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Editorial ......................................................................................................................................................... 4
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Editorial
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Resumen:
La oxigenación por membrana extracorpórea conocida tradicionalmente La primera población de recién nacidos (RN) en los que se aplicó ECMO
con las siglas en inglés de ECMO, es una forma de asistencia vital extracor- fueron RN pretérmino que presentaban enfermedad de membrana hialina.
pórea de alta complejidad en el tratamiento de varias enfermedades en el Los neonatos desarrollaron grados graves de hemorragia intracraneal,
periodo neonatal. relacionado con la heparinización y el efecto del flujo del bypass en la cir-
Este soporte cardiaco y pulmonar proporciona tiempo para que los recién culación cerebral.
nacidos mejoren su función respiratoria y puedan ser regresados a la ven- En el año 1976, Barlett utilizó ECMO por primera vez con éxito en un RN
tilación convencional y el soporte cardiaco mínimo. Las complicaciones du- de término con grave insuficiencia respiratoria, y recién fue reportado en el
rante y después de la ECMO pueden ser grave, por eso es que esta técnica año 1985 al Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).
es una terapia alternativa cuando se pronostica una mortalidad elevada Las continuas mejoras técnicas han ido aumentando la efectividad del
con la terapéutica convencional. ECMO, hasta alcanzar, actualmente una supervivencia mayor al 70%, en
A pesar de los avances en asistencia respiratoria mecánica, incluyendo te- niños cuya mortalidad prevista era superior al 80%.
rapias tales como la ventilación de alta frecuencia y el óxido nítrico, algunos
neonatos no mejoran y pueden morir en insuficiencia respiratoria. En estos Descripción de la técnica de ECMO
casos, es cuando la terapéutica con ECMO se constituye en una terapia
alternativa. Este artículo realiza una revisión histórica de la aplicación de La técnica consiste básicamente en desviar la sangre del recién nacido
ECMO en el mundo, una descripción de la técnica, las patologías más fre- hacia el circuito de ECMO, por medio de la gravedad, donde circula ayudada
cuentes en la que se utiliza este tratamiento y los cuidados de enfermería por una bomba de perfusión hasta ponerse en contacto con una membrana
para el recién nacido. semipermeable (el oxigenador), que permite la oxigenación y la liberación
de anhídrido carbónico. Finalmente, la sangre es calentada y devuelta al
Palabras claves: ECMO, recién nacido, cuidados de enfermería paciente. Por lo tanto, pese a que su denominación sólo incluye la palabra
“oxigenación” no sólo permite la oxigenación extracorpórea, sino que tam-
Antecedentes históricos del ECMO neonatal bién favorece la liberación de CO2 y mejora la circulación sistémica.
La ECMO fue reconocido por primera vez, en 1944 cuando Kollf y Berk Hay dos tipos de bypass o circulación extracorpórea para ECMO:
observaron en forma experimental, que la sangre se reoxigenaba mientras •Veno-arterial:
pasaba a través de una cámara de celofán de un riñón artificial. El concep- Este tipo de bypass ofrece apoyo respiratorio y circulatorio eficaz, al drenar
to de bypass cardiopulmonar fue desarrollado recién a comienzos de 1950. sangre del sistema venoso, vía yugular derecha, y retornarla a la aorta
El desarrollo de la máquina de bypass cardiopulmonar de John Gibbon, ascendente, a través de la arteria carótida común derecha. Por lo tanto,
marca el comienzo del soporte cardiopulmonar y junto con ello el aumento está indicada en pacientes con fallo respiratorio acompañado de fallo en
de los cuidados críticos. El equipamiento utilizado hasta entonces consistía la función cardiovascular. Esta técnica permite, brindar soporte cardio-
básicamente, en un oxigenador de burbujas con interface directa de la san- vascular hasta 80% del gasto cardiaco total (el 20% del gasto restante
gre al oxígeno. Esto causaba daño celular y proteico, y trombosis en el corresponde al ventrículo izquierdo nativo o propio del RN). (Cuadro Nº1)
circuito por exposición de la sangre a cuerpos extraños. •Veno–venoso
En 1956, Clowes desarrolló el primer oxigenador de membrana, e hizo Con este método, la sangre drena y retorna al sistema venoso, por lo que
factible la prolongación del bypass cardiopulmonar. no ofrece apoyo a la circulación sistémica; estaría indicado en el fallo respi-
Durante el periodo entre 1960 y 1970, se intentó mejorar el circuito en ratorio con función cardiopulmonar adecuada.
términos tecnológicos adecuando los distintos componentes para optimizar En el bypass veno-venoso se coloca una cánula de doble lumen en la au-
la calidad del mismo. rícula derecha vía vena yugular interna derecha. Esta cánula presenta
El 28 de mayo de 1976, en EE.UU. se estableció que todos los equipos orificios laterales derechos y uno terminal, por donde la sangre regresa al
utilizados para ECMO posteriores a esta fecha deberían ser aprobados por circuito de ECMO. La sangre regresa al paciente por los orificios situados
la Food and Drug Administration (FDA). en el lateral izquierdo de la cánula. Existe cierto grado de recirculación;
esta es la razón por la cual se requieren flujos mayores de ECMO que en el
Aquellos que fueron introducidos previamente a esta fecha son considera- bypass veno-arterial.
dos prototipos; esto se debe a que cuando el Congreso de los Estados
Unidos aprueba las modificaciones en equipamientos médicos en el año
1976, numerosos equipos ya se encontraban en uso para el bypass car-
diopulmonar. De esta forma se establecen normas para que estos equipos
puedan ser utilizados en la práctica y además, servir de control para equi-
pos cardiopulmonares subsecuentes.
¹Enfermera Jefe servicio de Neonatología - Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan” - Contacto: soniabeatrizrodas@gmail.com
Revista de Enfermería [6]
• Gradiente de oxígeno alvéolo arterial (A-a DO2) > 605-620 Pese a la mayor experiencia y a los avances tecnológicos, el riesgo de com-
mmHg durante 4-12 horas. plicaciones del ECMO sigue siendo elevado. La mayoría guardan relación
(A-a DO2)= (760 – 47) – PaCO2 – PaO2 con la heparinización. Las causas más comunes de muerte del paciente en
760 mm Hg = presión atmosférica; 47 mmHg= vapor de agua ECMO son la hemorragia intraventricular grave y la hemorragia pulmonar.
• Fallo respiratorio refractario, con PaO2 <40 torr durante 4 No se ha evidenciado que la ligadura de la arteria carótida produzca al-
horas ± barotrauma grave. teraciones electroencefalográficas ipsilaterales. Los déficits neurológicos
• Acidosis y shock, con pH < 7,25 durante más de 2 horas e mayores en los RN tratados con ECMO son similares a los que, teniendo es-
hipotensión. tas graves patologías, sobrevivieron sin haber sido tratados con ECMO. Sin
• Fallo circulatorio, refractario a tratamiento, con dosis máxima de drogas embargo, no es posible excluir por el momento la aparición de problemas
vasoactivas. más sutiles en el desarrollo.
• Imposibilidad de suspender el bypass cardiopulmonar en las cirugías
cardiovasculares con circulación extracorpórea. Patologías neonatales pasibles de tratamiento con ECMO
• Como puente para el trasplante cardiaco.
• Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial.
No todos los pacientes que reúnen estas indicaciones son candidatos a • Shock Séptico.
ECMO, sino que además los criterios de selección exigen: • Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién Nacido.
• Hernia Diafragmática Congénita.
Revista de Enfermería [7]
• Neumonía.
• Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto en el Recién Nacido.
• Cardiopatías.
BIBLIOGRAFIA.
• Donn, Steven M. y Sinha, Sunil K. Manual de Asistencia Respiratoria en Neonatología. Segunda Edición. Ediciones Journal S.A. Argentina 2008.
