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ESPESSAMENTO DO LIGAMENTO AMARELO DA COLUNA


VERTEBRAL E TROPISMO FACETÁRIO
THICKENING OF SPINE LIGAMENTUM FLAVUM AND FACET TROPISM

ENGROSAMIENTO DEL LIGAMENTO AMARILLO DE LA COLUMNA VERTEBRAL


Y TROPISMO FACETARIO

Paulo Roberto Appolonio1, Thiago Mattar1, Alexandre Barros Costa1, Edgar Santiago Valesin Filho1, Luciano Miller Reis Rodrigues1

RESUMO
Objetivo: Este estudo investigou se o espessamento do ligamento amarelo (LA) está correlacionado com a presença de tropismo facetário
e sua gravidade nos diferentes níveis da coluna vertebral. Método: Este estudo retrospectivo foi realizado com pacientes com dor lombar
crônica, consecutivamente admitidos em serviço especializado em cirurgia da coluna vertebral entre janeiro de 2012 e janeiro de 2013. Todos
foram submetidos a exames de ressonância magnética (RM) para mensurar a espessura do LA e a gravidade do tropismo facetário (grave,
moderada e ausente) conforme os níveis da coluna (L3-L4, L4-L5, L5-S1). Foi analisada a associação entre a espessura do LA e o tropismo.
Resultados: No período do estudo, foram admitidos 98 pacientes, com média de idade de 53,6 anos, maioria de mulheres (59,2%). Não foi
verificada diferença significativa entre as espessuras dos ligamentos e a presença de tropismo nos diferentes níveis (p > 0,05). A espessura
do LA associou-se significativamente à gravidade do tropismo apenas no nível L5-S1 (p < 0,03). Conclusões: Os resultados do nosso estudo
mostram que existe uma relação positiva entre tropismo facetário grave e aumento da espessura do LA no nível L5-S1.

Descritores: Coluna vertebral; Ligamento amarelo; Disco intervertebral; Degeneração do disco intervertebral.

Abstract
Objective: This study investigated the thickening of the ligamentum flavum (LF) and its correlation with facet tropism and its severity at dif-
ferent levels of the spine. Method: This retrospective study was performed with patients with chronic back pain consecutively admitted to a
specialized spinal surgery service between January 2012 and January 2013. All patients underwent magnetic resonance imaging (MRI) to
measure the thickness of the LF and facet tropism severity (severe, moderate or absent) according to the spine levels (L3 -L4, L4-L5, L5-
S1). The association between the thickness of LF and facet tropism was analyzed. Results: During the study period, 98 consecutive patients
were enrolled with a mean age of 53.6 years, most women (59.2%). There was no significant difference between the thicknesses of the
ligament and the presence of tropism in different spinal levels (p > 0.05). The thickness of LF was significantly associated with the severity
of tropism only in L5-S1 level (p < 0.03). Conclusions: Our results show that there is a positive relationship between severe facet tropism
and increased thickness of the LF in the L5-S1 level.

Keywords: Spine; Ligamentum flavum; Intervertebral disc; Intervertebral disc degeneration.

RESUMEN
Objetivo: Este estudio investigó si el engrosamiento del ligamento amarillo (LA) se correlaciona con la presencia de tropismo facetario y su
gravedad en diferentes niveles de la columna vertebral. Método: Estudio retrospectivo se realizó con pacientes con dolor de espalda crónico,
ingresados consecutivamente al servicio especializado en cirugía de columna entre enero de 2012 y enero de 2013. Todos los pacientes
fueron sometidos a una resonancia magnética (MRI) para medir el espesor del LA y la gravedad de tropismo facetario (grave, moderada
o ausente) según los diversos niveles (L3-L4, L4-L5 y L5-S1). Se analizó la asociación entre el espesor del LA y el tropismo. Resultados:
Durante el período de estudio, 98 pacientes fueron incluidos, con edad promedio de 53,6 años, siendo la mayoría mujeres (59,2%). No
hubo diferencia significativa entre los espesores de los ligamentos y la presencia de tropismo en niveles diferentes (p> 0,05). El espesor
del LA se asoció significativamente con la gravedad del tropismo solo en el nivel L5-S1 (p <0,03). Conclusiones: Los resultados de nuestro
estudio muestran que existe una relación positiva entre la severidad del tropismo facetario y el aumento del espesor del LA en el nivel L5-S1.

Descriptores: Columna vertebral; Ligamento amarillo; Disco intervertebral; La degeneración del disco intervertebral.

