Uso Racional de Antibióticos 2018 PDF

14/4/2019 IntraMed - Artículos - Uso racional de antibióticos
Estrategias para reducir la resistencia | 08 ENE 19
Uso racional de antibióticos

Estrategias para minimizar la resistencia a los antibióticos y
maximiza su e cacia
Autor: Cheston B. Cunha, MD*, Steven M. Opal. Med Clin N Am 102 (2018) 831–843
Página 1
Introducción
Una preocupación importante de los programas de administración de antibióticos es la

selección del tratamiento antibiótico empírico para la sepsis en el paciente hospitalizado.
Aunque la definición de la sepsis continúa evolucionando, los programas de
administración de antibiticos necesitan optimizar el tratamiento a la vez que minimizan la
resistencia.
El tratamiento de elección para el shock séptico actualmente recomendado es la

administración de antibióticos de amplio espectro empíricos, preferentemente dentro de
la primera hora del reconocimiento del shock séptico.
En el paciente séptico es difícil hacer una correcta selección del antibiótico para atacar el
patógeno más probable relacionado con el sitio de la infección, y minimizar la resistencia.
Obtener el máximo de efectividad de los antibióticos depende de consideraciones

farmacocinéticas y farmacodinámicas. La resistencia potencial a los antibióticos, que es
una característica antibiótica inherente, es independiente de la clase del antibiótico.
Dentro de cada clase de antibióticos hay agentes de bajo y alto potencial de resistencia.
Las consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas optimizan la efectividad, ya
que la selección de un antibiótico de bajo potencial de resistencia minimiza el potencial de
resistencia.
En los hospitales donde es común que microorganismos bacilares gramnegativos

endémicos sean resistentes a los antibióticos, las opciones de antibióticos son limitadas,
siendo muy importante elegir cuidadosamente el régimen antimicrobiano inicial para el
paciente séptico.
Los mecanismos de acción e inactivación/resistencia no explican por qué los antibióticos

en una clase tienen un potencial de resistencia elevado o bajo. Incluso con un volumen de
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uso elevado o un uso prolongado, los antibióticos con un bajo potencial de resistencia
tienen poca o ninguna resistencia, por ejemplo, la ceftriaxona.
Entre las cefalosporinas de tercera generación, solo la ceftazidima, un antibiótico

con un potencial de resistencia elevado, ha sido asociada con resistencia de Pseudomonas
aeruginosa, incluso con un uso modesto.
Por el contrario, otras cefalosporinas de tercera generación tienen bajo potencial de

resistencia y un potencial de resistencia mínimo, incluso con un elevado volumen de uso
durante largos períodos de tiempo. Junto al potencial de resistencia antibiótica inherente,
la misma dosificación de antibióticos está relacionada, en parte, con la aparición de
resistencia.
Resistencia antibiótica
> Pruebas de sensibilidad in vitro frente a la eficacia in vivo
La resistencia a los antibióticos es un concepto complejo. No hay acuerdo internacional

sobre los puntos de corte estándar que definen cuáles son los patógenos resistentes y los
sensibles a agentes específicos. Las pruebas de sensibilidad se basan en las
concentraciones séricas alcanzables mediante el uso de las dosis habituales de los
antibióticos recomendados.
Las pruebas de sensibilidad se utilizan para los organismos en crecimiento y, por esta
razón, estas pruebas no se realizan para los organismos de crecimiento rápido. La
sensibilidad de aislados cultivados de sitios no sanguíneos requiere interpretación y
extrapolación.
La prueba de sensibilidad in vitro supone que el antibiótico se usa en la dosis habitual

