Estatuto Do Servidor Publico Municipal

Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

Item Código¹ Descrição² Valor (R$) Carência Co-participação Internação
(Mat/Med/Tx) acordo com o RBB Ano participação Prévia
Até 2 mês=30%, de
1 10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Em consultório (no horário de 6:00 às 18:59 horas, de Até 2 mês=30%, de
1.1 10101012 segunda a sexta-feira, no Instituto de Fisiatria, Clínica e 27,50 CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
Reabilitação LTDA) mais=50%
Em consultório (no horário de 19:00 às 5:59 horas, de Até 2 mês=30%, de
1.2 10101012 segunda a sexta-feira e sábado, domingo e feriado, no 35,75 CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
Instituto de Fisiatria, Clínica e Reabilitação LTDA) mais=50%
Até 2 mês=50%, de
2 10101039 Em pronto socorro 33,60 SIM CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=60% e 5 ou - - -
mais=70%
Até 2 mês=30%, de
3 10101047 Consulta com Clínico Geral 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
4 10101055 Consulta com Hepatologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
5 10101063 Consulta com Reumatologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
6 10101071 Consulta com Nefrologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
7 10101080 Consulta com Anestesiologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
8 10101098 Consulta com Nutrólogo 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
9 10101101 Consulta com Médico do Trabalho 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
10 10101110 Consulta com Alergologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
11 10101128 Consulta com Cardiologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
12 10101136 Consulta com Gastroenterologista Clínico 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
13 10101144 Consulta com Fisiatra 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
14 10101152 Consulta com Geneticista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
15 10101160 Consulta com Hematologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
16 10101179 Consulta com Pneumologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
17 10101187 Consulta com Oncologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
18 10101195 Consulta com Angiologista - Cirurgião Vascular 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
19 10101209 Consulta com Cirurgião Cardíaco - Hemodinamicista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
20 10101217 Consulta com Cirurgião de Cabeça e Pescoço 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
21 10101225 Consulta com Dermatologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
22 10101233 Consulta com Cirurgião Geral 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
23 10101241 Consulta com Cirurgião Endocrinológico 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
24 10101250 Consulta com Ginecologista e Obstétra 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
25 10101267 Consulta com Mastologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
26 10101268 Consulta com Especialista em Microcirurgia Reconstrutiva 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
27 10101284 Consulta com Cirurgião da Mão 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
28 10101292 Consulta com Neurocirurgião 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
29 10101306 Consulta com Oftalmologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
30 10101314 Consulta com Otorrinolaringologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
31 10101322 Consulta com Ortopedista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
32 10101330 Consulta com Cirurgião Pediátrico 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
33 10101349 Consulta com Cirurgião Plástico 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
34 10101357 Consulta com Cirurgião Torácico 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
35 10101365 Consulta com Urologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
36 10101373 Consulta com Pediatra 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
37 10101381 Consulta com Homeopata 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
38 10101390 Consulta com Psiquiatra 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
39 10101403 Consulta com Endocrinologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
40 10101411 Consulta com Geriatra 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%

Até 2 mês=30%, de
41 10101420 Consulta com Infectologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
42 10101438 Consulta com Neurologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
43 10101446 Consulta com Acupunturista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
44 10101454 Consulta com Cirurgião do Aparelho Digestivo 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
45 10101462 Consulta com Proctologista 42,00 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
PROCED. HOSP.
46 10101543 Sessão Fonoaudiologia 19,20 - 180 DIAS 12 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
47 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
48 10102027 Visita hospitalar com Clínico Geral 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
49 10102035 Visita hospitalar com Hepatologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
50 10102043 Visita hospitalar com Reumatologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
51 10102051 Visita hospitalar com Nefrologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
52 10102060 Visita hospitalar com Nutrólogo 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
53 10102078 Visita hospitalar com Alergologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
54 10102086 Visita hospitalar com Cardiologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
55 10102094 Visita hospitalar com Gastroenterologista Clínico 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
56 10102108 Visita hospitalar com Fisiatra 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
57 10102116 Visita hospitalar com Geneticista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
58 10102124 Visita hospitalar com Hematologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
59 10102132 Visita hospitalar com Pneumologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
60 10102140 Visita hospitalar com Oncologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
61 10102159 Visita hospitalar com Angiologista - Cirurgião Vascular 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
62 10102167 Visita hospitalar com Cirurgião Cardíaco - Hemodinamicista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
63 10102175 Visita hospitalar com Cirurgião de Cabeça e Pescoço 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
64 10102183 Visita hospitalar com Dermatologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
65 10102191 Visita hospitalar com Cirurgião Geral 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
66 10102205 Visita hospitalar com Cirurgião Endocrinológico 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
67 10102213 Visita hospitalar com Ginecologista e Obstétra 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Visita hospitalar com Especialista em Microcirurgia PROCED. HOSP.
68 10102221 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Reconstrutiva CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
69 10102230 Visita hospitalar com Mastologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
70 10102248 Visita hospitalar com Cirurgião da Mão 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
71 10102256 Visita hospitalar com Neurocirurgião 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
72 10102264 Visita hospitalar com Oftalmologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
73 10102272 Visita hospitalar com Otorrinolaringologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
74 10102280 Visita hospitalar com Ortopedista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
75 10102299 Visita hospitalar com Cirurgião Pediátrico 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
76 10102302 Visita hospitalar com Cirurgião Plástico 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
77 10102310 Visita hospitalar com Cirurgião Torácico 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
78 10102329 Visita hospitalar com Urologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
79 10102337 Visita hospitalar com Pediatra 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
80 10102345 Visita hospitalar com Psiquiatra 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
81 10102353 Visita hospitalar com Endocrinologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
82 10102361 Visita hospitalar com Geriatra 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
83 10102370 Visita hospitalar com Infectologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
84 10102388 Visita hospitalar com Neurologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
85 10102396 Visita hospitalar com Cirurgião do Aparelho Digestivo 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
86 10102400 Visita hospitalar com Proctologista 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
87 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto PROCED. HOSP.
88 10103023 118,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
normal ou operatório de baixo risco) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto PROCED. HOSP.
89 10103031 137,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
normal ou operatório de alto risco) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
90 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou PROCED. HOSP.
91 10104020 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª
92 10105034 80,00 - REMOÇÃO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
hora - a partir do deslocamento do médico
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por
93 10105042 33,60 - REMOÇÃO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
hora adicional - até o retorno do médico à base
Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de
94 10105077 pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o 33,60 - REMOÇÃO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
centro de diagnósitco
PROCED ESPECIAL
95 10106014 Aconselhamento genético 96,00 - ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Até 2 mês=30%, de
96 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 33,60 - CONSULTA 30 DIAS - 3 a 4=40% e 5 ou - - -
mais=50%
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal -
97 20101015 33,60 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
por avaliação
98 20101163 Pulsoterapia (por sessão) 118,40 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial -
avaliação clínica diária

Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-
passo ou sincronizador ou desfibrilador
101 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 86,19 - TRATAMENTO 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
102 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 115,36 - TRATAMENTO 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24
103 20102038 115,36 - TRATAMENTO 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
horas)
104 20102070 Tilt teste 115,36 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão
subnormal (por sessão) - binocular
106 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
107 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 15,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
108 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 9,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
109 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de
condições cirúrgicas
111 20103077 Ataxias 7,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes
para prevenção de seqüelas
113 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 9,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
114 20103131 Biofeedback com EMG 25,80 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de
pontos motores) - por membro ou segmento corporal
116 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
117 20103190 Disfunção vésico-uretral 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
118 20103204 Distrofia simpático-reflexa 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
119 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 7,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
120 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 8,40 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
121 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 5,10 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por
sessão coletiva
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão
individual
124 20103263 Hemiparesia 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
125 20103271 Hemiplegia 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
126 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
127 20103298 Hipo ou agenesia de membros 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento
seco (por músculo)
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com
alterações sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações
sensitivas e/ou motoras
131 20103344 Miopatias 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial
necessitando reeducação e reabilitação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido
em ambulatório, duas a três vezes por semana
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em
ambulatório de 8 a 24 semanas
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em
ambulatório, até 8 semanas de programa
Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com
envolvimento tegumentar
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta,
137 20103417 mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, 5,10 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
duas a três vezes por semana
138 20103425 Paralisia cerebral 15,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
139 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 15,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
140 20103441 Paraparesia/tetraparesia 15,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
141 20103450 Paraplegia e tetraplegia 15,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
142 20103468 Parkinson 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Patologia neurológica com dependência de atividades da
vida diária
144 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 7,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
145 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
146 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 7,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da
coluna
Patologias osteomioarticulares com dependência de
atividades da vida diária
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização
da patologia vertebral
150 20103565 Processos inflamatórios pélvicos 3,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de
seqüelas (por segmento)
152 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
153 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
154 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 48,00 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
155 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 7,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização
156 20103662 gessada de patologia osteomioarticular com complicações 10,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
neurovasculares afetando um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização

157 20103670 gessada de patologia osteomioarticular com complicações 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
neurovasculares afetando mais de um membro
158 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
159 20103697 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 7,20 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
160 20103700 Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 12,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
161 20103719 Sinusites 3,90 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12
semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)
163 20104014 Actinoterapia (por sessão) 6,40 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
164 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 19,20 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
165 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 12,80 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
166 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 25,60 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
167 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 6,40 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
168 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 25,60 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
169 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 6,40 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
170 20104111 Dilatação uretral (sessão) 40,00 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
171 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 12,80 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
172 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 40,00 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
173 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 40,00 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
174 20104154 Instilação vesical ou uretral 33,60 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2
horas)
176 20104235 Terapia inalatória - por nebulização 6,40 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia
177 20104243 208,00 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
de tratamento
Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente
de tratamento
Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via
intracavitária ou intratecal - por procedimento
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou
180 20104278 intravenosa de medicamentos em infusão de duração 105,60 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou
181 20104286 intravenosa de medicamentos em infusão de duração 25,60 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento
182 20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 96,00 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
183 20104308 Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento 19,20 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM

184 20104316 Curativo de ouvido (cada) 12,80 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
185 20104324 Curativo oftalmológico 12,80 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de
PROCED. HOSP.
186 20201010 internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 1.400,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
dias)
PROCED. HOSP.
187 20201028 Acompanhamento peroperatório 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em PROCED. HOSP.
188 20201036 55,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
parto (primeira hora) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em PROCED. HOSP.
189 20201044 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, PROCED. HOSP.
190 20201052 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação PROCED. HOSP.
191 20201060 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
clínica diária - por visita CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, PROCED. HOSP.
192 20201087 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia PROCED. HOSP.
193 20201095 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cardíaca (após a alta da UTI) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
194 20201109 Avaliação clínica diária enteral 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
195 20201117 Avaliação clínica diária parenteral 55,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
196 20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 70,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
197 20202016 Cardiotocografia anteparto 25,82 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
198 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 6,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
199 20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
200 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 511,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica PROCED. HOSP.
201 20202059 95,38 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(PE/IO) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
202 20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com PROCED. HOSP.
203 20203012 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ventilação mecânica CLÍNICO/CIRÚRGICO
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de PROCED. HOSP.
204 20203020 19,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
exercícios perineais - por sessão CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
205 20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, PROCED. HOSP.
206 20203063 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
até 8 semanas de programa CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, PROCED. HOSP.
207 20203071 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
hospitalizado, até 8 semanas de programa CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
208 20204027 Cardioversão elétrica de emergência 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
209 20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
210 20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 55,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de
PROCED. HOSP.
211 20204086 medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por 307,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea
PROCED ESPECIAL
212 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 160,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
213 30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 300,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
214 30101069 Autonomização de retalho - por estágio 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular
215 30101077 98,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
subcutâneo, linfonodo superficial, etc
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
216 30101085 Biópsia de unha 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
217 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 68,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
218 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 80,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
219 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
220 30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 804,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com
221 30101158 480,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
microenxertos pilosos (por região)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Correção de deformidades nos membros com utilização de
222 30101166 952,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
implantes
COMPLEXIDADE
Correção de deformidades por exérese de tumores, PROCED ESPECIAL
223 30101174 cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em 747,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) COMPLEXIDADE
Correção de deformidades por exérese de tumores, PROCED ESPECIAL
224 30101182 cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de 747,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
225 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 150,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT)
226 30101212 74,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ambulatorial
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT)
227 30101220 95,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
hospitalar
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica
228 30101239 95,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
(UT)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
229 30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5
230 30101255 25,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
lesões)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
231 30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 118,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
232 30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental 900,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
233 30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 160,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou
234 30101298 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)
COMPLEXIDADE

PROCED ESPECIAL
235 30101301 Enxerto cartilaginoso 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
236 30101310 Enxerto composto 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
237 30101328 Enxerto de mucosa 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
238 30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 286,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
239 30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 286,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
240 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 416,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
241 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 843,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
242 30101387 Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT) 120,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
243 30101425 Exérese de higroma cístico 571,84 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
244 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1.304,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
245 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 271,36 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação
246 30101450 246,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
de retalhos cutâneos
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
247 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 104,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
248 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
249 30101484 Exérese de unha 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até
250 30101492 150,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
5 lesões
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
251 30101514 Expansão tissular (por sessão) 99,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e
252 30101522 517,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
retalhos cutâneos da região
COMPLEXIDADE
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e PROCED ESPECIAL
253 30101530 emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por 671,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
estágio) COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
254 30101549 671,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
retalhos cutâneos à distância
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
255 30101557 671,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
rotação de retalho fasciocutâneo ou axial
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
256 30101565 629,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
rotação de retalhos miocutâneos
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
257 30101573 629,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
rotação de retalhos musculares
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e
258 30101581 501,12 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
enxerto cutâneo
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
259 30101590 Face - biópsia 70,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Ferimentos infectados e mordidas de animais
260 30101603 123,68 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
(desbridamento)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
261 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
262 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
263 30101638 Incisão e drenagem de flegmão 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por
264 30101646 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
sessão
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
265 30101662 Matricectomia por dobra ungueal 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
266 30101670 Plástica em Z ou W 204,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
267 30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 761,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
268 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 761,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
269 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 95,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
270 30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 324,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de
271 30101751 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
membros superiores e inferiores
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
272 30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 324,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
273 30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
274 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
275 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
276 30101808 Transecção de retalho 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE

PROCED ESPECIAL
277 30101816 Transferência intermediária de retalho 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
278 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 571,84 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
279 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 804,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
280 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
281 30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 629,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos
282 30101875 629,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
locais
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos
283 30101883 767,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
miocutâneos ou musculares
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
284 30101891 Tratamento de fístula cutânea 150,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
285 30101913 TU partes moles - exérese 180,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por
286 30101921 91,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
grupo de até 5 lesões)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
287 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
288 30101948 Cantoplastia ungueal 151,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
289 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 123,68 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
290 30201012 Biópsia de lábio 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
291 30201020 Excisão com plástica de vermelhão 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
292 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
293 30201047 Excisão com reconstrução total 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
294 30201055 Excisão em cunha 43,68 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
295 30201063 Frenotomia labial 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
296 30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
297 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
298 30201098 Reconstrução total do lábio 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
299 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
300 30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
301 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
302 30202027 Biópsia de boca 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de PROCED. HOSP.
303 30202035 698,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
retalhos locais CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
304 30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 1.033,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
305 30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
306 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem PROCED. HOSP.
307 30202078 1.033,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
mandibulectomia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
308 30202086 Palato-queiloplastia unilateral 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
309 30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
310 30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
311 30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
312 30202124 Palatoplastia parcial 725,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
313 30202132 Palatoplastia total 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
314 30202140 Plástica do ducto parotídeo 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
315 30203015 Frenotomia lingual 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
316 30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
317 30204011 Biópsia de glândula salivar 91,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
318 30204020 Excisão de glândula submandibular 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
319 30204038 Exérese de rânula ou mucocele 243,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
320 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução PROCED. HOSP.
321 30204054 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
com retalhos locais CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
322 30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
323 30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem PROCED. HOSP.
324 30204089 625,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
reconstrução CLÍNICO/CIRÚRGICO
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula PROCED. HOSP.
325 30204097 243,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
salivar CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
326 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
327 30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
328 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
329 30205034 Adeno-amigdalectomia 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
330 30205042 Adenoidectomia 217,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
331 30205050 Amigdalectomia das palatinas 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
332 30205069 Amigdalectomia lingual 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
333 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 171,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
334 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
335 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 70,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
336 30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 151,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
337 30205115 Criptólise amigdaliana 255,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
338 30205140 Faringolaringectomia 1.191,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
339 30205158 Faringolaringoesofagectomia total 1.846,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
340 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
341 30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia PROCED. HOSP.
342 30205182 935,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ou por retalho jugal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
343 30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 1.093,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
344 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 1.191,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
345 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 450,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
346 30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
347 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 725,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
348 30206014 Alargamento de traqueostomia 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
349 30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
350 30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese PROCED. HOSP.
351 30206049 822,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fonatória com miotomia faríngea CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
352 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
353 30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 192,48 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
354 30206120 Laringectomia parcial 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
355 30206138 Laringectomia total 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
356 30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 488,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
357 30206200 Laringotraqueoplastia 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
358 30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões PROCED. HOSP.
359 30206227 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
benignas CLÍNICO/CIRÚRGICO
Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de PROCED. HOSP.
360 30206235 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Reinke CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
361 30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
362 30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
363 30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal PROCED. HOSP.
364 30206278 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(inclui injeção de materiais) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
365 30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 382,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
366 30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
367 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
368 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
369 30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 1.133,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
370 30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
371 30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
372 30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
373 30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
374 30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem PROCED. HOSP.
375 30207061 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixação CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
376 30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio PROCED. HOSP.
377 30207088 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
intermaxilar eventual CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com PROCED. HOSP.
378 30207096 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
379 30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com PROCED. HOSP.
380 30207118 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com PROCED. HOSP.
381 30207126 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
382 30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de
PROCED. HOSP.
383 30207142 levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de
PROCED. HOSP.
384 30207150 levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
eventual
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, PROCED. HOSP.
385 30207169 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, PROCED. HOSP.
386 30207177 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, PROCED. HOSP.
387 30207185 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica
PROCED. HOSP.
388 30207193 com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
intermaxilar

Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica
PROCED. HOSP.
389 30207207 com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
halo craniano eventual
PROCED ESPECIAL
390 30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 150,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo- PROCED. HOSP.
391 30208017 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
mandibular CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou PROCED. HOSP.
392 30208025 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
laterognatismo CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
393 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
394 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
395 30208050 Osteotomia tipo Lefort I 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
396 30208068 Osteotomia tipo Lefort II 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
397 30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
398 30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 1.300,16 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Redução simples da luxação da articulação têmporo- PROCED. HOSP.
399 30208092 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
mandibular com fixação intermaxilar CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
400 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto PROCED. HOSP.
401 30208114 1.300,16 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ósseo CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo PROCED. HOSP.
402 30208122 879,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
mandibular CLÍNICO/CIRÚRGICO
Translocação etmóido orbital para tratamento do
PROCED. HOSP.
403 30208130 hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - 1.354,56 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
por lado
PROCED. HOSP.
404 30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
405 30209021 Osteoplastias de mandíbula 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
406 30209030 Osteoplastias do arco zigomático 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
407 30209048 Osteoplastias da órbita 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região PROCED. HOSP.
408 30209056 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
frontal CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou PROCED. HOSP.
409 30210011 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
implante CLÍNICO/CIRÚRGICO
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio PROCED. HOSP.
410 30210020 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
de expansores de tecidos - por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região PROCED. HOSP.
411 30210038 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
oral), sem neurotização CLÍNICO/CIRÚRGICO
412 30210046 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
orbital), sem neurotização CLÍNICO/CIRÚRGICO
413 30210054 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
oral) com neurotização CLÍNICO/CIRÚRGICO
414 30210062 1.275,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
orbital e oral) com neurotização CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e PROCED. HOSP.
415 30210070 834,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
supratrocleares CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução com retalho axial da artéria temporal PROCED. HOSP.
416 30210089 834,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
superficial CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
417 30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 834,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
418 30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 925,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
419 30210119 Exérese de tumor maligno de pele 204,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
420 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 222,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
421 30211018 Biópsia de mandíbula 180,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de PROCED. HOSP.
422 30211034 919,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ATM CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional PROCED. HOSP.
423 30211042 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
da mandíbula CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
424 30211050 Mandibulectomia total 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
425 30212014 Cervicotomia exploradora 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
426 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
427 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
428 30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
429 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
430 30212065 Exérese de cisto branquial 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
431 30212073 Exérese de cisto tireoglosso 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
432 30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 454,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
433 30212090 Linfadenectomia profunda 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
434 30212103 Linfadenectomia superficial 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
435 30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 1.016,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
436 30212120 Punção-biópsia de pescoço 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
437 30212138 Reconstrução de esôfago cervical 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
438 30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
439 30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de PROCED. HOSP.
440 30212162 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tecido - por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
441 30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
442 30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
443 30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
444 30213010 Biópsia de tireóide 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
445 30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 1.098,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
446 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 382,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
447 30213045 Tireoidectomia parcial 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
448 30213053 Tireoidectomia total 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
449 30214017 Biópsia de paratireóide 325,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
450 30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
451 30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
452 30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
453 30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
454 30215013 Cranioplastia 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
455 30215021 Craniotomia descompressiva 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
456 30215030 Craniotomia para tumores ósseos 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
457 30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 1.400,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
458 30215056 Retirada de cranioplastia 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
459 30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 696,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
460 30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
461 30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
462 30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
463 30301025 Biópsia de pálpebra 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
464 30301033 Blefarorrafia 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
465 30301041 Calázio 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
466 30301050 Cantoplastia lateral 217,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
467 30301068 Cantoplastia medial 185,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
468 30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
469 30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
470 30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 308,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
471 30301122 Epilação 19,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
472 30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
473 30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
474 30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 308,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de PROCED. HOSP.
475 30301165 347,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tumor) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de PROCED. HOSP.
476 30301173 488,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tumor) - por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
477 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
478 30301190 Ressecção de tumores palpebrais 276,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
479 30301203 Retração palpebral 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
480 30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 308,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
481 30301220 Supercílio - reconstrução total 446,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
482 30301238 Sutura de pálpebra 91,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
483 30301246 Tarsorrafia 224,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
484 30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 347,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
485 30301262 Triquíase com ou sem enxerto 256,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
486 30302013 Correção da enoftalmia 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
487 30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
488 30302030 Exenteração com osteotomia 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
489 30302048 Exenteração de órbita 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica PROCED. HOSP.
490 30302056 1.732,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
491 30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
492 30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
493 30302080 Implante secundário de órbita 309,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
494 30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 1.481,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
495 30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
496 30302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
497 30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
498 30302137 Tumor de órbita - exérese 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
499 30303010 Autotransplante conjuntival 255,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
500 30303028 Biópsia de conjuntiva 80,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
501 30303044 Infiltração subconjuntival 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
502 30303060 Pterígio - exérese 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
503 30303079 Reconstituição de fundo de saco 347,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
504 30303087 Sutura de conjuntiva 55,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
505 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
506 30304016 Cauterização de córnea 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
507 30304024 Ceratectomia superficial - monocular 198,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
508 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 144,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
509 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
510 30304059 Recobrimento conjuntival 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
511 30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 309,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
512 30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
513 30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 452,15 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
514 30305012 Paracentese da câmara anterior 110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
515 30305020 Reconstrução da câmara anterior 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
516 30305039 Remoção de hifema 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
517 30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
518 30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
519 30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
520 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
521 30306043 Facectomia sem implante 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
522 30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
523 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
524 30307015 Biópsia de tumor via pars plana 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
525 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
526 30307031 Endolaser/Endodiatermia 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
527 30307040 Implante de silicone intravítreo 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
528 30307058 Infusão de perfluocarbono 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
529 30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
530 30307074 Retirada de corpo estranho 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
531 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 444,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
532 30307090 Troca fluido gasosa 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
533 30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
534 30307112 Vitrectomia anterior 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
535 30307120 Vitrectomia vias pars plana 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
536 30308011 Biópsia de esclera 110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
537 30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 556,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
538 30308038 Sutura de esclera 327,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
539 30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
540 30309026 Injeção retrobulbar 80,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra- PROCED. HOSP.
541 30309034 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
oculares CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
542 30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 160,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
543 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
544 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
545 30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
546 30310059 Drenagem de descolamento de coróide 342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
547 30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 208,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
548 30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
549 30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 208,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
550 30310091 Iridociclectomia 691,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
551 30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
552 30310113 Sinequiotomia (laser) 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
553 30311012 Biópsia de músculos 135,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
554 30311020 Cirurgia com sutura ajustável 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
555 30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
556 30311047 Estrabismo horizontal - monocular 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
557 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
558 30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
559 30312027 Biópsia de retina 313,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
560 30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
561 30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 208,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
562 30312060 Pancrioterapia periférica 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
563 30312078 Remoção de implante episcleral 217,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
564 30312086 Retinopexia com introflexão escleral 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
565 30312094 Retinopexia pneumática 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
566 30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 185,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
567 30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 446,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
568 30313023 Dacriocistectomia - unilateral 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
569 30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
570 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro PROCED. HOSP.
571 30313058 446,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
material CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
572 30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
573 30401011 Biópsia de pavilhão auricular 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

574 30401020 1.732,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
pavilhão auricular (tempo facial) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
575 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 200,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
576 30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
577 30401054 Reconstrução de orelha - retoques 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - PROCED. HOSP.
578 30401062 575,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
579 30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio) 826,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do PROCED. HOSP.
580 30401089 1.302,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
osso temporal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
581 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
582 30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
583 30402018 Aspiração auricular ou curativo 74,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
584 30402026 Biópsia (orelha externa) 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
585 30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 284,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
586 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 70,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob PROCED. HOSP.
587 30402050 151,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
anestesia geral CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
588 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
589 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com PROCED. HOSP.
590 30402085 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
desbridamento CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
591 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 151,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
592 30403014 Cauterização de membrana timpânica 68,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
593 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Exploração e descompressão parcial do nervo facial PROCED. HOSP.
594 30403049 758,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
intratemporal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
595 30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
596 30403065 Glomus jugular - ressecção 1.304,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
597 30403073 Glomus timpânicus - ressecção 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
598 30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
599 30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em PROCED. HOSP.
600 30403103 25,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
consultório) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
601 30403111 Tímpano-mastoidectomia 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
602 30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
603 30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
604 30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 176,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
605 30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 272,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
606 30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. geral 151,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão PROCED. HOSP.
607 30404010 905,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
do saco endolinfático ou "shunt" CLÍNICO/CIRÚRGICO
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem PROCED. HOSP.
608 30404029 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
estilo-mastóideo ao gânglio geniculado CLÍNICO/CIRÚRGICO
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio PROCED. HOSP.
609 30404037 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
geniculado ao meato acústico interno CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
610 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Exploração e descompressão total do nervo facial PROCED. HOSP.
611 30404053 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(transmastóideo, translabiríntico, fossa média) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
612 30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
613 30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 920,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
614 30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
615 30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 1.116,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
616 30404126 Ressecção do osso temporal 1.447,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou PROCED. HOSP.
617 30404134 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fossa média CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
618 30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 150,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob PROCED. HOSP.
619 30501024 243,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
anestesia geral CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
620 30501040 Alongamento de columela 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
621 30501059 Biópsia de nariz 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
622 30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
623 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
624 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
625 30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 135,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
626 30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 152,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com PROCED. HOSP.
627 30501121 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
microscopia - unilateral CLÍNICO/CIRÚRGICO
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com PROCED. HOSP.
628 30501130 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
microscopia - unilateral CLÍNICO/CIRÚRGICO
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso PROCED. HOSP.
629 30501148 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
transorbitário - unilateral CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
630 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
631 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia PROCED. HOSP.
632 30501172 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
geral CLÍNICO/CIRÚRGICO
633 30501180 1.732,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(tempo facial) pirâmide nasal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
634 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
635 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 671,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
636 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 671,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
637 30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
638 30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 208,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
639 30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
640 30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
641 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
642 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
643 30501288 Polipectomia - unilateral 160,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
644 30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
645 30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
646 30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 671,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
647 30501326 Rinectomia parcial 382,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
648 30501334 Rinectomia total 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
649 30501342 Rinoplastia reparadora 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
650 30501350 Rinosseptoplastia funcional 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
651 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
652 30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
653 30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
654 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
655 30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
656 30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
657 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 533,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
658 30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
659 30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
660 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
661 30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 1.093,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
662 30502020 Antrostomia maxilar intranasal 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
663 30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
664 30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
665 30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
666 30502071 Etmoidectomia externa 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
667 30502080 Etmoidectomia intranasal 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
668 30502098 1.732,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
seios...(tempo facial) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
669 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
670 30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
671 30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 479,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
672 30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 1.033,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
673 30502144 Maxilectomia parcial 640,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
674 30502152 Maxilectomia total 1.093,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
675 30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
676 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
677 30502187 Ressecção de tumor benigno 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
678 30502195 Seios paranasais - biópsia qualquer via 173,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
679 30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
680 30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
681 30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
682 30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 433,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
683 30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
684 30502250 Sinusotomia esfenoidal 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
685 30502268 Sinusotomia frontal intranasal 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
686 30502276 Sinusotomia frontal via externa 479,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de PROCED. HOSP.
687 30502284 654,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
todas as cavidades paranasais a laser) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
688 30601010 Correção de deformidades da parede torácica 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para PROCED. HOSP.
689 30601029 479,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cada arco adicional) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
690 30601037 Esternectomia subtotal 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
691 30601045 Esternectomia total 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
692 30601053 Fechamento de pleurostomia 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
693 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
694 30601088 Plumbagem extrafascial 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
695 30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
696 30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 758,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares PROCED. HOSP.
697 30601118 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ou miocutâneos CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução da região esternal com retalhos musculares PROCED. HOSP.
698 30601126 1.142,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
bilaterais CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer PROCED. HOSP.
699 30601134 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
técnica) CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
700 30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 433,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
701 30601150 Toracectomia 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
702 30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
703 30601177 Toracotomia com biópsia 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos PROCED. HOSP.
704 30601185 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
intratorácicos) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna PROCED. HOSP.
705 30601193 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
vertebral CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
706 30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 624,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
707 30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
708 30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
709 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
710 30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
711 30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
712 30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 125,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
713 30601290 Ressutura de parede torácica 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
714 30602017 Biópsia incisional de mama 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
715 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 6,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
716 30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 171,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
717 30602050 Drenagem de abscesso de mama 151,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
718 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 68,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou PROCED. HOSP.
719 30602076 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
roll CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
720 30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
721 30602092 Exérese de nódulo 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
722 30602106 Fistulectomia de mama 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
723 30602114 Ginecomastia - unilateral 433,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
724 30602130 Linfadenectomia axilar 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
725 30602149 Mastectomia radical ou radical modificada 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
726 30602157 Mastectomia simples 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
727 30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da PROCED. HOSP.
728 30602173 654,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
contralateral CLÍNICO/CIRÚRGICO
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo PROCED. HOSP.
729 30602181 135,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(máximo de 3 nódulos por mama) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
730 30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
731 30602203 Quadrantectomia - Ressecção segmentar 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
732 30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo PROCED. HOSP.
733 30602238 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
- unilateral CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
734 30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
735 30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
736 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
737 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 425,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
738 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 425,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
739 30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
740 30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
741 30602327 Substituição de prótese 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
742 30701015 Abdominal ou hipogástrico 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
743 30701023 Antebraço 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
744 30701031 Axilar 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
745 30701040 Couro cabeludo 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
746 30701058 Deltopeitoral 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e PROCED. HOSP.
747 30701066 1.683,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
anular da mão) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
748 30701074 Digital do hallux 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
749 30701082 Dorsal do pé 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
750 30701090 Escapular 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
751 30701104 Femoral 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
752 30701112 Fossa poplítea 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
753 30701120 Inguino-cural 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
754 30701139 Intercostal 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
755 30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
756 30701155 Outros transplantes cutâneos 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
757 30701163 Paraescapular 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
758 30701171 Retroauricular 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
759 30701180 Temporal 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
760 30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha PROCED. HOSP.
761 30701201 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
neurovascular CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
762 30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
763 30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
764 30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
765 30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
766 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
767 30702054 Reto interno (gracilis) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
768 30702062 Serrato maior (serratus) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
769 30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
770 30702089 Trapézio (trapezius) 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
771 30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
772 30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 963,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
773 30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
774 30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1.451,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
775 30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
776 30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
777 30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor
fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados
com sua inervação e praticada a microneurorrafia com PROCED. HOSP.
778 30703085 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão CLÍNICO/CIRÚRGICO
considerados retalhos neurovasculares livres e terão
acréscimo do porte
PROCED. HOSP.
779 30703093 Outros transplantes musculares 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
780 30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
781 30703115 Reto anterior (rectus femoris) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
782 30703123 Reto interno (gracilis) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
783 30703131 Sartório (sartorius) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
784 30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
785 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
786 30703166 Serrato maior (serratus) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
787 30703174 Supinador longo (brachioradialis) 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
788 30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
789 30704014 Costela 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
790 30704022 Ilíaco 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
791 30704030 Osteocutâneo de ilíaco 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
792 30704049 Osteocutâneos de costela 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
793 30704057 Osteomusculocutâneo de costela 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
794 30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
795 30704073 Perônio ou fíbula 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
796 30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 1.724,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, PROCED. HOSP.
797 30705010 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo CLÍNICO/CIRÚRGICO
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados,
PROCED. HOSP.
798 30705029 isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a
PROCED. HOSP.
799 30705037 um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a
PROCED. HOSP.
800 30705045 retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
ligados por um único pedículo vascular
PROCED. HOSP.
801 30705053 Autotransplante de epiplon 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e
PROCED. HOSP.
802 30705061 associados mediante um único pedículo vascular comuns 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
aos retalhos
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado,
PROCED. HOSP.
803 30705070 combinado a outros dois retalhos musculares isolados e 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
associados, ligados por um único pedículo vascular
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com PROCED. HOSP.
804 30705100 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ressecção segmentar CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da PROCED. HOSP.
805 30706017 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
perna até a coxa CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da PROCED. HOSP.
806 30706025 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
perna CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reimplante do membro superior, do nível médio do PROCED. HOSP.
807 30706033 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
antebraço até o ombro CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
808 30709016 Instalação de halo craniano 135,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
809 30709024 Tração cutânea 68,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
810 30709032 Tração transesquelética (por membro) 80,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
811 30710014 Fios ou pinos metálicos transósseos 125,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
812 30710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
813 30710030 Placas 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE

PROCED. HOSP.
814 30710049 Próteses de substituição de pequenas articulações 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
815 30710057 Retirada de fixadores externos 150,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
816 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 6,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
817 30711029 Membro inferior 12,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
818 30711037 Membro superior 6,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
819 30712017 Áxilo-palmar ou pendente 12,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
820 30712025 Bota com ou sem salto 12,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
821 30712033 Colar 12,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
822 30712041 Colete 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
823 30712050 Cruro-podálico 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
824 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
825 30712076 Halo-gesso 96,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
826 30712084 Inguino-maleolar 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
827 30712092 Luva 12,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
828 30712106 Minerva ou Risser para escoliose 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
829 30712114 Pelvipodálico 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
830 30712122 Spica-gessada 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
831 30712130 Tipo Velpeau 19,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
832 30712149 Tóraco-braquial 40,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
833 30713021 Biópsia óssea 113,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
834 30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 113,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
835 30713048 Enxertos em outras pseudartroses 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
836 30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 125,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
837 30713072 Retirada de enxerto ósseo 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). PROCED ESPECIAL
838 30713137 Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código 25,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
correspondente COMPLEXIDADE
Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica PROCED ESPECIAL
839 30713145 (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, 25,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
US, TC e RM, cobrar código correspondente COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
840 30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
841 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
842 30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
843 30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - PROCED. HOSP.
844 30715024 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
845 30715032 Biópsia da coluna 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
846 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
847 30715067 Cordotomia - mielotomia 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
848 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
849 30715083 Derivação lombar externa 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
850 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
851 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
852 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
853 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 135,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
854 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 433,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
855 30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
856 30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 761,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - PROCED. HOSP.
857 30715172 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
858 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
859 30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
860 30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
861 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 761,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
862 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 150,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
863 30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 1.009,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
864 30715253 Punção liquórica 113,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
865 30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
866 30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
867 30715288 Substituição de corpo vertebral 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
868 30715296 Tração cervical transesquelética 479,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
869 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 1.481,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
870 30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
871 30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
872 30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por PROCED. HOSP.
873 30715342 80,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
dia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, PROCED. HOSP.
874 30715350 2.244,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por PROCED. HOSP.
875 30715369 1.009,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
segmento CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou PROCED. HOSP.
876 30715385 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
sem instrumentação - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
877 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
878 30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento PROCED. HOSP.
879 30717027 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
880 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
881 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
882 30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 713,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
883 30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
884 30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
885 30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta 151,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
886 30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento PROCED. HOSP.
887 30717116 608,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento PROCED. HOSP.
888 30717124 406,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - PROCED. HOSP.
889 30717132 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
890 30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
891 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento PROCED. HOSP.
892 30717167 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
893 30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
894 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 234,08 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - PROCED. HOSP.
895 30718031 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução
896 30718040 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
incruenta
COMPLEXIDADE
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento PROCED. HOSP.
897 30718058 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento PROCED. HOSP.
898 30718074 488,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
899 30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - PROCED. HOSP.
900 30718090 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
901 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
902 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
903 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
904 30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
905 30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
906 30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 517,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo PROCED. HOSP.
907 30719089 488,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
dinâmico - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
908 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
909 30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
910 30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 135,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
911 30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 217,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
912 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
913 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo PROCED. HOSP.
914 30720028 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
915 30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
916 30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
917 30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Correção de deformidade adquirida de antebraço com PROCED. HOSP.
918 30720060 416,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixador externo CLÍNICO/CIRÚRGICO

Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com PROCED. HOSP.
919 30720079 358,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
osteossíntese - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário PROCED. HOSP.
920 30720095 368,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) -
921 30720109 204,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
redução incruenta
COMPLEXIDADE
Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento PROCED. HOSP.
922 30720117 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
923 30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 286,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
924 30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 584,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal PROCED. HOSP.
925 30720141 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ulna - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento PROCED. HOSP.
926 30720150 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
927 30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
928 30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
929 30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
930 30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
931 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 209,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
932 30721040 Artrodese - fixador externo 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
933 30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
934 30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 696,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento PROCED. HOSP.
935 30721075 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
936 30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
937 30721091 Biópsia cirúrgica de punho 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
938 30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
939 30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 368,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
940 30721121 Encurtamento rádio/ulnar 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
941 30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
942 30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 107,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
943 30721164 Fraturas - fixador externo 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
944 30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 204,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
945 30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 329,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
946 30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
947 30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 454,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
948 30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
949 30721237 Reparação ligamentar do carpo 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
950 30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
951 30721253 Transposição do rádio para ulna 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços
952 30722012 151,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
953 30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
954 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 310,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
955 30722055 Alongamentos tendinosos de mão 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento PROCED. HOSP.
956 30722063 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
957 30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
958 30722080 Amputação transmetacarpiana 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
959 30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 416,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
960 30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - PROCED. HOSP.
961 30722110 209,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
962 30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
963 30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - PROCED. HOSP.
964 30722144 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
965 30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 151,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
966 30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
967 30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
968 30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
969 30722217 Capsulectomias única MF e IF 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
970 30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
971 30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
972 30722241 Coto de amputação digital - revisão 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
973 30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 286,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
974 30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 286,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento PROCED. HOSP.
975 30722276 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
976 30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
977 30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
978 30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 98,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
979 30722322 Falangização 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
980 30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
981 30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 68,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
982 30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
983 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 222,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
984 30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 74,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico PROCED. HOSP.
985 30722411 209,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
c/ fixação CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) -
986 30722420 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
redução incruenta
COMPLEXIDADE
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - PROCED. HOSP.
987 30722438 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
988 30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
989 30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
990 30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
991 30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
992 30722489 Ligamentoplastia com âncora 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
993 30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 95,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
994 30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
995 30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 171,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com PROCED. HOSP.
996 30722527 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixação externa CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com PROCED. HOSP.
997 30722535 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
uso de miniparafuso CLÍNICO/CIRÚRGICO
Perda de substância da mão (reparação) - tratamento PROCED. HOSP.
998 30722543 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
999 30722551 Plástica ungueal 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1000 30722560 Policização ou transferência digital 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1001 30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1002 30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 126,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1003 30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 358,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e PROCED. HOSP.
1004 30722608 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
falanges CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1005 30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1006 30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 222,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1007 30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1008 30722640 Reconstrução de leito ungueal 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo PROCED. HOSP.
1009 30722659 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
antebraquial CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional PROCED. HOSP.
1010 30722667 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
reimplantado será adicionado o porte 3B) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até PROCED. HOSP.
1011 30722675 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
o terço distal do antebraço CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1012 30722683 Reimplante do polegar 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial PROCED. HOSP.
1013 30722691 689,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
invertido CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1014 30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1015 30722713 Ressecção de cisto sinovial 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem PROCED. HOSP.
1016 30722721 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento PROCED. HOSP.
1017 30722730 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tendinoso - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - PROCED. HOSP.
1018 30722748 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada PROCED. HOSP.
1019 30722756 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1020 30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 74,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - PROCED. HOSP.
1021 30722772 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1022 30722780 Sequestrectomias 123,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1023 30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1024 30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1025 30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 126,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1026 30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1027 30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1028 30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de PROCED. HOSP.
1029 30722861 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
expansor - por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento da doença de Kiembuck com transplante PROCED. HOSP.
1030 30722870 478,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
vascularizado CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante PROCED. HOSP.
1031 30722888 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1032 30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1033 30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1034 30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais PROCED. HOSP.
1035 30723051 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
abordagens) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED ESPECIAL
1036 30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 158,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1037 30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1038 30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1039 30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 446,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador PROCED. HOSP.
1040 30724023 671,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
externo CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1041 30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1042 30724040 Artrodiastase de quadril 625,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - PROCED. HOSP.
1043 30724058 1.550,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - PROCED. HOSP.
1044 30724066 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - PROCED. HOSP.
1045 30724074 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer PROCED. HOSP.
1046 30724082 761,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
técnica) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite PROCED. HOSP.
1047 30724090 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1048 30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 371,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1049 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1050 30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento PROCED. HOSP.
1051 30724139 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - PROCED. HOSP.
1052 30724147 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - PROCED. HOSP.
1053 30724155 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
1054 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 233,92 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução
1055 30724171 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
incruenta
COMPLEXIDADE
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento PROCED. HOSP.
1056 30724180 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e PROCED. HOSP.
1057 30724198 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
osteotomia) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - PROCED. HOSP.
1058 30724201 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou PROCED. HOSP.
1059 30724210 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
sem tenotomia de adutores) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1060 30724228 Osteotomia - fixador externo 680,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana PROCED. HOSP.
1061 30724236 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", PROCED. HOSP.
1062 30724244 761,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
etc) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1063 30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1064 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 788,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de PROCED. HOSP.
1065 30724279 1.611,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
componentes e implante de prótese CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento de necrose avascular por foragem de
PROCED. HOSP.
1066 30724287 estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da 794,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
cabeça femoral - tratamento cirúrgico
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador PROCED. HOSP.
1067 30725011 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1068 30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1069 30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1070 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador PROCED. HOSP.
1071 30725054 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução
1072 30725062 126,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
incruenta
COMPLEXIDADE
Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento PROCED. HOSP.
1073 30725070 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1074 30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1075 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1076 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 233,92 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1077 30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e
PROCED. HOSP.
1078 30725135 alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
cirúrgico
PROCED. HOSP.
1079 30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1080 30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1081 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1082 30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1083 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento PROCED. HOSP.
1084 30726034 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1085 30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1086 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 184,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1087 30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1088 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) -
1089 30726093 126,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
redução incruenta
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1090 30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 409,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1091 30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 132,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento PROCED. HOSP.
1092 30726123 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM

Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento PROCED. HOSP.
1093 30726131 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cruzado e menisco - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - PROCED. HOSP.
1094 30726140 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e PROCED. HOSP.
1095 30726158 713,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
meniscal) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais,
PROCED. HOSP.
1096 30726166 osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
artrofitose.) - tratamento cirúrgico
PROCED ESPECIAL
1097 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 107,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1098 30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento PROCED. HOSP.
1099 30726190 689,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1100 30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1101 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1102 30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1103 30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 409,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento PROCED. HOSP.
1104 30726247 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1105 30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 1.009,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - PROCED. HOSP.
1106 30726263 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento PROCED. HOSP.
1107 30726271 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento PROCED. HOSP.
1108 30726280 409,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento PROCED. HOSP.
1109 30726298 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas PROCED. HOSP.
1110 30726301 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
com fixador externo CLÍNICO/CIRÚRGICO
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador PROCED. HOSP.
1111 30727014 680,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1112 30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1113 30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1114 30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1115 30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador PROCED. HOSP.
1116 30727065 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Correção de deformidades congênitas na perna com fixador PROCED. HOSP.
1117 30727073 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1118 30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1119 30727090 Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - PROCED. HOSP.
1120 30727111 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução
1121 30727120 190,16 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
incruenta
COMPLEXIDADE
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui PROCED. HOSP.
1122 30727138 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) -
1123 30727146 190,16 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
redução incruenta
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1124 30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1125 30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1126 30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1127 30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 416,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1128 30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1129 30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com PROCED. HOSP.
1130 30728037 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
fixador externo CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1131 30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento PROCED. HOSP.
1132 30728053 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1133 30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1134 30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 329,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1135 30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo PROCED. HOSP.
1136 30728100 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução
1137 30728118 126,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
incruenta
COMPLEXIDADE
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento PROCED. HOSP.
1138 30728126 608,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo -
1139 30728134 126,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
tratamento incruento
COMPLEXIDADE
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - PROCED. HOSP.
1140 30728142 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - PROCED. HOSP.
1141 30728150 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1142 30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 409,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1143 30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1144 30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - PROCED. HOSP.
1145 30729025 209,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - PROCED. HOSP.
1146 30729033 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1147 30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - PROCED. HOSP.
1148 30729050 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
1149 30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Correção de deformidades do pé com fixador externo PROCED. HOSP.
1150 30729084 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM

PROCED. HOSP.
1151 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 358,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1152 30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1153 30729114 Exérese ungueal 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento PROCED. HOSP.
1154 30729122 209,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução
1155 30729149 107,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
incruenta
COMPLEXIDADE
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento PROCED. HOSP.
1156 30729157 320,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
1157 30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 98,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1158 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1159 30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - PROCED. HOSP.
1160 30729190 329,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - PROCED. HOSP.
1161 30729203 308,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1162 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 309,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1163 30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1164 30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1165 30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 271,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1166 30729254 Retração cicatricial dos dedos 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1167 30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 107,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1168 30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1169 30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1170 30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1171 30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1172 30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1173 30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1174 30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1175 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1176 30730015 Alongamento 132,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1177 30730023 Biópsia de músculo 98,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1178 30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 171,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1179 30730040 Desinserção ou miotomia 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1180 30730058 Dissecção muscular 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1181 30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 258,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1182 30730074 Fasciotomia 233,92 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1183 30730082 Fasciotomia - por compartimento 224,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1184 30730090 Fasciotomias (descompressivas) 272,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1185 30730104 Fasciotomias acima do punho 233,92 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1186 30730112 Miorrafias 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1187 30730155 Transposição muscular 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1188 30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1189 30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1190 30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1191 30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1192 30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1193 30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1194 30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1195 30731089 Tenodese 234,08 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1196 30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 326,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1197 30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1198 30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1199 30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 353,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1200 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1201 30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1202 30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1203 30731160 Tenorrafia única em outras regiões 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1204 30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1205 30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 107,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1206 30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1207 30731208 Tenotomia 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1208 30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1209 30731224 Transposição única de tendão 353,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1210 30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com PROCED. HOSP.
1211 30732018 1.245,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
reconstrução e enxerto vascularizado CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1212 30732026 Enxerto ósseo 540,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1213 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1214 30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1215 30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1216 30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1217 30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1218 30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1219 30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1220 30733014 Sinovectomia total 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1221 30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal 794,67 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1222 30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 794,67 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1223 30733049 Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia # 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1224 30733057 Meniscectomia - um menisco 794,67 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1225 30733065 Reparo ou sutura de um menisco 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento PROCED. HOSP.
1226 30733073 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cruzado anterior ou posterior # CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fratura com redução e/ou estabilização da superfície PROCED. HOSP.
1227 30733081 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
articular - um compartimento # CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1228 30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # 1.234,50 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,
PROCED. HOSP.
1229 30733103 retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
patelo-femoral medial #
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia PROCED. HOSP.
1233 30734045 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(enxertia) # CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1234 30734061 Fraturas – redução e estabilização de cada superfície 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1237 30735033 Acromioplastia 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1238 30735041 Lesão labral 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1239 30735050 Luxação gleno-umeral 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1240 30735068 Ruptura do manguito rotador 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1241 30735084 Ressecção lateral da clavícula 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1242 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia PROCED. HOSP.
1246 30736048 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(enxertia) # CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1247 30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície 961,39 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia PROCED. HOSP.
1251 30737044 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(enxertia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou PROCED. HOSP.
1252 30737052 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
reparo de cartilagem triangular # CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1253 30737060 Fraturas -redução e estabilização de cada superfície 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1254 30737079 Túnel do carpo – descompressão 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1256 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou PROCED. HOSP.
1257 30738032 1.305,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
sem condroplastia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1258 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1.785,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1259 30738059 Condroplastia com sutura labral 1.417,54 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou PROCED. HOSP.
1260 30801010 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica PROCED. HOSP.
1261 30801028 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(qualquer via) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1262 30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 603,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1263 30801044 Punção traqueal 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1264 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1265 30801060 Ressecção de tumor traqueal 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1266 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 1.304,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1267 30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1268 30801095 Traqueostomia 217,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou PROCED. HOSP.
1269 30801109 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
traqueobrônquica por via cervical CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1270 30801117 Traqueostomia mediastinal 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1271 30801133 Plastia de traqueostoma 425,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1272 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 243,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1273 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 280,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1274 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 2.038,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1275 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 541,55 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1276 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1277 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1278 30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1279 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 2.038,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1280 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 1.574,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1281 30803012 Bulectomia unilateral 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer PROCED. HOSP.
1282 30803020 1.572,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1283 30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1284 30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1285 30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1286 30803063 Embolectomia pulmonar 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1287 30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1288 30803080 Lobectomia pulmonar 1.116,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1289 30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1290 30803101 Pneumonectomia 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1291 30803110 Pneumonectomia de totalização 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1292 30803128 Pneumorrafia 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma PROCED. HOSP.
1293 30803136 821,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cutâneo-cavitário CLÍNICO/CIRÚRGICO
Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia PROCED. HOSP.
1294 30803144 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(braquiterapia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1295 30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1296 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 2.480,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por PROCED. HOSP.
1297 30803209 865,39 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
videotoracoscopia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1298 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 1.461,38 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1299 30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 135,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1300 30804027 Descorticação pulmonar 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1301 30804035 Pleurectomia 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1302 30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 467,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1303 30804051 Pleuroscopia 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1304 30804060 Pleurostomia (aberta) 368,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1305 30804086 Punção pleural 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico PROCED. HOSP.
1306 30804094 215,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
para tratamento de empiema CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1307 30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 905,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro PROCED. HOSP.
1308 30804116 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
serviço) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1309 30804124 Tenda pleural 625,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1310 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 347,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1311 30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1312 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 1.542,98 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1313 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 1.222,98 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1314 30804175 Pleurodese por video 849,07 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1315 30804183 Pleuroscopia por vídeo 1.011,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1316 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 1.387,78 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1317 30804205 Tenda pleural por vídeo 919,79 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1318 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 1.525,38 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1319 30805015 Ressecção de bócio intratorácico 671,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente PROCED. HOSP.
1320 30805023 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
venoso CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1321 30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento PROCED. HOSP.
1322 30805040 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para PROCED. HOSP.
1323 30805074 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
controle de hemoptise CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1324 30805082 Ligadura do ducto-torácico (qualquer via) 905,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1325 30805090 Linfadenectomia mediastinal 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1326 30805104 Mediastinoscopia, via cervical 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1327 30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1328 30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer PROCED. HOSP.
1329 30805139 1.083,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1330 30805147 Ressecção de tumor de mediastino 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1331 30805155 Timectomia (qualquer via) 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1332 30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1333 30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 905,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1334 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 640,75 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento PROCED. HOSP.
1335 30805198 1.625,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cirúrgico por vídeo CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1336 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 1.542,98 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1337 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 2.198,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1338 30805279 Timectomia por vídeo 1.779,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1339 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1340 30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1341 30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer PROCED. HOSP.
1342 30806038 1.451,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1343 30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 1.670,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1344 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 1.171,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1345 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 1.286,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1346 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 1.394,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1347 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 1.556,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1348 30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 2.002,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1349 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 2.712,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Correção de cardiopatia congênita + revascularização do PROCED. HOSP.
1350 30901081 3.382,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
miocárdio CLÍNICO/CIRÚRGICO
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose PROCED. HOSP.
1351 30901090 3.005,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
direta, retalho, tubo) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1352 30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) 1.556,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1353 30901111 Transposições (vasos, câmaras) 3.230,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1354 30902010 Ampliação do anel valvar 2.735,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1355 30902029 Cirurgia multivalvar 3.688,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1356 30902037 Comissurotomia valvar 2.318,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1357 30902045 Plastia valvar 2.735,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1358 30902053 Troca valvar 2.540,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1359 30903017 Aneurismectomia de VE 2.735,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1360 30903025 Revascularização do miocárdio 3.209,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1361 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 3.688,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1362 30903041 Ventriculectomia parcial 3.209,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou PROCED. HOSP.
1363 30904013 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
diagnóstica CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1364 30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 1.610,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1365 30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio 1.278,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1366 30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 378,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1367 30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 265,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de PROCED. HOSP.
1368 30904102 648,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
unidades CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1369 30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 596,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1370 30904129 Troca de gerador 378,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo PROCED. HOSP.
1371 30904137 648,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
atrial ou ventricular) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial PROCED. HOSP.
1372 30904145 908,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
e ventricular) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1373 30905010 Colocação de balão intra-aórtico 415,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1374 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 1.112,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea PROCED. HOSP.
1375 30905036 932,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
convencional CLÍNICO/CIRÚRGICO
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em PROCED. HOSP.
1376 30905044 1.092,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
crianças de baixo peso (10 kg) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1377 30905052 Derivação cavo-atrial 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1378 30905060 Perfusionista 368,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1379 30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1.873,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1380 30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 1.848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1381 30906032 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica 3.209,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1382 30906040 Aneurisma de artérias viscerais 1.093,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1383 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 1.245,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1384 30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 1.245,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1385 30906075 Aneurismas - outros 1.393,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção PROCED. HOSP.
1386 30906083 3.865,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cirúrgica CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1387 30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 754,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1388 30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 1.098,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1389 30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1390 30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 1.550,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1391 30906156 Artéria renal bilateral revascularização 1.447,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1392 30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 107,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1393 30906172 Correção das dissecções da aorta 3.165,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1394 30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 1.122,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1395 30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 1.713,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1396 30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 924,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1397 30906210 Ligadura de carótida ou ramos 771,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1398 30906229 Ponte aorto-bifemoral 1.550,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1399 30906237 Ponte aorto-biilíaca 1.447,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1400 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 1.033,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1401 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1402 30906261 Ponte axilo-bifemoral 1.093,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1403 30906270 Ponte axilo-femoral 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1404 30906288 Ponte distal 1.604,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1405 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1406 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 1.066,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1407 30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1408 30906326 Ponte subclávio bifemoral 1.302,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1409 30906334 Ponte subclávio femoral 1.142,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos PROCED. HOSP.
1410 30906342 1.593,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
supra-aórticos CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1411 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1.037,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1412 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 280,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1413 30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 772,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1414 30906393 Reoperação de aorta abdominal 1.848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1415 30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 1.354,56 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1416 30906415 Revascularização aorto-femoral-unilateral 1.033,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1417 30906423 Revascularização arterial de membro superior 1.300,16 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1418 30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1419 30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 1.245,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1420 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 1.095,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1421 30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 1.550,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1422 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 1.338,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1423 30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 1.338,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1424 30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1425 30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 1.447,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1426 30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1427 30907080 Implante de filtro de veia cava 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1428 30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 638,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose PROCED. HOSP.
1429 30907101 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ou úlcera (um membro) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1430 30907110 Trombectomia venosa 1.116,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1431 30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 1.242,24 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1432 30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1433 30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em PROCED. HOSP.
1434 30907152 96,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1435 30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 1.732,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1436 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1437 30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 1.354,56 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1438 30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1439 30908051 Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical 1.514,56 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1440 30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 1.093,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1441 30908078 Fístula arteriovenosa direta 257,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1442 30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 1.732,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1443 30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 888,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1444 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 208,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
1445 30909023 Hemodiálise contínua (12h) 105,60 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
1446 30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 160,50 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
1447 30909139 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou 186,10 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
1448 30909147 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou 241,10 SIM TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
hemoperfusão) - até 12 horas
Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da PROCED. HOSP.
1449 30910013 1.848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
artéria renal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1450 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 1.207,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima PROCED. HOSP.
1451 30910030 2.000,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
da artéria renal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1452 30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 1.367,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, PROCED. HOSP.
1453 30910056 1.207,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
poplítea CLÍNICO/CIRÚRGICO

Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, PROCED. HOSP.
1454 30910064 1.367,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ilíaca CLÍNICO/CIRÚRGICO
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco- PROCED. HOSP.
1455 30910072 3.200,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
abdominais CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1456 30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1457 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 984,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1458 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 1.607,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1459 30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas 1.441,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1460 30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral 888,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1461 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 1.447,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1462 30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 1.848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou PROCED. HOSP.
1463 30911028 342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
guia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1464 30911036 Biópsia endomiocárdica 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de PROCED. HOSP.
1465 30911044 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga CLÍNICO/CIRÚRGICO
hemodinânica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico PROCED. HOSP.
1466 30911052 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
e de revascularização cirúrgica do miocárdio CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da PROCED. HOSP.
1467 30911060 342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
artéria pulmonar CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia PROCED. HOSP.
1468 30911079 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
e ventriculografia CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cateterismo cardíaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo PROCED. HOSP.
1469 30911087 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou CLÍNICO/CIRÚRGICO
membros
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus PROCED. HOSP.
1470 30911095 342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ramos CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1471 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico
PROCED. HOSP.
1472 30911117 tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
farmacológica
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas
PROCED. HOSP.
1473 30911125 estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, 625,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
estenose aórtica e pulmonar isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou PROCED. HOSP.
1474 30911133 563,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1475 30911141 Estudo ultra-sonográfico intravascular 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por PROCED. HOSP.
1476 30911150 663,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
eletrofisiologia intracavitária, com provas CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ablação de circuito arritmogênico por cateter de PROCED. HOSP.
1477 30912016 1.304,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
radiofreqüência CLÍNICO/CIRÚRGICO
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria PROCED. HOSP.
1478 30912024 761,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
pulmonar e ramos (por vaso) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com PROCED. HOSP.
1479 30912032 1.342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
implante de stent CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1480 30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 608,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1481 30912059 Atriosseptostomia por balão 342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1482 30912067 Atriosseptostomia por lâmina 904,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1483 30912075 Emboloterapia 904,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Colocação de cateter intracavitário para monitorização PROCED. HOSP.
1484 30912083 284,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
hemodinâmica CLÍNICO/CIRÚRGICO
Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou PROCED. HOSP.
1485 30912091 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ramos com ou sem angioplastia CLÍNICO/CIRÚRGICO
Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por PROCED. HOSP.
1486 30912105 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
balão concomitante (1 vaso) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1487 30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1488 30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico PROCED. HOSP.
1489 30912130 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
pulmonares CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1490 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas PROCED. HOSP.
1491 30912164 478,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
camaras esquerdas e/ou veias pulmonares CLÍNICO/CIRÚRGICO
Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com
PROCED. HOSP.
1492 30912180 implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
intra-órtico)
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com PROCED. HOSP.
1493 30912199 987,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
balão) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1494 30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 625,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1495 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 1.191,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1496 30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1497 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 987,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de PROCED. HOSP.
1498 30912261 1.424,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tronco com implante de stent CLÍNICO/CIRÚRGICO
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, PROCED. HOSP.
1499 30913012 255,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas CLÍNICO/CIRÚRGICO
Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à PROCED. HOSP.
1500 30913020 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
beira do leito (Suan-Ganz) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória PROCED. HOSP.
1501 30913047 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
prolongada (toracotomia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Manutenção de circuito para assistência mecânica PROCED. HOSP.
1502 30913055 128,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
circulatória prolongada - período de 6 horas CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1503 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 40,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1504 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 104,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1505 30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 71,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para PROCED. HOSP.
1506 30913101 137,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
NPP, QT ou para Hemodepuração CLÍNICO/CIRÚRGICO
Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para PROCED. HOSP.
1507 30913128 137,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
NPP, QT ou para Hemodepuração CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1508 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1509 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1510 30914019 Anastomose linfovenosa 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1511 30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1512 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1513 30914051 Linfadenectomia cervical 987,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1514 30914060 Linfadenectomia pélvica 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1515 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1516 30914086 Linfangioplastia 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1517 30914094 Linfedema - ressecção total 1.245,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1518 30914108 Linfedema genital - ressecção 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1519 30914116 Marsupialização de linfocele 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1520 30914124 Punção biópsia ganglionar 12,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1521 30914132 Linfedema - ressecção parcial 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1522 30915015 Correção cirúrgica das arritmias 1.098,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1523 30915023 Drenagem do pericárdio 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1524 30915031 Pericardiocentese 208,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1525 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1526 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 661,55 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1527 30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1528 30917018 Biópsia do miocárdio 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1529 30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 904,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1530 30917042 Retirada de tumores intracardíacos 2.137,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1531 31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1532 31001033 Autotransplante com microcirurgia 1.692,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1533 31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1534 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1535 31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 1.683,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1536 31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.424,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1537 31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1538 31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 1.692,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1539 31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1540 31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1541 31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante PROCED. HOSP.
1542 31001157 1.846,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
com microcirurgia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1543 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1544 31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1545 31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1546 31001190 Tunelização esofágica 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1547 31001203 Esofagorrafia cervical 758,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1548 31001211 Esofagorrafia torácica 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1549 31001220 Esofagostomia 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1550 31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1551 31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem PROCED. HOSP.
1552 31001254 1.611,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
toracotomia CLÍNICO/CIRÚRGICO
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de PROCED. HOSP.
1553 31001262 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
hiato) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante PROCED. HOSP.
1554 31001270 2.640,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
segmentar de intestino CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com PROCED. HOSP.
1555 31001289 2.640,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
transplante de intestino CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1556 31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1557 31002013 Colocação de banda gástrica 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1558 31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1559 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1560 31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 904,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1561 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1562 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1563 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1564 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com PROCED. HOSP.
1565 31002099 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem PROCED. HOSP.
1566 31002102 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED. HOSP.
1567 31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1568 31002129 Gastrectomia total via abdominal 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1569 31002137 Gastroenteroanastomose 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1570 31002145 Gastrorrafia 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1571 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1572 31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1573 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1574 31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1575 31002196 Piloroplastia 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1576 31002218 Gastroplastia para obesidade mórbida 1.352,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1577 31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1578 31002250 Vagotomia com operação de drenagem 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com PROCED. HOSP.
1579 31002269 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
duodenoplastia (operação de drenagem) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1580 31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1581 31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1582 31003028 Amputação do reto por procidência 430,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1583 31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino- PROCED. HOSP.
1584 31003044 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
perineal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1585 31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1586 31003060 Anorretomiomectomia 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1587 31003079 Apendicectomia 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1588 31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 1.059,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1589 31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1590 31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1591 31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1592 31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1593 31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1594 31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1595 31003168 Colectomia parcial com colostomia 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1596 31003176 Colectomia parcial sem colostomia 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1597 31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1598 31003192 Colectomia total com ileostomia 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1599 31003206 Colocação de sonda enteral 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1600 31003214 Colostomia ou enterostomia 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1601 31003230 Colotomia e colorrafia 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1602 31003249 Distorção de volvo por laparotomia 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1603 31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 340,05 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1604 31003265 Divertículo de Meckel - exérese 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1605 31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1606 31003281 Enterectomia segmentar 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1607 31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1608 31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1609 31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por PROCED. HOSP.
1610 31003320 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
sutura ou ressecção) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1611 31003338 Esporão retal - ressecção 382,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1612 31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior 1.033,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1613 31003354 Esvaziamento pélvico total 1.300,16 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1614 31003362 Fecaloma - remoção manual 113,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1615 31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1616 31003389 Fixação do reto por via abdominal 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1617 31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1618 31003427 Invaginação intestinal - ressecção 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1619 31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1620 31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1621 31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1622 31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1623 31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1624 31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1625 31003508 Piloromiotomia 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1626 31003516 Procidência do reto - redução manual 113,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1627 31003524 Proctocolectomia total 1.451,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1628 31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 1.686,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1629 31003540 Ressecção total de intestino delgado 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1630 31003559 Retossigmoidectomia abdominal 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1631 31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1632 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 1.110,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1633 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 1.053,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1634 31004016 Abscesso anorretal - drenagem 150,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1635 31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 185,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1636 31004032 Cerclagem anal 198,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1637 31004040 Corpo estranho do reto - retirada 150,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1638 31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1639 31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 113,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1640 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1641 31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1642 31004091 Excisão de plicoma 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1643 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento PROCED. HOSP.
1644 31004113 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cirúrgico via perineal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1645 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1646 31004130 Fistulectomia anal em ferradura 433,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1647 31004148 Fistulectomia anal em um tempo 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1648 31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 408,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1649 31004164 Fistulectomia perineal 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1650 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1651 31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 33,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem PROCED. HOSP.
1652 31004202 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
esfincterotomia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1653 31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 320,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1654 31004229 Lesão anal - eletrocauterização 113,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1655 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1656 31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1657 31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 123,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1658 31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular PROCED. HOSP.
1659 31004270 975,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(qualquer técnica) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1660 31004288 Reconstrução total anoperineal 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia PROCED. HOSP.
1661 31004300 350,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
posteior) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1662 31004318 Trombose hemorroidária - exérese 113,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1663 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1664 31004334 Esfincterotomia 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1665 31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica 454,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1666 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 409,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1667 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1668 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 1.792,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1669 31005063 Biópsia hepática por laparotomia 278,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1670 31005071 Biópsia hepática transparietal 198,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial PROCED. HOSP.
1671 31005080 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
visceral para quimioterapia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1672 31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 696,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1673 31005101 Colecistectomia com colangiografia 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1674 31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1675 31005128 Colecistectomia sem colangiografia 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1676 31005136 Colecistojejunostomia 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1677 31005144 Colecistostomia 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1678 31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1679 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1680 31005179 Colédoco-duodenostomia 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1681 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1682 31005195 Coledocoscopia intra-operatória 280,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1683 31005209 Derivação porto sistêmica 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1684 31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1685 31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1686 31005233 Desvascularização hepática 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1687 31005241 Drenagem biliar trans-hepática 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1688 31005250 Enucleação de metástases hepáticas 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1689 31005276 Hepatorrafia 512,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares PROCED. HOSP.
1690 31005284 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
biliares CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1691 31005292 Lobectomia hepática direita 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1692 31005306 Lobectomia hepática esquerda 904,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1693 31005314 Papilotomia transduodenal 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1694 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 278,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1695 31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 904,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1696 31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com PROCED. HOSP.
1697 31005373 1.593,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
hepatectomia CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem PROCED. HOSP.
1698 31005381 864,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
hepatectomia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1699 31005390 Segmentectomia hepática 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1700 31005403 Sequestrectomia hepática 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1701 31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1702 31005438 Trissegmentectomias 1.532,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1703 31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1704 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 1.262,68 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1705 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 1.099,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1706 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 726,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1707 31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 713,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1708 31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 272,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1709 31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial PROCED. HOSP.
1710 31006043 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
ou total) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1711 31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1712 31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1713 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 1.753,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1714 31006086 Pancreato-enterostomia 768,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1715 31006094 Pancreatorrafia 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1716 31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1717 31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1718 31007015 Biópsia esplênica 257,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1719 31007023 Esplenectomia parcial 905,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1720 31007031 Esplenectomia total 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1721 31007040 Esplenorrafia 512,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por
sessão)
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias -
treinamento
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por
mês/paciente
PROCED. HOSP.
1725 31008054 Epiploplastia 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1726 31008062 Implante de cateter peritoneal 160,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1727 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 185,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1728 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 185,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1729 31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 123,68 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1730 31009026 Biópsia de parede abdominal 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1731 31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1732 31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1733 31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1734 31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1735 31009085 Herniorrafia crural - unilateral 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1736 31009093 Herniorrafia epigástrica 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1737 31009107 Herniorrafia incisional 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1738 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 329,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1739 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1740 31009131 Herniorrafia lombar 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1741 31009140 Herniorrafia recidivante 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1742 31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1743 31009166 Herniorrafia umbilical 246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
PROCED. HOSP.
1744 31009174 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em 446,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
vigência de oclusão
PROCED. HOSP.
1745 31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 1.304,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou PROCED. HOSP.
1746 31009220 1.683,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
prótese - tratamento cirúrgico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento PROCED. HOSP.
1747 31009239 790,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
1748 31009247 Paracentese abdominal 125,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou PROCED. HOSP.
1749 31009255 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
miocutâneo CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1750 31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto PROCED. HOSP.
1751 31009280 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
onfalomesentérico CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou PROCED. HOSP.
1752 31009298 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
evisceração) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1753 31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 991,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1754 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 871,18 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
PROCED. HOSP.
1755 31009352 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em 846,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
vigência de oclusão por videolaparoscopia
PROCED. HOSP.
1756 31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1757 31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1758 31101038 Adrenalectomia unilateral 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1759 31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1760 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1761 31101062 Autotransplante renal unilateral 2.993,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1762 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1763 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 160,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1764 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 1.215,17 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1765 31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 696,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1766 31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1767 31101127 Lombotomia exploradora 430,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1768 31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1769 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1770 31101160 Nefrectomia parcial unilateral 1.035,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1771 31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 2.480,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1772 31101186 Nefrectomia radical unilateral 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1773 31101194 Nefrectomia total unilateral 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1774 31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1.083,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1775 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1776 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 1.233,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1777 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1778 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 786,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1779 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 610,31 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1780 31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 1.659,71 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1781 31101283 Nefropexia unilateral 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1782 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 600,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1783 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1784 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 734,71 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1785 31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 1.192,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1786 31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 795,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1787 31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1788 31101356 Pielolitotomia unilateral 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1789 31101364 Pieloplastia 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1790 31101372 Pielostomia unilateral 324,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1791 31101380 Pielotomia exploradora unilateral 579,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato PROCED. HOSP.
1792 31101399 150,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
médico) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1793 31101402 Punção biópsia renal percutânea 96,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1794 31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1795 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1796 31101437 Transuretero anastomose 713,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1797 31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1798 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1799 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1800 31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 1.342,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1801 31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 1.852,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1802 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 2.329,07 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1803 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1804 31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 329,99 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1805 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 202,63 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1806 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1807 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 282,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1808 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 639,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1809 31102085 Dilatação endoscópica unilateral 289,05 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1810 31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 696,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1811 31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1812 31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1813 31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1814 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 219,30 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1815 31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1816 31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral 816,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1817 31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1818 31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral 379,11 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1819 31102239 Transureterostomia 790,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1820 31102247 Ureterectomia unilateral 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1821 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1822 31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 496,38 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1823 31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1824 31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1825 31102298 Ureterólise unilateral 404,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1826 31102301 Ureterolitotomia unilateral 388,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1827 31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 838,98 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1828 31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 662,98 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1829 31102344 Ureteroplastia unilateral 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1830 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 813,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1831 31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral 1.016,64 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1832 31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 1.237,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1833 31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1834 31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1835 31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1836 31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 900,61 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1837 31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 1.154,30 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1838 31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 487,90 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1839 31102468 Ureteroureterocistoneostomia 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1840 31102476 Ureteroureterostomia unilateral 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1841 31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 1.762,57 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1842 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 1.530,22 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1843 31103014 Ampliação vesical 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1844 31103022 Bexiga psóica 608,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1845 31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 202,63 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1846 31103049 Biópsia vesical a céu aberto 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1847 31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 500,74 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1848 31103065 Cistectomia parcial 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1849 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 1.412,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1850 31103081 Cistectomia total 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1851 31103090 Cistolitotomia 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1852 31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 728,71 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1853 31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 552,71 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1854 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 737,42 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1855 31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 376,25 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1856 31103154 Cistoplastia redutora 689,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1857 31103162 Cistorrafia (trauma) 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1858 31103170 Cistostomia cirúrgica 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1859 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 315,91 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1860 31103197 Cistostomia por punção com trocater 192,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1861 31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 540,94 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1862 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 395,34 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1863 31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1864 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 308,74 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1865 31103243 Diverticulectomia vesical 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1866 31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1867 31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 2.264,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1868 31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 1.822,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1869 31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1870 31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1871 31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1872 31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1873 31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1874 31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 625,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1875 31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 503,99 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1876 31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1877 31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 309,23 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento PROCED. HOSP.
1878 31103375 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cirúrgico (com ou sem uso de prótese) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1879 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1880 31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 335,47 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1881 31103405 Punção e aspiração vesical 95,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1882 31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1883 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1884 31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1885 31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 475,94 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1886 31103464 Vesicostomia cutânea 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1887 31103472 Retirada endoscópica de duplo J 171,16 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1888 31103480 Neobexiga cutânea continente 1.514,56 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1889 31103499 Neobexiga retal continente 1.846,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1890 31103502 Neobexiga uretral continente 1.514,56 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1891 31103561 Cistolitotripsia a laser 1.142,70 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1892 31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 126,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1893 31104029 Biópsia endoscópica de uretra 165,35 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1894 31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1895 31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 242,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1896 31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1897 31104061 Eletrocoagulação endoscópica 237,65 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1898 31104070 Esfincterotomia 215,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1899 31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1900 31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1901 31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui PROCED. HOSP.
1902 31104118 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
implante de esfincter artificial) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por PROCED. HOSP.
1903 31104126 249,02 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
tratamento CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1904 31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1905 31104142 Meatotomia uretral 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1906 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1907 31104169 Ressecção de carúncula 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1908 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 682,38 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1909 31104185 Tumor uretral - excisão 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1910 31104193 Uretroplastia anterior 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1911 31104207 Uretroplastia posterior 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1912 31104215 Uretrostomia 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1913 31104223 Uretrotomia interna 204,67 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1914 31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 517,39 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1915 31104240 Uretrectomia total 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1916 31201024 Abscesso de próstata - drenagem 288,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1917 31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 125,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1918 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 160,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1919 31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1920 31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 473,74 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1921 31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1922 31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 222,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1923 31201113 Prostatavesiculectomia radical 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1924 31201121 Prostatectomia a céu aberto 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1925 31201130 Ressecção endoscópica da próstata 881,98 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1926 31202020 Drenagem de abscesso 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1927 31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1928 31202047 Exérese de cisto escrotal 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal PROCED. HOSP.
1929 31202063 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
pediculado - por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1930 31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1931 31203019 Autotransplante de um testículo 1.931,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1932 31203027 Biópsia unilateral de testículo 171,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1933 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1934 31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1935 31203051 Implante de prótese testicular unilateral 258,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1936 31203060 Orquidopexia unilateral 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1937 31203078 Orquiectomia unilateral 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1938 31203086 Punção da vaginal 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1939 31203094 Reparação plástica (trauma) 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1940 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1941 31203116 Tumor de testículo - ressecção 480,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1942 31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
1943 31204015 Biópsia de epidídimo 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1944 31204023 Drenagem de abscesso 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1945 31204031 Epididimectomia unilateral 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1946 31204040 Epididimovasoplastia unilateral 409,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1947 31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 654,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1948 31204066 Exérese de cisto unilateral 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1949 31205011 Espermatocelectomia unilateral 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1950 31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1951 31205046 Vasectomia unilateral 159,20 - 180 DIAS - 0% - - SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1952 31206018 Amputação parcial 479,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1953 31206026 Amputação total 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1954 31206034 Biópsia peniana 125,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1955 31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 517,76 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1956 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 88,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1957 31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 808,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1958 31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 987,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1959 31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1960 31206107 Hipospadia - por estágio 629,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1961 31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1962 31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 808,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1963 31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1964 31206158 Neofaloplastia - por estágio 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com PROCED. HOSP.
1965 31206166 952,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
reconstrução uretral - por estágio CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1966 31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 150,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1967 31206182 Pênis curvo congênito 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1968 31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1969 31206204 Plástica de corpo cavernoso 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1970 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1971 31206220 Postectomia 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1972 31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 501,12 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1973 31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 671,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1974 31206255 Reimplante do pênis 2.480,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1975 31206263 Revascularização peniana 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1976 31301010 Bartolinectomia unilateral 192,48 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1977 31301029 Biópsia de vulva 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou PROCED ESPECIAL
1978 31301037 criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
lesões) COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1979 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 263,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1980 31301053 Clitoroplastia 404,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1981 31301061 Excisão radical local da vulva 699,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1982 31301070 Exérese de glândula de Skene 146,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até PROCED. HOSP.
1983 31301088 158,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
5 lesões) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1984 31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 209,12 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1985 31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
1986 31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 159,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1987 31301126 Vulvectomia ampliada 1.212,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1988 31301134 Vulvectomia simples 905,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1989 31302017 Biópsia de vagina 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1990 31302025 Colpectomia 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1991 31302033 Colpocleise (Lefort) 540,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1992 31302041 Colpoplastia anterior 488,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1993 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 454,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de PROCED. HOSP.
1994 31302068 560,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
septo ou ressutura de parede vaginal CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1995 31302076 Colpotomia ou culdocentese 146,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1996 31302084 Exérese de cisto vaginal 284,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
1997 31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 135,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
1998 31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 671,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
1999 31302114 Himenotomia 125,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
2000 31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou PROCED ESPECIAL
2001 31302130 criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
lesões) COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2002 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2003 31303021 Biópsia do colo uterino 88,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2004 31303030 Biópsia do endométrio 113,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou
2005 31303056 151,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
sem dilatação de colo uterino
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2006 31303064 Dilatação do colo uterino 80,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2007 31303072 Excisão de pólipo cervical 110,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou PROCED. HOSP.
2008 31303080 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
bilateral (qualquer via) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2009 31303102 Histerectomia total (qualquer via) 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a PROCED. HOSP.
2010 31303110 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
linfadenectomia pélvica) CLÍNICO/CIRÚRGICO
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral PROCED. HOSP.
2011 31303129 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(qualquer via) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2012 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 641,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2013 31303145 Miomectomia uterina 571,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem
2014 31303153 347,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
cirurgia de alta frequência / CAF)
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
2015 31303161 Traquelectomia radical 987,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias,
2016 31303170 698,62 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
retirada de corpo estranho
COMPLEXIDADE
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, PROCED ESPECIAL
2017 31303188 polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de 715,26 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
sinéquias COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
2018 31303196 33,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
2019 31304010 Laqueadura tubária 388,90 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2020 31304028 Neossalpingostomia distal 725,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2021 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2022 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 981,95 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2023 31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2024 31305024 Translocação de ovários 696,32 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia PROCED. HOSP.
2025 31305032 981,95 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
uni ou bilateral CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2026 31306012 Correção de defeito lateral 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2027 31306020 Correção de enterocele 804,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do PROCED. HOSP.
2028 31306039 848,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica CLÍNICO/CIRÚRGICO
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou PROCED. HOSP.
2029 31306047 234,08 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
episiorrafia CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2030 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 875,84 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2031 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 900,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2032 31306071 Seio urogenital - plástica 665,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2033 31307019 Câncer de ovário (Debulking) 1.246,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal
PROCED. HOSP.
2034 31307027 (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
técnica
PROCED. HOSP.
2035 31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2036 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 617,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2037 31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 472,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a
2038 31307060 558,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
cromotubagem)
COMPLEXIDADE
Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de PROCED. HOSP.
2039 31307078 384,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
cistos peritoniais ou salpingólise CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2040 31307086 Ligadura de veia ovariana 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2041 31307094 Ligamentopexia pélvica 654,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2042 31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2043 31307116 Omentectomia 526,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2044 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2045 31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2046 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 354,88 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
2047 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 70,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2048 31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6
horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora
2049 31309038 160,00 - PARTO 300 DIAS - 0% - SIM SIM
após o início da assistência. Após a primeira hora, além da
assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)
PROCED. HOSP.
2050 31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 233,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
2051 31309054 Cesariana (feto único ou múltiplo) 671,36 - PARTO 300 DIAS - 0% - SIM SIM
PROCED ESPECIAL
2052 31309062 Curetagem pós-abortamento 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
2053 31309070 Derivações em cirurgia fetal 729,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
2054 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2055 31309097 Indução e assistência ao aborto e feto morto retido 425,92 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Inversão uterina aguda - redução manual (somente PROCED. HOSP.
2056 31309100 188,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2057 31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 613,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
2058 31309127 Parto (via vaginal) 598,40 - PARTO 300 DIAS - 0% - SIM SIM
Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao
2059 31309135 272,32 - PARTO 300 DIAS - 0% - SIM SIM
inicial)
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui PROCED. HOSP.
2060 31309151 217,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2061 31309178 Versão cefálica externa 118,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2062 31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2063 31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2064 31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 1.285,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2065 31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2066 31401058 Derivação ventricular externa 463,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2067 31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de PROCED. HOSP.
2068 31401074 1.321,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2069 31401082 Implante de cateter intracraniano 654,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2070 31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 763,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2071 31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2072 31401112 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2073 31401120 Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos 761,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano PROCED. HOSP.
2074 31401139 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
com remoção CLÍNICO/CIRÚRGICO
Localização estereotáxica de lesões intracranianas com PROCED. HOSP.
2075 31401147 854,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
remoção CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2076 31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 2.244,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2077 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 1.400,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2078 31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 2.244,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2079 31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 152,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2080 31401201 Ressecção de mucocele frontal 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2081 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 198,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou PROCED. HOSP.
2082 31401236 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
revisões CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2083 31401244 Terceiro ventriculostomia 747,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2084 31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2085 31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 1.009,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2086 31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2087 31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 1.270,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2088 31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2089 31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 1.001,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2090 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 904,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da PROCED. HOSP.
2091 31401341 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
região selar CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2092 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 944,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2093 31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por PROCED. HOSP.
2094 31402020 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
radiofrequência CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia PROCED. HOSP.
2095 31402038 160,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2096 31403018 Biópsia de nervo 159,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2097 31403026 Bloqueio de nervo periférico 171,52 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2098 31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 720,96 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2099 31403042 Enxerto de nervo 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2100 31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 1.125,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2101 31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 1.125,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2102 31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1.980,16 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2103 31403085 Enxerto interfascicular 725,44 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2104 31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 919,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto PROCED. HOSP.
2105 31403107 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
interfascicular CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2106 31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2107 31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 297,28 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2108 31403131 Extirpação de neuroma 204,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2109 31403140 Implante de gerador para neuroestimulação 462,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2110 31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea 542,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento PROCED. HOSP.
2111 31403166 1.110,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
da dor ou movimento anormal CLÍNICO/CIRÚRGICO
Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e PROCED. HOSP.
2112 31403174 2.091,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
enxertos interfasciculares para reparo das lesões CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2113 31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 1.683,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2114 31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 529,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais PROCED. HOSP.
2115 31403212 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
nervos CLÍNICO/CIRÚRGICO