• Elbourne D, Field D, Mugford M. Oxigenación con membrana extracorpórea para el fallo respiratorio severo en niños recién nacidos. (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 7 de febrero de 2002.
• Jonson Marion y Otros. Interrelaciones NANDA; NOC Y NIC. Elsevier. España. 2007.
• Peetsold MG, Heij HA, Kneepkens CM, Nagelkerke CM, Huisman J, Gemke RJ. The long-term follow-up of patients with a congenital diaphragmatic
hernia: a broad spectrum of morbidity. Pediatr Surg Int (2009) 25:1–17.
• Short BL. Extracorporeal membrane oxygenation: use in meconium aspiration syndrome. Journal of Perinatology (2008) 28, S79-S83.
• Short BL, Muir RG, Mikesell GT. ECMO TRAINING MANUAL . XII Edition Childrens National Medical Center.
• Allibhai TF, Spinellaa PC, Meyer MT, Hall BH, Kofos D, DiGeronimo RJ. Survival after prolonged pediatric extracorporeal membrane oxygenation support
for adenoviral pneumonia. Pediatric Surgery (2008) Aug, 43, E9-E11.
• Van Meurs K, Lally KP, Peek G, Zwischenberger JB. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 2005. Extracorporeal Life Support Organi-
zation. Ann Arbor. Michigan. EE.UU.
Revista de Enfermería [10]
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Debido a la mayor complejidad en el cuidado de los recién na- • Cerrado
cidos (RN), el sondaje vesical es hoy una técnica habitual en las unidades En estos sistemas la sonda vesical se conecta a una tubuladura que drena
de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Si bien se trata de una técnica la orina a una bolsa o reservorio rígido (urómetro). En el extremo distal
simple, su ejecución inadecuada puede ocasionar complicaciones graves del colector existe un “clamp” o llave que permite vaciar la bolsa según
para el recién nacido como son las infecciones, estenosis uretral e incluso necesidad, sin abrir el sistema. (Ver foto 1)
laceraciones de la vejiga y/o la uretra.
Definición:
Es la introducción a través de la uretra de una sonda hasta la vejiga para
drenar orina.
Objetivos e indicaciones
• Obtención de orina para cultivo cuando la punción suprapúbica está con-
traindicada o no fue exitosa.
• Medición exacta y continua de la diuresis en pacientes críticamente en-
fermos.
• Aliviar la retención urinaria en pacientes con alteraciones neurológicas o
en tratamiento con medicaciones que disminuyen la dinámica vesical (por
ejemplo: opioides).
• Administración de sustancias de contraste para estudios diagnósticos
(por ejemplo: cistoureterografía).
• Medición de la presión intra-abdominal.
Tipos de sondas
Las sondas vesicales pueden clasificarse de acuerdo con su tamaño, com-
posición, cantidad de vías o lúmenes (con o sin balón) y grado de rigidez.
Equipo
En neonatología se recomienda el uso de sondas blandas de silicona o lá- • Barbijo y gorro
tex, del tamaño adecuado al paciente. El uso de sondas con balón insuflado • Guantes estériles
suele ser innecesario si se logra una correcta fijación de la misma. • Gasas estériles
• Antisépticos (clorhexidina , yodopovidona)
Es posible que en pacientes extremadamente prematuros sea dificultosa • Campos estériles: uno fenestrado y uno liso
la colocación de una sonda vesical debido al gran diámetro de las mismas • Lubricante: agua destilada estéril o clorhidrato de lidocaína 2% (jalea)
en comparación a su pequeña uretra. En estos casos podría utilizarse un • Sonda vesical de calibre adecuado al tamaño del paciente
catéter umbilical 3,5 o 5 Fr unilumen. • Cinta métrica
También puede optarse por el uso de sondas siliconadas, diseñadas ori- • Elementos para fijar: hidrocoloide y cinta adhesiva o apósito transparente
ginalmente para uso orogástrico. En caso de no tener disponibilidad de • Si se desea tomar una muestra se necesitará además un frasco estéril
sondas siliconadas pueden utilizarse las sondas de PVC nº 33, pero con para la recolección de la misma.
extremo cuidado, ya que se trata de un material más rígido. No es reco- • Si se desea realizar medición de la presión intra-abdominal será preciso
mendable el uso de sondas orogástricas de PVC nº 35 ya que son rígidas y contar con: llave de 3 vías, conector, domo o transductor de presión conec-
las perforaciones en el extremo hacen que se doblen complicando la colo- tado a monitor multiparamétrico. (Ver foto 2)
cación. Si se utilizan sondas orogástricas debe tenerse en cuenta que las
mismas presentan perforaciones laterales que deben alcanzar la vejiga, y La yodopovidona es uno de los antisépticos más comúnmente usados en
deberán introducirse un poco más que las sondas vesicales. nuestro país. Es esencial recordar que puede producir quemaduras, y al-
teraciones en la glándula tiroides de los recién nacidos. En la medida de lo
Tipos de sistemas de recolección posible el uso debe ser erradicado y encontrar alternativas de uso.
• Abierto Procedimiento
La sonda vesical se conecta a una tubuladura que drena la orina directa- Antes de comenzar es importante hablar con los padres, manteniéndolos al
mente en un frasco abierto. No se recomienda el uso de estos sistemas tanto de los procedimientos que se realizarán, las causas y la importancia
debido al alto riesgo de infección asociado. de los mismos.
• Varones:
Mientras el operador prepara la mesa con todo el material, el ayudante
coloca al recién nacido en decúbito dorsal con las piernas separadas y
flexionadas y procede a medir la distancia existente entre la punta del pene
hasta la mitad de la distancia entre la sínfisis pubiana y el ombligo. Así ob-
tendrá la cantidad de centímetros a introducir para asegurar una adecuada Observar la aparición de orina a través de la sonda, recolectar la muestra
posición de la sonda. (Ver cuadro 1 y 2 ) para cultivo o conectar al circuito cerrado de recolección. Si así lo requiere,
conectar la sonda vesical a una llave de 3 vías y a un transductor de presión
Varones para medir la PIA.
Si la sonda quedara colocada, la misma deberá fijarse al pene con parche
Peso Diámetro de la sonda Longitud a introducir hidrocoloide y apósito transparente o cinta adhesiva al abdomen y no a la
< 1kg 5 Fr o inferior 4 cm (±1) pierna. De esta manera se disminuye el riesgo de estenosis causadas por
1-3 kg 5 Fr 5 cm (±1) la presión de la sonda sobre la uretra posterior, en el ángulo que se forma
3-4 kg 5 o 6 Fr 6 cm (±2) entre el pene y el escroto. (Ver foto 4)
> 4 kg 8 Fr 7 cm (±2)
• Niñas:
Cuadro 1 Colocación de sonda vesical en niños Los primeros pasos son iguales que en el varón. La medición se realizará
desde el meato uretral hasta la mitad de la distancia entre la sínfisis pu-
Niñas biana y el ombligo.
El ayudante realiza una primera higiene del pene con clorhexidina, co-
menzando por el meato y moviéndose en dirección proximal. De esta
manera se minimiza el riesgo de contaminación de la uretra.
Revista de Enfermería [12]
Para la higiene, separar los labios mayores y realizarla de adelante hacia • Traumatismo: erosión o perforación de la uretra y/o la vejiga,
atrás (hacia el ano) para evitar la contaminación fecal. falsa vía uretral
La erosión y la perforación de la uretra pueden ocurrir tanto en las niñas
Se cubre la zona perineal con una compresa fenestrada y se lubrica la como en los varones, aunque es más frecuente en estos últimos. El riesgo
sonda igual que con el varón. de erosión disminuye al lubricar la sonda antes de su colocación.