para tratar una infección del torrente sanguíneo, y que las condiciones locales en el sitio
real de la infección son similares a las de la sangre.
El paciente séptico puede estar acidótico, pero las pruebas de sensibilidad de laboratorio
se realizan a un pH de 7,4. La composición química de los medios de sensibilidad también
afecta los resultados. Con algunos organismos, las pruebas de sensibilidad in vitro no
predicen la eficacia clínica in vivo.
En el contexto clínico, la acidosis local, la perfusión deficiente, la hipoxia local y los trastornos
celulares en la cavidad de un absceso pueden reducir notablemente la actividad de algunos
antibióticos, por ejemplo, los aminoglucósidos.
Debido a la difícil penetración en los tejidos diana, el médico debe extrapolar las
concentraciones séricas alcanzables a las concentraciones tisulares diana probables.
Sin tal extrapolación, ante un informe de que el organismo es sensible, los clínicos incautos
pueden concluir que el aislado es sensble al antibiótico en cualquier lugar del cuerpo,
independientemente de los factores locales y las concentraciones que el antibiótico alcanza
localmente.
En general, si un organismo es reportado como sensible, usualmente los es, dependiendo

del organismo y de las concentraciones séricas que se alcanzan clínicamente.
Sin embargo, hay sitios de infección importantes que no son de la sangre y que son
difíciles de penetrar, requiriendo una estimación farmacocinética de las concentraciones
del antibiótico en el tejido diana/sitio de la infección.
La mayoría de las veces, el antibiograma informa sensible o resistente, pero para

algunos casos, por ejemplo, la penicilina y Streptococcus Pneumoniae, se informan 3
puntos de corte diferentes: sensible, intermedio y resistente. Estos puntos de corte
también difieren para S. pneumoniae aislado del líquido cefalorraquídeo y el aislado de
otros sitios diferentes.
La cefepima también tiene 3 puntos de corte para P. aeruginosa. En tales casos, la

pregunta es si la susceptibilidad intermedia se considera como sensible o resistente. En
general, si la concentración sérica alcanzable con la dosificación normal o alta excede la
concentración inhibitoria mínima (CIM) del organismo intermedio o aun moderadamente
resistente (en el sitio de la infección), entonces los aislados deben ser considerados como
sensibles y no como resistentes.
Este punto es importante, porque muchos médicos consideran los resultados de la

susceptibilidad como absolutos y no toman en cuenta las diferencias en las
concentraciones de antibióticos en ausencia o presencia de inflamación/infección en
diferentes sitios del cuerpo, por ejemplo, líquido cefalorraquídeo, hueso, próstata u orina.
Tipos de resistencia clínicamente pertinentes
> Resistencia natural o inherente
La resistencia puede ser clasificada por el mecanismo o tipo de resistencia, pero no explica
las diferencias importantes en el potencial de resistencia de las diferentes clases de
antibióticos. La resistencia a los antibióticos puede ser considerada como intrínseca o
adquirida y también puede ser clasificada dentro de una clase o como resistencia cruzada
entr
La resistencia antibiótica inherente es la resistencia natural de ciertos organismos, por

ejemplo, los enterococos son intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas, la P.
aeruginosa demuestra una resistencia inherente a la nafacilina, y así otros.
> Resistencia adquirida
La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar

aumentando la dosis de antibióticos
Lo opuesto a la resistencia natural es la resistencia adquirida, que se refiere a los

organismos que antes eran sensibles a varios antibióticos pero se han vuelto resistentes.
La resistencia adquirida puede ser absoluta o relativa, de nivel alto o bajo.
La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de

antibióticos, es decir, la resistencia es independiente de las concentraciones séricas. Ante
un elevado nivel de resistencia se debe seleccionar un antibiótico alternativo que sea
efectivo contra el organismo.
Del mismo modo, la resistencia de alto nivel adquirida, por ejemplo, la infección por P.
aeruginosa con resistencia de alto nivel adquirida que ha sido tratada con un MIC >4000
mg/ml debe tratarse con otra clase de antibiótico al cual el organismo sea sensible.
La resistencia adquirida brinda al clínico la oportunidad de aplicar los principios de

farmacocinética para tratar las infecciones en diferentes sitios corporales. Estas
estimaciones están basadas en principios farmacocinéticos perol os datos son limitados o
no están disponibles para lograr un tratamiento individualizado.
> Resistencia de clase
La resistencia también puede considerarse dentro de una clase de antibióticos. Por