PROCED. HOSP.
2116 31403220 Microneurólise múltiplas 575,36 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2117 31403239 Microneurólise única 326,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2118 31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 636,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2119 31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 1.424,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2120 31403271 Microneurorrafia única 558,72 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2121 31403280 Neurólise das síndromes compressivas 368,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2122 31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 185,60 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2123 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2124 31403310 Ressecção de neuroma 262,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2125 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 278,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2126 31403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método 975,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2127 31403344 Simpatectomia 767,04 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2128 31403352 Transposição de nervo 662,40 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas PROCED. HOSP.
2129 31403360 732,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
(tumoral, inflamatório, etc) CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2130 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 1.234,50 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2131 31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 1.240,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2132 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 1.052,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2133 31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 288,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2134 31405029 Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 184,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2135 31405037 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 843,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
2136 31501010 Transplante de córnea 904,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
2137 31501028 Retirada para transplante 224,00 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2138 31506011 Transplante renal (receptor) 2.640,80 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
2139 31506038 Nefrectomia em doador vivo 1.131,20 - 180 DIAS - 0% - SIM SIM
CLÍNICO/CIRÚRGICO
2140 31601014 Acupuntura por sessão 25,60 - TRATAMENTO 180 DIAS 20 25% 60,00 - SIM
PROCED ESPECIAL
Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de
2141 31602029 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
analgesia por cateter peridural
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio
2142 31602037 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
neurolítico
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2143 31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2144 31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2145 31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2146 31602070 Bloqueio anestésico simpático 118,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2147 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2148 31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2149 31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2150 31602118 Bloqueio de nervo periférico 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2151 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 118,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2152 31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou
2153 31602142 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
torácico
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2154 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 176,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2155 31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2156 31602177 Bloqueio simpático por via venosa 55,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2157 31602185 Estimulação elétrica transcutânea 110,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor
2158 31602207 118,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
aguda ou crônica, por qualquer via
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com
2159 31602223 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
bloqueio de prova
COMPLEXIDADE
2160 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 18,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2161 40101029 ECG de alta resolução 26,56 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal
2162 40101037 91,95 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
convencional)
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações
simultâneas (inclui ECG basal convencional)
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício
2164 40101061 completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção 152,68 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
de CO2 e derivados, ECG, oximetria)
2165 40102025 Manometria computadorizada anorretal 192,14 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback -
2166 40102033 182,54 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
1ª sessão
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback -
demais sessões
Manometria esofágica computadorizada com teste
provocativo
Manometria esofágica computadorizada sem teste
provocativo

Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-
pH-metria
2171 40102084 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 192,11 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2172 40102092 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 193,15 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2173 40102106 pH-metria esofágica computadorizada com três canais 198,67 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2174 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 131,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2175 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 30,09 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer
2176 40103080 50,09 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
técnica) - Peep-show
2177 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 18,03 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2178 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 18,03 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2179 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 30,83 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2180 40103137 Campimetria computadorizada - monocular 41,53 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2181 40103161 Decay do reflexo estapédico 20,11 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2182 40103170 EEG de rotina 48,60 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) -
por hora de monitorização
2184 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 91,10 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte
encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou
induzido
2187 40103242 Eletro-oculografia - monocular 66,15 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2188 40103250 Eletro-retinografia - monocular 66,15 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2189 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 83,56 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de
monitorização
2191 40103285 Eletroglotografia 39,61 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de
estímulos para paralisia facial
2193 40103315 Eletroneuromiografia de MMII (bilateral) 160,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2194 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS (bilateral) 160,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2195 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII (bilateral) 238,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2196 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 234,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico
de escrita; estudo funcional de tremores)
2198 40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 107,73 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2199 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 275,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2200 40103404 Espectrografia vocal 43,35 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2201 40103412 Gustometria 13,17 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2202 40103420 Imitanciometria de alta frequência 34,57 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2203 40103439 Impedanciometria 38,09 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2204 40103447 Método de Proetz (por sessão) 13,32 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2205 40103463 Otoemissões evocadas transientes 42,01 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2206 40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 31,21 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2207 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 117,38 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2208 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 13,71 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas)
(PG/RN)
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui
polissonogramas)
2211 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 280,00 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2212 40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 291,50 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2213 40103560 Potencial evocado - P300 117,38 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML)
bilateral
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da
área central (monitorização por hora) até 3 horas
2216 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 114,39 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2217 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 132,84 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores
(PESS)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores
(PESS)
2220 40103633 Potencial evocado visual (PEV) 112,55 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2221 40103641 Provas de função tubária 13,66 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2222 40103650 Registro do nistagmo pendular 55,09 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2223 40103668 Rinomanometria computadorizada 53,08 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2224 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 72,02 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2225 40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 193,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas
(vídeo EEG/NT)
Avaliação muscular por dinamometria computadorizada
(isocinética) - por articulação
2228 40104028 Cronaximetria 12,38 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2229 40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 13,36 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui
vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia
2231 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 12,15 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2232 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 48,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2233 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 6,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2234 40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 12,15 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2235 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 56,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2236 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 56,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2237 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 56,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2238 40201015 Amnioscopia 12,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2239 40201023 Anuscopia (interna e externa) 19,20 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2240 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 197,66 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico
bilateral
2242 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 86,39 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2243 40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 447,47 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2244 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 245,09 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2245 40201090 Colonoscopia com magnificação 395,63 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2246 40201104 Ecoendoscopia alta 272,00 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2247 40201112 Ecoendoscopia baixa 272,00 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2248 40201120 Endoscopia digestiva alta 168,36 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2249 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 259,01 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2250 40201147 Enteroscopia 633,45 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2251 40201155 Histeroscopia diagnóstica 86,39 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2252 40201163 Laparoscopia 353,74 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2253 40201171 Retossigmoidoscopia flexível 93,74 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2254 40201180 Retossigmoidoscopia rígida 50,85 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica
flexível
2256 40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 97,49 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2257 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 125,90 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2258 40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 97,49 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2259 40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 145,15 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2260 40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 133,65 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2261 40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 146,46 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2262 40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 123,09 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2263 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 374,68 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2264 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 198,33 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
2265 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 175,93 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2266 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 307,20 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2267 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 194,44 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM

PROCED ESPECIAL
2268 40202046 Biópsias por laparoscopia 382,86 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com
2269 40202054 210,46 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
acompanhamento radioscópico
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2270 40202062 Cecostomia 410,15 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2271 40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 720,43 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2272 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 175,63 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2273 40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 193,15 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2274 40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 807,79 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2275 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 294,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2276 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 504,43 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2277 40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 437,35 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2278 40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 298,75 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2279 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 226,36 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2280 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 189,90 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2281 40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 222,73 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Dilatação instrumental e injeção de substância
2282 40202194 245,13 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
medicamentosa por endoscopia
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2283 40202208 Diverticulotomia 536,63 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2284 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 382,86 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2285 40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 277,13 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2286 40202267 Estenostomia endoscópica 536,62 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2287 40202283 Gastrostomia endoscópica 249,58 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2288 40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 233,58 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2289 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 233,58 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2290 40202313 Hemostasias de cólon 437,35 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2291 40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 203,75 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2292 40202348 Introdução de prótese no esôfago 536,62 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2293 40202356 Jejunostomia endoscópica 745,77 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia com microscopia para exérese de
2294 40202364 229,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
pólipo/nódulo/papiloma
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de
2295 40202372 145,15 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
laringe/faringe (tubo flexível)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de
2296 40202399 221,95 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
pólipo/nódulo/papiloma
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo
2297 40202429 134,39 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
rígido)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com
2298 40202437 100,30 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
aparelho flexível
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou
2299 40202445 148,30 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
nasotraqueal
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2300 40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 357,13 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2301 40202470 Mucosectomia 465,93 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2302 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 63,50 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2303 40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 670,51 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2304 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 670,51 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos
2305 40202518 720,43 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
coledocianos ou drenagem biliar)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar
2306 40202526 807,79 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ou pancreático
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2307 40202534 Passagem de sonda naso-enteral 194,83 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2308 40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 480,90 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno
2309 40202550 357,13 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
(independente do número de pólipos)
COMPLEXIDADE

