nama
Lengkap DATA DAERAH TUJUAN 1. Status
Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK
Baru 3. Nomor KK Tetap Bagi Yang Pindah 2.
Nomor Kartu Keluarga 3.
NIK Kepala Keluarga 4.
Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
Pos Telepon/Hp 7.
Keluarga Yang Datang No. Urut Nomor Induk
Kependudukan ( NIK ) Nama Masa Berlaku
KTP Sampai Dengan SHDK

Lambang Sari
V, ........................................ Keterangan : *)
Diisi oleh petugas > Lembar 1 dibawa oleh
pemohon dan diarsipkan di Kecamatan >
Lembar 2 untuk pemohon > Lembar 3
diarsipkan di Desa/Kelurahan
F.1 - 39
RW
Nomor KK Tetap
RW

Sampai Dengan **)
III, ...................................
Pemohon,
_______________________

f1 27283133343839 Pindah Datangxls

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

f1 27283133343839 Pindah Datangxls

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

SURAT PERMOHONAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

DATA DAERAH TUJUAN

4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Lambang Sari I, II, III, 27 Oktob

YANE PUSPITA SARI YU PURRY IRMA

Masa Berlaku KTP SHDK

, II, III, 27 Oktober 2014

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Masa Berlaku KTP SHDK

bang Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

DATA DAERAH TUJUAN

Lambang Sari I, II, III,

YANE PUSPITA SARI YU PURR

Masa Berlaku KTP SHDK

Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Nomor : .......... / ........... / .......... / ...........

DATA DAERAH TUJUAN

Lambang Sari I, II, II

Masa Berlaku KTP SHDK

Lambang Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Lambang Sari I, II, III,

YANE PUSPITA SARI YU PURR

Masa Berlaku KTP SHDK

Sari I, II, III, 27 Oktober 2014

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Masa Berlaku KTP SHDK

Lirik, 27 Oktober 2014

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Kode Pos 2 9 3 5 3 Telepon/Hp

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor

Lambang Sari I, II, III, 05 N

YANE PUSPITA SARI AYU SUGITO AYU SETIAW

Masa Berlaku KTP SHDK

III, 05 November 2014

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Kode Pos 2 9 3 5 3 Telepon/Hp

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor

Lambang Sari I, II, III, 05 N

Masa Berlaku KTP SHDK

III, 05 November 2014

SURAT PENGANTAR PINDAH

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

Kode Pos Telepon/Hp

6. Alamat Tujuan Pindah : RT

Kode Pos Telepon/Hp

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

__________________ UJANG SUKANDA

_____