Paciente MAVJ Masculino 62 años

Urgencias 05/03/2019

Paciente masculino acude por presentar vómito de 4 días de evolución aproximadamente 5 veces
en las últimas 24 horas e intolerancia a la vía oral acompañada de diarrea de 4 días de evolución con
8 evacuaciones en las últimas 24 horas.

Antecedentes de importancia: Alergias negadas, HAS desde 2001 con mal apego al tx, CUCI
diagnosticado hace 3 años en tratamiento con sulfazalacina, la cual dejó hace 4 días, acompañado
de hematoquecia desde 4/02/19. A la exploración física se encuentra conciente, orientado, sin fascie
característica, palidez genralizada, cabeza normocéfalo, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso, peristalsis presente, doloros a la palpación profunda, tacto rectal sin evidencia de sangrado
activo.

IDX: Exacerbación de CUCI + Desequilibrio hidroelectrolítico.

TX: Omeprazol, ondansetrón, sulfasalazina y solución fisiológica.

Medicina Interna

Fecha de Ingreso: 05/03/2019

Diagnóstico de Ingreso: Lesión renal aguda + síndrome diarreico agudo (amebiasis) + desequilibrio
hidroelectrolítico

Se trata de paciente masculino en la sexta década de la vida, originario y residente de Tecate, con
antecedentes quirúrgicos de fistula perianal hace 9 y 3 años donde se diagnosticó con CUCI por
biopsia y colonoscopía, tratado de forma irregular con sulfazalacina, refirió suspender el
tratamiento hace 2 meses, padece hipertensión arterial sistémica en control, niega otros
antecedentes. Acudió al servicio de urgencias por presentar diarrea sanguinolenta de 4 días de
evolución en más de 10 evacuaciones por día, acompañado de pujo y tenesmo, además de náuseas
y vómito de contenido alimenticio. A su ingreso estaba consciente, con palidez generalizada de piel
y tegumentos, subhidratado, cardiorrespiratorio sin compromiso, con abdomen globoso, peristalsis
presente, resto sin alteraciones.

Con laboratorios de ingreso Hb 11.9, Hto 37.4, Plaq 653, Leucos 8.98, Nuetros 77.7, Na 132.9, K 5.09,
Cl 92.8, Glucosa 159, Urea 168, Creatinina 7.63, coprológico: quiste Entamoeba.

El paciente tuvo mejoría clínica, remisión del cuadro enteral, la función renal mejoró. Actualmente
hemodinamicamente estable, afebril, tolerando vía oral, se decide egreso por mejoría.

Fecha de Egreso: 08/03/2019

Diagnóstico de Egreso: Lesión renal aguda + CUCI (síndrome diarreico) + Trombocitosis reactiva +
HAS controlada + Insuficiencia mitral leve e insuficiencia tricúspidea leve + Anemia microcítica
hipocrómica