PROCED ESPECIAL
2310 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 352,88 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou
2311 40202577 276,30 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
duodeno
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2312 40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 189,90 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2313 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 274,46 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2314 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 201,58 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease
2315 40202615 197,00 SIM EXAME ESPECIAL 90 dias 1 25% 30,00 - SIM
(pesquisa Helicobacter pylori)
PROCED ESPECIAL
2316 40202623 Traqueostomia por punção percutânea 137,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2317 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 344,86 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2318 40202640 Uretrotomia endoscópica 117,79 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2319 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 264,84 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2320 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 308,10 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2321 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 119,34 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2322 40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 103,34 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2323 40202704 Colonoscopia com estenostomia 732,42 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2324 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 480,90 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2325 40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 57,25 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
2326 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 97,25 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou
2327 40202747 194,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
citologia
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de
2328 40202763 652,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
papiloma/tumor
COMPLEXIDADE
2329 40301010 3-metil histidina, dosagem no soro 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2330 40301028 5-nucleotidase 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2331 40301036 Acetaminofen 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2332 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2333 40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2334 40301087 Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2335 40301109 Ácido láctico (lactato) 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2336 40301117 Ácido orótico 358,53 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2337 40301125 Ácido oxálico 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2338 40301133 Ácido pirúvico 36,79 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2339 40301141 Ácido siálico 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2340 40301150 Ácido úrico 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2341 40301168 Ácido valpróico 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2342 40301184 Ácidos graxos livres 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2343 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 278,50 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2344 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 239,17 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2345 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 356,35 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2346 40301222 Albumina 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2347 40301230 Aldolase 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2348 40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2349 40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2350 40301265 Alfa-2-macroglobulina 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2351 40301273 Alumínio, dosagem no soro 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2352 40301281 Amilase 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2353 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 161,20 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2354 40301303 Amiodarona 106,82 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2355 40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2356 40301320 Amônia 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2357 40301338 Anfetaminas, dosagem 93,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2358 40301346 Antibióticos, dosagem no soro, cada 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2359 40301354 Apolipoproteína A (Apo A) 13,85 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2360 40301362 Apolipoproteína B (Apo B) 13,85 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2361 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2362 40301389 Beta-glicuronidase 15,71 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2363 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2364 40301400 Cálcio 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2365 40301419 Cálcio iônico 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2366 40301427 Capacidade de fixação de ferro 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2367 40301435 Carbamazepina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2368 40301460 Caroteno 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2369 40301478 Ceruloplasmina 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2370 40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada 39,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2371 40301494 Clearance de ácido úrico 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2372 40301508 Clearance de creatinina 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2373 40301516 Clearance de fosfato 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2374 40301524 Clearance de uréia 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2375 40301540 Clomipramina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2376 40301559 Cloro 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2377 40301567 Cobre 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2378 40301583 Colesterol (HDL) 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2379 40301591 Colesterol (LDL) 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2380 40301605 Colesterol total 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2381 40301621 Creatina 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2382 40301630 Creatinina 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2383 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2384 40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2385 40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2386 40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2387 40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2388 40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2389 40301702 Desidrogenase glutâmica 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2390 40301729 Desidrogenase láctica 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2391 40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2392 40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2393 40301753 Digitoxina ou digoxina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2394 40301761 Eletroferese de proteínas 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2395 40301770 Eletroforese de glicoproteínas 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2396 40301788 Eletroforese de lipoproteínas 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2397 40301796 Enolase 39,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2398 40301800 Etossuximida 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

2399 40301818 Fenilalanina, dosagem 8,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2400 40301826 Fenitoína 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2401 40301834 Fenobarbital 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2402 40301842 Ferro sérico 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2403 40301850 Formaldeído 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2404 40301869 Fosfatase ácida fração prostática 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2405 40301877 Fosfatase ácida total 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2406 40301885 Fosfatase alcalina 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2407 40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2408 40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2409 40301915 Fosfatase alcalina termo-estável 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2410 40301923 Fosfolipídios 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2411 40301931 Fósforo 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2412 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2413 40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2414 40301966 Frutose 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2415 40301974 Galactose 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2416 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem 145,42 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2417 40301990 Gama-glutamil transferase 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2418 40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose +
2419 40302024 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
lactato (quando efetuado no gasômetro)
2420 40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose 4,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2421 40302040 Glicose 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2422 40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) 10,62 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2423 40302067 Haptoglobina 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2424 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2425 40302083 Hemoglobina plasmática livre 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2426 40302091 Hexosaminidase A 221,29 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2427 40302105 Hidroxiprolina 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2428 40302113 Homocisteína 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2429 40302121 Imipramina - desipramina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2430 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2431 40302156 Isoniazida 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2432 40302164 Lactose, teste de tolerância 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2433 40302180 Lidocaina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2434 40302199 Lipase 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2435 40302229 Lítio 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2436 40302237 Magnésio 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2437 40302245 Mioglobina, dosagem 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2438 40302270 Osmolalidade 8,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2439 40302288 Oxcarbazepina, dosagem 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2440 40302296 Piruvato quinase 70,37 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2441 40302300 Porfirinas quantitativas (cada) 16,58 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2442 40302318 Potássio 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2443 40302326 Pré-albumina 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2444 40302334 Primidona 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2445 40302342 Procainamida 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2446 40302350 Propanolol 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2447 40302377 Proteínas totais 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2448 40302385 Proteínas totais albumina e globulina 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2449 40302393 Quinidina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2450 40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2451 40302415 Sacarose, teste de tolerância 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2452 40302423 Sódio 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2453 40302431 Succinil acetona 227,48 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2454 40302458 Tacrolimus 125,10 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2455 40302474 Teofilina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6
dosagens)
2457 40302490 Tirosina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2458 40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2459 40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2460 40302520 Transferrina 11,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2461 40302539 Triazolam 39,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2462 40302547 Triglicerídeos 4,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2463 40302555 Trimipramina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2464 40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) 11,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2465 40302571 Troponina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2466 40302580 Uréia 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2467 40302598 Urobilinogênio 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2468 40302601 Vitamina A, dosagem 70,37 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2469 40302628 Xilose, teste de absorção à 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2470 40302636 Lipídios totais 5,55 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2471 40302644 Maltose, teste de tolerância 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2472 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2473 40302679 Ocitocinase, dosagem 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2474 40302695 Colesterol (VLDL) 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2475 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 12,42 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2476 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2477 40302725 Imunofixação - cada fração 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2478 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2479 40302741 Lamotrigina 221,29 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol,
triglicerídios e eletroforese lipoproteínas)
2481 40302768 PAPP-A 77,33 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2482 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP 63,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2483 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) 14,10 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2484 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) 11,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2485 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,
amônia, ácidos orgânicos e interpretação)
2487 40303055 Gordura fecal, dosagem 21,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2488 40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 5,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2489 40303080 Larvas (fezes), pesquisa 5,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2490 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2491 40303101 Leveduras, pesquisa 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2492 40303110 Parasitológico 7,51 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido
conservante
2494 40303136 Sangue oculto, pesquisa 7,51 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após
biópsia retal
2496 40303152 Substâncias redutoras nas fezes 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2497 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2498 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 21,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2499 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2500 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 14,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2501 40304027 Anticorpo anti A e B 10,62 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2502 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 33,37 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2503 40304043 Anticorpos irregulares 25,70 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura
ambiente e 37º e teste indireto de coombs)
2505 40304060 Antitrombina III, dosagem 28,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2506 40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 118,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2507 40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 58,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase
leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada
2509 40304108 Coombs direto 4,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase
láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase,
2510 40304116 gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato 11,20 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation
peroxidase, glutation
2511 40304132 Falcização, teste de 3,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

2512 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2513 40304159 Fator II, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2514 40304167 Fator IX, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2515 40304175 Fator V, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2516 40304183 Fator VIII, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2517 40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 89,67 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2518 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 89,67 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2519 40304213 Fator X, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2520 40304221 Fator XI, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2521 40304230 Fator XII, dosagem 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2522 40304248 Fator XIII, pesquisa 36,82 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) +
anti Rh(E)
2524 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 4,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2525 40304272 Filária, pesquisa 3,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2526 40304280 Grupo ABO, classificação reversa 6,39 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2527 40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) 4,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2528 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 3,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2529 40304337 Hematócrito, determinação do 4,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2530 40304345 Hemoglobina, dosagem 4,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2531 40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações
(eritrograma, leucograma, plaquetas)
2533 40304370 Hemossedimentação, (VHS) 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2534 40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 9,18 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2535 40304418 Leucócitos, contagem 4,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2536 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da 6,61 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2537 40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 43,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2538 40304469 Plasminogênio, dosagem 63,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2539 40304477 Plasmódio, pesquisa 3,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2540 40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 71,07 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2541 40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2542 40304507 Proteína C 43,99 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2543 40304515 Proteína S, teste funcional 63,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2544 40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2545 40304531 Prova do laço 2,17 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2546 40304540 Resistência globular, curva de 4,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2547 40304558 Reticulócitos, contagem 4,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2548 40304566 Retração do coágulo 2,17 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2549 40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 73,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2550 40304582 Tempo de coagulação 2,17 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2551 40304590 Tempo de protrombina 4,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2552 40304612 Tempo de sangramento de IVY 16,55 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2553 40304620 Tempo de trombina 6,39 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2554 40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada 4,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2555 40304647 Tripanossoma, pesquisa 3,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2556 40304655 Tromboelastograma 63,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2557 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO 120,38 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2558 40304680 Fator VII 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2559 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2560 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 193,00 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna
(*)
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome
mielodisplásica (*)
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome
linfoproliferativa crônica (*)
2564 40304752 Inibidor do fator IX, dosagem 92,23 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2565 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 91,18 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2566 40304795 Células LE 9,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2567 40304809 Consumo de protrombina 10,62 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2568 40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 8,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2569 40304825 Esplenograma (citologia) 27,81 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.
2570 40304850 reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. 22,54 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
osmótica, termo estabilidade)
2571 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da 3,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2572 40304884 Coombs indireto 14,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2573 40304892 Mielograma 39,77 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2574 40304906 Dímero D 63,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2575 40304914 Tempo de sangramento (Duke) 2,17 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo,
2576 40304922 contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de 19,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
tromboplastina, parcial ativado)
2577 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 71,07 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2578 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 71,07 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2579 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D 42,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2580 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia 18,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2581 40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta 13,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2582 40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) 13,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2583 40305090 17-hidroxipregnenolona 86,58 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2584 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 18,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2585 40305120 Ácido homo vanílico 18,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2586 40305163 AMP cíclico 18,86 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2587 40305210 Cortisol livre 18,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2588 40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) 24,62 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2589 40305236 Curva insulínica (6 dosagens) 92,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2590 40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 149,51 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2591 40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) 42,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2592 40305295 Eritropoietina 42,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2593 40305368 Glucagon, dosagem 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2594 40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento
"insulin-like")
2596 40305449 N-telopeptídeo 53,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2597 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 53,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2598 40305503 Pregnandiol 13,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de
medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de
medicamento (cada)
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do
material (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do
material (cada)
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3%
vasopressina)
2604 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 47,94 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2605 40305740 11-desoxicorticosterona 48,47 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-
HCG)
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-
HCG)
2608 40305775 Macroprolactina 54,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2609 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) 48,47 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2610 40306011 Adenovírus, IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2611 40306020 Adenovírus, IgM 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2612 40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2613 40306054 Anti-actina 40,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2614 40306062 Anti-DNA 11,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2615 40306070 Anti-JO1 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2616 40306089 Anti-LA/SSB 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2617 40306097 Anti-LKM-1 22,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2618 40306100 Anti-RNP 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

2619 40306119 Anti-Ro/SSA 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2620 40306127 Anti-Sm 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2621 40306135 Anticardiolipina - IgA 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2622 40306143 Anticardiolipina - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2623 40306151 Anticardiolipina - IgM 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2624 40306160 Anticentrômero 9,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2625 40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2626 40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans 22,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2627 40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2628 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 10,82 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2629 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 10,82 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2630 40306283 Anticortex supra-renal 32,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2631 40306291 Antiescleroderma (SCL 70) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2632 40306305 Antigliadina (glúten) - IgA 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2633 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2634 40306330 Antimembrana basal 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2635 40306348 Antimicrossomal 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2636 40306356 Antimitocondria 11,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2637 40306364 Antimitocondria, M2 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2638 40306372 Antimúsculo cardíaco 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2639 40306380 Antimúsculo estriado 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2640 40306399 Antimúsculo liso 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2641 40306402 Antineutrófilos (anca) C 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2642 40306410 Antineutrófilos (anca) P 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2643 40306429 Antiparietal 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2644 40306437 Antiperoxidase tireoideana 24,74 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2645 40306445 Aslo 9,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2646 40306453 Aspergilus, reação sorológica 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB
e outros, cada
2648 40306470 Beta-2-microglobulina 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2649 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2650 40306496 Blastomicose, reação sorológica 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2651 40306500 Brucela - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2652 40306518 Brucela - IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2653 40306534 C1q 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2654 40306542 C3 proativador 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2655 40306550 C3A (fator B) 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2656 40306593 Caxumba, IgG 38,15 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2657 40306607 Caxumba, IgM 40,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2658 40306615 Chagas IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2659 40306623 Chagas IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2660 40306631 Chlamydia - IgG 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2661 40306640 Chlamydia - IgM 22,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2662 40306658 Cisticercose, AC 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2663 40306666 Citomegalovírus IgG 14,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2664 40306674 Citomegalovírus IgM 17,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2665 40306682 Clostridium difficile, toxina A 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2666 40306690 Complemento C2 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2669 40306739 Complemento CH-100 11,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2670 40306747 Complemento CH-50 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2671 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 9,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2672 40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 5,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para
transplante renal)
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por
concanavalina, PHA ou pokweed
2675 40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) 22,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2676 40306801 Echovírus (painel) sorologia para 60,23 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2677 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2678 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) 9,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2679 40306860 Fator reumatóide, quantitativo 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2680 40306879 Filaria sorologia 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2681 40306887 Genotipagem do sistema HLA 286,07 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2682 40306895 Giardia, reação sorológica 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2683 40306909 Helicobacter pylori - IgA 100,06 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2684 40306917 Helicobacter pylori - IgG 22,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2685 40306925 Helicobacter pylori - IgM 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2686 40306933 Hepatite A - HAV - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2687 40306941 Hepatite A - HAV - IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2688 40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2689 40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2690 40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2691 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2692 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2693 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) 20,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2694 40307026 Hepatite C - anti-HCV 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2695 40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2696 40307042 Hepatite C - imunoblot 123,90 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2697 40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG 32,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2698 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM 31,61 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2699 40307085 Herpes simples - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2700 40307093 Herpes simples - IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2701 40307107 Herpes zoster - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2702 40307115 Herpes zoster - IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR )
2703 40307123 candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, 5,89 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada
2704 40307140 Histona 55,51 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2705 40307158 Histoplasmose, reação sorológica 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2706 40307166 HIV - antígeno P24 39,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2707 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 22,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de
anticorpos
2709 40307190 HLA-DR 172,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2710 40307204 HLA-DR+DQ 185,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2711 40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 32,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2712 40307220 IgA 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2713 40307247 IgD 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2714 40307255 IgE, grupo específico, cada 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2715 40307263 IgE, por alérgeno, cada (cada) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2716 40307271 IgE, total 16,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2717 40307280 IgG 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2718 40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) 39,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2719 40307301 IgM 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2720 40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 98,35 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2721 40307344 Inibidor de C1 esterase 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2722 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2723 40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) 40,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2724 40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2725 40307409 Leptospirose - IgG 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2726 40307417 Leptospirose - IgM 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2727 40307425 Leptospirose, aglutinação 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)
citometria de fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8)
citometria de fluxo
2730 40307450 Listeriose, reação sorológica 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2731 40307468 Lyme - IgG 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2732 40307476 Lyme - IgM 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2733 40307484 Malária - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2734 40307492 Malária - IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2735 40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG 32,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2736 40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM 39,11 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

