CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL V

SEMINARIO N°1 HISTORIA CLÍNICA

Definición. Importancia. Tipos, partes.

Exámenes Auxiliares Examen Radiológico.
Técnicas radiológicas de uso más frecuente
para el diagnóstico estomatológico

ESTUDIANTES:
Canicoba Marcelo, Canchaya Brenda, Canales Angela, Chamorro Kevin, Córdova Elias ,
Espinoza N. Vanessa, Espinoza D. Ludimarx, Espinoza O. Zenaida, Gonzales Alexander, López
Eliana, Portillo Geisil, Salazar Patsy, Valencia Yamila
 DEFINICIÓN
Narración escrita, clara, precisa, detallada y
sistematizada de todos los datos que se
obtienen del paciente y que son la base para
el juicio definitivo de la enfermedad actual

Constancia escrita que registra todos los

exámenes, estudios y todos los actos
realizados durante la enfermedad del
paciente.

Curiel Herrero J ; Estévez Lucas J: Manual para la gestión sanitaria y de la historia clínica
hospitalaria: la admisión de enfermos y documentación clínica. Editores Médicos. Madrid,
2003
 DEFINICIÓN

La historia clínica, es un documento “medico legal” en

donde se registra la “HISTORIA BIOLOGICA” del
paciente

Es la narración detallada de los acontecimientos en

relación con la salud del paciente, en donde se consigna
información referente desde la enfermedad actual
hasta los antecedentes que se obtienen de forma
retrospectiva mediante el interrogatorio.

Curiel Herrero J ; Estévez Lucas J: Manual para la gestión sanitaria y de la historia clínica
hospitalaria: la admisión de enfermos y documentación clínica. Editores Médicos. Madrid,
2003
 Integridad
Claridad

Precisión
CARACTERISTICAS

Brevedad

Confidencialidad Disponibilidad

Historia Clínica. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Asociación

de Derecho Sanitario. Marco Aulló Chávez. 2008.
 NORMATIVIDAD
LEGAL

Historia Clínica. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Asociación

de Derecho Sanitario. Marco Aulló Chávez. 2008.
 Mal praxis clínico- Riesgo de potencial
asistencial, por responsabilidad por
incumplimiento de la perjuicios al paciente, a la
normativa legal institución, a la
administración

No realizar la
HISTORIA CLINICA

Riesgo médico legal objetivo,

Defecto de gestión de los por carencia del elemento de
servicios clínicos. prueba fundamental en
reclamos por mal praxis
médica.
Historia Clínica. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Asociación
de Derecho Sanitario. Marco Aulló Chávez. 2008.
CLASIFICACION DE LA
HISTORIA CLINICA
 SEGÚN EL TIPO DE PRESTACION

Historia clínica de
consulta externa

Historia clínica de
emergencia

Historia clínica de
hospitalización

Historia Clínica. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Asociación de Derecho Sanitario. Marco
Aulló Chávez. 2008.
 OTRA CLASIFICACION…

Historia Clínica. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Asociación de Derecho Sanitario. Marco
Aulló Chávez. 2008.
 HISTORIA DE CONSULTA
EXTERNA

Deberá reunir todos los

datos

Variaciones especificas
según el tipo de atención

Normas Técnicas De Historia Clínica. Ministerio De Salud. Perú. Julio

2015
 HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA

Todo debe ser registrado en la

historia clínica, siendo
responsabilidad del profesional
tratante.

Decreto Supremo N° 016-2002/SA.

Normas Técnicas De Historia Clínica. Ministerio De Salud. Perú. Julio 2015

HISTORIA CLINICA DE
HOSPITALIZACION

En establecimientos que
cuentan con servicios de
internamiento

Manual para la gestión sanitaria y de la historia clínica

hospitalaria. Editores Médicos. Madrid, 2003.
PARTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 2. Examen
1.Anamnesis
clínico

4.Plan de
3.Diagnostico
tratamiento
 FORMATO DE CONSULTA EXTERNA -
HISTORIA ODONTOLÓGICA

I. Anamnesis
II. Examen clínico
III. Diagnostico Presuntivo
IV. Exámenes complementarios
V. Diagnostico definitivo
VI. Plan de tratamiento

Normas Técnicas De Historia Clínica. Ministerio De

Salud. Perú. Julio 2015
 FORMATO DE EMERGENCIA -
ATENCION INMEDIATA

DEBE INCLUIRSE
TAMBIEN:
 Consentimiento
informado
 Epicrisis

Normas Técnicas De Historia Clínica. Ministerio De Salud. Perú. Julio 2015

 FORMATO DE HISTORIA CLINICA
HOSPITALARIA

 Anamnesis
 Examen clínico
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Plan de trabajo
 Evolución
 Autorización de ingreso
 Epicrisis

Manual para la gestión sanitaria y de la historia clínica hospitalaria. Editores Médicos. Madrid,
2003.
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES

Hemograma
Completo
TP y TPT
INR
Examen de Glucosa
Creatinina
Otros dependiendo
de la patología
 HEMOGRAMA

Células sanguíneas:
 Glóbulos rojos
 Glóbulos blancos
 Plaquetas
Hemoglobina
Hematocrito

Campuzano-Maya G. Del hemograma manual al hemograma de cuarta

generación. Medicina & Laboratorio. 2007; 13 (11-12): 511-50
Campuzano-Maya G. Del hemograma manual al hemograma de cuarta
generación. Medicina & Laboratorio. 2007; 13 (11-12): 511-50
 SERIE ERITROCITARIA

•Número de glóbulos rojos

•Hematocrito
•Hemoglobina

•Indices Eritrocitario
•VCM: volumen corpuscular
medio
•HCM: hemoglobina corpuscular
medio
•CHCM:concentración
hemoglobina corpuscular media
SERIE LEUCOCITARA
Conteo Total de Leucocitos
5.000-10.000/mm3
Formula Leucocitaria
 INR

Se usa especialmente para el control de

pacientes tratados con anticoagulantes
orales.

