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Best Practice OPEN ACCESS

Linee guida per la diagnosi e il trattamento della


bronchiolite nei bambini
Antonino Cartabellotta1*, Paola Berlese2 , Giuseppina Drago3
1
Medico, Fondazione GIMBE, 2Medico, Università degli Studi di Padova, Scuola di Specializzazione in Pediatria, 3Pediatra di Libera Scelta, Azienda USL di
Bologna

La bronchiolite è la più comune infezione delle basse vie presentarsi solo con apnea senza altri segni clinici.
respiratorie nel primo anno di vita: colpisce un bambino • Nella diagnosi di bronchiolite, considerare che i bambi-
su cinque, di cui il 2-3% viene ricoverato1. La diagnosi vie- ni con questa malattia presentano spesso questi sintomi:
ne posta sulla base dell’esame clinico e i medici devono oo febbre, in circa il 30% dei casi, di solito con tempe-
essere consapevoli delle proprie decisioni. In 3-5 giorni i rature <39°C
sintomi iniziali di raffreddamento (rinite, tosse) evolvono oo difficoltà ad alimentarsi, tipicamente dopo 3-5 gior-
in tosse secca incessante, dispnea e difficoltà ad alimen- ni di malattia
tarsi. I casi lievi possono essere gestiti a domicilio, ma i [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità bassa
lattanti con distress respiratorio grave, con difficoltà ad e molto bassa da studi osservazionali e sull’esperienza e
assumere un’adeguata quantità di liquidi per via orale o l’opinione del GDG]
con apnea richiedono assistenza ospedaliera. In assenza
di trattamenti efficaci, in ospedale vengono erogate te- 2. Quando inviare in ospedale
rapie di supporto come l’ossigeno e l’idratazione. I geni- • Inviare immediatamente il bambino in ospedale, possi-
tori dovrebbero essere informati sui “segnali di allarme” bilmente in ambulanza, se presenta almeno uno di que-
che richiedono immediata valutazione clinica ed essere sti sintomi:
consapevoli che i sintomi (soprattutto la tosse) possono oo apnea (osservata o riferita)
persistere per alcune settimane dopo la fase acuta2. oo scadenti condizioni generali rilevate da un profes-
Questo articolo riassume le più recenti raccoman- sionista sanitario
dazioni del National Institute for Health and Care Excel- oo severo distress respiratorio: es. gemito espiratorio
lence (NICE) su diagnosi e trattamento della bronchio- (grunting), rientramenti intercostali marcati o fre-
lite nei lattanti e nei bambini3. Le raccomandazioni del quenza respiratoria > 70 atti/minuto
NICE sono basate su revisioni sistematiche delle migliori oo cianosi centrale
evidenze disponibili e sul rapporto costo-efficacia degli oo saturazione d’ossigeno persistentemente <92% in
interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le aria ambiente
raccomandazioni si basano sull’esperienza e l’opinione • Prendere in considerazione l’invio del bambino in
del gruppo che ha prodotto la linea guida — Guidelines ospedale in presenza di uno di questi sintomi:
Development Group (GDG) — e sulle norme di buona oo frequenza respiratoria superiore a 60 atti/minuti
pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni oo difficoltà nell’allattamento al seno o assunzione in-
cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre. sufficiente di liquidi per via orale (<75% del volume
usuale)
1. Valutazione e diagnosi oo segni clinici di disidratazione
• Nella diagnosi di bronchiolite, considerare che: [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del
oo si manifesta nei bambini sotto i 2 anni e più fre- GDG]
quentemente nel primo anno di vita, con un picco di
Citazione. Cartabellotta A, Berlese P, Drago G. Linee guida per la
frequenza tra i 3 e i 6 mesi diagnosi e il trattamento della bronchiolite nei bambini. Evidence
oo i sintomi raggiungono il picco di gravità dal terzo al 2015;7(12): e1000128.
quinto giorno e che nel 90% dei lattanti la tosse si ri- Pubblicato 18 dicembre 2015
solve entro tre settimane
Copyright. © 2015 Cartabellotta. Questo è un articolo open-access,
• Porre diagnosi di bronchiolite se il bambino presenta distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che ne con-
prodromi di raffreddamento (tosse, rinite, febbre) da 1-3 sente l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi sup-
giorni seguiti da: porto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di
oo tosse persistente, e riportare sempre autore e citazione originale.
oo tachipnea e/o rientramenti intercostali, e Fonti di finanziamento. Nessuna.
oo respiro sibilante (weezing) e/o crepitii all’ascoltazio- Conflitti d’interesse. Nessuno dichiarato
ne toracica Provenienza. Non commissionato, non sottoposto a peer-review.
