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Caso 1
ANAMNESIS:
Paciente de sexo masculino de 41 años, con antecedente quirúrgico por trauma
abdominal por arma blanca a los 20 años. Comorbilidades
TE: 6 días SP: DOLOR ABDOMINAL FI: INSIDIOSO C: PROGRESIVO
Ingresa a Emergencia de HBT por sus propios medios, tras presentar un
cuadro de dolor abdominal tipo cólico difuso de 6 días de evolución, asociado
a vómitos alimentarios al inicio y que luego se tornan verdosos y que persisten
hasta la actualidad; además distensión abdominal progresiva que se acentuó
en las últimas 24 horas. Nota cese de eliminación de gases y deposiciones
desde hace 2 días y sensación de alza térmica no cuantificada. El dolor
abdominal se incrementa con la deambulación y cambios de posición por lo
que acude al Hospital
Funciones Biológicas: Sed aumentada ++/+++ Diuresis : ha notado
disminución en volumen urinario. Estreñimiento ( su hábito evacuatorio es : 1
deposición diaria).
EXAMEN FÍSICO: FC: 110/min (hasta 100) FR: 28/ min (hasta 20)
T: 38.5 (fiebre) PA: 80 / 60mmHg (baja – PAM 66.7)
Paciente obeso en mal estado general, quejumbroso febril y taquipneico.
Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular, no rales agregados.
Cardiiovascular: Taquicardia. Tonos cardíacos normales
Abdomen: Cicatriz mediana supra e infraumbilical , globuloso y distendido
+++/+++, timpánico, sin ruidos hidroaéreos, doloroso a la palpación, superficial
y profunda con signos difusos de irritación peritoneal Blumberg positivo.
Glasgow: 14
DIGA USTED:
1. CUÄL ES EL DIAGNÓSTICO ? FUNDAMENTO.
■ Ileo mecánico o Obstrucción del Intestino Delgado por adherencias
postquirúrgica.
La obstrucción mecánica del intestino delgado, produce acumulación de
líquidos y gases en la porción proximal de la obstrucción, lo que produce
distensión del intestino, que es iniciado por el líquido ingerido,
secreciones digestivas y gas intestinal. En el paciente ocurre vómito
reflejo como resultado de la distensión abdominal, desde el principio
refiere que es alimentario y luego de aspecto biliogástrico. Lo que
sugiere que la obstrucción es alta. Porque en la obstrucción del intestino
grueso, los vómitos aparecen mucho más tarde o faltan, y son en
general, fecaloideos.
La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H, K. Lo que
causa la deshidratación con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis
metabólica. Ocurre oliguria, hiperazoemia y hemoconcentración. Al
persistir la deshidratación, los cambios hemodinámicos originan
taquicardia, disminución de la presión venosa central y del gasto
cardiaco, lo que desencadena hipotensión presente en el paciente. Y si
continúa un shock hipovolémico.
2. QUE EXAMENES DE LABORATORIO Y DE IMÁGENES SE DEBEN
SOLICITARSE?
■ Hemograma completo :
- Leucocitosis .
- Anemia .
■ Relación urea y creatinina :
- Aumentado
■ AGA y electrolitos :
- Alcalosis metabólica puede deberse a vómitos severos, pero también puede
ocurrir acidosis metabólica (láctica) si el intestino se vuelve isquémico, o si la
hipovolemia es lo suficientemente grave como para causar la hipoperfusión de
otros órganos.
- Hipopotasemia.
- Hipocloremia.
- Hiponatremia .
Factores de Coagulación
Valoración de la función hepática, además de ser necesaria en caso de
intervención quirúrgica.
La amilasa, LDH, el pH y el exceso de bases, nos informará sobre el
sufrimiento intestinal.
4. ¿Que espera encontrar en estudios de imágenes?
■ RX simple de abdomen (bipedestación y decúbito lateral )
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO : Asas distendidas que
ocupan la placa central, de mediano calibre con pliegues, ausencia de
aire en colon.
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO : Asas dilatadas poco
numerosas , ocupan la periferia de la placa, grandes dimensiones ,
pared gruesa y contorno convexo.
■ Ecografía abdominal :
Presencia de asas edematizadas , abscesos y presencia de líquido libre
peritoneal .
■ Enema opaco :
Se solicita ante sospecha de una tumoración obstructiva para su
diagnostico y determinación de grado.
■ Tomografía :
Presencia de asas de intestino proximal dilatada > 2,5 cm de diámetro
con intestino delgado distal de calibre normal.