Frecuentemente la perforación uretral ocurre al insuflar el balón en la ure-
Antes de comenzar la inserción, es necesario visualizar el meato. Recor- tra en lugar de la vejiga, por ello no se recomienda sobre todo si existen
dar que se encuentra entre el introito vaginal, que es la estructura más dudas acerca de la ubicación de la sonda.
prominente, y el clítoris. Puede ser difícil de visualizar. En ocasiones se Es importante medir la distancia a introducir antes de colocarla. Si, por el
encuentra en un pliegue del introito. contrario, la sonda se introduce más de lo necesario puede lesionarse la
vejiga o correr el riesgo que la sonda se acode o se enrolle formando un
Insertar el catéter con suavidad los centímetros medidos. Si no se obtiene nudo. Esto causará la lesión de la uretra al retirar la sonda.
orina, es posible que se haya introducido la sonda en la vagina. De ser así,
será necesaria la colocación de una nueva sonda estéril. • Hematuria
Es una complicación transitoria que puede llevar a la oclusión del sistema
Fijar la sonda a la pierna o abdomen con hidrocoloide y cinta adhesiva o por la formación de coágulos. Es recomendable asegurar la permeabili-
apósito transparente. (Ver foto 5) dad del sistema mediante lavados con solución fisiológica o agua destilada
estéril. No olvidar descontar el volumen del lavado del total de la diuresis.
• Estenosis
Es más común en los varones. Ocurre al utilizar sondas demasiado grue-
sas, si las mismas permanecen por un tiempo prolongado o si la coloca-
ción fue traumática. Es aconsejable utilizar una sonda del menor calibre
necesario.
En los varones, la fijación de la sonda a la pared abdominal disminuye la
presión sobre la pared posterior de la uretra.
Bibliografía
Páginas en internet
1. Albert Mallafré C, Molina Pacheco F, Rumí Belmonte L. Tratado de enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales, Sección 9: Procedimientos
nefro-urológicos, Cap. 141. Sondaje vesical.
Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo141/capitulo141.htm
Consulta Septiembre 2009
2. University College London Institute of Child Health. Clinical guidelines: neonatal ureteral catheters. Revisado 4 de junio de 2008
Disponible en http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guideline_00144
Consulta Octubre 2009
Libros
3. Ceriani Cernadas J M. Cateterismo uretral. En Ceriani Cernadas JM. Manual de procedimientos en neonatología. 1ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, 2005; p. 266-270.
4. Gomella TL y col. Neonatología. 4ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2002, p.185.
Revistas
5. Duarte M, Castro G. Infecciones asociadas a catéter vesical en neonatologÍa. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2004; 24 (4) pág. 183-186 Disponible en
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/HomRevRed.jsp?iCveEntRev=912
Revista de Enfermería [14]
CONSIDERACIONES GENERALES
• El uso de guantes no protege la colonización de las manos tal como lo de-
muestran los trabajos realizados por Dobbeling y col., quienes aislaron los
mismos gérmenes en las manos que en la superficie de los guantes después
de retirados. De esta forma la higiene de manos representa el elemento
fundamental a fin de prevenir infecciones cruzadas entre pacientes[2].
• El secado de las manos debe ser efectivo sin la posibilidad de contami-
nación posterior.
• No usar uñas artificiales durante la atención directa de los pacientes.
• Mantener las uñas limpias y cortas.
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Lic. en Enfermería, Enfermera en Control de Infecciones. Sanatorio de la Trinidad Palermo - Correo electrónico: cristina.silva@trinidad.com.ar
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1. Mojar vigorosamente las manos. 8. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar super-
2. Aplicar solución antiséptica. ficies o elementos.
3. Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos, por lo menos 9. Secar las manos y antebrazos con toallas estériles.
entre 10 y 15 segundos, poniendo especial atención al lavado de las uñas. 10. Colocarse guantes estériles.
4. Enjuagar vigorosamente.
5. Secar las manos con toallas descartables o de primer uso. Situaciones indicadas:
6. Usar toallas para cerrar las canillas accionadas a mano. • Antes y después de cada cirugía.
• Antes y después de cada procedimiento invasivo con incisión en piel.
Situaciones indicadas:
• Durante la realización de un procedimiento invasivo (colocación de un TÉCNICA: Lavado de manos quirúrgico con solución alcohólica
catéter central, o catéter urinario) o toma de muestras, etc. 1. Retirar anillos, reloj y pulseras antes de comenzar el lavado de manos
• Antes de vestir ropa quirúrgica. quirúrgico.
• Antes y después de la curación de heridas. 2. Las uñas deben estar cortas y limpias. Si es necesario realizar limpieza
• Antes y después de la preparación de soluciones parenterales. por debajo del lecho subungueal con limpia uñas estéril. Si las uñas se
• Antes de administrar medicación parenteral. encuentran al ras del pulpejo la fricción es suficiente.
• Antes y después de la extracción de sangre. 3. Lavado de las manos y antebrazos con jabón común no antiséptico.
• Antes y después de aspirar secreciones de las vías respiratorias. 4. No usar cepillos. No es necesario el uso de esponjas para fricción.
• Antes y después de preparar, administrar y/o manipular sangre y sus 5. Secar las manos con toallas de papel descartables.
derivados. 6. Aplicar suficiente cantidad de solución alcohólica para cubrir la totalidad
• Antes y después de medir presión venosa central o monitoreo de presión de la superficie de las manos y entre los dedos, fregando uno por uno en
intravascular. toda la superficie, las uñas y los antebrazos.
• Antes y después de manipular equipos de respiración artificial, y catéteres 7. Friccionar por 2 minutos.
intravasculares. 8. NO SECAR CON TOALLA.
• Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos por alteraciones en la 9. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar super-
inmunidad humoral o celular o con alteraciones de la integridad de la piel y ficies o elementos.
mucosa (quemados, escaras, heridas) o con edades extremas. 10. Colocarse guantes estériles.
11. Ante el eventual requerimiento de cambio de guantes durante la ciru-
TÉCNICA: Lavado de mano con alcohol gel o emolientes con gía, realizar entre el retiro de guantes y la nueva colocación, una fricción
alcohol de 30 segundos con soluciones alcohólicas aprobadas para su uso por la
1. Utilizar esta técnica con manos visiblemente limpias. institución.
2. Aplicar solución alcohólica sobre la palma de una mano.
3. Cubrir toda la superficie de las manos, dedos y entre los dedos. Situación indicada:
4. Friccionar vigorosamente ambas manos, hasta que las mismas se sequen • Las manos deben estar libres de suciedad y materia orgánica ya que
totalmente. Nunca agitar las manos; el alcohol se debe evaporar con la las soluciones alcohólicas no son buenos agentes para tal fin. Las manos
fricción. La piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol; si es y antebrazos deben friccionarse con la solución hasta que ésta se haya
así, la asepsia no fue efectiva. Según el producto que se utilice, considerar evaporado y queden secas.
el volumen que se usará del mismo atendiendo a las recomendaciones del El lavado de manos es una de las técnicas más sencillas, que requiere es-
fabricante. casos recursos materiales, es de bajo costo e insume poco tiempo, pero
requiere un gran compromiso por parte del personal de salud.
Situaciones indicadas: El alto índice de infecciones en las UCIN, merece un análisis profundo, ya
• Esta técnica reemplaza la higiene con soluciones antisépticas en manos que la baja adhesión a esta técnica sencilla, implica un alto impacto en la
visiblemente limpias. morbi-mortalidad de los recién nacidos.
Bibliografía
1. Iavalocci MP. Surgical hand rubbing compared with surgical hand scrubbing; comparison of efficacy and cost, J Hosp Inf, 2006.
2. Presttch J. Hand antiseptics :rubs vs. scrubs, alcoholic solutions vs. alcoholic gels. H Hosp Infect, 2001.
3. WHO Guidelines on hand hygiene in health care (Advanced Draft) 2005-2006, en http://www.who.int/patientsafety/events/05/HH_en.pdf
5. Dobbeling BN et al. Renoval of nosocomial pathogens from the contaminated glove: implications for glove reuse and handwashing. Ann Int Med 1988:
63: 301-318.
6. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23:251-69.
7. Bischoff WE. Eggers HJ. Grun L. Handwashing compliance by health care workers. Arch Int Med 2000:160:1017-21.
8. CDC. Guidelines for Handwashing and Hospital Environmental Control. 1985. Infection Control 1986;7:231–243.
9. Ministerio de Salud de la República Argentina. Lavado de manos higiénico o social. Recomendación de la Sociedad Argentina de Infectología. Inst. Nac.
de Epidemiología, Asoc. Arg. de Enf. en Control de Infecc. 1994.
10. APIC guidelines for handwashing and hand antisepsis in health care settings. E. L. Larson and the 1992, 1993 and 1994 APIC guidelines Com-
mittee. AJIC 1995: 23:251-69.
11. APIC guidelines for hand washing and hand antisepsis in health care settings. E. L. Larson and the 1992, 1993 and 1994 APIC guidelines Com-
mittee. Infection control and applied epidemiology, Principles and practice, Edition 1996. Appendix G.
12. Rotter M, Hand washing, hand desinfection, and skin desinfection. Prevention and control of nosocomial infections. R. Wenzelthird edition, 1997,
691-709.
13. SADI, SATI, AAC, Colegio de farmacéuticos de La Plata, Hospital Alemán, Hospital Británico, FLENI, Recomendaciones Intersociedades para el
manejo de higiene de manos, 2008.
[1] Bischoff WE, Eggers Hj, Grun L Handwashing compliance by health care workers Arch Int Med 2000 160: 1017-21.
[2] Dobbeling BN al Renoval of nosocomial patógenos from the contaminated glove: implications for glove reuse and handwashing Ann Int Med 1998, 63:
301-318.
1
Enfermeras asistenciales. Servicio de Neonatología Clínica y Maternidad Suizo Argentina. Correo electrónico: mayzagianela@yahoo.com.ar
Revista de Enfermería [18]
DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA sobre todo aplicando la valoración clínica. Esta se basa en observar los mo-
vimientos del tórax, y valorar la frecuencia y profundidad para determinar
Basada en el proyecto COPAP del Hospital R. Sardá y aprovechando una el patrón respiratorio. La auscultación evalúa la entrada de aire bilateral
de las fortalezas institucionales que consiste en la promoción y protección en ambos campos pulmonares y la posible aparición de ruidos anormales.
de la lactancia natural, además del trabajo de un grupo de enfermeras, El oxígeno es una droga tóxica y sólo se debe administrar en forma medida
neonatólogos y una psicóloga, se logró la implementación sostenida de las y controlada a través del oxímetro de pulso. Deben estar programadas las
intervenciones beneficiosas para la madre y el recién nacido dentro de la alarmas de acuerdo a las recomendaciones emitidas por el Ministerio de
rutina de la UCIN permitiendo la participación activa de los padres como Salud. La administración de gases calentados y humidificados disminuye las
protagonistas del contacto piel a piel. complicaciones en la vía aérea.
En primera instancia se brindó información sobre el COPAP, haciendo hin- • Realizar valoración clínica y a través del monitor multiparamétrico.
capié en la posibilidad de tocar y sostener a su bebé sin restricciones. El • Evaluar la mecánica y las características respiratorias.
confort de los padres durante la intervención, se logró con sillas y repose- • Administrar mezcla de gases calentados y humidificados.
ras cómodas y por último se colocó al niño en el antebrazo materno, semi- • Verificar el nivel de agua y la temperatura del vaso humidificador.
desnudo, sólo con el pañal y el gorro en posición vertical entre los senos de • Controlar los sitios de unión de las tubuladuras para prevenir las pérdidas
la madre, posicionando la cabeza en forma lateralizada hacia la izquierda de flujo.
y/o derecha, por debajo de su ropa, las caderas alineadas simétricamente
y las piernas flexionadas. Además de verificar en algunos casos la conexión Necesidad de termorregulación
y ubicación de las tubuladuras de apoyo para una oxigenación óptima a La estabilidad térmica está relacionada con factores ambientales y factores
través de diferentes métodos de ventilación como tubo endotraqueal (TET), anatomofisiológicos. En este período la termorregulación depende del am-
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), cánula nasal, con el objeti- biente térmico neutro (rango de temperatura ambiental en el cual el gasto
vo de transmitir seguridad y confianza a los progenitores. metabólico se mantiene al mínimo) y la regulación de la temperatura se
El contacto se llevó a cabo durante períodos prolongados entre 2 a 3 horas efectúa por mecanismos físicos a través del binomio madre-hijo mantenien-
diarias, respetando las horas de alimentación y de sueño, con la integración do la temperatura corporal dentro del rango normal.
de los padres en cada uno de los cuidados. Antes, durante y después de la • Fomentar el contacto piel a piel.
intervención se registraron los signos vitales: temperatura axilar, frecuencia • Controlar la temperatura ambiental entre 25-26°C.
cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y saturación de oxígeno (SPO2), • Cubrir la cabeza con un gorro para disminuir la pérdida de calor corporal.
del recién nacido. Hubo algunas variantes no significativas a través del mo- • Administrar gases calentados y humidificados.
nitoreo y la valoración clínica, pero fundamentalmente no se evidenciaron
episodios de apnea, se mantuvo la termorregulación, el nivel de saturación Necesidad de alimentación
óptima especialmente en los neonatos que recibían oxígeno complemen- En este período de internación en la UCIN, el método inicial de alimentación
tario con mínimo requerimiento de oxígeno (FIO2) y el resto de los signos es la nutrición parenteral que tiene como objetivo satisfacer los reque-
vitales se mantuvieron dentro de los límites normales. rimientos metabólicos y lograr un aumento sostenido del peso hasta la
El traslado del recién nacido a la unidad se realizó suavemente y favo- resolución del proceso patológico y la reinstalación de la vía enteral. Uno de
reciendo la postura fisiológica con la colaboración de la madre a fin de los factores más relevantes en el cuidado del recién nacido es la nutrición
facilitar la contención y organización del niño. adecuada con el fin de facilitar la recuperación del estado patológico y opti-
Para implementar dicha intervención se tuvo en cuenta los siguientes as- mizar las condiciones clínicas del niño. El rol de enfermería es fundamental,
pectos: la estabilidad clínica del recién nacido, la decisión de los padres y debido a que establece una relación directa y estrecha con la madre que
las normativas institucionales. Los criterios de inclusión para esta práctica provee leche para su bebé enfermo o prematuro y se convierte en el eje
se establecieron en el pase de guardia de enfermería y en consenso con principal del equipo de salud pues su aporte nutricional favorece al creci-
los médicos de planta. Además se planificó previamente con la madre, el día miento y desarrollo del niño.
de inicio y el tiempo de duración del contacto piel a piel. En la experiencia • Verificar los accesos vasculares centrales y periféricos.
realizada en la Maternidad Suizo Argentina, en el Servicio de Neonatología • Verificar la posición y fijación de la sonda orogástrica.
se realizó el siguiente plan de cuidados para implementar el COPAP, basado • Establecer la succión al pecho vacío.
en el modelo de Virginia Henderson. • Controlar la alimentación por gavage: velocidad de infusión, temperatura
Los modelos en enfermería generan conocimientos que mejoran la práctica, de la leche y posición del recién nacido.
organizan la información en sistemas lógicos, descubren el fundamento • Favorecer el contacto piel a piel.
para recoger datos en forma fiable y veraz, sobre el estado de salud de • Favorecer la participación activa de los padres.
los recién nacidos y sus familias. Estos aspectos son esenciales para que la • Fomentar la lactancia precoz.
decisión y su cumplimiento sean efectivos, aportan una medida para eva- • Brindar información acerca de los beneficios de la leche humana.
luar la efectividad de los cuidados de enfermería, desarrollan una manera • Enseñar las técnicas de extracción de leche y los cuidados de la mama.
organizada de estudiar la enfermería y guían la investigación para ampliar
los conocimientos de ella. Necesidad de comunicarse con los semejantes
La comunicación es un proceso dinámico y esencial para todo ser huma-
no. El recién nacido no tiene capacidad de expresarse verbalmente y se
CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA QUE SE REALIZARON DU- expresa a través del comportamiento. Para la familia la comunicación con
RANTE LA INTERVENCIÓN el equipo de salud es muy importante, porque en él están puestas todas
las expectativas del cuidado de su bebé.
