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PROBLEMA 1 – INFECTO
DENGUE:
Agente etiológico e transmissão:
Arbovírus de RNA (filamento único) gênero Flavivirus e família Flaviviridae
4 sorotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
Transmissão se dá por vetores hematófagos (pode haver transmissão vertical e por transfusão sanguínea)
homem é o principal reservatório, enquanto o Aedes aegypti é o principal transmissor (Aedes albopictus
também é capaz de transmitir)
Aedes aegypti se alimenta do sangue de um indivíduo infectado na fase de viremia (1 dia antes da febre até o 6º
dia da doença) vírus se multiplica nas glândulas salivares da fêmea do mosquito (8-12 dias) mosquito capaz
de transmitir
o Autonomia de voo limitada não se afasta mais de 200m do local de oviposição (ovos podem permanecer
viáveis por até 1 ano)
o Hábitos diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde)
o Transmissão transovariana da fêmea para seus ovos nascem mosquitos que já transmitem a dengue
Patogênese:
Vírus se multiplica, inicialmente, nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas células musculares
esqueléticas viremia
No sangue o vírus penetra nos monócitos 2ª onda de replicação
o Tropismo celular para macrófago/monócito e células musculares esqueléticas
Replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper
síndrome febril (TNF-alfa e IL-6)
Linfócitos T CD8+ citotóxicos destroem as células infectadas por meio da ação de anticorpos específicos
(anticorpo-dependente)
Vírus podem ser neutralizados diretamente pelos anticorpos
IgM antidengue detectado a partir do 6º dia, com pico no final da primeira semana e persiste por meses
IgG antidengue detectado a partir da 1ª semana, com pico no final da 2ª semana e persiste por anos
o Imunidade sorotipo-específica por toda a vida
Forma grave geralmente em pacientes que já se infectaram e, anos depois, se infectam por outro sorotipo
o Ordem decrescente de virulência sorotipos 2, 3, 4, 1
o Teoria de Halstead
1ª infecção produção de anticorpos neutralizantes contra o 1º sorotipo (anticorpos homólogos) que
também protege contra outros sorotipos (imunidade cruzada) por pouco tempo se 2ª infecção anos
mais tarde, os anticorpos não conseguem neutralizar o vírus de sorotipo diferente subneutralizam
facilita a penetração do vírus no macrófago por mecanismo de opsonização maior quantidade de
vírus nos fagócitos aumenta a viremia, citocinas etc
o Forma grave na primo-infecção predisposição genética
Clínica:
Assintomático 90% (morbidade baixa e mortalidade baixa)
Fase febril febre alta (39-40°C) de início súbito e duração de 2-7 dias; adinamia, cefaleia, dor retrorbitária,
mialgia e artralgia; queixas gastrointestinais (anorexia, náusea, vômito, diarreia); exantema maculopapular
(pruriginoso ou não) que não poupa as palmas das mãos ou as plantas dos pés, surgindo durante a
defervescência
Giovani Beppu 2
Diagnóstico diferencial:
Gripe; Zika; Chikungunya; leptospirose; viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, mononucleose, enterovirose);
hepatites virais; infecções bacterianas agudas (pielonefrite, PNM, colecistite, endocardite)
Leucocitose significativa com desvio à esquerda ou icterícia afasta dengue
Diagnóstico:
Detecção de antígenos virais (NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica) devem ser solicitados até o
3º dia do início dos sintomas
o Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para sorologia IgM deve ser realizada para
confirmação ou descarte
Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) deve ser solicitada a partir do 6º dia do
início dos sintomas
Epidemia (300 casos para cada 100.000 habitantes) + clínica dx clínico!
Classificação de risco:
Azul: Grupo A – atendimento de acordo com o horário de chegada
o Caso suspeito de dengue; ausência de sinais de alarme; sem comorbidades, grupo de risco ou condições
especiais
Verde: Grupo B – prioridade não-urgente
o Caso suspeito de dengue; ausência de sinais de alarme; petéquias ou prova do laço positiva; condições
especiais ou risco social ou comorbidades
Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rápido possível
o Caso suspeito de dengue; presença de algum sinal de alarme
Vermelho: Grupo D – emergência, paciente com necessidade de
atendimento imediato
o Caso suspeito de dengue; presença de sinais de choque,
sangramento grave ou disfunção grave de órgãos
Conduta:
Grupo A
Paracetamol 1 cp 500 ou 750mg até de 6/6h e/ou dipirona sódica 20 gotas ou 1 cp 500mg até de 6/6h
Não usar AINEs
Repouso + dieta
Hidratação oral
o Adultos 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes,
orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.)
o Crianças oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água,
sucos e chás
Até 10kg 130 ml/kg/dia
10-20kg 100 ml/kg/dia
Giovani Beppu 3
>20kg 80 ml/kg/dia
Grupo B (quem mais morre em número, pois estão no limite da descompensação)
Hemograma completo obrigatório!
