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Evaluación y manejo
del trauma
ISBN: en trámite
ADVERTENCIA:
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el tratamiento, el tipo de
fármaco, la dosis, etc. deben verificarse en forma individual. El (los) autor (es) y los
editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación
de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo
del lector.
Créditos de producción
Dirección editorial: Publicaciones EMS
Diseño de portada: LDG. Eleazar Maldonado San Germán
Diseño de interiores: LDG. Blanca Lydia Sánchez Zamora
Coordinador de proyecto: Ma. DPM
Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez N.
2
Editor en Jefe
Adiel García Cuéllar
Paramédico, Licenciado en Servicios de la Salud y Maestro en Educación,
Jefe de Batallón, MED-ACT Emergency Medical Services, Estados Unidos
de América
Autores y Revisores
Andrés Felipe Alegría Vidal
Paramédico de Vuelo
Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia
3
Antonio José Losada
Médico de Urgencias
Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia
4
Colaboradores
5
6
In t rod u c c ió n
7
8
P rólo g o
Les aseguramos que lo que hoy tienen en sus manos se hizo con
pasión, dedicación y con la excelencia que usted, profesional en urgencias
médicas, merece recibir como información relevante y con la clara visión
de que toda esta ciencia médica sea puesta en práctica para ayudar a
aquellas personas lesionadas por trauma en pro de alargar su tiempo
de vida.
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10
De d ic a t o r ia
Adiel
Víctor
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Ma n ual ET LS
C on t e n id o
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Contenido
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
17
lo
Capítu
1
Fisiopatología
del trauma
El manejo óptimo de un paciente politraumatizado depen-
de de la identificación oportuna de sus lesiones y del
tratamiento efectivo proporcionado por Profesionales en
Urgencias Médicas (PUM). La identificación de las lesiones
depende no sólo de una evaluación física completa, sino
de sospechar las lesiones potenciales en el paciente. Para
sospechar esas lesiones se debe conocer la fisiopatología
del trauma y, con base en esto, buscar las lesiones donde
sea posible que puedan estar.
como una de las causas del accidente, sin embargo, si el paciente es joven
hay que considerar consumo de alcohol y drogas como una de las causas
probables, aunque no se debe asociar siempre esta relación, ya que un
joven puede tener patologías preexistentes y pacientes de edad avanzada
pueden haber consumido drogas y/o licor.
Por eso es muy importante conocer las etapas anteriores y tener un alto
índice de sospecha. (Ver cuadro 1)
Todas las energías se rigen por varias leyes que son imposibles de romper,
y que tienen que cumplir todos los cuerpos. Reconocer estas leyes y
conocer la anatomía humana, nos dará las herramientas para conformar
un análisis de las escenas de un trauma, conocer qué tanta energía estuvo
involucrada en un accidente y tener un alto índice de sospecha acerca de
las lesiones que puede tener un paciente.
Leyes
Antes que nada debemos definir varios conceptos. Uno de ellos, es la
velocidad (v), que es la distancia (en metros, kilómetros, etc.) que recorre
un objeto en una unidad de tiempo (segundos, minutos u horas). Otro
concepto a conocer es la gravedad (g), que es la fuerza de atracción que
ejerce el planeta Tierra a cualquier objeto sobre éste. La aceleración es la
proporción en la que cambia la velocidad un cuerpo, independiente de
la masa de un cuerpo que cae es 9.8 m/s2.
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Mecánica
1 resulta del movimiento, energía cinética de uno o dos
cuerpos, (p. ej., un choque automovilístico).
Potencial
2 consiste de un cuerpo que está a punto de comenzar
un movimiento, (p. ej., un albañil que está en el techo
de una casa a cinco metros de altura, si éste cayera,
la gravedad sería su fuente de energía potencial).
3 Térmica
resulta de la fricción y cambios de temperatura,
(p. ej., las quemaduras).
4 Eléctrica
resulta de una electrocución, (p. ej., una descarga de
un rayo).
Barométrica
5 resulta de un cambio de presión, (p. ej., las que se
producen en la inmersión en aguas profundas o
cambios atmosféricos por altitud).
6 Química
resulta de la reacción de agentes, (p. ej., ácidos o
incluso medicamentos).
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Ma n ual ET LS
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Ahora aumentemos a 70 km/h y vemos que pasa con cada uno de los
pacientes:
• Paciente de 80 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 80 kg] * [19.44m/s]2)
=15,117 Julios
• Paciente de 70 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 70 kg] * [19.44m/s]2)
=13,227 Julios
Las leyes del movimiento también nos dan herramientas para tener en
cuenta a la hora de analizar un trauma, y la primera ley del movimiento
de Newton (ley de la inercia) nos dice que “si sobre un cuerpo no actúa
ningún otro, éste permanecerá moviéndose en línea recta con velocidad
constante indefinidamente (incluido el estado de reposo, que equivale a
velocidad cero)”.