Necesidad de respirar • Priorizar el contacto temprano.
Para implementar el COPAP el recién nacido tiene que tener estabilidad • Evaluar la comunicación verbal y no verbal del niño y su
respiratoria. Se evalúa a través de los monitores multiparamétricos, pero familia.
Revista de Enfermería [19]
• Valorar el contacto visual, tono de voz y permanencia de los padres con realizar en forma individual respetando los tiempos de aprendizaje.
su hijo. • Enseñar a la madre a responder a las necesidades del recién nacido.
• Favorecer la comunicación de los padres con el equipo de salud. • Concientizar sobre la importancia del vínculo.
• Facilitar el acceso irrestricto de los padres y hermanos. • Educar para poder identificar signos de estrés y confort durante la ali-
• Usar un lenguaje sencillo y claro. mentación.
• Brindar respuestas en el momento oportuno. • Reconocer signos de alarma durante la experiencia.
• Demorar rutinas que interfieran el vínculo. • Facilitar posturas fisiológicas durante el COPAP que disminuyen el riesgo
de apneas.
Necesidad de dormir y descansar
El recién nacido con estadía prolongada en la UCIN, es sometido a múltiples Necesidad de actuar según creencias y valores
intervenciones que alteran el sueño y el reposo. En este caso favorecer la El individuo que forma parte de la familia del recién nacido, toma decisio-
organización del sistema nervioso central y disminuir factores de estrés nes de acuerdo a sus convicciones personales relacionadas con creencias
minimiza el daño que esto produce en su cerebro. religiosas, culturales y una filosofía de vida. Por lo tanto, enfermería debe
• Adaptar el ambiente extrauterino en semejanza al intrauterino con el fin acompañar y respetar los valores y creencias de cada familia.
de disminuir los estímulos acústicos, visuales, técnicas de diagnóstico y • Ayudar a la familia a expresar sus creencias y valores.
terapeúticas. • Brindar apoyo y contención emocional.
• Crear un ambiente cálido y seguro. • Ofrecer apoyo psicológico y espiritual al núcleo familiar.
• Brindar atención individualizada e integral en función de las necesidades
del niño y la familia.
RESULTADOS
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
El recién nacido se muestra frágil y vulnerable, por lo tanto, necesita de El COPAP produce un impacto en la relación madre/hijo dentro de la UCIN;
nuestra protección y cuidado. pero sobre todo facilita la estabilidad fisiológica, el desarrollo madurativo,
• Facilitar cuidados de posicionamiento correcto en la incubadora y durante el crecimiento socio-emocional del recién nacido y además fortalece el vín-
la implementación del contacto piel a piel, promover su tono flexor y ayu- culo afectivo: madre/padre/hijo.
darlo a llevar las manos a la línea media, con el fin de proporcionar al recién El trabajo en equipo de médicos, enfermeras, padres y otros profesio-
nacido un desarrollo psicomotor adecuado. nales permite una atención integral del recién nacido; de esta forma se
establecen las bases afectivas del vínculo madre/hijo, a través de la imple-
Necesidad de aprender mentación del contacto piel a piel, que no tiene un costo, ni tiene efectos
Durante la experiencia de COPAP, los padres viven con incertidumbre y adversos. Sólo se trata de sentido común, ponderar el trato humanizado,
ansiedad. Por ello requieren de orientación y educación para incorporar satisfacer las necesidades básicas y emocionales del bebé y su familia. Esto
pautas de cuidado y signos de alarma. La educación a la familia se debe se logra con muchísima responsabilidad y compromiso profesional.
BIBLIOGRAFIA.
• Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contacto piel a piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos. (Revisión Cochrane tradu-
cida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Nro 2, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
• Brundi M, González MA, Tiscornia M, Enriquez D, Larguia AM. Contacto piel a piel madre-hijo prematuro. Conocimientos y dificultades para su implemen-
tación. Impreso inédito, 2005.
• Cattaneo A., et al. Kangaroo mother care in low 1998- income countries. J Trop Pediatr 1998; 44:279-282.
• Cattaneo A et al. Recommendations for implementation of Kangaroo Mother care for low birthweight infants. Acta Pediatr 1998, 87: 440-445.
• Charpak N., et al. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants 2000 grams. A randomized controlled trial. Pediatrics 1997;100(4):682-
8.
• Charpak N, Ruiz J, Peláez J.G, Figueroa de Colume Z. Current Knowledge of Kangaroo Mother Intervention. Curr Opin Pediatr 1996; 8: 108-112.
• Charpk N, “Vida piel a piel”. Saludarte Nro 5- Año 2003: pág. 30-33.
• Cisneros Moorek, Coker K, Du Buisson A, Swett B, Edwards W. Implementing potentially better practices from improving family-centered care in Neonatal
Intensive Care Units: successes and challenges. Pediatrics 2003;111(4):450-460.
• Conde Agudelo A, Díaz Rosello JL, Belizán JM. Método madre canguro para reducir la morbimortalidad en neonatos con bajo peso al nacer (Revisión
Cocharne traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Nro 8, 2005.
• Conde Agudelo A, Díaz Rosello JR, Belisan J. Kangaroo mother cares to reduce morbidity en mortality in low birth weigh infants. Cochrane Library,
número 2, 2002.
• Larguía A, Lomuto C, Gonzalez M. Guía para la transformación de maternidades convencionales en maternidades centradas en la familia. Buenos Aires,
Ed. FUN, 2006.
• Lincetto O. et al. Impact of season and discharge weight a complications and growth of kangaroo mother care treated. Low birth weighs infants in
Mozambique. Acta Paediatr.1998 Apr;87(4):433-9.
•Ludington-Hoe S.M., Swinth S.Y. Developmental Aspects of Kangaroo Care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996; 25:691-703.
Revista de Enfermería [20]
Objetivos: Los errores médicos causan importante mortalidad y morbi- El reporte anónimo de errores consistió en dos fases:
lidad en pacientes hospitalizados. El reporte voluntario de los agentes de La fase 1 en donde los profesionales denunciaban el error y se les pedía a
salud por especialidades es una estrategia importante que puede contribuir los informantes que llenaran cuatro aspectos del error: Título, Descripción,
a la seguridad de los pacientes. Hemos desarrollado un sistema anónimo Palabras clave y Referencias. La forma de llenarlos era de texto libre y solo
y voluntario de reporte de errores, basado en Internet, en unidades de se desplegaba una lista para elegir las palabras claves. El nivel de detalle
cuidados intensivos neonatales, evaluando su viabilidad e identificando de estos informes era individual.
errores que afectan a neonatos de alto riesgo y a sus familias.
En la fase 2 los informes que se recibieron fueron estructurados, esta nue-
Métodos: Profesionales de la salud de 54 hospitales (n: 739) de Vermont va interfaz contaba con varios campos predefinidos donde era necesario
Oxford Network tuvieron acceso a un sitio seguro en Internet y en forma completarlos eligiendo una opción dentro de la lista desplegable:
anónima reportaron errores, errores casi imperceptibles, y eventos adver-
sos. En la fase 1 se recibieron reportes libres (17 meses) y en la fase 2 • Grado de daño al paciente resultante del evento: Esta clasificación
reportes estructurados (10 meses). Se midieron los tipos de errores y los fue basada en el sistema utilizado por los errores de medicación por el
factores que contribuyeron a que se produzcan. Consejo Nacional de Coordinación para la Prevención e Informe de Errores
de Medicación.