Paracetamol e/ou dipirona idem grupo A
Hidratação oral idem grupo A
Reavaliar diariamente por até 48h após o desaparecimento da febre
Grupo C
Hemograma completo + dosagem de albumina sérica e transaminases obrigatório!
Hidratação IV
o Fase de expansão: 10 ml/kg/h de soro fisiológico na 1ª hora reavaliação clínica 10 ml/kg/h de soro
fisiológico na 2ª hora
Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até 3x
o Fase de manutenção: 25 ml/kg em 6 horas se houver melhora, 25 ml/kg em 8 horas sendo 1/3 com soro
fisiológico e 2/3 com soro glicosado
OBS.: Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D
Paracetamol e/ou dipirona idem grupo A
Grupo D
Hemograma completo + dosagem de albumina sérica e transaminases obrigatório!
Leito de UTI até estabilização (mínimo 48h) leito de internação
Hidratação IV
o Solução salina isotônica 20 ml/kg em até 20 minutos repetir até 3x se não houver melhora
o Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas
Se houver melhora clinica e laboratorial fase de expansão do grupo C
Se não houver melhora
Hematócrito em ascensão + choque albumina 0,5-1 g/kg ou coloides sintéticos 10 ml/kg/h
Hematócrito em queda + choque investigar hemorragia (transfundir concentrado de hemácias 10-
15 ml/kg/dia) e avaliar coagulação
Classificação de caso:
A classificação final só pode ser feita de forma retrospectiva
Caso suspeito de dengue
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
Caso suspeito de dengue grave choque, sangramento grave, lesão grave de órgãos (TGO ou TGP > 1000)
Caso confirmado
Caso descartado
Vacinação:
Indicada apenas para aqueles que já tiveram dengue
Giovani Beppu 4
CHIKUNGUNYA:
Agente etiológico e transmissão:
Arbovírus de RNA (filamento único) gênero Alphavirus e família Togaviridae
Transmissão pelo Aedes aegypti e Aedes albopictus
Homem é o hospedeiro definitivo; primatas não humanos, roedores e pássaros são hospedeiros intermediários
o Meio urbano não precisa do hospedeiro intermediário
Clínica:
Morbidade alta e mortalidade baixa
Período de incubação de 1-12 dias (3-7 em média)
Fase aguda febre alta (até 40°C) durando até 10 dias; poliartralgia intensa (2º ao 5º dia), principalmente em
mãos, punhos e tornozelos, podendo ser incapacitante; edema periarticular; rash eritematoso maculopapular
(3º dia) durando 3-7 dias (pode ter prurido e formação de bolhas)
Fase subaguda após a fase aguda; persistência das queixas articulares
Fase crônica pequena parcela dos pacientes; poliartralgia/artrite >3 meses; fadiga, cefaleia, alopecia, dor
neuropática, alterações do sono, alterações cerebelares, déficit de atenção/memória; pode durar até 3 anos
o Fatores de risco para a fase crônica >45 anos; doença articular prévia; maior intensidade dos sintomas na
fase aguda
Diagnóstico:
RT-PCR até o 8º dia do início dos sintomas (ideal até o 5º dia)
IgM anti-CHIKV (ELISA) a partir do 5º dia
Sorologia pareada com anticorpos IgG anti-CHIKV primeira coleta a partir do 6º dia e repete após 15 dias
(aumento >4x nos títulos dx retrospectivo da infecção)
Pode haver leucopenia, aminotransferases alteradas, crioglobulinemia, VHS e PCR aumentados
Diagnóstico diferencial:
Giovani Beppu 5
Grupo de risco:
>65 anos; <2 anos; gestante; comorbidades
Sinais de gravidade:
Acometimento neurológico; dor torácica, palpitações e arritmias; dispneia; aumento da creatinina ou ureia; sinais de
choque; vômitos persistentes; sangramento de mucosa; descompensação da doença de base
Conduta:
Contraindicado na fase aguda AINEs (complicação renal e sangramento); aspirina (sd. de Reye e
sangramento); corticosteroides
Paciente sem sinal de gravidade, critério de internação ou condição de risco acompanhamento ambulatorial
o Solicitar exames específicos (isolamento viral, PCR ou sorologia) e hemograma (a critério médico)
o Hidratação oral igual ao da dengue
Paciente do grupo de risco acompanhamento ambulatorial em observação
o Solicitar exames específicos e hemograma
o Hidratação oral igual ao da dengue
Paciente com sinais de gravidade ou critério de internação acompanhamento em internação
o Solicitar exames específicos obrigatório, hemograma, função hepática, transaminases, função renal e
eletrólitos
o Hidratação igual ao da dengue (grupo C ou D)
Tratamento da dor na fase aguda
o Se dor fraca (1-3) dipirona 30-50 mg/kg/dose de 6/6h ou paracetamol 500-750mg de 6/6h (sempre doses