ejemplo, P. aeruginosa resistente a la ciprofloxacina también puede ser resistente a la
levofloxacina. Esta es una realidad clínica comúnmente reconocida, pero hay excepciones
importantes, como los aminoglucósidos.
Por ejemplo, no es infrecuente que P. aeruginosa sea resistente a la gentamicina y la

tobramicina, pero sensible a la amikacina. La gentamicina y la tobramicina tienen 6 loci
en su estructura que las hace sensibles a las enzimas que inactivan a los aminoglucósidos,
mediadoras de la resistencia clínica.
Al contrario, la amikacina tiene uno solo de esos loci. Por esta razón, la amikacina es el
aminoglucósido que tiene más posibilidad de actuar contra P. aeruginosa resistente a la
gentamicina y la tobramicina.
> Resistencia cruzada
Al contrario, la resistencia cruzada se refiere a la resistencia a los antibióticos de

diferentes clases. Por razones que no son del todo claras, un antibiótico puede inducir
resistencia en otra clase de antibiótico, con ≥1 organismos que se manifiestan por un
aumento de las CIM, es decir, la “CIM con arrastre”.
Estos problemas a menudo están relacionados con mutantes de permeabilidad o con la

presencia de bombas inespecíficas de eflujo que expulsan múltiples clases de antibióticos
fuera de la célula.
Por ejemplo, el uso de ciprofloxacina para P. aeruginosa puede inducir CIM con arrastre,
que afecta a otros fármacos antipseudomonas dentro de la misma clase, por ejemplo, la
levofloxacina, así como a otras clases de antibióticos, (imipenem ceftazidima).
Lo mismo vale para otros antibióticos antipseudomonas de alto potencial de resistencia. Si

el imipenem es el principal carbapenem del hospital, entonces la CIM con arrastre puede
observarse con otros carbapenems, como el meropenem y el doripenem, así como en otras
clases de antibióticos antipseudomonas, como ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina
y ceftazidima.
Por esta razón, si una institución tiene un problema de resistencia con un organismo en
particular, como P. aeruginosa, una única sustitución en el formulario, de un antibiótico
de elevado potencial de resistencia por otro de bajo potencial de resistencia no resolverá el
problema.
Para un mejor control de un problema de resistencia de P. aeruginosa, todos los

antibióticos antipseudomonas del formulario deben ser de la variedad de bajo potencial de
resistencia.
> Potencial de resistencia
Los antibióticos pueden ser clasificados en los que tienen un alto potencial de resistencia o
un bajo potencial de resistencia. Históricamente, un antibiótico con bajo potencial de
resistencia puede definirse como el que tiene poca propensión al desarrollo de
resistencia, independientemente del volumen y duración de su uso, por ejemplo,
doxiciclina, minociclina, amikacina o cefepima.
En contraste, es probable que los antibióticos de alto potencial de resistencia se

asocien con problemas de resistencia, incluso con un volumen limitado de uso. No se sabe
por qué, dentro de cada clases de antibióticos, hay algunos con alto potencial de
resistencia. Y otros con bajo potencial de resistencia. Algunos miembros de cada clase de
antibióticos no han causado resistencia, mientras que otros sí.
La cefalosporina de tercera generación ceftriaxona es un ejemplo de un antibiótico con

bajo potencial de resistencia que, incluso después de décadas de ser usada en gran
volumen, muestra muy poca resistencia clínicamente significativa u. Otra cefalosporina de
tercera generación, ceftazidima, es el único antibiótico con alto potencial de resistencia
que se asocia con P. aeruginosa resistente.
Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina es la quinolona con alto potencial de

resistencia, mientras que la levofloxacina y la moxifloxacina son antibióticos con bajo
potencial de resistencia.
El mensaje para los médicos es claro: para cualquier infección, la