La tercera ley de Newton (ley de acción y reacción), nos dice que “para cada
acción será la misma reacción en sentido opuesto” y esto lo podemos notar
cuando un paciente cae al suelo, donde la fuerza aplicada al cuerpo en ese
momento está dada por su peso y la velocidad en que cae y la velocidad en
sentido opuesto de igual intensidad, es decir, la desaceleración.
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Ma n ual ET LS
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Desaceleración
Cuando en un vehículo viajan pasajeros y se detiene abruptamente por
otro objeto, el vehículo para su marcha y se disipa la energía cinética.
El cuerpo sin embargo, continúa su movimiento, del mismo modo que
los órganos internos, hasta que estos últimos son detenidos. Esta
desaceleración causa múltiples traumatismos, que tal vez en primera
instancia no son vistos por el profesional en urgencias médicas.
Una parte del cuerpo que se afecta con frecuencia es el cerebro. En una
desaceleración, el cerebro golpea contra el cráneo produciendo múltiples
complicaciones, entre las que tenemos aplastamientos, desgarros,
contusiones y sangrados. El examen físico inicial no descartará ninguna
de estas lesiones.
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Ma n ual ET LS
Compresión y aplastamiento
Estas lesiones comienzan en el momento del impacto, cuando algunos
tejidos son comprimidos por parte de algunos elementos del vehículo,
entre otros el tablero, parabrisas u otro objeto que caiga sobre el paciente.
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Choques frontales
En un choque frontal, el impacto del vehículo contra otro objeto hace que
se reduzca su velocidad abruptamente. Cuando esto ocurre los pasajeros
que van en el vehículo, seguirán la velocidad que éste lleva, hasta que sea
parado por un sistema de seguridad o por el mismo vehículo o hasta salir
eyectado.
Choques laterales
Muchas de las lesiones que ocurren en un impacto lateral son parecidas a
las del impacto frontal, con la diferencia de que se producen únicamente
hacia el lado que es golpeado. En este tipo de impactos la cabeza se mueve,
lo que causa que el cuello se doble lateralmente en el momento que el
dorso del paciente es desplazado por la energía que está recibiendo. En
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Ma n ual ET LS
ese momento, el cuello puede presentar una o varias fuerzas como son la
rotación, compresión lateral, separación y distracción. Esto puede hacer
que los nervios del plexo braquial se lesionen.
Choques posteriores
El comportamiento biomecánico en un choque posterior es diferente a los
anteriores. En el momento que el vehículo es golpeado por la parte posterior,
éste y sus pasajeros se desplazan hacia delante. El torso se mueve hacia
delante, sin embargo, la cabeza no se mueve con el torso, presentando una
hiperextensión del cuello. Tal estiramiento, causa un síndrome llamado
latigazo, que causa lesiones por estiramiento de las estructuras que
soportan el cuello. Podemos entonces sospechar lesiones de la columna
cervical, como fractura de los cuerpos vertebrales a diferentes niveles;
además podemos encontrar lesión de tejidos blandos en el cuello.
Eyecciones
Cuando un paciente sale del vehículo, tiene exponencialmente más
probabilidades de morir que las personas que utilizan dispositivos de
seguridad. Las personas que son eyectadas de un vehículo, presentan
traumatismos múltiples, porque su trayectoria es incierta.
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
En el primer momento, el paciente que está de pie, golpea sus piernas, rodillas
y/o la pelvis contra la defensa del vehículo, por lo que puede presentar
lesiones en estas áreas, éstas pueden ser desde fracturas, en las que es
posible evidenciarse sangrados graves como en la pelvis, luxaciones o
contusiones. En este primer momento también debemos considerar la altura
del vehículo ya que algunos modelos son muy altos y otros bastante bajos.
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Ma n ual ET LS
Choque frontal
En este tipo de choque el ciclista o motociclista es detenido por un objeto,
y el cuerpo sigue una trayectoria hacia delante y hacia arriba hasta que
otro objeto lo detenga. En este momento el paciente puede presentar
dos trayectorias y cada una depende de la posición de los pies al mo-
mento del impacto. En el primer caso el paciente puede tener los pies
sujetos a los pedales, si esto ocurre el movimiento del cuerpo hacia
delante y arriba se verá restringido, lo cual podría causarle lesiones
en miembros inferiores, como fracturas de fémur, tibia y lesiones en
los pies.
Choque angular
En este tipo de choques la motocicleta golpea en un ángulo y el conductor
sufre lesiones por aplastamiento en las extremidades inferiores contra el
objeto.
