CASO CLÍNICO

Nombre: AVR, masculino 61 años

Fecha de ingreso: 10 de abril
Diagnósticos de ingreso: Probable cetoacidosis, DHE, IVU, Sepsis.
Se trata de paciente masculino de 61 años con antecedentes de DM de 2 años con mal apego al tratamiento, LAPE hace
15 años por HPPAF en abdomen, cx no especificada en ojo izquierdo por el mismo evento; cx de rodilla derecha no
especificada hace 20 años; cx en antebrazo izquierdo por herida con maquinaria eléctrica. Tabaquismo positivo de 11 años
de evolución a razón de 1 cajetilla cada 2 días; alcoholismo ocasional; toxicomanías positivas a metanfetaminas durante
15 años, que aparentemente última dosis hace 10 años. Padecimiento actual inicia hace 3 días con dolor en hipocondrio
izquierdo, acude a servicio de urgencias donde se maneja sintomáticamente y es egresado, 2 días después comienza con
ataque al estado general, refiere familiar que se agregó disartria, astenia y adinamia en la mañana del día de su ingreso,
por lo que acuden con médico particular quien le solicita estudios de laboratorio, reportan glucosa >500 y posteriormente
acude al servicio de urgencias. A su ingreso con FR 24, FC 119, TA 90/60, SatO² 93, Temp. 36, Dxtx 328, somnoliento,
mucosa oral seca, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos acelerados. Labs: Hb 12.87, Hto 40.45,
Plt 92,700, Leucos 15.26 (76% Neutros), Glucosa 522, BUN 37.52, Urea 80.30, Creatinina 2.9, Sodio 135, Potasio 3.5,
Cloro 96, EGO= Prot 15mg/dL, Glucosa 1000 mg/dL, Leucos 28-30xC, Bacterias abundantes.
Manejo inicial: Reanimación hídrica, omeprazol, ciprofloxacino (600mg IVc/12h).
Diagnósticos actuales: Septicemia (IVU y NAH con afectación de lóbulos medio derecho e inferior izquierdo), Acidosis
metabólica severa secundaria a DM descompensada, Falla renal aguda prerrenal, Trombocitopenia moderada y
Toxicómano positivo a metanfetaminas.
Evolución: En su valoración inicial se sospechó de un probable EVC, dado que no se encontraba foco de alteración
neurológica, se le solicitó TAC de cráneo que resultó negativa, se le realizó un EGO que reportó leucos >100xC, se tomó
muestra para urocultivo, cuyo resultado se espera para hoy martes, metabólicamente se controló la glicemia, sin embargo
el sábado 13 presentó en 2 ocasiones >300, así como leucocitosis en sangre (28,050, Neu 94%), además disminución de
plaquetas, se realizó Rx de control el domingo 14/04 y se agregó a dx neumonía nosocomial; neurológicamente no ha
habido franca mejoría, ha persistido polipneico y taquicárdico, aunque actualmente se ha mantenido eutérmico y
metabólicamente estable.
Labs 15/04/19: Sodio 145.7, Potasio 3.68, Cloro 112.9, Glucosa 143, Urea 82, Creatinina 1.64, BUN 38.32, Hb 13.9, Hto
36.7, Plt 31,000, Wbc 24.76, Neu% 89.3, Lym% 3.7. GASA= pH 7.25, pCO² 19, pO² 62, HC0³- 8.3, Anion-GAP = 28.83)
Manejo actual: Ceftriaxona 1grIV/12 (2), Levofloxacino 250mgIV/24 (2), Omeprazol 40mgIV/24, ASA 150mgVO/24,
Atorvastatina 80mgVO/24, MNB Ipratropio 1ml+3ss/2h y alternar con simples/2h, Dxtx con EIAR, <180 = 0, 181-250=6ui,
>250=10ui.