Resultados: De 1230 reportes (522 en fase 1 y 708 en fase 2, los
errores más frecuentes fueron: error en medicación, dosis, horarios, ritmo • Lugar donde se encontraba el paciente cuando se produjo el
de infusión (incluidos nutriciones parenterales y transfusiones de sangre y error: la ubicación más frecuente de los errores fue en la UCIN (95,5%)
derivados (47%); errores en la administración o método utilizado (14%),
errores en la identificación de pacientes (11%); otras fallas de sistema • Tiempo transcurrido entre la aparición del error y la presen-
(9%), errores o retraso de diagnóstico (7%), error en la realización de tación del informe: El tiempo transcurrido fue de más 28 días en el
una operación, procedimiento o prueba (4%). Los factores coadyuvantes 50,4% de los reportes, de 8 a 28 días en el 21%, de 4 a 7 días en el
más frecuentes que contribuyeron a que se produzca el error fueron: in- 9,8%, de 1 a 3 días en el 6,4%, de 4 a 24 horas en el 7,9%, y en 4 horas
cumplimiento de las políticas o protocolos (47%), falta de atención (27%) y menos en el 4,5%.
problemas en la comunicación (22%), errores en la documentación escrita
(13%), distracción (12%), falta de experiencia (10%), y falta de trabajo en • Categoría del error: los errores mas frecuentes fueron los erro-
equipo (9%). En 24 reportes los miembros de la familia colaboraron en el res de tratamiento: medicamento, dosis, frecuencia o velocidad de in-
descubrimiento del error. fusión equivocada en un 47,2%, error en la administración o método de
En el 27% de los reportes de la fase 2 se constataron daños reales a los tratamiento en un 14,3% y error en la identificación del paciente 6,9%.
pacientes: 1,9% daños graves, 25% daños menores y en el 0,2% muerte
(1 caso). • Factores que contribuyeron al evento: En el 37% de los reportes
se identifica un solo factor, 2 factores en el 29,1%, 3 factores en el 16,8%,
Conclusiones: El reporte electrónico por especialidades, anónimo y vo- 4 factores en el 8% y 5 factores en el 8,9%, que facilitaron el error. Los
luntario, de los trabajadores de la salud, identificó una gran variedad de factores más frecuentes fueron: incumplimiento de protocolo (47%), falta
errores médicos en Cuidados Intensivos Neonatales y promovió al aprendi- de atención (27%), problema de comunicación (22%), error en la docu-
zaje colaborativo y multidisciplinario. mentación (13%), distracción (12%), inexperiencia (10%), errores de
etiquetado (10%), y falta de trabajo en equipo (9%).
Comentario:
La seguridad de los pacientes es uno de los mayores desafíos sanitarios • También se incluyeron datos sobre factores que mitigaron el efecto
actuales. Los errores médicos pueden causar muertes o discapacidades de la catástrofe, nombre del medicamento en caso de un error de
en los pacientes hospitalizados. Desde el ingreso hasta el alta del recién medicación, y cambios implementados para evitar la repetición
nacido hay posibilidades de error, poniendo en riesgo la seguridad de los del evento.
pacientes. Una buena forma de aprender de los errores es comunicarlos.
El presente trabajo muestra una forma anónima y voluntaria de reporte de No se pueden comparar los resultados entre las dos fases, pero de todas
errores. Se volcaron a una base especial y participaron 54 hospitales con maneras es un muy buen intento conseguir la mayor cantidad posible de
unidades de cuidados intensivos neonatales. Resulta interesante que se datos que colaboran en detectar la calidad y la cantidad de los errores que
reportaron eventos que afectaban directamente al paciente pero también se producen. Se midieron tanto los tipos de errores como los eventos que
a las familias. contribuyeron a su aparición.
1 Supervisora del TM del Servicio de Neonatología, Clínica y Maternidad Suizo Argentina - Correo electrónico: briteznorma@yahoo.com.ar
Revista de Enfermería [21]
A pesar de los esfuerzos por tratar de captar la mayor cantidad de eventos las políticas de salud, la organización del hospital, el sistema salarial, los
posibles se sabe que un gran porcentaje de los errores no salen a la luz empleos múltiples, las condiciones de trabajo, la demanda de servicios,
aun cuando sean anónimos. la situación social de los pacientes, la complejidad de las patologías, los
recursos materiales, la infraestructura, la falta de comunicación, la falta de
Se tiende a minimizar el problema; es imprescindible que los profesionales compromiso, los registros deficientes entre otros.
de la salud reflexionen sobre el tema, lo acepten y recién entonces se im-
plementen intervenciones correctivas o preventivas relativas a la seguridad Creo importante destacar que aunque exista una red bien instalada que
del paciente. prevenga, detecte, reporte y aprenda del error, todo centro asistencial que
no trate abiertamente los errores, producirá que estos continúen, no im-
Uno de los pilares de la aceptación de la existencia del error es el reporte porta cuán preparado esté el equipo de salud.
del mismo. Las actitudes frente al error del profesional de la salud generalmente son
de ocultamiento, justificación, temor a las consecuencias, punición, ver-
A pesar de la realidad hospitalaria actual podemos decir también que güenza, culpa o encubrimiento del error a otros, soberbia, autosuficiencia
los conceptos “seguridad del paciente”, “error en medicina”, “reacción y falta de autocrítica.
adversa” y “comunicación del error” van virando al concepto “ABORDAJE A esto se suma la existencia de pacientes cada vez más informados y de-
CULTURAL DEL ERROR Y LA SEGURIDAD EN LOS PROCESOS DE ATENCION mandantes así como el aumento de la esperanza de vida, de enfermedades
EN SALUD”, y paradójicamente es la comunidad médica la responsable de crónicas y la complejización del sistema de salud, es decir que enfrente ya
este cambio en la percepción. no hay un “paciente” sino un usuario de servicios con derechos, expectati-
vas y que reclaman participación.
Está en los profesionales de la salud, las instituciones que los albergan y Con el objeto de cambiar la óptica que tienen los usuarios del sistema de
el país que los contiene modificar una cultura de tratamiento del error en salud “que la medicina todo lo puede y los errores no se aceptan” estimo
forma unidireccional, a una cultura que se acerque más a la realidad donde necesario:
si todos conocemos los mecanismos de producción, desarrollo y desenlace • Desarrollar programas cuya misión sea mejorar la cultura de la seguridad
del error el beneficio será para ambos: cuidadores y pacientes. en base a desarrollar conciencia constante de la posibilidad de errores del
sistema y humanos en la atención, establecer barreras para interceptarlos
El concepto “cultura del error” se define como el conjunto de actitudes, y prevenirlos.
valores, normativas y prácticas que en los procesos de atención en salud • Reflexionar acerca de los sentimientos de los profesionales que cometen
asume la posibilidad de equivocarse, explicita procesos para explicar y pre- el error, los sentimientos de los pacientes y sus familias frente al mismo, y
venir errores favoreciendo una cultura no punitiva que los considere como como llegar al perdón.
parte del aprendizaje. • Educar a los pacientes y a toda la población respecto a sus derechos,
informarlos acerca del error y como ellos pueden ayudar a prevenirlo o
En cambio la “cultura de la seguridad” es la que tienen las instituciones detectarlo. Es así como se interpreta la participación activa en su propia
que reconocen la ocurrencia de errores, estimulan un ámbito de análisis no atención.
centrado en el individuo y un reporte no acompañado de penalidad o casti-
go, promueven la colaboración de diferentes niveles jerárquicos y destinan Puede ser parte de la naturaleza humana ERRAR, pero también CREAR
recursos para mejorar la seguridad del paciente. SOLUCIONES.