forma de prevenir la resistencia es usar preferentemente los
antibióticos con bajo potencial de resistencia.
Casi siempre, dentro la misma clase de antibióticos hay otras alternativas que
proporcionan una actividad similar o mejor contra el patógeno que los antibióticos con
alto potencial de resistencia.
Aunque las consideraciones farmacodinámicas pueden minimizar el potencial de

resistencia de los antibióticos con alto potencial de resistencia, el mejor enfoque es
preferir los antibióticos con bajo potencial de resistencia.
Puede desarrollarse resistencia si el contexto clínico es incorrecto, por ejemplo, al tratar

un absceso incluso con un antibiótico de bajo potencial de resistencia, ya que dentro del
absceso, las concentraciones que se logran son bajas y pueden predisponer a la
resistencia.
Los patógenos que son activos en forma intermitente, que viven en un biofilm cubriendo
la superficie de un cuerpo extraño, crean un ambiente ideal para la aparición de
resistencia. En situaciones donde hay un flujo sanguíneo deteriorado o problemas de mala
penetración tisular, puede ocurrir resistencia con cualquier antibiótico, pero ciertamente
es más frecuente con los antibióticos con alto potencial de resistencia.
Un esfuerzo adicional para limitar la resistencia es aplicar el tratamiento durante el menor

lapso posible que la infección permita. Los cursos más largos no son más eficaces y
pueden predisponer a la resistencia.
Potencial de resistencia inherente de antibióticos seleccionados
MRSA, S. aureus meticilina-resistente; MSSA, S. aureus meticilina sensible ;TMP-SMX,

trimetoprima-sulfametoxazol. Datos de Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control
strategies. Lancet. 2001;357(9265):1307–8; and Cunha BA, editor. Antibiotic essentials.
12th edition. Sudbury (MA): Jones & Bartlett Learning; 2013.
> Dosificación de antibióticos para optimizar la eficacia y minimizar la

resistencia
Se deben considerar los aspectos farmacodinámicos del medicamento, lo que está

relacionado con su concentración y distribución en el suero y los fluidos corporales, en
función del tiempo. Las concentraciones séricas están relacionadas con las
concentraciones séricas máximas, la vida media en el suero, los hallazgos proteicos y la
función renal y hepática.
Las características de penetración tisular de los antibióticos están determinadas por

parámetros farmacocinéticos, como la concentración sérica pico, la unión a las proteínas y
el volumen de distribución. La mejoría clínica debe volver a evaluarse en el día 3. Si hay
mejoría clínica, la terapia se completa con el mismo medicamento que se estaba

utilizando.
En el tratamiento de la infección, la farmacodinamia está referida a la destrucción

bacteriana provocada por los antibióticos y se describe ya sea demostrando la destrucción
dependiente de la concentración, la destrucción dependiente del tiempo o, la combinación
de ambas.
La cinética de la destrucción bacteriana dependiente de la concentración se refiere a que la

destrucción bacteriana aumenta cuando las concentraciones de antibióticos superan la
CIM, y se expresa como la concentración de antibiótico (Cmax) en el suero, en relación
con una determinada CIM.
Los antibióticos que muestran concentraciones dependientes de la concentración, como

los aminoglucósidos, la daptomicina y el metronidazol, suelen mostrar un efecto pos
antibiótico, lo que indica que el rebrote del patógeno se retrasa varias horas después de
haber desaparecido los niveles adecuados de antibióticos en la sangre.
Los antibióticos que muestran una cinética de destrucción dependencia del tiempo son
aquellos en los que un aumento de los niveles séricos no provoca un aumento de la muerte
bacteriana sino hasta haber superado 4 a 5 veces la CIM del organismo, y se expresa como
la concentración del fármaco dependiente del tiempo que permanece por encima de la
CIM durante el período de dosificación (T>CIM), como muestran los antibióticos ß-
lactámicos, carbapenems o macrólidos.
Otros antibióticos (por ej., fluoroquinolonas) expresan una cinética de destrucción mejor
que se describe por el parámetro farmacodinámico conocido como área bajo la curva del
tiempo de concentración durante un período de 24 horas, es decir, el área bajo la curva,
AUC0-24:CIM.
Es interesante que algunos antibióticos muestran ambas cinéticas de destrucción, la