INTRODUÇÃO à compressão do saco dural e/ou das raízes nervosas. O LA re-


O ligamentum flavum, também conhecido como ligamento presenta importante papel na estabilidade da coluna vertebral.1,2
amarelo (LA) devido à sua coloração, é uma estrutura da coluna A sua elasticidade, entretanto, diminui com o envelhecimento, com
vertebral que recobre as paredes laterais e posterior do canal gradual substituição das fibras elásticas por fibras colágenas,3,4
vertebral, estando em intimo contato com as estruturas nervosas. o que faz com que esteja provavelmente implicado em uma série
Seu espessamento pode ser uma das causas de estenose do de doenças da coluna. Estuda-se, por exemplo, o espessamento
canal lombar e consequentemente de dor lombar baixa, devido do LA como associado a estenose espinhal,5,6 posto que reduz

1. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.

Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina da Fundação do ABC. Disciplina de Doenças do Aparelho Locomotor do Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral, Santo André, SP, Brasil.
Correspondência: Luciano Miller Reis Rodrigues. Rua Tucumã 199, apto 141. São Paulo. SP. 01455-010. luciano.miller@uol.com.br

Recebido em 27/02/2013, aceito em 20/06/2013.


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o diâmetro do canal medular, comprimindo o saco dural e raízes Análise estatística


nervosas. Esse fenômeno de espessamento e redução da luz Neste estudo, as características qualitativas dos pacientes
contribui para a dor lombar e ciática, mesmo quando não há foram descritas com uso de frequências absolutas e relativas, e
herniação ou esporões ósseos.1,7 como média e desvio padrão para as quantitativas, como idade.
As causas do espessamento do LA ainda são desconhecidas,8 A espessura do LA foi descrita segundo a presença de tropismo
porém, alguns pesquisadores postularam a hipótese de que micro- com uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana,
movimentos nas superfícies articulares ao redor do canal levariam a mínimo e máximo) e comparada segundo a presença de tropismo
diminuição da estabilidade das cápsulas articulares, levando assim a com o uso de testes t de Student e segundo a gravidade do tro-
alterações degenerativas, como reações osteofitárias, espessamento pismo com uso de análises de variâncias (ANOVA) com medidas
e até calcificação do LA.9 Investiga-se, atualmente, quais outros repetidas,13,14 seguidas de comparações múltiplas para identificar
fatores, além do envelhecimento, estariam relacionados com a entre quais níveis de gravidade existem diferenças significativas no
espessura do ligamento amarelo:8 movimentos segmentares amplos espessamento do LA.
a longo prazo e degeneração discal podem estar relacionados com As análises foram realizadas com uso do software Statistical
a hipertrofia desse ligamento.8 Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0, e foi assumido
O tropismo facetário é definido como a assimetria da an- nível de significância de 5% (α = 0,05) para todos os testes.
gulação de ambas as facetas articulares na região lombar e
lombossacra. Estudos publicados já estabeleceram uma re- RESULTADOS
lação positiva entre tropismos facetário e degeneração discal,
herniação discal, e espondilolise vertebral e já se mostrou que No período do estudo, foram incluídos 98 indivíduos (56 de-
a osteoartrite no envelhecimento pode interferir com o tropismo les, ou 59,2%, mulheres), com idades variando de 15 a 87 anos
facetário e com o espessamento do ligamento amarelo em di- (média de 53,6 anos; desvio-padrão, DP = 13,6 anos). Apesar de
ferentes níveis.10,11 Porém, a ligação do tropismo facetário com não se esperar encontrar espessamento do ligamento amarelo em
o espessamento do ligamento amarelo ainda não foi estudada pacientes jovens, esses pacientes foram incluídos na análise do