Derrapar la motocicleta
Esta es una técnica para disminuir la velocidad en un impacto, donde el
conductor tira la motocicleta de lado y mientras él se separa de la misma.
Aunque muchas veces su pierna puede quedar atrapada, no pudiendo
evitar la colisión con resultados fatales en muchas ocasiones. Con el
derramamiento se causa fricción y disminución de la velocidad.
Explosiones
Las explosiones pueden presentarse en escenarios distintos; civil o militar.
Son muchas cosas las que pueden explotar: industrias, cilindros de gas,
minas, entre otras. Es importante saber que se presentan cuatro tipos de
lesiones en diferentes fases.
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Ma n ual ET LS
En la cuarta fase las heridas son aquellas que no son debidas a las
fases anteriores, como las quemaduras (las temperaturas de los gases
explosivos pueden llegar hasta los 3 000 grados centígrados), lesiones
por inhalación, incluso la exacerbación de condiciones preexistentes.
Caídas
Al valorar un paciente que presentó una caída, es importante conocer la
altura de la caída, la superficie sobre cual cayó el paciente y la parte del
cuerpo que primero impactó.
Estos tres elementos nos brindan una impresión general sobre las posibles
lesiones que puede presentar el paciente.
• La altura; debemos tener siempre presente que una persona que cae
desde una distancia equivalente a tres veces su altura, puede estar
gravemente afectada.
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Cuando un paciente cae sobre sus pies y estos disipan la energía sobre
toda su parte esquelética, se pueden provocar fracturas bilaterales de
calcáneos, tibia o peroné. Estas fracturas pueden ser las más comunes,
sin embargo, también pueden presentarse fracturas de cadera y fracturas
por compresión en la espina dorsal, lumbar o torácica. Además, cuando el
paciente cae sobre sus pies pero sigue su movimiento hacia delante, puede
caer sobre sus manos, provocando fracturas bilaterales de muñecas o
fractura de Colles.
Trauma penetrante
Los traumas penetrantes se pueden presentar por cualquier objeto que
rompa el tejido y se incruste. El trauma puede producirse por armas de
fuego, objetos punzocortantes y objetos cortocontundentes. En cada
una de éstas debemos tomar en consideración diferentes factores que
determinan el tipo de lesión que se presenta.
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Ma n ual ET LS
Se debe tener presente el tipo de arma, debido a que algunas tienen mayor
longitud de hoja y profundidad. Hay armas que son cortocontundentes,
como los machetes. Las heridas cortocontundentes, puede generar
heridas, laceraciones, fracturas, lesiones contundentes en tejidos blancos
y hasta amputaciones.
Conocer el género del atacante nos permite conocer indicios del trayecto
de la herida en cuestión. Las mujeres sujetan los cuchillos apuntando hacia
abajo, tomando la hoja del lado del dedo meñique, por eso el movimiento
del cuchillo cuando atacan tiende a ser en sentido descendente. Por otro
lado, los hombres sujetan el cuchillo con la hoja por el lado del pulgar, por
eso el ataque casi siempre tiene una trayectoria en sentido ascendente.
Otro aspecto a tener en cuenta es el área afectada, una herida en una mano
no tendrá tanta gravedad como sí puede tenerla en el abdomen. En ciertas
zonas se es necesario prestar especial atención, por ejemplo, la parte
inferior del tórax, ya que una herida en esta zona puede implicar daños en
el diafragma y en estructuras tanto del tórax como del abdomen. Se deben
valorar muy bien las heridas, teniendo en cuenta pulsos distales y signos
de hemorragias.
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Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
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lo
Capítu
2
Evaluación
de la escena
La evaluación de la escena en el ámbito prehospitalario es
una acción dinámica. El principio fundamental de acceso
al lugar de una emergencia es: evitar acciones o situa-
ciones que puedan afectar al personal que acude a prestar
ayuda, a los lesionados y transeúntes, así como procurar
el control de la situación y reducir los riesgos asociados.
Número de pacientes
3
2 4
1 5
Seguridad de la escena
El proceso de garantizar la seguridad de la escena comienza mucho
antes de su arribo al escenario. Debe iniciarse al recibir la llamada por
parte de la central de despacho. Esta llamada le entrega información que
puede ayudarle a visualizar la protección para el aislamiento a sustancias
corporales y el equipo que se requerirá en la escena.
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Capítulo 2: Evaluación de la escena
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Ma n ual ET LS
Número de pacientes
Determinar el número de pacientes es muy importante para prestar
una adecuada atención y no generar retrasos tanto de manejo, como de
traslado a un hospital con el nivel adecuado.