Actualmente existe en fuentes confiables, un bagaje considerable tanto de Observando los datos ofrecidos por los autores en la tabla 1.1 podemos
conocimientos de la embriogénesis y del desarrollo del sistema nervioso de hacer un somero análisis preliminar de la problemática a nivel general
los recién nacidos prematuros o gravemente enfermos, como de evidencia donde se puede visualizar que:
acerca de los beneficios de un cuidado tendiente a minimizar el daño y - La protección lumínica como intervención ambiental es implementada por
optimizar el potencial de dicho sistema. un alto porcentaje de centros, el 72%, siendo una estrategia fundamental
en la disminución de estímulos visuales y lesión lumínica de la piel.
En diversos aspectos del cuidado y particularmente en el cuidado para - La flexión en nido es una medida de confort y control de la postura que
el neurodesarrollo (CND), la información disponible no implica su conoci- es implementada por el 75% de las unidades, que favorece no sólo el CND
miento por parte del equipo de salud, ni es directamente proporcional a la sino también la termorregulación.
frecuencia de implementación. Tampoco es una práctica generalizada en - El control de ruido es una estrategia ambiental contemplada por un 31%
las UCIN medir el impacto en la salud neonatal a corto y mediano plazo. de los centros, un número muy reducido teniendo en cuenta el impacto del
Hay múltiples acepciones que pueden aplicarse al concepto de CND, y re- ruido a nivel del SNC en los neonatos.
sultaría extenso revisarlas y comentarlas en su totalidad, excediendo el - El uso de sucrosa como analgésico se utiliza en un 29% de los centros,
objetivo de este artículo. Es posible consensuar a punto de partida de los y es una alternativa que, unida a otras medidas como la sujeción facilitada,
términos fundamentales, que todas incluyen que el CND es un cuidado in- ayudan a disminuir el impacto del estímulo doloroso en los procedimientos
dividualizado esencial para los recién nacidos sanos o enfermos, centrado cruentos. Es interesante observar que es escaso el número de unidades
en la familia, basado en una filosofía que contempla múltiples aspectos que lo implementa, a pesar de la eficacia y seguridad comprobadas de la
intervinientes en la maduración del SNC y tiene como objetivo el óptimo intervención, teniendo en cuenta que todos los centros asisten neonatos <
desempeño en la vida extrauterina. 1500 g, una población que requiere una gran cantidad de procedimientos
dolorosos.
- El ingreso irrestricto de padres a las unidades es política del 10% de
1 Profesora carrera de Especialista Enfermería Neonatal - Correo electrónico: rsoria@austral.edu.ar
Revista de Enfermería [23]
las UCIN. Es una limitación clave para la implementación del CND, si nos - Grupo E: facilitan la lactancia y ofrecen alguna participación en los
remitimos a que cuidado centrado en la familia, implica un conocimiento cuidados, pero en contraposición no tiene ingreso de padres a las UCIN y
de cada familia con su hijo acompañados y supervisados por Enfermería. no implementan ninguna medida ambiental ni de cuidado específico para
El CND puede llevarse a cabo con una presencia activa y sostenida en el el CND.
tiempo por parte de los padres.
- El cuidado canguro es utilizado por el 22 % de los centros, un grupo - Grupo G: facilitan la lactancia e implementan como únicas medidas de
reducido de servicios teniendo en cuenta la magnitud de la intervención, CND el anidamiento y el control de estímulo luminoso; no permiten ingreso
dado que el cuidado canguro es una estrategia avalada por la evidencia de padres a las UCIN.
para favorecer el maternaje, la termorregulación y disminuir las apneas,
entre otros beneficios, en los neonatos prematuros y/o bajo peso al nacer, - Grupo J: implementan manipulación mínima como única intervención y
cuando han superado la etapa crítica de su internación. facilitan la lactancia; no tienen ingreso de padres a las UCIN.
- En relación a las dificultades para implementar los cambios el 63% , ma-
nifiestan tener problemas para implementar las intervenciones que hacen al - Grupos F y K: realizan en algunas oportunidades intervenciones am-
CND, de manera que más de la mitad de las unidades neonatales incluidas bientales y de cuidado directo, facilitan la lactancia y la participación en los
en el estudio, no puede aún resolver cuestiones de índole profesional para cuidados dado que tienen ingreso irrestricto de padres a las UCIN.
ofrecer cuidado oportuno e individualizado a la población neonatal que Las conclusiones de los autores en relación a los resultados obtenidos es
asiste. que prácticamente todos los centros realizan alguna actividad en relación
Teniendo en cuenta las diferencias propias del contexto demográfico, social con el CND y que dentro de ellas la entrada irrestricta de padres a las
y sanitario existentes entre las unidades neonatales españolas y las de unidades es la que más baja tasa de adhesión tiene.
nuestro país, y reitero, sin atarse exclusivamente a las cifras sino haciendo Vale la pena reflexionar acerca de algunos aspectos fundamentales que
un análisis macro, se pueden encontrar similitudes en relación al CND tales hacen al CND y que son clave para determinar si una UCIN implementa o no
como: este cuidado específico:
a) Información disponible para un gran porcentaje de las unidades neona- - Cuidado centrado en la familia con ingreso irrestricto de padres e
tales con escaso número de ellas que se plantee las cuestiones prácticas de ingreso pautado de la familia extendida (abuelos y hermanos). Los padres
la implementación de dicho cuidado como necesidad imprescindible. son los cuidadores primarios y hay que generarles apropiación y fortale-
cimiento en su rol, acompañándolos en la vinculación precoz y sostenida
b) Errores conceptuales que conducen a: en el tiempo. El ingreso y la permanencia irrestricta en la UCIN favorecen
- Cuidado basado en intervenciones ambientales exclusivamente vs. cuidado la lactancia materna, la inclusión progresiva en los cuidados y la imple-
integral. mentación del cuidado canguro en la fase de recuperación de su hijo. Los
- Visita de padres vs. cuidado centrado en la familia. abuelos son un apoyo necesario para generar un marco de contención a los
- Intervención mínima vs. planificación de cuidados. progenitores. Los hermanos viven con menos tensión el proceso familiar de
- Lactancia materna como política escrita vs. recursos materiales y hu- crisis, a punto de partida de poder ver a su hermano internado; esto pre-
manos puestos al servicio de la misma como estrategia de cuidado. senta algunas variantes según las edades por la estructura de pensamiento
- Cuidado canguro eventual vs. cuidado canguro protocolizado. propia de cada etapa.
- Tratamiento del dolor vs. cuidados para la prevención.
- Lactancia materna constituye la forma natural de alimentación de la
c) Justificar la no implementación de este cuidado por parte de un servicio especie y una medida universal de control de infecciones en la UCIN. El fo-
en la resistencia al cambio de una parte del equipo, sin búsqueda efectiva mento y apoyo sostenido de la misma favorece la nutrición y el crecimiento
de alternativas posibles. tanto como el desarrollo psicoafectivo del neonato, entre otros múltiples
beneficios avalados por la evidencia.
En un análisis más acotado merecen especial atención los datos de cinco
grupos de unidades (los grupos de UCIN figuran en el estudio identificadas - Cuidado individualizado implica planificación del cuidado para cada
por letras para resguardar la identidad de las mismas) que se detallan en neonato, teniendo en cuenta su edad gestacional que está directamente
la tabla 1.2 relacionada con su adaptación al entorno, la situación de salud, etapa de
evolución de la enfermedad, familia y vínculos. Como se puede apreciar,
éste es un proceso dinámico que requiere de Enfermería formada y con
presencia activa, que facilite el conocimiento de la evolución, para poder
evaluar la tolerancia del neonato a la agrupación de cuidados e imple-
mentar nuevas estrategias, que garanticen la continuidad y adecuación.
Dentro de la planificación de cuidados se deben contemplar especialmente
la succión, la postura y la prevención del dolor.