em pacientes sem osteoartrite. estudo servindo como controle dos valores encontrados. A Tabela 1
Este estudo tem o objetivo de investigar a hipótese de que a mostra as medidas de espessura do LA e a ocorrência e gravidade
espessura do ligamento amarelo está correlacionada com o grau de tropismo facetário conforme o nível da coluna.
de tropismo facetário em diferentes níveis da coluna vertebral. A Tabela 2 demostra a relação entre o espessamento do LA e a
presença de tropismo, e mostra que não há diferença significativa
entre as espessuras dos ligamentos e a presença de tropismo nos
MÉTODOS diferentes níveis (p > 0,05).
Buscou-se verificar se a espessura do LA nos diferentes ní-
Desenho do estudo e população
veis teria alguma relação com a gravidade do tropismo, em aná-
Este estudo retrospectivo observacional foi realizado com base lise de variância (ANOVA): (Tabela 3), essa associação só aparece
nos prontuários e exames de ressonância magnética (RM) da co- como significativa no nível L5-S1. Conforme se verifica também na
luna lombar de todos os pacientes consecutivamente submetidos Tabela 4, pacientes com tropismo grave nesse nível têm maior espes-
a esse exame no Ambulatório de Cirurgia da Coluna Vertebral na sura do ligamento que pacientes com tropismo moderado ou ausente
Faculdade de Medicina do ABC no período de janeiro 2012 a janeiro (p = 0,012 e p = 0,023 respectivamente). Porém, considerando-se
de 2013, com lombalgia crônica. pacientes com tropismo ausente a moderado, não há significância
Foram incluídos pacientes com dor lombar crônica, portanto estatística (p > 0,999).
com sintomas há no mínimo três meses. Foram excluídos pacientes
que apresentassem escoliose grave, defeitos de formação, pro- Tabela 1. Mensurações médias e desvio padrão (DP) da espessura do ligamen-
cessos infecciosos ou tumorais, e pacientes que já haviam sido to amarelo e classificação do tropismo facetário conforme o nível da coluna.
submetidos a cirurgia prévia na coluna vertebral.
Variável Média (DP)
Mensuração do ângulo facetário e graduação
Espessura L3/L4 0,262 (0,081)
Foram utilizadas imagens de RM dos cortes axiais ponderadas
em T1. A angulação das facetas articulares foi medida nos níveis Espessura L4/L5 0,345 (0,104)
de L3-L4, L4-L5 e L5-S1 bilateralmente.
Os ângulos do tropismo facetário foram medidos por dois Espessura L5/S1 0,273 (0,079)
componentes do Grupo da Coluna (PRA e TM) nos níveis Tropismo L3/L4 N (%)
estudados, totalizando três níveis (L3-L4, L4-L5 e L5-S1). Os
avaliadores trabalharam por consenso, com registro de um valor Ausente 56 (57,2)
final para cada caso. Os ângulos das facetas articulares foram
Moderado 31 (31,6)
medidos através de cortes axiais na sequência T1 da RM, de
1,5 Tesla, com cortes de 5 mm. As linhas de referência foram: Grave 11 (11,2)
aspecto posterior do corpo vertebral (perpendicular ao plano
sagital) e uma linha traçada tangenciando a faceta superior do Tropismo L4/L5
processo articular. O grau de tropismo (assimetria) foi classifi-
Ausente 50 (51,0)
cado de acordo com o método descrito por Vanharanta et al.,12
que definiram tropismo ausente para diferenças menores de 7°, Moderado 36 (36,7)
moderado com diferença entre 7° e 15°, e tropismo grave com
mais de 15°. Grave 12 (12,3)
A medição da espessura do ligamento amarelo foi realizada nos Tropismo L5/S1
cortes axiais ponderados em T1 na altura da articulação facetária na
porção média do ligamento, também bilateralmente, em milímetros. Ausente 45 (45,9)
Todas as medidas foram realizadas pelos mesmos avaliadores
(PRA e TM) em três diferentes oportunidades, sendo adotados os Moderado 38 (38,8)
valores médios. Nos casos de espessuras diferentes do LA no Grave 15 (15,3)
mesmo nível, a espessura de maior valor foi a utilizada.