Mecanismo de lesión
Al arribar a una escena de trauma, deberá buscar el posible mecanismo
de lesión. Éste se refiere a la manera como fue lesionado el paciente. Lo
que incluye la fuerza y la dirección de la energía que causaron la lesión y
es la base para su índice de sospecha. El índice de sospecha es el grado
de anticipación ante la probabilidad de que el paciente ha sido lesionado o
sufrió una lesión de determinada manera, con base en el conocimiento de
que ciertos mecanismos por lo general producen cierto tipo de lesiones.
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Capítulo 2: Evaluación de la escena
Una vez que la seguridad de la escena haya sido garantizada, dentro de los
siguientes pasos está la determinación de los problemas del paciente,
los cuales condujeron a usted a acudir al llamado. Básicamente los motivos
se resumen en lesiones por trauma o problemas clínicos.
Trauma se refiere a una lesión o herida física causada por una fuerza
externa. Las lesiones ocasionadas por fuerzas contusas, penetrantes
o explosivas son ejemplos de trauma, al igual que las quemaduras. Por
lo regular este tipo de lesiones involucran la piel, músculos, huesos,
ligamentos, tendones, vasos sanguíneos y órganos.
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Ma n ual ET LS
Recursos adicionales
Llame tan pronto como sea posible para solicitar recursos adicionales, sí
es necesario, es un valor agregado que puede favorecer su seguridad y la
atención oportuna de las víctimas que se encuentran en el lugar. Materiales
peligrosos, fuego, cables eléctricos caídos, entre otros, pueden generar un
riesgo para su vida, la de su equipo y la de los pacientes. Muchas veces
este punto se ha realizado desde la sala de despacho quien fue alertada
de esto por la persona que llamó a activar el Sistema de Emergencias
Médicas. Pero en caso de que no haya sido así, o si a su llegada detecta
la presencia de éstos u otros riesgos, deberá solicitar el apoyo de algunos
recursos adicionales tan pronto como le sea posible.
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lo
Capítu
3
Evaluación
del paciente
La evaluación del paciente es una de las acciones más
importantes que el profesional en urgencias médicas rea-
liza durante la atención, de ahí la importancia de analizar
cada elemento que conforma la evaluación del paciente. A
continuación analizamos cada uno de los componentes de
la evaluación del paciente: la información recibida por el
despachador del Sistema de Emergencias Médicas (SEM),
ésta es proporcionada por el paciente, y los familiares y
amigos del mismo. Así como también la misma escena
y los testigos del evento, nos brindarán una información
muy valiosa. Todos los datos obtenidos, que sumados a
la toma de signos vitales y demás pruebas diagnósticas
darán como resultado una impresión diagnóstica y el ini-
cio de un tratamiento adecuado.
La valoración del paciente se lleva a cabo siguiendo un orden, éste inicia
por la escena; una vez que pueda garantizar una relativa seguridad para
usted y su equipo, procederá al segundo componente, la valoración del
paciente. Recuerde que si a su llegada a la escena se observa segura, no
debe descuidarse porque es potencialmente dinámica y podría cambiar de
un momento a otro.
Evaluación inicial
La evaluación inicial es la parte fundamental y crítica en la atención de un
paciente, ya que permite identificar y plantear el manejo de las amenazas
que comprometen la vida en un lapso de 60 a 90 segundos dentro de
la evaluación. Al observar, evaluar y hablar con el paciente obtendrá la
información necesaria para llegar a ese objetivo.
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
B: Ventilación y oxigenación
La ventilación y la respiración son procesos distintos pero que tienen en
común un mismo objetivo, la oxigenación de los tejidos. La ventilación
es el proceso mecánico mediante el cual el cuerpo capta oxígeno del
exterior y lo lleva a los pulmones, para que luego se realice el proceso de
la respiración, que consiste en el intercambio químico y gaseoso que se
realiza en los pulmones, específicamente en los alvéolos. El oxígeno
se une a la hemoglobina, y los subproductos del metabolismo como el
dióxido de carbono salen para luego ser excretados mediante la exhalación.
Este proceso sucede en el tórax, por lo cual la valoración de la ventilación
debe enfocarse en esta parte del cuerpo. Es importante destacar que
algunos datos como la SPO2, capnografia y demás información obtenidos
durante la valoración son importantes pero, en especial la evaluación
inicial del tórax y el proceso de la ventilación permitirán obtener mucha
información.
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
Los agentes hemostáticos topicales son otra opción para los sangrados
que no se pueden controlar con presión directa o que están en una parte del
cuerpo donde un torniquete no se puede aplicar exitosamente. La herida se
puede empacar con la gasa hemostática o el polvo se puede introducir a la
herida a la cual se le debe aplicar presión directa de manera subsecuente.