fixas, nunca “se necessário”)
o Se dor moderada (4-6) dipirona + paracetamol (horários fixos intercalados a cada 3 horas)
o Se dor intensa (7-10) dipirona + paracetamol + tramadol 50-100 mg de 6/6h
o Se dor 4 persistente, poliarticular ou incapacitante dipirona 30 mg/kg diluída em água destilada
infundida IV em 5 minutos (reavaliar em 90 minutos)
Tramadol 100 mg IV diluído em 100 ml de SF infundido em 20 minutos + bromoprida 10 mg diluído em 8
ml de água destilada em bolus casos de alergia à dipirona ou se dor persistir após dipirona
ZIKA:
Agente etiológico e transmissão:
Arbovírus de RNA (filamento único) gênero Flavivirus e família Flaviviridae
Transmissão principalmente pelo mosquito Aedes aegypti e Aedes albopictus, mas também há transmissão
vertical, sexual e transfusional
Período de incubação no homem é de 2-14 dias
ZIKAV tem tropismo para o SNC
Viremia <1 semana
o Gestante tem viremia por até 10 semanas ZIKAV consegue invadir a placenta e se prolifera “protegido” do
sistema imune do hospedeiro
Clínica:
Assintomático até 80% (morbidade e mortalidade baixas)
Febre baixa autolimitada de 2-7 dias; fadiga; exantema maculopapular pruriginoso; hiperemia conjuntival
(conjuntivite não purulenta)
Cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, dor abdominal, diarreia, vômitos
Complicações:
Sd. de Guillain-Barré (por neurotoxixidade direta);
Microcefalia (PC 32cm) ZIKAV cruza a placenta e destrói neurônios primitivos do SNC em formação
Encefalite; meningoencefalite; paralisia facial; trombocitopenia púrpura
Diagnóstico:
RT-PCR (biologia molecular que detecta diretamente o RNA viral) até o 7º dia no soro (ideal até o 5º dia) ou
14º na urina
Sorologia IgM (ELISA) a partir do 5º dia
o Resultado positivo confirmar com PRNT (determina se é verdadeiro ou falso-positivo)
OBS.: os testes específicos só são obrigatórios para gestantes, crianças com suspeita de exposição vertical e
pacientes que evoluem com complicações
Conduta:
Tratamento sintomático paracetamol ou dipirona (dor e febre); anti-histamínico (erupções pruriginosas)
Contraindicado AAS e AINEs
FEBRE AMARELA:
Agente etiológico e transmissão:
Arbovírus de RNA (filamento único) gênero Flavivirus e família Flaviviridae
o Vírus amarílico
Ciclo urbano doença transmitida de pessoa a pessoa pelo Aedes aegypti (humano é hospedeiro acidental)
o Erradicado em 1942
Giovani Beppu 7
Ciclo silvestre mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes transmitem a doença para macacos (principal
reservatório)
Período de incubação de 3-6 dias
Período de transmissibilidade 24-48h antes até 3-5 dias após o início dos sintomas
Clínica:
Assintomático 50% (morbidade e mortalidade altas)
Febre alta contínua (38-40°C), cefaleia e mialgia
Sinal de Faget febre alta com bradicardia
Icterícia, sangramento leve, albuminúria no EAS e plaquetopenia
Se grave: lesão hepática (aminotransferases > 1000UI/L e hiperbilirrubinemia à custa de BD); manifestações
hemorrágicas (gengivorragia, epistaxe, hematêmese, metrorragia, petéquias e equimoses) ocasionadas por
disfunção plaquetária e endotelial coagulação intravascular disseminada (CIVD) febre amarela maligna
Diagnóstico:
Isolamento viral em cultura de células ou detecção do genoma viral (RT-PCR) até o 5º dia
Sorologia para IgM a partir do 6º dia (IgG não faz dx, pois a vacina deixa IgG positivo)
Exames inespecíficos hemograma com leucopenia, neutropenia, plaquetopenia, anemia e VHS aproximando-
se de zero; aminotransferases > 1000UI/L e hiperbilirrubinemia à custa de BD (2-10 mg/dl); EAS com albuminúria
de 300-500 mg
Diagnóstico diferencial:
Dengue, malária, influenza, mononucleose infecciosa, chikungunya, hepatites agudas, leptospirose, febre tifoide
Sinais de alarme:
Conduta:
Se leve hidratação oral e sintomático (antitérmico, analgésico...)
Giovani Beppu 8
Se moderado a grave hospitalização, hidratação IV, vitamina K 10 ml/kg/dia por 3 dias e hemoderivados
conforme a necessidade
Vacinação:
Eficaz em 90-98% dos casos a partir de 10 dias de sua aplicação
Vacina de vírus vivo atenuado VFA-17DD
Dose única aos 9 meses não pode ser aplicada junto com a tríplice ou tetra viral
o Quem não recebeu a dose aos 9 meses pode receber em qualquer idade
o Gestantes e nutrizes só devem ser vacinadas em situação de elevado risco de aquisição da doença
o Indígena dose aos 9 meses e reforço aos 4 anos
Vacina de alta patogenicidade