2737 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2738 40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2739 40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal
(cada)
2741 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) 45,24 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2742 40307638 PPD (tuberculina), IDeR 5,89 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2743 40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 55,51 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2744 40307697 Rubéola - IgG 14,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2745 40307700 Rubéola - IgM 17,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2746 40307719 Schistosomose - IgG 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2747 40307727 Schistosomose - IgM 11,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2748 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2749 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM 11,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2750 40307751 Sífilis - TPHA 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2751 40307760 Sífilis - VDRL 5,89 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2752 40307794 Toxocara cannis - IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2753 40307808 Toxocara cannis - IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2754 40307824 Toxoplasmose IgG 14,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2755 40307832 Toxoplasmose IgM 17,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2756 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2757 40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG 32,31 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2758 40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) 5,89 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2759 40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 125,10 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2760 40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 125,10 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2761 40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) 507,38 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2762 40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI 66,98 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2763 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A 22,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2764 40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2765 40308022 DNCB - teste de contato 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2766 40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2767 40308090 NBT estimulado 25,81 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2768 40308120 Sarampo - anticorpos IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2769 40308138 Sarampo - anticorpos IgM 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2770 40308154 Toxoplasmose - IgA 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2771 40308162 Varicela, IgG 38,15 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2772 40308170 Varicela, IgM 40,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2773 40308286 Sífilis anticorpo total 14,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2774 40308294 Sífilis IgM 20,58 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2775 40308308 Amebíase, IgG 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel),
cada
2777 40308359 Psitacose - IgG 40,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2778 40308367 Psitacose - IgM 51,39 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2779 40308383 Proteína C reativa, qualitativa 9,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2780 40308391 Proteína C reativa, quantitativa 17,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2781 40308405 Aslo, quantitativo 17,20 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2782 40309010 Adenosina de aminase (ADA) 36,79 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2783 40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) 9,41 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2784 40309037 Células, contagem total e específica 6,18 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2785 40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) 27,81 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2786 40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2787 40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração 17,86 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C
W135 (cada)
2789 40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) 17,86 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2790 40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) 17,86 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor +
contagem global e específica de leucócitos e hemácias +
2791 40309100 citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese 69,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
com concentração + IgG + reações para neurocisticercose
(2) + reações para neuroles (2)
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor +
2792 40309118 proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose 91,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
(2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura +
látex para bactérias
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor +
proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura
+ látex para bactérias)
2794 40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização 127,42 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2795 40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti 69,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de
líquido cefalorraqueano
Punção lombar com manometria para coleta de líquido
cefalorraqueano
2798 40309304 Anticorpo antiespermatozóide 17,36 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação,
motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade
penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização
2801 40309401 Clements, teste 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2802 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 3,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2803 40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2804 40309436 Maturidade pulmonar fetal 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
2806 40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa 6,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2807 40309517 Ragócitos, pesquisa 3,29 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia,
proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.
2809 40310019 A fresco, exame 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2
linhas
2811 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 20,06 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após
homogeneização)
2813 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2814 40310078 Chlamydia, cultura 25,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2815 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 32,03 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2816 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2817 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2818 40310116 Criptosporidium, pesquisa 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2819 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 17,95 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2820 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 25,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2821 40310140 Cultura para fungos 17,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2822 40310159 Cultura para mycobacterium 17,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando
necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
2824 40310175 enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli
enteropatogênicas (sorologia incluída)
2826 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 46,15 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2827 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 25,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2828 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2829 40310221 Estreptococos - A, teste rápido 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2830 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2831 40310248 Hemocultura (por amostra) 17,95 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2832 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 25,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2833 40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 25,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2834 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis 40,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

2835 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2836 40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por
droga testada
2838 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2839 40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2840 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 14,34 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2841 40310345 Treponema (campo escuro) 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2842 40310361 Citomegalovírus - shell vial 289,37 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2843 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 5,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2844 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 3,57 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2845 40310400 Cultura automatizada 39,56 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e
quimioterápicos), por bactéria - não automatizado
2847 40310426 Antibiograma automatizado 32,03 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2848 40311015 Ácido cítrico 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2849 40311023 Ácido homogentísico 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2850 40311040 Cálculos urinários 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,
norepinefrina (cada)
2852 40311074 Coproporfirina III 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2853 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa 3,58 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2854 40311090 Cromatografia de açúcares 22,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2855 40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) 6,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de
triagem em urina (mínimo de 6 testes)
2857 40311120 Frutosúria, pesquisa 4,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2858 40311139 Galactosúria, pesquisa 4,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2859 40311147 Lipóides, pesquisa 3,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2860 40311155 Melanina, pesquisa 4,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2861 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2862 40311171 Microalbuminúria 14,43 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2863 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 3,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2864 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa 3,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2865 40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa 6,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e
sedimentoscopia)
2867 40311228 Uroporfirinas, dosagem 3,58 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2868 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2869 40311244 Cistina 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2870 40311252 Porfobilinogênio 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2871 40311295 Contagem sedimentar de Addis 7,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2872 40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 17,86 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2873 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa 4,03 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2874 40311325 Histidina, pesquisa 3,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2875 40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 27,81 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2876 40311341 Mioglobina, pesquisa 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2877 40311350 Osmolalidade, determinação 8,27 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2878 40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 3,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2879 40311392 Tirosinose, pesquisa 3,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2880 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2881 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 6,38 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr)
urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras
2883 40312070 após o estímulo (fornecimento de material inclusive 23,08 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
tubagem) teste
2884 40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 22,46 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres
físicos e microscópicos inclusive tubagem)
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas,
FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de
proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa)
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de
proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT)
Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina +
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH
2890 40312178 progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + 74,35 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
2891 40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 8,49 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo
inorgânico)
2893 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 13,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2894 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2895 40313050 Ácido mandélico (para estireno) 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2896 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 13,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2897 40313077 Ácido salicílico 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono
diclorometano)
2899 40313107 Chumbo 21,97 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2900 40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 7,30 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2901 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2902 40313140 Etanol 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2903 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) 13,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2904 40313166 Flúor (para fluoretos) 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2905 40313174 Formoldeído 17,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2906 40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 7,30 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção
atômica (cada)
2908 40313204 Metanol 13,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2909 40313212 P-aminofenol (para anilina) 13,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2910 40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 11,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2911 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 5,89 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,
tricloroetileno)
2913 40313328 Zinco 26,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2914 40313344 Metil Etil Cetona 21,97 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2915 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR 142,22 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2916 40314049 Cromossomo philadelfia 235,97 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2917 40314057 Fator V de layden por PCR 200,85 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2918 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 142,22 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2919 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR 200,85 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2920 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR 85,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2921 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 235,97 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2922 40314111 Hepatite C - genotipagem 436,81 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2923 40314120 HIV - carga viral PCR 235,97 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2924 40314138 HIV - qualitativo por PCR 85,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2925 40314146 HIV, genotipagem 471,93 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando
necessário PCR
2927 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) 235,97 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2928 40314170 Mycobactéria PCR 85,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2929 40314235 X frágil por PCR 247,42 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
2930 40314243 Chlamydia por biologia molecular 172,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2931 40314251 Citogenética de medula óssea 247,42 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Amplificação de material por biologia molecular (outros
agentes)
2933 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 85,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada
droga)
2935 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona 23,52 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2936 40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2937 40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) 18,86 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

2938 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) 47,18 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2939 40316050 Aldosterona 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2940 40316068 Alfa-fetoproteína 22,50 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2941 40316076 Androstenediona 37,73 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2942 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) 53,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2943 40316092 Anticorpos antiinsulina 19,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2944 40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2945 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) 20,59 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2946 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) 26,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2947 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) 24,97 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2948 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) 19,26 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2949 40316157 Anti-TPO 24,74 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2950 40316165 Calcitonina 54,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2951 40316173 Catecolaminas 15,97 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2952 40316181 Composto S (11 - desoxicortisol) 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2953 40316190 Cortisol 23,75 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2954 40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) 18,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2955 40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2956 40316220 Dehidrotestosterona (DHT) 37,73 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.)
cada
2958 40316246 Estradiol 23,75 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2959 40316254 Estriol 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2960 40316262 Estrona 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2961 40316270 Ferritina 16,46 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2962 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 17,03 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2963 40316297 Gastrina 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2964 40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) 42,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2965 40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2966 40316335 Hormônio luteinizante (LH) 17,03 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2967 40316343 Imunoglobulina (IGE) 16,22 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2968 40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) 20,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2969 40316360 Insulina 17,03 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3,
etc.) cada
2971 40316386 Osteocalcina 42,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2972 40316394 Peptídeo C 18,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2973 40316408 Progesterona 18,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2974 40316416 Prolactina 21,82 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2975 40316424 PTH 53,68 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2976 40316432 Renina 42,33 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2977 40316440 Somatomedina C (IGF1) 42,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2978 40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) 23,72 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2979 40316467 T3 livre 18,28 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2980 40316475 T3 retenção 16,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2981 40316483 T3 reverso 54,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2982 40316491 T4 livre 20,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2983 40316505 Testosterona livre 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2984 40316513 Testosterona total 23,75 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2985 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) 16,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2986 40316530 Tireoglobulina 30,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2987 40316548 Tiroxina (T4) 16,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2988 40316556 Triiodotironina (T3) 16,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2989 40316564 Vasopressina (ADH) 31,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2990 40316572 Vitamina B12 13,85 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
2991 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 6,40 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
2992 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 128,00 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Material descartável (kit) e soluções para utilização de
2993 40402010 processadora automática de sangue / auto transfusão intra- 778,56 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
operatória
Material Descartável (kit) e soluções para utilização de
processadora automática de sangue/aférese
2995 40402037 Sangria terapêutica 29,14 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
2996 40402045 Unidade de concentrado de hemácias 45,89 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
2997 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 56,44 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
2998 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 23,45 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
2999 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 38,94 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3000 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 35,65 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3001 40402096 Unidade de plasma 34,38 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3002 40402100 Unidade de sangue total 61,38 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias -
por unidade
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas -
até 6 unidades
3005 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 23,68 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas -
entre 7 e 12 unidades
3007 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 674,04 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3008 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 38,94 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de
3009 40403017 medula óssea p/ médico hematologista e/ou 70,40 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
hemoterapeuta
3010 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 127,86 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Coleta de células tronco por processadora automática p/
transplante de medula óssea
3012 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 281,34 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3013 40403076 Coleta de medula óssea para transplante 526,72 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Determinação de células CD34 CD 45 positivas - Citômetro
de Fluxo
3015 40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 151,85 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3016 40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 4,98 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3017 40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 6,77 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3018 40403122 Exsanguíneo transfusão 128,00 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3019 40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 14,25 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo -
gel teste
3021 40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 15,90 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3022 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 13,66 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3023 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH 7,60 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3024 40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste 14,85 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Identificação de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários - painel de hemácias enzimático
antieritrocitários c/ painel de hemácias
antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas
antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss
Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro
de Fluxo
Imunofenotipagem para classificação de leucemias -
Citômetro de Fluxo
Operação de processadora automática de sangue em
aférese
Operação de processadora automática de sangue em
autotransfusão intra-operatória
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou
anti-B - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou
anti-B

3035 40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 11,11 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários -
gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários -
método de eluição
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a
frio
Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico -
gel teste
Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total -
gel teste
3041 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 7,90 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel
teste
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por
componente hemoterápico
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por
unidade de sangue total
3045 40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico 11,11 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3046 40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 15,60 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3047 40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico 10,81 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3048 40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 15,82 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3049 40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico 23,60 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3050 40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 33,40 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3051 40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterápico 21,96 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3052 40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 27,57 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3053 40403521 S. Malária - IFI por componente hemoterápico 6,18 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3054 40403530 S. Malária - IFI por unidade de sangue total 11,86 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3055 40403548 S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico 11,19 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3056 40403556 S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total 15,67 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3057 40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico 9,54 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3058 40403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total 13,36 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3059 40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico 7,45 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3060 40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total 11,34 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3061 40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico 2,29 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3062 40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total 4,38 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3063 40403629 S.Chagas HA por componente hemoterápico 5,88 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3064 40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 7,90 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3065 40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterápico 8,64 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3066 40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 11,79 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente
hemoterápico
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue
total
3069 40403688 Teste de Coombs direto 6,62 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3070 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste 4,60 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco
periféricas
3074 40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 54,05 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea
- loci DR e DQ (alta resolução)
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula
óssea - loci A e B
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula
óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)
3078 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 85,99 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3079 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 29,06 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou
células tronco (até 2 anos)
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas
p/ congelamento
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco
na coleta
3083 40403866 Transfusão fetal intra-uterina 128,00 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3084 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 3.452,08 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco
no sangue do receptor
3086 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 937,92 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição
normovolêmica
3088 40403955 Doação autóloga pré-operatória 223,59 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação
3089 40403963 ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da 14,22 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
antiglobulina direta
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem
reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para
D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou
3091 40403980 plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase 16,87 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
antiglobulínica
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do
receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade)
3093 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 271,46 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3094 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 198,22 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3095 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 247,71 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3096 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 206,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3097 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 161,24 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3098 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 188,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3099 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 204,26 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3100 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 202,47 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3101 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 281,10 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3102 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 206,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3103 40501116 Cromatina X ou Y 26,69 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3104 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 257,06 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de
DNA
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda -
pesquisa
3107 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 281,10 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para
dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)
Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou
moleculares (adicional)
Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e
3110 40502015 PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por 42,08 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
amostra
Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros
inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)
3112 40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 12,76 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de
3113 40502074 erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa 183,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
amostra)
Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue
para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada)
para identificação de aminoácidos ou glicídios ou
3115 40502090 oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos 53,73 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
ou outros compostos para detecção de erros inatos do
metabolismo (cada)
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico
3116 40502104 de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína 104,03 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
e enzima de referência (cada)
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos
3117 40502112 para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, 102,54 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2
3118 40502139 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo 154,37 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
contendo cálculo de risco para anomalias fetais
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em
3119 40502147 soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo 98,09 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
cálculo de risco para anomalias fetais
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou
3120 40502155 líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo 143,93 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
de risco para anomalias fetais
Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do
metabolismo (cada)
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima
utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi
feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para
estabelecer o diagnóstico)
Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por
amostra
Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por
amostra
3125 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 185,67 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda
de FISH ou por primer de PCR, por amostra
Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo
trofoblástico etc.) Por amostra
Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento
3128 40601013 113,35 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
do patologista
Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou
margem cirúrgica
Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento
do patologista
3131 40601064 Microscopia eletrônica 339,00 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais -
sem deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas
sem deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais
com deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas
com deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell
block"
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos
e raspados cutâneos
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal
oncótica
3139 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 27,83 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes
histológicos seriados
3141 40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 11,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica
(duas a cinco reações)
Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica
isolada
Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica
simples
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica
complexa
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos,
3146 40601226 estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples 37,45 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
ou complexas (por margem) - máximo de três margens
Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem
causa oncológica
Procedimento diagnóstico em amputação de membros -
causa oncológica
3149 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 37,45 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
3150 40601269 Coloração especial por coloração 18,72 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
3151 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 273,65 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
3152 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 273,65 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
3153 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 121,26 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por
monoclonal pesquisado)
3155 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 27,18 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
3156 40701018 Angiografia radioisotópica 86,30 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão +
viabilidade)
Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara
híbrida
3159 40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 203,65 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3160 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 260,18 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3161 40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 231,64 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3162 40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 166,05 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3163 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 95,38 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3164 40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 174,08 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3165 40701115 Quantificação de "shunt" periférico 186,35 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3166 40701123 Venografia radioisotópica 171,97 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3167 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 260,18 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3168 40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 260,18 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3169 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 160,22 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3170 40702022 Cintilografia do fígado e do baço 154,39 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3171 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 219,29 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3172 40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 192,81 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não
ativa
Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento
gástrico
3175 40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 91,89 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3176 40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 92,09 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3177 40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 168,92 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3178 40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 109,86 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3179 40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 72,51 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3180 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 153,36 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3181 40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 153,36 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3182 40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 119,41 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM

3183 40703045 Cintilografia das paratireóides 271,56 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases
(PCI)
3185 40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 106,41 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3186 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 79,24 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3187 40703088 Teste do perclorato 69,77 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3188 40704017 Cintilografia renal dinâmica 172,51 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3189 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 249,70 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3190 40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 148,07 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3191 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 137,24 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3192 40704050 Cistocintilografia direta 163,18 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3193 40704068 Cistocintilografia indireta 144,35 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3194 40704076 Determinação da filtração glomerular 42,56 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3195 40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 42,56 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3196 40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 99,21 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3197 40705021 Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço 75,69 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3198 40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 44,16 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3199 40705048 Determinação do volume eritrocitário 27,43 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3200 40705056 Determinação do volume plasmático 27,43 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste
de Schilling)
3202 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 183,95 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3203 40706028 Fluxo sangüíneo ósseo 58,03 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3204 40707016 Cintilografia cerebral 121,63 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3205 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 210,23 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3206 40707040 Cisternocintilografia 388,15 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3207 40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 388,15 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3208 40707067 Fluxo sangüíneo cerebral 66,10 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3209 40707075 Mielocintilografia 218,43 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3210 40707083 Ventrículo-cintilografia 218,43 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3211 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 243,65 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3212 40708020 Cintilografia com gálio-67 283,51 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3213 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 238,80 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3214 40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 316,72 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3215 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 266,44 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3216 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 171,99 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3217 40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 291,99 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3218 40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 291,99 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3219 40708101 Linfocintilografia 123,53 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3220 40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 169,85 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3221 40708128 PET dedicado oncológico 1.380,58 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3222 40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 80,73 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3223 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 149,13 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3224 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 132,51 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
PROCED ESPECIAL
3225 40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 275,99 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3226 40710033 Tratamento da policitemia vera 90,39 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3227 40710041 Tratamento de câncer da tireóide 328,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3228 40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 106,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico
3229 40710068 106,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
(Plummer)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3230 40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 157,19 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3231 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 157,19 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3232 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 275,23 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
3233 40801012 Crânio - 2 incidências 22,37 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3236 40801047 Orelha , mastóides ou rochedos - bilateral 33,48 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3237 40801055 Órbitas - bilateral 24,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3238 40801063 Seios da face 22,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3239 40801071 Sela túrcica 22,24 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3240 40801080 Maxilar inferior 22,24 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3241 40801098 Ossos da face 24,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3242 40801101 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 22,91 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3243 40801110 Articulação temporomandibular - bilateral 24,32 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3244 40801128 Adenóides ou cavum 20,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3245 40801136 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 24,14 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou
mastóide
3247 40801209 Incidência adicional de crânio ou face 9,19 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3248 40802019 Coluna cervical - 3 incidências 22,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3249 40802027 Coluna cervical - 5 incidências 31,56 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3250 40802035 Coluna dorsal - 2 incidências 24,69 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3251 40802043 Coluna dorsal - 4 incidências 36,42 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3252 40802051 Coluna lombo-sacra -3 incidências 26,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3253 40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidências 36,42 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3254 40802078 Sacro-coccix 23,39 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3255 40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose 32,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3256 40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 45,83 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3257 40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 66,07 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3258 40802116 Incidência adicional de coluna 10,38 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3259 40803015 Esterno 23,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3260 40803023 Articulação esternoclavicular 22,09 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3261 40803031 Costelas - por hemitórax 24,23 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3262 40803040 Clavícula 22,37 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3263 40803058 Omoplata ou escápula 23,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3264 40803066 Articulação acromioclavicular 21,25 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3265 40803074 Articulação escapuloumeral (ombro) 21,25 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3266 40803082 Braço 22,37 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3267 40803090 Cotovelo 20,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3268 40803104 Antebraço 21,90 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3269 40803112 Punho 22,46 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3270 40803120 Mão ou quirodáctilo 20,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3271 40803139 Mãos e punhos para idade óssea 20,50 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3272 40803147 Incidência adicional de membro superior 9,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3273 40804011 Bacia 22,10 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3274 40804020 Articulações sacroilíacas 22,55 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3275 40804038 Articulação coxofemoral (quadril) 23,30 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3276 40804046 Coxa 24,23 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3277 40804054 Joelho 21,90 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3278 40804062 Patela 23,20 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3279 40804070 Perna 23,76 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3280 40804089 Articulação tibiotársica (tornozelo) 20,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3281 40804097 Pé ou pododáctilo 21,90 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3282 40804100 Calcâneo 20,78 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3283 40804119 Escanometria 22,56 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3284 40804127 Panorâmica dos membros inferiores 30,92 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3285 40804135 Incidência adicional de membro inferior 9,04 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3286 40805018 Tórax - 1 incidência 20,08 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3287 40805026 Tórax - 2 incidências 24,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -

3290 40805050 Coração e vasos da base 38,08 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3291 40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 53,16 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3292 40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 22,93 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3293 40806014 Deglutograma 56,88 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3294 40806022 Videodeglutograma 95,96 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3295 40806030 Esôfago 42,48 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3296 40806049 Estômago e duodeno 66,78 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3297 40806057 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 86,18 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3298 40806065 Trânsito e morfologia do delgado 71,38 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3299 40806073 Estudo do delgado com duplo contraste 76,08 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3300 40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 94,18 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3301 40806090 Defecograma 84,21 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3302 40806103 Colangiografia intra-operatória 43,13 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3303 40806111 Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 43,13 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3304 40807010 Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 71,75 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3305 40807029 Pielografia ascendente 50,16 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3306 40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 76,87 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3307 40807045 Urografia venosa com nefrotomografia 85,14 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3308 40807053 Uretrocistografia de adulto 69,47 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3309 40807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 85,97 SIM EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3310 40807070 Tomografia renal sem contraste 41,02 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3311 40808017 Abdome simples 22,10 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3312 40808025 Abdome agudo 36,55 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3313 40808033 Mamografia convencional bilateral 77,55 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
3314 40808041 Mamografia digital bilateral 96,78 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3315 40808050 Ampliação ou magnificação de lesão mamária 30,85 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
PROCED ESPECIAL
Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por
3316 40808068 129,56 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
imagem - por mama (já inclui exame de base)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina
3317 40808084 117,92 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
orientada por imagem (já inclui o exame de base)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy)
3318 40808092 183,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
orientada por US ou RX - agulha grossa
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3319 40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US 250,93 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
3320 40808122 Densitometria óssea (um segmento) 61,53 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3321 40808130 Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) 92,99 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3322 40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro 79,82 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3323 40808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur) 74,39 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3324 40808165 Planigrafia de osso 39,52 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3325 40809013 Ductografia (por mama) 66,48 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3326 40809021 Sialografia (por glândula) 59,87 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3327 40809030 Histerossalpingografia 64,42 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3328 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 64,42 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3329 40809056 Fistulografia 43,85 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3330 40809064 Colangiografia transcutânea 105,61 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3331 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 61,58 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3332 40809080 Dacriocistografia 59,03 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada
por RX, US ou CT (acrescentar o exame base)
Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o
exame de base)
PROCED ESPECIAL
3335 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 113,83 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - -
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3336 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 317,23 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - -
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de
3337 40810046 193,42 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - -
pressão ou fluxo arterial ou venoso)
COMPLEXIDADE
3338 40811018 Radioscopia diagnóstica 40,00 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - -
Radioscopia para acompanhamento de procedimento
cirúrgico (por hora ou fração)
PROCED ESPECIAL
3340 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 178,41 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3341 40812022 Angiografia por punção 162,41 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3342 40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 293,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por
3343 40812049 277,74 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo
3344 40812057 318,51 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
secundário ou distal - por vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3345 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 111,11 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3346 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 161,46 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3347 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 285,98 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3348 40812103 Portografia trans-hepática 322,86 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3349 40812111 Esplenoportografia percutânea 276,38 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3350 40812120 Linfangioadenografia unilateral 210,07 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3351 40812138 Cavernosografia 128,93 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3352 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 153,73 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3353 40813053 Alcoolização percutânea de angioma 496,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3354 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 1.131,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3355 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3356 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 767,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3357 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 854,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de
3358 40813118 1.131,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
fígado transplantado
COMPLEXIDADE

PROCED ESPECIAL
Angioplastia renal para tratamento de hipertensão
3359 40813126 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
renovascular ou outra condição
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de
3360 40813134 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
rim transplantado
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de
3361 40813142 816,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
impotência
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3362 40813150 Angioplastia de tronco venoso 542,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-
3363 40813169 975,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
CHIARI
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3364 40813177 Angioplastia transluminal percutânea 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de
3365 40813185 613,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
obstrução arterial
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3366 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso 1.016,64 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3367 40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3368 40813215 Colocação de stent aórtico 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3369 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 816,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3370 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 204,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3371 40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 671,36 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3372 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 1.083,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou
3373 40813266 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
venosa - por vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de
3374 40813274 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
aneurisma periférico
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Colocação de stent em estenose vascular de enxerto
3375 40813290 975,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
transplantado
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3376 40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 566,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3377 40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 566,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3378 40813320 Colocação de stent biliar 571,84 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3379 40813339 Colocação de stent renal 904,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3380 40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 671,36 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3381 40813355 Colocação percutânea de stent vascular 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3382 40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3383 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 542,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3384 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 521,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3385 40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 444,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3386 40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 198,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3387 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 208,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3388 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 309,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3389 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 246,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3390 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 297,28 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3391 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 309,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3392 40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 309,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3393 40813487 Drenagem percutânea de via biliar 326,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3394 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 224,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3395 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 309,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3396 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 347,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou
3397 40813525 309,76 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
pélvico
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3398 40813533 Drenagem percutânea não especificada 294,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular -
3399 40813541 1.196,16 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
por vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular -
3400 40813550 1.013,12 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
por vaso
COMPLEXIDADE

PROCED ESPECIAL
Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou
3401 40813568 1.013,12 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
medular - por vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço
3402 40813576 963,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ou coluna - por vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3403 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3404 40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3405 40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização pulmonar para tratamento de fístula
3406 40813614 854,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
arteriovenosa ou outra situação
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3407 40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 533,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3408 40813630 Embolização de hemorragia digestiva 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3409 40813649 Embolização de ramo portal 904,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo
3410 40813657 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ou outra situação
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3411 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 854,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3412 40813673 Embolização para tratamento de impotência 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de
3413 40813681 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
sangramento ginecológico
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para
3414 40813690 854,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
tratamento de hematúria
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3415 40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima
3416 40813711 571,84 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
- por vaso
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3417 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3418 40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 700,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou
3419 40813746 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
outras situações
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Embolização de veia espermática para tratamento de
3420 40813754 501,12 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
varicocele
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3421 40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3422 40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 854,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3423 40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3424 40813819 Embolização de tumor não especificado 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3425 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 198,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3426 40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 329,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3427 40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 368,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3428 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 368,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3429 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 388,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3430 40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 521,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3431 40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 214,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US,
3432 40813894 542,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
TC ou RM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3433 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 542,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3434 40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 654,72 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3435 40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 625,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento
3436 40813932 1.212,80 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
de hipertensão portal
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal
3437 40813940 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ou torácica com stent revestido (stent-graft)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal
3438 40813959 944,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ou torácica com stent revestido (stent-graft)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3439 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 725,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3440 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 975,04 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3441 40813991 Trombectomia mecânica venosa 821,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3442 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 904,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE

PROCED ESPECIAL
3443 40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 663,36 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para
3444 40814033 816,96 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
tratamento de isquemia mesentérica
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e
3445 40814041 854,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
intracranianos
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX,
3446 40814068 625,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
US ou TC
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US
3447 40814076 625,60 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
ou TC
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3448 40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 725,44 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e
3449 40814092 696,32 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
outras)
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3450 40814106 Discografia 214,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou
3451 40814114 483,20 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
US
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3452 40814130 Sinusografia (abscessografia) 198,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
3453 40814149 Paracentese orientada por RX ou US 80,00 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX,
3454 40814157 70,40 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
TC, US ou RM)
COMPLEXIDADE
3455 40901017 Globo ocular - bilateral 55,93 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3456 40901025 Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 99,79 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3457 40901033 Glândulas salivares (todas) 55,93 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3458 40901041 Torácico extracardíaco 41,84 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3459 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 133,17 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão
miocárdica
3461 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 238,00 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em
cores
3463 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 238,00 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3464 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 147,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3465 40901114 Mamas 55,93 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3466 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) 95,30 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas,
baço)
3468 40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 79,18 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3469 40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) 57,58 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3470 40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 82,48 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas
seminais)
3472 40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 61,25 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3473 40901190 Dermatológico - pele e subcutâneo 42,55 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3474 40901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 44,63 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou
tendão)
3476 40901220 Articular (por articulação) 55,93 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3477 40901238 Obstétrica 41,09 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3478 40901246 Obstétrica convencional com Doppler colorido 93,94 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3479 40901254 Obstétrica com translucência nucal 85,67 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3480 40901262 Obstétrica morfológica 111,61 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3481 40901270 Obstétrica gestação múltipla: cada feto 29,49 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3482 40901289 Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 51,85 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3483 40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 104,17 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3484 40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 54,47 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames)
(inclui abdome inferior feminino)
3486 40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) 87,92 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3487 40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 114,99 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral
(carótidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral
(subclávias e jugulares)
3490 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 114,29 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3491 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 124,59 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3492 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 124,59 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior
e inferior e tronco celíaco)
3494 40901424 Doppler colorido de hemangioma 124,59 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3495 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 124,59 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3496 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 151,12 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3497 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 175,89 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3498 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 187,62 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3499 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 175,89 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3500 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 187,62 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3501 40901505 Obstétrica: perfil biofísico fetal 111,61 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3502 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 103,98 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3503 40901521 Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular 84,13 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3504 40901530 Ultra-sonografia diagnóstica - monocular 66,70 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3505 40902013 Obstétrica: com amniocentese 94,11 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3506 40902021 Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 156,52 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3507 40902030 Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 151,12 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3508 40902048 Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 183,39 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3509 40902056 Intra-operatório 130,38 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3510 40902064 Doppler colorido intra-operatório 182,19 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou
epicárdico) (1ª hora)
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou
epicárdico) - por hora suplementar
Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o
exame de base)
Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por
US (acrescentar o exame de base)
3515 41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas 221,59 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3516 41001028 Mastóides ou orelhas 238,72 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3517 41001036 Face ou seios da face 244,22 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3518 41001044 Articulações temporomandibulares 244,22 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3519 41001060 Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) 253,92 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3520 41001079 Tórax 253,92 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3521 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 386,91 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3522 41001109 Abdome superior 253,92 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3523 41001117 Pelve ou bacia 238,72 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3524 41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) 200,18 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3525 41001133 Coluna - segmento adicional 58,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM

Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou
3526 41001141 punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - 238,72 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
unilateral
Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou
coxa ou perna ou pé)
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome
superior ou pelve) - arterial ou venosa
3529 41001176 Angiotomografia de aorta torácica 263,52 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3530 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 263,52 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da
coluna e incluir a punção
Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de
base)
Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o
exame de base)
3534 41101014 Crânio (encéfalo) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3535 41101022 Sela túrcica (hipófise) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3536 41101030 Base do crânio 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3537 41101073 Órbita bilateral 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3538 41101081 Ossos temporais bilateral 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3539 41101090 Face (inclui seios da face) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3540 41101103 Articulação temporomandibular (bilateral) 501,36 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide,
paratireóide)
3542 41101120 Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 537,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3543 41101138 Coração - morfológico e funcional 537,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3544 41101146 Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 579,27 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade
miocárdica
3546 41101162 Mama (unilateral) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais,
retroperitônio)
3548 41101189 Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3549 41101197 Fetal 537,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3550 41101200 Pênis 501,36 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3551 41101219 Bolsa escrotal 501,36 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3552 41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não
inclui coluna cervical ou lombar)
3554 41101251 Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3555 41101260 Mão (não inclui punho) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3556 41101278 Bacia (articulações sacroilíacas) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3557 41101286 Coxa (unilateral) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3558 41101294 Perna (unilateral) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3559 41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3560 41101316 Articular (por articulação) 510,96 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior
ou pelve) - arterial ou venosa
3562 41101332 Angio-RM de aorta torácica 537,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3563 41101340 Angio-RM de aorta abdominal 537,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM
ou cistografia por RM)
3565 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 537,43 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3566 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 19,86 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro -
3567 41203020 7.061,84 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro
isocentros - por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de
quatro isocentros - por tratamento
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com
Acelerador Linear - por tratamento
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Acelerador Linear só com Fótons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade
de Telecobalto - por campo
3574 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 2.657,06 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3575 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 223,09 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3576 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 9.662,13 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3577 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 5.443,41 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3578 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 279,88 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) -
por campo
3580 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 152,78 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência
planejada/semana - filme a parte
Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por
volume tratado
Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional
- 1 por volume tratado
Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) -
1 por volume tratado
PROCED ESPECIAL
Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com
3585 41204069 202,52 SIM ALTA 180 DIAS 1 25% 60,00 - SIM
contraste) - 1 por volume tratado
COMPLEXIDADE
Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1
por volume tratado
Simulação de tratamento simples (sem tomografia
computadorizada) - 1 por volume tratado
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros -
1 por tratamento
Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por
tratamento
Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com
Césio - por inserção
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD)
permanente de próstata - por tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com
ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD)
com Césio - por inserção
Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por
inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de
dose (BBTD) com Césio - por inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de
dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por
inserção - filme à parte
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1
retirada por tratamento
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1
retirada por inserção
Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por
inserção

Planejamento computadorizado tridimensional de
braquiterapia - 1 por inserção
Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por
inserção
3607 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 202,52 - TRATAMENTO 180 DIAS - 25% 60,00 - SIM
3608 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 57,25 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3609 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 141,97 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3610 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 13,26 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3611 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 12,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3612 41301056 Biópsia do vilo corial 70,40 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3613 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 18,55 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3614 41301072 Campimetria manual - monocular 20,01 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3615 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 51,90 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3616 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 6,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3617 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 19,20 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3618 41301110 Cordocentese 70,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3619 41301129 Curva tensional diária - binocular 38,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3620 41301137 Dermatoscopia (por lesão) 6,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3621 41301145 Ereção fármaco-induzida 19,20 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3622 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular 37,12 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3623 41301161 Estesiometria (por membro) 7,90 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3624 41301170 Avaliação de vias lacrimais - monocular 37,05 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3625 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 12,80 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3626 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 13,61 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3627 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 6,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3628 41301226 Exame micológico direto (por local) 6,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3629 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 6,40 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3630 41301242 Gonioscopia - binocular 14,87 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3631 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - binocular 27,50 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3632 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular 60,47 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO

3633 41301277 Oftalmodinamometria - monocular 14,24 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3634 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 21,50 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3635 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 14,99 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3636 41301315 Retinografia (só honorário) monocular 26,77 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3637 41301323 Tonometria - binocular 12,80 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3638 41301331 Tricograma 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3639 41301340 Urodinâmica completa 166,61 SIM EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3640 41301358 Urofluxometria 27,14 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3641 41301366 Visão subnormal - monocular 42,19 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3642 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 35,19 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3643 41301382 Capilaroscopia periungueal 55,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos
3644 41301390 3,20 - EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - AUTO-GERADO
para baciloscopia (por sítio)
Avaliação da função muscular (por movimento) com
equipamento informatizado (isocinético)
Avaliação da função muscular (por movimento) com
equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)
3647 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 19,78 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3648 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 19,78 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3649 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 6,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3650 41401107 Teste de broncoprovocação 88,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3651 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 25,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Teste de exercício em ergômetro com realização de
gasometria arterial
Teste de exercício em ergômetro com monitorização da
frequência cardíaca
Teste de exercício em ergômetro com monitorização do
eletrocardiograma
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases
3655 41401190 expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer 40,00 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
ergômetro
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases
expirados e eletrocardiograma
3657 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 47,85 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3658 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 133,37 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3659 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 16,16 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3660 41401247 Teste de Huhner 12,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3661 41401255 Teste de Mitsuda 6,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3662 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 14,99 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3663 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 88,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3664 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 13,30 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3665 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3666 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3667 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3668 41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3669 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3670 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias 40,00 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3671 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 1,60 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO

Testes de contato por fotossensibilização - até 30
substâncias
Testes de contato por fotossensibilização - por substância,
acima de 30
3674 41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 12,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Testes vestibulares, com prova calórica, com
eletronistagmografia
Testes vestibulares, com prova calórica, sem
eletronistagmografia
3677 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 83,10 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3678 41401514 Oximetria não invasiva 13,78 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3679 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3680 41401557 Repertorização 6,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3681 41401565 Teste de avaliação geriátrica global 6,40 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3682 41501012 Biometria ultra-sônica - monocular 42,99 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3683 41501020 Cavernosometria 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3684 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 27,79 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3685 41501063 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 39,35 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro
gráfico
Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro
gráfico
Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e
com registro gráfico
3689 41501101 Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 19,20 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
3690 41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 28,59 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - AUTO-GERADO
Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço, membros,
bolsa escrotal, por território peniano)
3692 41501144 Tomografia de coerência óptica-monocular 105,80 - EXAME ESPECIAL 90 DIAS 2 25% 30,00 - SIM
3693 40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa 40,88 EXAME SIMPLES 30 DIAS - 25% 30,00 - -
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de
acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o
3694 40502066 295,40 EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma
amostra)
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM,
incluindo enzima de referência (cada)
Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima
utilizada, por amostra
3697 40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 185,67 EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de
bases
3699 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 35,95 EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3700 41501209 Medida de pressão hepática 184,53 EXAME ESPECIAL 90 DIAS 1 25% 30,00 - SIM
3701 20104219 Sessão de psicoterapia individual 25,00 TRATAMENTO 180 DIAS 48 50% - - SIM
¹ Código de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM)
² Descrição de acordo com a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)

Estatuto Do Servidor Publico Municipal

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Estatuto Do Servidor Publico Municipal

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

INSUMOS Classificação de Qde. ao Limite para a co- Autorização

Potrebbero piacerti anche