A lerta
I nconsciente
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Ma n ual ET LS
La forma que nos brinda más confianza para evaluar el estado mental y
neurológico, con una aplicaion sencilla y estandarizada, es la escala de
coma de Glasgow, que asigna una puntuación para la apertura ocular, la
mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. Dichos valores se
suman para obtener la puntuación total, y así poder estimar el estado
mental y función neurológica del paciente. Para llevar a cabo esta evalua-
ción se requiere conocer completamente y saber aplicar dicha escala. Si
es que no se observa la apertura ocular, una respuesta verbal o motora,
entonces se aplica un estímulo doloroso (como pellizcar el trapecio) para
ver la reacción y asignar la puntuación. La escala de coma de Glasgow
se ha convertido en una parte integral para la evaluación del estado de
conciencia y proporciona una visión mucho más amplia con respecto al
funcionamiento neurológico general del paciente. Además, la escala de
coma de Glasgow refleja la gravedad inicial en la disfunción mental y sirve
como una guía de pronóstico, mientras que su uso en serie demuestra la
evolución de la lesión. Esta escala se puede utilizar con niños desde los 5
años de edad hasta en los adultos.
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
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Prioridades en el trauma
Al iniciar la evaluación, es necesario identificar si el paciente está
clasificado como prioritario o no, ya que si lo es se beneficiará del trasla-
dado con rapidez; como en el caso de un paciente con hipotensión
en el que se sospecha una hemorragia interna, este paciente debe
ser trasladado cuanto antes a un sitio donde se le brinde atención
definitiva, de preferencia un centro de trauma donde un cirujano
estará listo para controlar la hemorragia interna y remplazar la sangre
perdida, dos acciones que no pueden lograrse en el lugar del accidente.
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
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Ma n ual ET LS
Valore una historia MÉDICA y evaluación del dolor CRIISTAL en los pacientes
que pueden hablar.
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
Los asientos de seguridad para niños son invaluables para proteger a los
niños, pero si están instalados de manera inadecuada, pueden ser inútiles
como dispositivos de seguridad; adicionalmente, si el niño es más grande
o más pequeño para el asiento, éste no proporcionará el nivel de protección
esperado.
Trauma penetrante
Al realizar la evaluación de un paciente que presenta lesiones penetrantes
hay varios factores que sirven de ayuda de manera global en la atención.
Entre éstos, el conocimiento del tipo y el tamaño del arma que se usó, sirve
para determinar el alcance de la lesión y la necesidad de cirugía inmediata.
En el caso lesiones por armas de fuego, conocer el calibre del proyectil y
la distancia a la que se encontraban el arma y la víctima dará un índice
de sospecha de la cantidad de lesión interna, de ahí la importancia de una
buena recolección de datos en el sitio de la atención.
Reevaluación
Después de la valoración y tratamiento inicial, la reevaluación puede ser
el proceso más importante que se llevará a cabo y debe ser continuo
y se deberá realizar durante el traslado y hasta que entregue el cuidado
del paciente al personal de urgencias dentro del hospital. El tiempo de
la reevaluación se determinará por la condición hemodinámica del pa-
ciente, es decir, un paciente estable debería reevaluarse por lo menos
cada 15 minutos, mientras que un paciente inestable deberá ser
reevaluado cuando menos cada 5 minutos hasta estabilizarlo.
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Capítulo 3: Evaluación del paciente
Prioridades de transporte
Después de llevar a cabo la evaluación y realizar el tratamiento del
paciente llega el momento de definir el sitio donde se trasladará al
paciente para continuar su manejo, para definirlo tenga en cuenta
la condición del paciente, sus mecanismos de lesión, los protocolos
locales, y los recursos de los cuales usted dispone en su localidad. Con-
siderando todo lo anterior usted podrá decidir cuál es el sitio de aten-
ción más apropiado para este paciente de acuerdo a la complejidad del
traumatismo y la distancia del centro de atención. Si la condición del
paciente fuese crítica y los recursos disponibles fuesen muchos, usted
podría considerar incluso la necesidad de cambiar de un trasporte
médico terrestre o fluvial a realizar un transporte o evacuación aero-
médica por condiciones críticas del paciente o complicaciones en el
terreno, (véase Figura 3.1).
65
66
FIGURA 3.1 Guías de Clasificación de Pacientes.