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Tabela 2. Média e desvio padrão (DP) do espessamento do ligamento amarelo conforme os níveis segundo a presença de tropismo facetário e resultado
do teste t de Student.

Variável Tropismo Média DP Mediana Mínimo Máximo N p

Ausente 0,262 0,078 0,28 0,11 0,54 56


Espessura L3/L4 0,929
Presente 0,263 0,085 0,26 0,12 0,44 42

Ausente 0,340 0,103 0,33 0,18 0,58 50


Espessura L4/L5 0,575
Presente 0,351 0,106 0,36 0,17 0,57 48

Ausente 0,262 0,072 0,26 0,14 0,44 45


Espessura L5/S1 0,185
Presente 0,283 0,085 0,28 0,14 0,54 53

Tabela 3. Análise de variância (ANOVA) da média e desvio padrão (DP) do espessamento do ligamento amarelo segundo a gravidade do tropismo facetário.

Variável Tropismo Média DP Mediana Mínimo Máximo N p

Ausente 0,262 0,078 0,28 0,11 0,54 56

Espessura L3/L4 Moderado 0,267 0,089 0,26 0,12 0,44 31 0,84

Grave 0,251 0,078 0,23 0,16 0,42 11

Ausente 0,340 0,103 0,33 0,18 0,58 50

Espessura L4/L5 Moderado 0,349 0,102 0,32 0,17 0,56 36 0,82

Grave 0,359 0,122 0,39 0,17 0,57 12

Ausente 0,262 0,072 0,26 0,14 0,44 45

Espessura L5/S1 Moderado 0,265 0,082 0,25 0,14 0,44 38 0,01

Grave 0,329 0,077 0,33 0,23 0,54 15

Tabela 4. Resultado das comparações múltiplas considerando como va- Um estudo publicado recentemente por Liu et al.11 já demonstrou
riável dependente a espessura no ligamento em L5/S1 entre os níveis de a associação positiva entre o grau de artrose facetária assimétrica
gravidade do tropismo facetário. e tropismo facetário e a espessura do ligamento amarelo nos seg-
mentos lombares baixos (L4-L5 e L5-S1), confirmando a hipótese
Diferença Erro IC (95%)
Comparação p de que movimentos anormais nos segmentos lombares levam a
média padrão Inferior Superior hipertrofia do LA.
No nosso estudo não houve relação entre o tropismo facetário
Ausente - Moderado -0,003 0,017 > 0,999 -0,044 0,038 e o aumento da espessura do ligamento amarelo nos níveis L3-
L4 e L4-L5, talvez pela menor mobilidade desses dois níveis em
Ausente - Grave -0,067 0,023 0,012 -0,123 -0,011
comparação com o nível L5-S1. Outra possível explicação é por
Moderado - Grave -0,064 0,023 0,023 -0,121 -0,007 termos avaliado pacientes sem um quadro específico de artrose fa-
cetária, ou seja, sem divisão em subgrupos diferenciados quanto à
gravidade de artrose facetária apresentada, como propõe Liu et al.11
DISCUSSÃO Além de fatores mecânicos, fatores bioquímicos também pa-
recem estar envolvidos na hipertrofia do LA. Citocinas liberadas
Com o envelhecimento da população, tem aumentado o nú- pela osteoartrite facetária, como TGF-beta, IL-1, 6, 8, 15, TNF-alfa
mero de casos de estenose do canal vertebral devido ao processo e COX-2, estão associadas com a hipertrofia do LA.15-18
natural de degeneração da coluna vertebral. Em paralelo a isso, A diminuição da altura do disco intervertebral tem sido associa-
têm avançado as técnicas cirúrgicas para a descompressão do do com o aumento da espessura localizada do ligamento amarelo,
canal vertebral, mas ainda precisamos esclarecer as causas des- mas nem sempre essa relação é positiva.8 Alterações estruturais do
sa estenose de canal, principalmente em relação à hipertrofia do ligamento associada com a diminuição da altura do disco parecem
ligamento amarelo. ter nesses casos uma potencialização desse espessamento.
Para avaliar a hipótese de que haveria relação entre a espessura Nosso estudo apresenta como limitações o fato de ser
do LA e o tropismo facetário, a presença do tropismo e sua classifi- retrospectivo e observacional e possuir um número limitado de
cação por gravidade foi avaliada por RM, assim como foi mensura- pacientes. Além disso, as medições foram realizadas basea-
da a espessura do LA nos diferentes níveis da coluna. Verificou-se, das em imagens de ressonância magnética, ou seja, imagens
no entanto, que apenas no nível L5-S1 existe uma relação positiva bidimensionais que não conseguem demonstrar a morfologia
entre presença de tropismo facetário grave e aumento da espessura tridimensional complexa das articulações facetárias. A espes-
do LA. Esses resultados sugerem que o tropismo facetário grave no sura do ligamento amarelo considerada para as análises foi a
nível L5-S1 pode ser causa de micro-movimentos e consequente maior encontrada quando havia medidas diferentes no mesmo
instabilidade, causando um espessamento do LA na tentativa de nível, sendo assim, não avaliamos a diferença entre as medi-
estabilização da unidade funcional da coluna. das individualmente.

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Também não foi possível obter dados de exames de RM de micos que potencializam a hipertrofia do ligamento. Nesse estudo
indivíduos sem dor lombar para compor um grupo controle. Como em particular estudamos o tropismo facetário.
parâmetros de normalidade da espessura do LA inexistem na litera-
tura, as conclusões a respeito da associação com outras medidas CONCLUSÃO
ficam limitadas.
Atualmente todas as terapias têm sido direcionadas para o dis- Os resultados do nosso estudo mostram que existe uma relação
co intervertebral, principalmente devido aos diversos mecanismos positiva entre tropismo facetário grave e aumento da espessura do
de dor lombar e radicular.19,20 Com o envelhecimento da popula- LA no nível L5-S1.
ção, é necessário o desenvolvimento de maior número de estudos
quanto à etiologia da estenose do canal vertebral, não apenas Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito
entendendo o que está causando a diminuição do canal vertebral,
de interesses referente a este artigo.
mas a origem dessa diminuição, ou seja, quais os fatores anatô-

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