dependiente del tiempo y la dependiente de la concentración, por ejemplo, la doxiciclina y
la vancomicina.
La cinética de la destrucción dependiente del tiempo describe la farmacodinamia de la

vancomicina en presencia de cocos grampositivos, con una CIM <1 mg/ml; sin embargo,
con una CIM >1 mg/ml, la vancomicina muestra una cinética de destrucción dependiente
de la concentración. Incluso entre los antibióticos que demuestran una función de
destrucción dependiente del tiempo no hay ningún inconveniente en usar dosis elevadas
de tratamiento antimicrobiano.
En general, los antibióticos bacteriostáticos muestran una cinética de destrucción

dependiente del tiempo, mientras que los antibióticos bactericidas muestran una cinética
de destrucción dependiente de la concentración, pero algunos antibióticos exhiben ambos
tipos de cinética destructiva.
La doxiciclina, por ejemplo, que muestra una cinética de destrucción dependiente del
tiempo, cuando se usa en concentraciones elevadas es bactericida contra algunos
patógenos, y por lo tanto presenta una cinética de destrucción dependiente de la
concentración.
Las penicilinas, monobactams y carbapenems muestran cinéticas de destrucción

dependientes del tiempo, pero son bactericidas.
Quinolonas
Las quinolonas muestran principalmente una cinética de destrucción dependiente de la

concentración, pero también muestran algunas características cinéticas de la destrucción
dependiente del tiempo.
Se ha demostrado que la relación AUC0-24:CIM se correlacionan con los resultados

clínicos, es decir, una proporción AUC0-24:CIM >125 suele considerarse predictiva de
eficacia en las infecciones gramnegativas. Sin embargo, una proporción AUC0-24:CIM
más elevada, >250, puede ser óptima y reducir la resistencia.
Teniendo en cuenta estos factores, se debe optimizar la dosis de quinolona, con el fin de
utilizar la dosis más elevada posible, evitando la toxicidad, lo que optimiza no solo la
relación Cmax:CIM sino también la relación AUC0-24:CIM, pues puede minimizar el
potencial de emergencia de mutantes resistentes.
Las descripciones farmacodinámicas de la vancomicina difieren según la CIM de los

estafilococos. Con CIM >1, la vancomicina muestra una cinética de destrucción
dependiente de la concentración, mientras que con una CIM <1, su cinética de destrucción
es dependiente del tiempo.
Por otra parte, el uso de vancomicina puede aumentar el espesor de la pared celular del
estafilocócica, lo que disminuye la permeabilidad de la vancomicina en el organismo, así
como la de otros antibióticos. Esta resistencia mediada por la permeabilidad se manifiesta
ya sea por un aumento de las CIM de la vancomicina, como las de otros organismos
grampositivos.
Los pacientes con osteomielitis pueden tratarse durante meses sin efectos adversos y
con resultados óptimos, con dosis elevadas de vancomicina. Debido a que las
formulaciones de vancomicina actuales son esencialmente no nefrotóxicas, se prefiere
usar dosis elevadas de vancomicina.
La administración de vancomicina en dosis elevadas, por e., 60 mg/kg (intravenosa [IV])

c/24 horas o, 2 g (IV) c/12 horas, es una estrategia razonable en los adultos con función
renal normal, porque puede optimizar la eficacia y minimizar la resistencia. Al igual que
con otros antibióticos, las dosis bajas de vancomicina se han asociado al desarrollo de
resistencia.
> ß-lactámicos
Las ß-lactámicos muestran una cinética de destrucción dependiente del tiempo; la muerte
bacteriana óptima ocurre cuando las concentraciones de antibióticos son
aproximadamente 5 veces la CIM del organismo.
Por encima de 5 veces la CIM del organismo no hay muerte bacteriana adicional. Mientras
las concentraciones séricas permanecen por encima de la CMI, la inhibición de los
organismos sensibles se logra durante más del 75% del intervalo de dosificación.
Los ß-lactámicos son bactericidas y, aunque tienen un efecto pos antibiótico mínimo
sobre las bacterias grampositivas, ese efecto no se aprecia sobre los organismos
gramnegativos.
Debido a que los ß- lactámicos tienen una cinética de destrucción dependiente del tiempo,
algunos investigadores han recomendado una dosificación más frecuente o una infusión
continua, con el fin de mantener una concentración efectiva durante toda la dosificación.
En la mayoría de los hospitales, la estrategia preferida es aumentar la duración de la dosis