Medir signos vitales y nivel de conciencia
Ma n ual ET LS
No
Evaluar anatomía de la lesión
No
Evaluar el mecanismo de lesión y evidencias de impacto de alta energía
of Injured Patients, 2011
Control and Prevention, Guidelines for Field Triage
Fuente: Adaptada de Centers for Disease
• Caídas - Muerte de otro ocupante
Transporte a un centro de
- Adultos: > 6 metros (un piso de altura - Datos de la tecnología automotriz Si
es aproximadamente 3 son compatibles con lesiones trauma, que no necesar-
Paso metros) de alto riesgo iamente es el centro de
- Niños: > 3 metros o tres veces la • Atropellamiento de peatón o ciclista trauma de nivel más alto.
altura del niño que fue lanzado, arrollado o con un
3 • Choque automovilístico impacto > 30 kilómetros/hora
- Intrusión del vehículo, incluido el • Choque de motocicleta > 30 Transporte a un centro de trauma u hos-
techo: > 30 centímetros kilómetros/hora
- Eyección del vehiculo pital capaz de brindar una evaluación
inicial oportuna y completa y el manejo
Evaluar las consideraciones especiales del paciente o del sistema de lesiones potencialmente graves. Con-
sidere consultar con el control médico.
No
No
67
Capítulo 3: Evaluación del paciente
4
Vía aérea y
ventilación
Anatomía y fisiología
El tracto respiratorio permite el paso de aire del exterior hacia los alvéolos;
donde se realiza el intercambio gaseoso y la oxigenación de la sangre, para
permitir un transporte adecuado de oxígeno hacia los tejidos. La vía aérea
posee diferencias en sus características a lo largo de su trayecto, lo cual
permite dividirla en superior e inferior. Existen también otras estructuras
que intervienen de forma directa o indirecta en la respiración, como los
músculos que facilitan el paso del aire y el sistema que estimula y regula
la ventilación.
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
Epiglotis
Hueso hioides
Cartílago
tiroides Prominencia
laríngea
(manzana de Adán)
Cartílago
cricoides Cartílagos
traqueales
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Ma n ual ET LS
Traquea
Bronquios principales
Bronquios lobares
Bronquios segmentarios
Bronquiolo
Ducto Alveolar
Alvéolo
Ventilación
Es el proceso a través del cual se moviliza el aire dentro y fuera de los
pulmones, consta de dos fases: inspiración o inhalación y espiración
o exhalación. La primera fase, es un proceso activo que se inicia con
la contracción de los músculos respiratorios. El diafragma, el principal
músculo de la respiración, se aplana ejerciendo tracción en los pulmones
hacia abajo, mientras los músculos intercostales se contraen, desplazando
la pared del tórax hacia arriba y hacia afuera. El tórax aumenta su volumen
y los pulmones lo hacen también, por lo que se genera una presión negativa
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
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Ma n ual ET LS
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
Evaluación de la ventilación
Tener una adecuada capacidad para respirar un volumen de aire
adecuado permite al organismo sostener en forma adecuada sus
funciones vitales. La ventilación se define como el proceso de inter-
cambio de gases entre los pulmones y la atmósfera, al meter y sacar
aire en un periodo determinado de tiempo. Medirlo en un minuto nos
permite definir un valor muy importante de la ventilación que se llama
volumen-minuto.
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Ma n ual ET LS
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
Dispositivos básicos
La cánula orofaríngea es un dispositivo simple que permite al profesional
de urgencias médicas desplazar la lengua hacia delante para facilitar la
ventilación, incluso en casos donde hay deformidad de la mandíbula. Se
utiliza cuando el paciente está inconsciente y sin reflejo nauseoso. No
impide el paso de sangre o secreciones hacia la vía aérea. Es importante
seleccionar el tamaño adecuado para que cumpla con su función, así como
la vigilancia constante para evitar que el dispositivo se desplace o cambie
de posición.
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Ma n ual ET LS
Dispositivos supraglóticos
En la actualidad se dispone de gran variedad de dispositivos supraglóticos
para manejo de la vía aérea, pueden ser usados por el profesional de
urgencias médicas, permitiendo un mejor control de la misma. Todos ellos
pasan a través de la orofaringe para facilitar u optimizar la entrada de aire,
por lo general se posicionan por encima de la glotis. Están provistos de un
adaptador de 15/22 mm para acoplarlo a un dispositivo de ventilación.
Debido a que no se colocan dentro de la tráquea, es posible que no eviten
el paso de sangre u otros líquidos provenientes de la vía aérea superior y
entren a la vía aérea inferior. Su colocación se realiza a ciegas, lo cual no
precisa de la visualización directa de las estructuras de la vía aérea. Por lo
tanto, si hay traumatismos en la vía aérea superior, éstos pueden impedir
su adecuado posicionamiento.