• Nella diagnosi di bronchiolite, tenere conto che i lat-
* E-mail: nino.cartabellotta@gimbe.org
tanti, in particolare quelli di età <6 settimane, possono
Evidence | www.evidence.it 1 Dicembre 2015 | Volume 7 | Issue 12 | e1000128
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• Per decidere se inviare il bambino in ospedale, tenere mandazione basata su evidenze di qualità molto bassa di
conto delle seguenti condizioni che possono aggravare la studi osservazionali]
bronchiolite:
oo patologie polmonari croniche, inclusa la broncodi- 4. Terapia
splasia • Non utilizzare i seguenti trattamenti nei bambini con
oo cardiopatia congenita emodinamicamente significa- bronchiolite:
tiva oo antibiotici
oo età <3 mesi oo soluzione salina ipertonica nebulizzata
oo parto prematuro, in particolare <32 settimane oo adrenalina nebulizzata
oo disordini neuromuscolari oo salbutamolo inalato o nebulizzato
oo immunodeficienza oo montelukast
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da mol- oo ipratropio bromuro
to bassa a moderata da studi osservazionali e sull’espe- oo corticosteroidi sistemici o per via inalatoria
rienza e l’opinione del GDG] oo combinazione di corticosteroidi sistemici e adrena-
• Per decidere se inviare il bambino in ospedale tenere lina nebulizzata
in considerazione anche i fattori che possono influire sul- oo fisioterapia respiratoria nei bambini con bronchioli-
la capacità di familiari e caregivers di gestire un bambino te in assenza di rilevanti comorbidità (es. atrofia mu-
con bronchiolite, quali: scolare spinale o grave tracheomalacia)
oo contesto sociale [Raccomandazione basata su evidenze di qualità da mol-
oo abilità e capacità di prendersi cura a domicilio di un to bassa a moderata da trial randomizzati controllati e
bambino con bronchiolite sulla esperienza e l’opinione del GDG]
oo essere in grado di individuare i segni di allarme (vedi • Assicurarsi che i professionisti sanitari che utilizzano
sezione 5) il pulsossimetro siano adeguatamente formati sul suo
oo distanza dall’ospedale nel caso di peggioramento corretto utilizzo nei lattanti e nei bambini piccoli. [Racco-
[Raccomandazione basata sull’esperienza e le opinioni mandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
del GDG] • Sospettare la possibile insorgenza d’insufficienza respi-
ratoria e prendere adeguati provvedimenti nei bambini
3. Quando ricoverare che presentano uno dei seguenti sintomi, che potrebbe-
• Misurare la saturazione d’ossigeno a tutti i bambini ro richiedere assistenza in terapia intensiva:
con sospetta bronchiolite, anche nell’ambito delle cure oo segni di spossatezza, ad esempio torpore o diminui-
primarie, previa disponibilità di un pulsossimetro. [Rac- to sforzo respiratorio
comandazione basata su evidenze di qualità molto bassa oo apnea ricorrente
da uno studio osservazionale e sull’esperienza e l’opinio- oo inadeguata saturazione d’ossigeno nonostante la
ne del GDG] supplementazione
• Valutare lo stato di idratazione del bambino con bron- [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del
chiolite. [Raccomandazione basata sull’esperienza e GDG]
l’opinione del GDG] • Somministrare ossigeno supplementare se la satura-
• Ricoverare il bambino in ospedale in presenza di uno zione è persistentemente <92% .
dei seguenti sintomi: • Somministrare fluidi tramite sondino nasogastrico o
oo apnea (osservata o riferita) orogastrico nei bambini con assunzione insufficiente di
oo saturazione d’ossigeno persistentemente <92% in liquidi per via orale.
aria ambiente [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da molto
oo assunzione insufficiente di liquidi per via orale (50- bassa a bassa da trial randomizzati controllati e sull’espe-
75% del volume abituale), tenendo conto dei fattori di rienza e l’opinione del GDG]
rischio e secondo il giudizio clinico • Considerare l’aspirazione delle vie aeree superiori nei
oo persistenza di grave distress respiratorio: es. gemito bambini con distress respiratorio o difficoltà di alimenta-
espiratorio, marcati rientramenti intercostali, o fre- zione a causa delle secrezioni accumulate nelle vie aeree
quenza ≥70 atti/minuto superiori.
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del • Effettuare l’aspirazione delle vie aeree superiori nei
GDG] bambini che presentano apnea, anche in assenza di se-
• Non eseguire di routine la radiografia del torace per- crezioni evidenti.
ché l’aspetto radiografico nella bronchiolite può simula- [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del
re una polmonite e non dovrebbe essere utilizzata per GDG]
determinare la necessità di terapia antibiotica. [Racco-

