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DATA: ____/____/____
1- IDENTIFICAÇÃO
3- HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO? ______________________________
QUANTAS GESTAÇÕES A MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA
ORDEM INCLUINDO IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES,
NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS
MORTOS.
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4-GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO DESCRITOS
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ
OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ____________________________________________
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?_____________________________________
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? __________________
( ) INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________
( ) FEZ USO DE ÁLCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________
DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE
OCORREU):
INFECÇÕES URINÁRIAS ________________ ANEMIA _____________ CAXUMBA________________
DIABETES ________ECLÂMPSE_______HERPES _______ HIPERTENSÃO
ARTERIAL_____________
DOENÇA VENÉREA ______ MENINGITE _____PNEUMONIA ______PRÉ-ECLAMPSE___________
RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VARÍOLA _______
OUTRAS:________________________________________________________________ ____________
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5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDUZIDO? POR QUAL
MOTIVO?_________________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________
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( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
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O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO -
QUANTO TEMPO DEPOIS?_______________________________________________________________
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?___________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
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O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?
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O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?________________________________________________________________________________
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QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________
O BEBÊ PRECISOU TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________ POR QUÊ?____________________
6- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO:
SONO:
A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?________________________
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ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?_____________________________________________
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_________________________________
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BABA DORMINDO?_______ FALA OU GRITA DORMINDO?__________________________________
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MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ OUTROS
MOVIMENTOS QUANDO DORME? ____________________________________________
DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?____________________________
É SONÂMBULO?________________________________________________________________________
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR?
____________________ ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________
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FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?_____________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA
DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE EM
SUA CAMA?_________________________________________________________________________
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SEXUALIDADE:
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
COMO?________________________________________________________________________________
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?__________________________________________
QUANDO?______________________________________________________________________________
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?______________________
QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?_____________________________________________________
SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM SINTOMA COMO
CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS? QUAIS?____________________________________________
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7-HISTÓRIA MÉDICA:
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________
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ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E QUAL A
REAÇÃO À DOENÇA:
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10-ESCOLARIDADE:
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_____________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?_______________ARITMÉTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________
OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? ____________________________________________________
DESCREVA UM RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE
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