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
Dispositivos avanzados
La intubación endotraqueal se considera un método para manejo definitivo
de la vía aérea en pacientes traumatizados en condiciones críticas. Puede
realizarse por vía oral o nasal. Permite al profesional de urgencias médicas
asegurar la vía respiratoria, a través de la introducción del tubo por la
laringe. La habilidad para realizar este procedimiento puede dificultarse en
situaciones de trauma. En pacientes en quienes se sospecha trauma de
columna cervical, el profesional de urgencias médicas debe tener especial
cuidado e incluso requerir de la ayuda de otro profesional, que realice
control manual o estabilización de la columna cervical.
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Ma n ual ET LS
Combitubo
Extremo proximal
Mascarilla laríngea
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
l-gel
King
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
0.15-0.3mg/kg –
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Ma n ual ET LS
Ventilación
Muchas víctimas de trauma ventilan de manera espontánea, pero es
importante administrar oxígeno suplementario a elevadas concentraciones
a todo paciente que presente mecanismos significativos de lesión, a
fin de garantizar y mantener la actividad aeróbica del cuerpo. En menor
proporción pueden presentarse pacientes con ventilación inadecuada,
situación que puede obedecer a múltiples etiologías, como lesión directa
de la pared del tórax, o de los músculos respiratorios y/o traumatismo
indirecto que afecta la capacidad de respirar (trauma craneoencefálico,
lesión alta de columna, estado de shock).
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
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Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
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Trauma maxilofacial
Con pacientes con lesiones faciales, en mandíbula y parte anterior del
cuello, existe riesgo elevado de compromiso de la vía aérea. La lesión
de los tejidos blandos y óseos, la lengua, laringe y su afectación directa
pueden causar obstrucción de la vía aérea por que ésta se edematiza, la
presencia de hemorragias, secreciones o pérdida de las estructuras de
sostén. Situaciones que ameritan el manejo expedito de la vía aérea, con
dispositivos avanzados y a través de técnicas quirúrgicas. La mayoría de
las lesiones maxilofaciales son secundarias a mecanismos como traumas
contusos y con frecuencia se vinculan con lesiones multisistémicas,
incluyendo lesiones del cerebro. En traumatismo penetrante, puede
suceder que la vía aérea sea de difícil acceso.
5
Shock y control
de hemorragias
Fisiopatología
El estado de shock es un síndrome producido por perfusión tisular
sistémica insuficiente. Esto deriva a un metabolismo anaeróbico con
generación de productos tóxicos y producción escasa de energía. Si la
alteración se mantiene, ésta lleva a la muerte celular de tejidos, falla
de órganos y la muerte del individuo.
102
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
Shock hipovolémico
Es aquel producido por la disminución del contenido, es decir, hemorragia
o pérdida de líquidos corporales por vía digestiva, urinaria o tegumentaria.
La pérdida súbita de hasta 1 litro del volumen total sanguíneo produce un
shock compensado a ligero. La pérdida de más de 2 litros de sangre puede
producir la muerte. En un adulto promedio, el volumen total de sangre es
de 5 a 6 litros.
103
Ma n ual ET LS
Clase 4:
paciente inconsciente.
Clase 3:
paciente hipotenso.
Clase 2:
paciente taquicárdico.
Clase 1: 4
paciente ansioso.
3
2
1
104
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
Perdidas en
Hasta 750 750-1500 1500-2000 > 2000
mL
% de
Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
hipovolemia
Frecuencia de
< 100 100-120 120-140 > 140
pulso
Tensión
Normal Normal Reducida Reducida
arterial
Llenado
Normal Lento Muy lento Muy lento
capilar
Diuresis
> 30 20-30 5-15 NO
(mL/h)
105
Ma n ual ET LS
Shock cardiogénico
Producido por la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardiaco
adecuado. Las causas pueden ser: lesión miocárdica, arritmias graves o
agudización de insuficiencia cardiaca.
Shock obstructivo
En este caso el gasto cardiaco se ve comprometido por presión extrínseca
ejercida sobre el miocardio lo cual impide el llenado ventricular adecuado.
Dentro de las causas más frecuentes se encuentran neumotórax a tensión,
taponamiento cardiaco y tromboembolismo pulmonar.
Shock distributivo
Producido por un aumento del espacio interior de los vasos sanguí-
neos, con un volumen “normal” que es insuficiente para ocupar este
espacio aumentado, afectando la perfusión tisular en forma significa-
tiva. Muchas veces el problema es a nivel de la microcirculación. Cuan-
do hay vasodilatación anormal, esto puede provocar salida de líquidos
del espacio intravascular al intersticio, lo que adiciona un problema de
contenido.
106
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
Signos y síntomas
Identificar uno o varios de estos signos y síntomas, como parte de una
evaluación completa, nos permitirá sospechar la presencia del shock:
• Taquipnea: signo precoz. La frecuencia respiratoria inicialmente au-
menta para mejorar oxigenación, pero en etapas terminales baja hasta
llegar al paro.