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5. Dimissione • Nei bambini con bronchiolite lo score pediatrico di aller-


• Prima di dimettere il bambino dall’ospedale essere ta precoce (PEWS) è predittivo di peggioramento clinico?
certi che: • Qual è l’efficacia della terapia combinata broncodilata-
oo sia clinicamente stabile tore e steroide?
oo assuma una quantità adeguata di liquidi per via orale • Qual è l’efficacia e la costo-efficacia dell’ossigenote-
oo mantenga una saturazione di ossigeno >92% in aria rapia ad alto flusso umidificato vs la supplementazione
ambiente per 4 ore incluso un periodo di sonno standard di ossigeno?
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del • Qual è l’efficacia e la costo-efficacia dell’aspirazione,
GDG] rispetto alla manipolazione minima, per rimuovere le se-
• Fornire a genitori e caregivers informazioni rilevanti crezioni dalle vie aeree superiori?
per la sicurezza dei bambini che saranno accuditi a casa, • Quali criteri sono predittivi del progressivo migliora-
in particolare su come riconoscere i segnali di allarme: mento dei bambini con bronchiolite?
oo peggioramento della dinamica respiratoria (es. ge- • Qual è l’efficacia della fisioterapia respiratoria nei
mito espiratorio, alitamento delle pinne nasali, marca- bambini con bronchiolite e imminente insufficienza re-
ti rientramenti intercostali) spiratoria?
oo assunzione di liquidi <75% rispetto al normale o as- • Qual è l’efficacia del montelukast nel trattamento della
senza di pannolini bagnati per 12 ore bronchiolite acuta nei lattanti e nei bambini?
oo apnea o cianosi • Nel lattante e nel bambino con bronchiolite severa,
oo spossatezza (es. il bambino non risponde normal- qual è l’efficacia dell’heliox (miscela di ossigeno al 21%
mente agli stimoli ambientali o si risveglia solamente e elio al 79%) nel ridurre la necessità della ventilazione
dopo stimolazione prolungata) meccanica a pressione positiva?
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del
GDG] Bibliografia
• Fornire inoltre informazioni su: 1. Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic
oo come ottenere aiuto immediato da parte di profes- burden of respiratory syncytial virus disease among children un-
sionisti sanitari competenti in caso di segnali di allarme der 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child
oo modalità di follow up, se necessario 2003;88:1065-9.
2. Hall CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus.
Engl J Med 2001;344:1917-28.
6. Potenziali ostacoli all’implementazione 3 National Institute for Health and Care Excellence. Bronchioli-
Una maggiore confidenza nella diagnosi di bronchiolite tis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. June
dovrebbe permettere ai medici di gestire questa condi- 2015. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ng9. Ultimo ac-
zione senza inviare i bambini in ospedale e di evitare trat- cesso 18 dicembre 2015
tamenti inappropriati. Una diagnosi accurata potrebbe
anche aiutare i medici a fornire informazioni appropriate
a genitori e caregiver sul decorso previsto della malattia
e sui segnali di allarme che dovrebbero indurre i genitori
a chiedere una rivalutazione clinica.
Una diagnosi accurata e una gestione appropriata
della bronchiolite dovrebbe permettere anche di ridur-
re l’ansia. Per evitare inutili preoccupazioni è importante
informare genitori e caregiver che dopo la bronchiolite
la tosse può persistere spesso per diverse settimane. La
linea guida dovrebbe aumentare l’appropriatezza dell’in-
vio in ospedale, dei ricoveri e dei criteri per una sicura
e temporalmente corretta dimissione dall’ospedale. Do-
vrebbe inoltre contribuire ad evitare test diagnostici (es.
Rx torace) e trattamenti inutili.

7. Quali raccomandazioni per la ricerca futura?


Il GDG ha identificato le seguenti priorità per la ricerca
futura:
• Qual è l’efficacia e la costo-efficacia di misurare nei
bambini con bronchiolite la saturazione d’ossigeno in un
setting di cure primarie?

Evidence | www.evidence.it 3 Dicembre 2015 | Volume 7 | Issue 12 | e1000128