o acortar el intervalo de dosificación. Una dosis más elevada también resulta en
concentraciones séricas más elevadas durante la mayor parte del período de dosificación.
Por lo tanto, una dosis elevada y una duración de dosificación prolongada (2–3 horas) es
una forma óptima de administrar los antibióticos ß-lactámicos, particularmente en el
entorno de cuidados intensivos, para maximizar la efectividad y minimizar el potencial de
resistencia.
En cuanto a la penetración tisular, son preferibles los niveles séricos más elevados, con
antibióticos cuya cinética depende del tiempo, por ejemplo, los ß-lactámicos. Las dosis
más elevadas significan mayor nivel en el tejido, porque la penetración tisular es un
porcentaje de la concentración sérica máxima; con los antibióticos dependientes del

tiempo y de la concentración, cuanto mayor es la concentración sérica, más elevados son
los niveles en los tejidos diana.
> Carbapenems
Los carbapenems se parecen estructuralmente a los ß-lactámicos y tienen características

farmacodinámicas similares a otros ß-lactámicos, pero difieren en su potencial alérgico.
Las concentraciones séricas de carbapenem deben superar 5 veces la CIM y mantenerse
durante al menos el 40% del intervalo de dosificación, en contraste con las penicilinas
(~60%) y las cefalosporinas (~75%).
El potencial de resistencia de los carbapenems parece que no solo está relacionado con los
parámetros farmacodinámicos, sino también con el potencial de resistencia inherente del
antibiótico; por ejemplo, el imipenem tiene un elevado potencial de resistencia mientras
que el meropenem y el doripenem tienen un potencial de resistencia bajo. Con estos
antibióticos, la mejor estrategia también parece ser utilizarlos en dosis elevadas con el fin
de optimizar la efectividad, y no solo en tener en cuenta los parámetros
farmacodinámicos.
> Daptomicina
La daptomicina, que es bactericida contra los organismos grampositivos, muestra una

cinética de destrucción dependiente de la concentración, y tiene un efecto pos antibiótico
prolongado (>6 horas). Al igual que con otros antibióticos, la daptomicina muestra
características farmacodinámicas duales, es decir, Cmax/CIM y AUC0-24:CIM.
Los regímenes de dosificación recomendados para la daptomicina están relacionados con

el sitio de la infección, es decir, 4 mg/kg (IV) c/24 horas para las infecciones cutáneas y
tejidos blandos o, 6 mg/kg (IV) c/24 horas para las bacteriemias. Para los organismos
relativamente resistentes, se han utilizado exitosamente dosis elevadas de daptomicina, 10
a 12 mg/kg (IV) c/24 horas.
Al igual que con otros antibióticos, las dosis bajas predisponen a la resistencia. La
daptomicina es casi la mitad de activa contra los estreptococos del grupo D que contra los
estafilococos. No es de extrañar que la dosis habitual pueda dar lugar tanto a enterococos
resistentes como sensibles a la vancomicina.
> Linezolida
La linezolida muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo y es

bacteriostática contra los estafilococos y enterococos, pero es bactericida contra los
estreptococos no pertenecientes al grupo D. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de
la endocarditis bacteriana aguda, para la cual, teóricamente se prefieren los antibióticos
bactericidas.
En el caso de la endocarditis bacteriana aguda por Staphylococcus aureus, el resultado es

