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7:00 AM.
Recibo paciente pediátrico de xx años de edad, masculino/femenino, despierto,
alerta consciente, en compañía de su madre/padre, en postoperatorio inmediato
-mediato-tardío (o situación de salud por la que se encuentre hospitalizado)
con patrón respiratorio espontaneo con/sin soporte de oxígeno, con/sin sonda
nasogástrica - orogástrica para alimentación –o a drenaje, cuello móvil simétrico, tórax
y expansión simétrica, sin ev idencia de esfuerzo respiratorio, con vena
canalizada en miembro superior derecho - izquierdo con fecha de inserción 10/06/14
pasando solución salina - lactato de ringer- Dextrosa al 10% o 5% más electrolitos
12 cc de natrol+ 5 cc de katrol en 500 o 250 cc de la solución (correspondiente),
pasando a 50 cc/hora, sin signos de infiltración o flebitis, o catéter venoso central
bilumen o trilumen (según corresponda) permeable pasando nutrición parenteral a
12cc/hora, abdomen blando depresible con/sin presencia de herida quirúrgica en
proceso de recuperación, genitales íntegros, extremidades inferiores móviles
simétricas, resto de piel integra sin evidencia de lesiones.
Manilla de hospitalización y manilla de riesgo de caídas en mano derecha.
En espera de XXXX laboratorio o examen. Xxxxxxxxx — Docente Enfermería UIS
8:00 AM.
Se toman y registran signos vitales sin complicaciones o describir si alguno se
encontraba alterado y que conducta se tomó o a quien se informó................xxxxxxxx—
Docente Enfermería UIS
8:15 AM.
A la valoración por dominios se encuentran las siguientes alteraciones.
1. Dominio de promoción de la salud evidenciado en que el paciente presenta............
2. Dominio de nutrición dado que..... 3. Actividad y reposo debido a que ..... 3.
Seguridad y protección....Según lo anterior, se plantea el siguiente PLAN DE
CUIDADOS ENFERMERÍA: Diagnostico de enfermería principal ....... resultado de
enfermería (resultado inicial) ...... intervención ..... y actividades a
desarrollar..................... xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
9:00 AM.
Usuario recibe y tolera vía oral....................xxxxxxx— Docente Enfermería UIS
9:30 AM.
Registro de actividades de enfermería realizadas de acuerdo al diagnóstico. Xxxxxxxxx
— Docente Enfermería UIS
10.30 AM.
Paciente es valorado por médico o ronda médica, de turno quien ordena.... (es
necesario registrar el nombre del profesional que da las indicaciones médicas)
.xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
.
11:00 Niño que es trasladado en adecuadas condiciones de salud, para realización de
ecografía abdominal a servicio de medios diagnósticos, lleva historia clínica completa y
orden de procedimiento, se traslada por camillero del servicio, en compañía de la
madre. Signos vitales Tº, T.A, FR, FC.
11:30 AM.
Evaluación del resultado en relación con las intervenciones desarrolladas).
Evolución del plan de enfermería: evaluación final.
NOTA DE CÓMO HA EVOLUCIONADO EL PACIENTE EN HORAS DE LA
MAÑANA.
12:00 AM.
Se toman y registran signos vitales sin complicaciones ................. xxxxxxxx—Docente
Enfermería UIS