Presencia del “ signo de pico” punto de transición que representa el sitio
de la obstrucción y aparece como una asa intestinal aguda , mediante la
presencia de administración de contraste intravenosa .
Las radiografías simples de abdomen generalmente son diagnósticas de
obstrucción intestinal en más del 60% de los casos, pero puede ser
necesaria una evaluación adicional (posiblemente mediante tomografía
computarizada o radiografía con bario) en 20% a 30% de los casos.
La exploración por TAC es particularmente útil en pacientes con
antecedentes de malignidad abdominal, en pacientes posquirúrgicos y
en pacientes que no tienen antecedentes de cirugía abdominal y
presentan síntomas de obstrucción intestinal.
Se recomiendan estudios con bario en pacientes con antecedentes de
obstrucción recurrente u obstrucción mecánica de bajo grado para definir
con precisión el segmento obstruido y el grado de obstrucción.
5. ¿Qué tratamiento instala al llegar el paciente ?
1.- Hospitalización .
2.- N.P.O y C.F. V C/6 hrs + control de diuresis .
3.- Fluidoterapia : NaCl 0.9% + glucosa al 5 % en torno a 2500 ml por día.
En caso de obstrucción con sospecha de obstrucción , isquemia , peritonitis y
profilaxis anti operatoria:
Cefalosporinas de 2 y 3 g° cefoxitina 2gr.
cefotaxima 2gr.
Betalactamicos : amoxicilina + acido clavulánico , piperacilina tazobactam.
Quinolonas : ciprofloxacino 200 mg c/8-12 hrs
6. ¿Cuál es el tratamiento definitivo?
El tratamiento es quirúrgico , independiente de la etiología y localización , en
casos de:
– Hernia estrangulada y/o incarcerada.
– Neumoperitoneo .
– Obstrucción de asa cerrada.
– Peritonitis.
– El 90 % de las obstrucciones del ID se resuelven de forma
conservadora, en el caso de bridas o adherencias que no mejoran con el
tratamiento conservador, el manejo es quirúrgico: laparotomía
exploratoria con sección o liberación de las mismas (bridas).
– Es necesaria la intervención quirúrgica cuando se sospecha de
estrangulación, o la obstrucción no se resuelve en un plazo de 3-5
días.
SIGNOS DE ALARMA DE ESTRANGULACIÓN:
■ Dolor continuo o intenso
■ Fiebre
■ Taquicardia
■ Leucocitosis
■ Acidosis metabólica
■ Irritación peritoneal
■ Rx: asa fija, pérdida del patrón mucoso, neumatosis, neumoperitoneo
Los pacientes que cumplen con los criterios para considerar el manejo
laparoscópico son los que presentan:
1. Distensión abdominal leve que permite una visualización adecuada
2. Una obstrucción proximal
3. Una obstrucción parcial .
4. Una sola banda de obstrucción.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con obstrucción están en
este grupo. De manera similar, los pacientes con adherencias enmarañados
o que permanecen distendidos después de la intubación nasogástrica
deben tratarse con laparotomía convencional.
7. ¿Qué complicaciones se pueden esperar en caso RETARDAR EL
TRATAMIENTO ?
Perforación intestinal .
Necrosis intestinal.
Peritonitis.
Fracaso multiorganico
8. En caso de encontrar NECROSIS INTESTINAL : Cual sería la Estrategia
quirúrgica?
Laparotomía
Enterectomía, en la que se extirpa la porción necrosada y se unen los
cabos seccionados, con la toilette peritoneal correspondiente.
9. ¿Cuál sería el pronóstico ?
■ Las cifras actuales de mortalidad para la oclusión simple son del 9% y
morbilidad del 62%.
■ La oclusión estrangulación evolucionada tiene una mortalidad del 45%.
CASO CLÍNICO 2
1. ANAMNESIS. TE: 3 días FI: Brusco Curso: Progresivo
Paciente varón de 75 años natural y procedente de Pataz, que ingresa por
presentar dolor abdominal tipo retortijón de aparición brusca ,5/10 ,
periumbilical y que luego se irradia a todo el abdomen, distensión abdominal
progresiva, estreñimiento y que persiste hasta la actualidad. Desde hace 12
horas dolor y distensión se intensifican y presenta vómitos fecaloides, tres
episodios +/- 300 cc / vez, además de sensación de alza térmica no
cuantificada e incapacidad para eliminar flatos, por lo que acude a este
nosocomio.
FB: SED aumentada, estreñimiento desde hace tres días.
Diuresis muy disminuída.