1
Supervisora del Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad Palermo Correo electrónico: marcela.arimany@trinidad.com.ar
Revista de Enfermería [26]
Para poder confirmar el diagnóstico de shock, no alcanza con un conjunto Esto se debe a dos procesos, uno es que los neonatos comienzan estimular
de datos y registros, sino que debe estar acompañado de un cuadro clínico los receptores en respuesta de la administración de catecolaminas exter-
completo, donde también se evidencian signos de relleno capilar enlenteci- nas, y la otra es la insuficiencia suprarrenal que presentan por inmadurez,
do (VN de 2 a 3 segundos), pulsos periféricos débiles, extremidades frías con una respuesta inefectiva del cortisol.
con adecuada temperatura corporal, letargo y oliguria. La hidrocortisona es la droga que se administra electivamente a la mayoría
de estos neonatos, y es una versión sintética del cortisol. Presenta efectos
El tratamiento de la hipotensión, luego del diagnostico, se rea- a corto y a largo plazo en el neonato. Los efectos a corto plazo se obser-
liza en tres etapas: van dentro de las primeras dos horas de administrada y mejora la tensión
arterial debido a que favorece a las catecolaminas a encontrarse en los
Primera etapa: A través de los expansores de volumen, se asegura res- sitios de los receptores para poder ser efectivas.
taurar el volumen perdido y mejorar el compromiso circulatorio. La elección La administración de corticoides en pacientes prematuros es uno de los
del expansor se realizará según la pérdida que se haya constatado. Por temas que continuamente son objeto de investigaciones y revisiones para
ejemplo, si el recién nacido presentó una hemorragia perinatal, por des- poder evaluar su efectividad vs. posibles efectos adversos.
prendimiento de placenta o ligadura del cordón incorrecta, seguramente
necesitará transfusión con glóbulos rojos. De lo contrario hay varios estu- En conclusión, cuando hace unas líneas atrás me refería a los “lineamIen-
dios que aseguran que lo más apropiado es la administración de solución tos estructurales” que garantizan el éxito de los cuidados neonatales, me
fisiológica para la reposición de volumen. refería al rol fundamental que tiene la enfermera en la atención de los
pacientes.
Segunda etapa: Se administran drogas vasoactivas. La función de éstas La valoración clínica detallada y rigurosa, complementada por distintos va-
es que mientras el volumen llenan los vasos, las drogas los tensan para lores y registros, y el seguimiento del paciente, permite el conocimiento del
asistir a la vasculatura y así proveer mejor flujo los distintos órganos. La mismo. Es así que una enfermera puede percibir fácilmente cambios, que
administración de dopamina, dobutamina o epinefrina, actúa sobre varios para otros pasarían desapercibidos. De esta manera los cuidados tienen
receptores (alfa) y (beta) y ellos median las alteraciones del tono vascular. una fundamentación basada en la clínica del paciente y sus necesidades.
Realizar a conciencia y de forma rutinaria la valoración clínica es la mejor
Tercera etapa: El último paso del tratamiento del shock es la administra- herramienta para sustentar cada uno de nuestros cuidados, a lo largo del
ción de esteroides. seguimiento del paciente. De esta manera se puede anticipar y brindar
Si bien la mayoría de los neonatos responden al tratamiento de la segunda el tratamiento adecuado. Brindar cuidados de alta calidad, dependerá en
etapa, encontramos muchos otros para los cuales no es efectivo. Se ob- gran medida de nuestro compromiso, de poder comprender qué le está
serva que requieren altas dosis de drogas vasoactivas para mantener la sucediendo a cada recién nacido que cuidamos, en función de su fisiología
adecuada perfusión de los órganos. Clínicamente comienzan a presentar propia e inmadura, en relación al momento que está atravesando, con to-
un cuadro de shock por resistencia a los vasopresores, y por lo tanto con dos los estímulos externos que lo condicionan.
la misma dosis de vasopresores exógenos o aumentando la misma, no
presentan respuesta.
Revista de Enfermería [27]
La revista «Enfermería Neonatal» de la Fundación para la Salud Materno Infantil publicará artículos sobre enfermería neonatal y Directora
perinatal considerados de interés por el comité editorial. Lic. Ana Quiroga
» La revista se edita desde febrero de 2007, en papel y en formato electrónico, difundido a través de la página web de Fundasami n
y del Ministerio de Salud de la Nación.
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- El artículo remitido deberá ser acompañado por una carta al Comité Editorial, la que debería incluir: Dra. Celia Lomuto
1. Solicitud de revisión por el Comité Editorial. Dr. Marcelo Decaro
2. Declaración de que el trabajo es inédito.
3. Declaración de que todos los autores son responsables del contenido del artículo.
4. La dirección, teléfono y correo electrónico de todos los autores. Comité Editorial
5. De haber existido financiación externa, aclarar cual fue la fuente. Asimismo, se debe señalar si uno o más de Lic. Mónica Barresi
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Cuando se coloquen siglas en tablas, cuadros o figuras, deben aclararse al pie o en el epígrafe, aún cuando ya se hubieran señalado Lic. Liliana Martinez
en el texto. Enf. Maria Claudia Rearte
» Bibliografía
Las referencias se citarán consecutivamente, en el mismo orden en que aparecen en el texto, siguiendo el estilo propuesto por el
Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM) en “Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals” Octubre 2001 (www.icmje.org/) y Rev Panam Salud Pública 2004; 15(1):41-57 (en castellano).
Las referencias deben respetar las pautas que constan en los siguientes ejemplos; frente a cualquier dificultad podrán contar
con la colaboración del editor.
» a. Revistas médicas*
Wood NS, Marlow N, Costeloe K, et al. Neurologic and development disability after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000;
343:378-384.
» b. Libros Presidente
Bradley El. Medical and surgical management. 2nd ed. Philadelphia: W B Saunders, 1982; 72-95. Dr. Luis Prudent
» c. Capítulo de un libro Secretario
Stanley F, Blair E, Alberman E. How common are the cerebral palsies? in Bax MC, Hart HM, eds. CerebralPal-sies: epidemiology Dr. Néstor Vain
and casual pathaways. London, United.
Director Ejecutivo
» d. Artículo de revista publicado en Internet
Moreno-Pérez D, Chaffanel Peláez M. Antitérmicos, padres y pediatras. ¿Tenemos conclusiones para todos ellos? Evid Dr. Edgardo Szyld
Pediatr. 2006; 2:16. Disponible en: http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol2/2006_vol2_numero2.2.htm Consulta: Docencia
21 de junio de 2006. Dra. Carmen Vecchiarelli
» e. Sitios en Internet Encargado de Publicaciones
OPS/OMS. Situación de salud en las Américas: Indicadores básicos 2005. Washington DC, 2005. Disponible en:
Dr. Marcelo Decaro
http://www.paho.org/spanish/dd/ais/ib-folleto-2005.pdf Consulta: 21 de junio de 2006.
Tablas, gráfico y figuras: Se ordenarán con números arábigos y llevarán un título en la parte superior, al lado del número y un
epígrafe al pie. Deberán presentarse en hojas aparte, una en cada hoja. Las unidades de medida deberán ser referidas en el La Revista de Enfermería es una
texto y en las tablas, gráficos y figuras. publicación de la Fundación para la Salud
Fotografías: En las correspondientes a pacientes, se tomaran las medidas necesarias a fin de que no puedan ser identificados. Materno Infantil (FUNDASAMIN) con la
Se requerirá autorización para ser publicadas. Las de observaciones microscópicas o las de los estudios de imágenes no cooperación del Ministerio de Salud de la Nación
deberán tener ningun dato que permita identificar al paciente. Si se utilizan ilustra-ciones de otros autores, publicados o no,
deberán adjuntarse el permiso de reproducción correspondiente. Las leyendas o texto se escribirán en hoja separada, con la
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numeración correlativa. En el caso de imágenes digitales, deberán ser legibles e impresas con una resolución no inferior a los 300
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