Valores normales: 0,90

– 1,15
Pacientes tratados
con anticoagulantes
orales: 2,00 – 3,00

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial

Ciencias médicas. 2004.
 EXAMEN DE GLUCOSA

Valores Normales:

Aleatorio depende
En ayunas entre 70 y última vez que comió.
100 mg/dL Estará por debajo de
125 mg/dL.

Gay ZO, Castellanos JL,Díaz GL.Series en medicina bucal,Exámenes de laboratorio auxiliares en el

manejo odontológico del paciente diabético. Revista ADM 2003;LX(3):115-117.
 TIEMPO DE SANGRIA

TIEMPO DE SANGRIA
-Sirve para evaluar el
funcionamiento de vasos
plaquetas y la formación
del coagulo
-Posee baja sensibilidad
y especificidad
-METODOS: Ivy, Duke

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial

Ciencias médicas. 2004.
 TIEMPO COAGULACION

Mide el tiempo que tarda la sangre

extraída en coagular.

(Lee-Whie): 5-11
minuto

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias
médicas. 2004.
 TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)

-Evalúa vía EXTRINSECA de la coagulación

-Valor Normal: 12-15 segundos
AUMENTO
Insuficiencia Hepática Déficit de vit: K

Anticoagulantes orales Deficit de factor

(Warfarina ) II,V,VII,X

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias
médicas. 2004.
 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
(PTT)

-Evalúa vía INTRINSECA Y COMUN

-Valor Normal: 25-40 segundos

AUMENTO
Heparina Déficit de vitamina K
Déficit factor :VII, IX ,XI, XII

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias
médicas. 2004.
 CREATININA

El examen de creatinina en la orina mide la

cantidad de creatinina en la orina. Este
examen se hace para ver qué tan bien están
funcionando sus riñones.

Orina (muestra de 24 horas)

pueden fluctuar de 500 a
2,000 mg/día.

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias
médicas. 2004.
 FOSFATASA ALCALINA

- Aumento:
 Enfermedad de
Paget
 Hiperparatiroidismo
-Valor Normal:
 Cáncer Óseo
20-48 mg/dl
 Osteogenesis
Imperfecta
 Osteomalacia
 Enfermedad
Hepatica
 Displasia Fibrosa

Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias
médicas. 2004.
Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina. Laboratorio Clínico. Editorial Ciencias
médicas. 2004.
EXAMEN RADIOLÓGICO

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS DE USO MÁS

FRECUENTE PARA EL DIAGNÓSTICO
ESTOMATOLÓGICO
 Radiografía periapical
Sirven para explorar el diente en su
totalidad (corona, raíz, ápice, espacio
periodontal y tejido óseo que lo rodea).

Radiologia Odontologica 2da edicion , Eric Whaites

 Radiografía periapical
Existen dos técnicas para obtener radiografías
periapicales:
Técnica de bisectriz
Técnica paralela

Radiología Odontológica 2da edición , Eric Whaites

 Radiografía interproximal o de
aleta mordida
Para el estudio sistemático y la exploración de
la caries dental oclusal, alteraciones pulpares,
restauraciones desbordantes, recidivas de
caries bajo estas, ajustes de prótesis fijas , etc.

Radiología Odontológica 2da edición , Eric Whaites

 Radiografía oclusal

Identificación de
lesiones grandes,
determinar la
ubicación buco
lingual de las
lesiones y el
desarrollo de la
dentición.

Radiología Oral, Equipos, Técnicas, Radiobiología Y Radioprotección, César

Díez Cubas
 Radiografía panorámica
Evaluar áreas grandes del
cráneo, dientes impactados
y patrones de erupción,
crecimiento y desarrollo;
examinar la extensión de
lesiones grandes,
traumatismos, articulación
temporomandibular y
detectar enfermedades,
lesiones y trastornos de los
maxilares.

Radiologia Oral, Equipos, Técnicas, Radiobiología Y Radioprotección, César

Díez Cubas
Radiografía interproximal o de
CALOGRAFÍA
aleta mordida
Es una Rx muy utilizada en ortodoncia para valorar ambos
maxilares y su relación con el esqueleto facial. Es una forma
estandarizada y reproducible de Rx de cráneo.

Radiología Odontológica 2da edición , Eric Whaites

 Radiografía carpal
Determina la etapa de desarrollo y
maduración de los huesos de los
pacientes.

Radiología Oral, Equipos, Técnicas, Radiobiología Y Radioprotección, César

Díez Cubas
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Permite el estudio radiológico a través de cortes, así como
también permite la observación ósea tridimensional.

Fundamentos de Radiología Dental, Vimal K. Sikri

Fundamentos de Radiología Dental, Vimal K. Sikri
 RESONANCIA MAGNÉTICA
A través de ondas de radiofrecuencia, se pueden observar los tejidos
blandos.
Es muy útil para la observación de vasos sanguíneos y músculos.

Radiología Odontológica 2da edición , Eric Whaites