comparable al de la terapia con antibióticos antiestafilocócicos bactericidas. El
tratamiento prolongado con linezolida ha demostrado estar asociado con resistencia,
como ha sucedido con la daptomicina.
> Tigeciclina
Debido a que la tigeciclina es un derivado de la tetraciclina, se considera que muestra una

cinética de destrucción dependiente del tiempo, pero su régimen de dosificación óptimo
aún no se ha determinado. Para lograr concentraciones séricas terapéuticas, este
antibiótico requiere una dosis de carga, pues posee un elevado volumen de distribución (8
l/kg).
Debido a que generalmente se tolera bien, puede ser que para los organismos
gramnegativos relativamente resistentes, se necesite una dosis de carga mayor a la
habitual (100 mg), por ejemplo, 200 a 400 mg. La dosis de mantenimiento de la
tigeciclina que se recomienda es 50 mg (IV) c/12 horas.
Debido a que su vida media es tan larga (42 horas), no tiene sentido administrarla c/12
horas. Desde el punto de vista farmacocinético, después de la carga inicial, la dosis de
mantenimiento (mitad de la dosis de carga) debe ser administrada c/24 horas y no en
dosis divididas.
La preocupación por los posibles fracasos terapéuticos de la tigeciclina que aparece en la

literatura se refiere al tratamiento de organismos resistentes a la tigeciclina de forma
innata, por ejemplo, P. aeruginosa, o a la subdosificación.
Resumen
Los principales conceptos expresados hasta aquí son:
Usar antibióticos en altas dosis, de bajo potencial de resistencia y de la duración más corta
posible que consiga resultados clínicos.
Eliminar la infección. La primera dosis de antibiótico es crítica y se debe tener cuidado de

alcanzar un nivel adecuado en la sangre y los tejidos, que inhiba al microorganismo infectante y
limite el potencial de resistencia.
Usar medidas complementarias cuando sea necesario, es decir, drenaje de abscesos,

desobstrucción o eliminación de dispositivos infectados.
Usar la dosis más eleva de un antibiótico sin toxicidad, con el cual la resistencia sea
relativamente probable.
Evitar la tentación de iniciar el tratamiento para aislamientos cultivados de sitios colonizados.

Los organismos colonizadores son más difíciles de erradicar que los de las infecciones, y el
tratamiento de la colonización suele ser prolongado. Esta es una fuente común de desarrollo in
vivo de resistencia a los antibióticos por organismos ya relativamente resistentes.
La terapia con antibióticos no debe usarse para tratar la fiebre y la leucocitosis inexplicables
o que resultan de cuadros seudoinfecciosos.
La terapia innecesaria es costosa y puede dar lugar a efectos secundarios potenciales del
fármaco, C. difficile o aumento de la antimicrobianos a los resistencia.
Al seleccionar un antibiótico empírico para el paciente con sepsis, los médicos deben
considerar el espectro (apropiado para el sitio de la infección), grado de actividad contra el
patógeno hallado en el sitio (habiendo demostrado efectividad clínica), y el potencial de
resistencia.
Cuando sea posible, seleccionar un antibiótico de bajo potencial de resistencia, con el espectro
correcto y un elevado grado de actividad frente al patógeno.
Hacer todo lo posible para optimizar la dosificación, luego de considerar la relación

farmacocinética/farmacodinamia (usar la dosis más elevada, no tóxica, bien tolerada y durante
el lapso más corta que erradique la infección.
Resumen y comentario objetivo: Dra: Marta Papponetti
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14/4/2019 IntraMed - Artículos - Uso racional de antibióticos

Estrategias para reducir la resistencia | 08 ENE 19

Uso racional de antibióticos

Una preocupación importante de los programas de administración de antibióticos es la

El tratamiento de elección para el shock séptico actualmente recomendado es la

Obtener el máximo de efectividad de los antibióticos depende de consideraciones

En los hospitales donde es común que microorganismos bacilares gramnegativos

Los mecanismos de acción e inactivación/resistencia no explican por qué los antibióticos

Entre las cefalosporinas de tercera generación, solo la ceftazidima, un antibiótico

Por el contrario, otras cefalosporinas de tercera generación tienen bajo potencial de

> Pruebas de sensibilidad in vitro frente a la eficacia in vivo

La resistencia a los antibióticos es un concepto complejo. No hay acuerdo internacional

La prueba de sensibilidad in vitro supone que el antibiótico se usa en la dosis habitual

En general, si un organismo es reportado como sensible, usualmente los es, dependiendo

La mayoría de las veces, el antibiograma informa sensible o resistente, pero para

La cefepima también tiene 3 puntos de corte para P. aeruginosa. En tales casos, la

Este punto es importante, porque muchos médicos consideran los resultados de la

Tipos de resistencia clínicamente pertinentes

> Resistencia natural o inherente

La resistencia antibiótica inherente es la resistencia natural de ciertos organismos, por

> Resistencia adquirida

La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar

Lo opuesto a la resistencia natural es la resistencia adquirida, que se refiere a los

La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de

La resistencia adquirida brinda al clínico la oportunidad de aplicar los principios de

> Resistencia de clase

La resistencia también puede considerarse dentro de una clase de antibióticos. Por

Por ejemplo, no es infrecuente que P. aeruginosa sea resistente a la gentamicina y la

> Resistencia cruzada

Al contrario, la resistencia cruzada se refiere a la resistencia a los antibióticos de

Estos problemas a menudo están relacionados con mutantes de permeabilidad o con la

Lo mismo vale para otros antibióticos antipseudomonas de alto potencial de resistencia. Si

Para un mejor control de un problema de resistencia de P. aeruginosa, todos los

> Potencial de resistencia

En contraste, es probable que los antibióticos de alto potencial de resistencia se

La cefalosporina de tercera generación ceftriaxona es un ejemplo de un antibiótico con

Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina es la quinolona con alto potencial de

El mensaje para los médicos es claro: para cualquier infección, la

Aunque las consideraciones farmacodinámicas pueden minimizar el potencial de

Puede desarrollarse resistencia si el contexto clínico es incorrecto, por ejemplo, al tratar

Un esfuerzo adicional para limitar la resistencia es aplicar el tratamiento durante el menor

Potencial de resistencia inherente de antibióticos seleccionados

MRSA, S. aureus meticilina-resistente; MSSA, S. aureus meticilina sensible ;TMP-SMX,

> Dosificación de antibióticos para optimizar la eficacia y minimizar la

Se deben considerar los aspectos farmacodinámicos del medicamento, lo que está

Las características de penetración tisular de los antibióticos están determinadas por

mejoría clínica, la terapia se completa con el mismo medicamento que se estaba

En el tratamiento de la infección, la farmacodinamia está referida a la destrucción

La cinética de la destrucción bacteriana dependiente de la concentración se refiere a que la

Los antibióticos que muestran concentraciones dependientes de la concentración, como

Es interesante que algunos antibióticos muestran ambas cinéticas de destrucción, la

La cinética de la destrucción dependiente del tiempo describe la farmacodinamia de la

En general, los antibióticos bacteriostáticos muestran una cinética de destrucción

Las penicilinas, monobactams y carbapenems muestran cinéticas de destrucción

Las quinolonas muestran principalmente una cinética de destrucción dependiente de la

Se ha demostrado que la relación AUC0-24:CIM se correlacionan con los resultados

Las descripciones farmacodinámicas de la vancomicina difieren según la CIM de los

La administración de vancomicina en dosis elevadas, por e., 60 mg/kg (intravenosa [IV])

En la mayoría de los hospitales, la estrategia preferida es aumentar la duración de la dosis

porcentaje de la concentración sérica máxima; con los antibióticos dependientes del

Los carbapenems se parecen estructuralmente a los ß-lactámicos y tienen características

La daptomicina, que es bactericida contra los organismos grampositivos, muestra una

Los regímenes de dosificación recomendados para la daptomicina están relacionados con