• Taquicardia: frecuencia cardíaca inicialmente aumentada por efecto
adrenérgico. En etapas terminales baja hasta llegar al paro. Los pacientes
en shock medular cursan con bradicardia real o relativa. Puede no haber
taquicardia en adultos mayores, pacientes consumidores de medicamen-
tos que bloqueen la respuesta simpática, portadores de marcapasos.
• Piel fría, pálida y sudorosa: vasoconstricción periférica por efecto
adrenérgico. Puede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes
rosados, tibios o francamente calientes (no hay palidez ni sudoración)
pueden presentarse en caso de shock séptico, anafiláctico y medular.
• Alteración de conciencia: ésta puede ir desde ansiedad hasta coma
profundo. Aparece cuando los mecanismos compensatorios fracasan
en mantener la perfusión cerebral.
• Hipotensión: disminución o ausencia de pulsos aparecen cuando los
mecanismos compensatorios no logran mantener la presión. Signo de
descompensación o paso a etapa progresiva del shock.
Tratamiento
La meta del tratamiento es optimizar la perfusión por medio de mantener
las ABC y el traslado oportuno a un centro de trauma para tratamiento de-
finitivo.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de éste, se deben
buscar signos de shock y hacer una estimación de volumen sangrado, que
proporcionará una orientación con respecto a la condición o etapa clínica
108
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
Presión sanguínea
Estado de alerta Frecuencia cardiaca
manual
109
Ma n ual ET LS
110
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
111
Ma n ual ET LS
Torniquete
El uso del torniquete en el ámbito civil está totalmente indicado, dada la
efectividad que se evidenció luego de ser probado en el ámbito táctico y
en el ámbito civil; demostrando de manera eficaz su uso en el control de
hemorragias exsanguinantes.
Hemorragia interna
Existen casos en los que el paciente tiene datos francos de shock, sin em-
bargo, no hay hemorragias evidentes. En esta situación se debe sospechar
de hemorragias internas como puede ser hemotórax, lesión de grandes
vasos, sangrado abdominal o fracturas. En una fractura de fémur pueden
perder hasta 1 500 mL y la fractura de pelvis puede producir hematomas
de hasta 3 000 mL.
112
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
Una vez decidida la necesidad de utilizar una vía venosa, es preferible uti-
lizar una vena gruesa y/o un sitio cercano al corazón. En el caso de una
via intraósea, la cabeza proximal del húmero es una buena opción. Con-
sidere que las venas periféricas serán más difíciles de canalizar por la va-
soconstricción. Entonces, una vena fácil de palpar es una característica
preferible que sólo una vena visible. Deberá colocarse el catéter de mayor
calibre y más corto en la vena disponible.
Los cristaloides son soluciones de base acuosa (por lo general agua des-
tilada y sales). Son comúnmente usadas, disponibles en grandes can-
tidades y de bajo costo. No requieren de condiciones especiales para su
almacenaje y se mantienen inalterables por mucho tiempo.
113
Ma n ual ET LS
Reanimación
En casos de shock hemorrágico la reposición de volumen agresivo au-
menta significativamente la morbimortalidad. El concepto de hipotensión
permisiva tiene especial importancia en el manejo del trauma de tórax o
abdomen cerrado. Implica la reposición de volumen controlado que busca
llegar a una tensión arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg o la presencia de
pulso radial.
114
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
115
lo
Capítu
6
Traumas craneal,
cuello y espinal
Fisiopatología
El metabolismo, la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral
son los tres conceptos fisiopatológicos que intervienen en la génesis y
desarrollo de las lesiones parciales y permanentes en el trauma craneo-
encefálico (TCE).
TAM
PPC = -PIC
Anatomía
En cuanto al trauma de la cabeza, existen múltiples estructuras anatómi-
cas susceptibles de ser lesionadas, como:
• Huesos de la bóveda del cráneo que le dan protección al cerebro (tem-
porales, frontales, occipitales, parietales).
• Huesos faciales que forman la estructura de la cara, protegen ojos,
nariz y lengua y proporcionan un punto de inserción para los múscu-
los del área, como los de la masticación (maxilares, vómer, palati-
no, nasal, lagrimal, cigomático, tabique nasal, mandíbula, hioides).
(Véase Figura 6.1.)
118
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Parietal
Frontal
Temporal
Esfenoides
(Ala mayor)
Nasal
Cigomática
Maxilar Occipital
Superior
Maxilar
Inferior
119
Ma n ual ET LS
120
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
VÉRTEBRA
CERVICAL TÍPICA
POSTERIOR ANTERIOR
C I (atlas)
C II (axis)
C III
C IV
CV
C VI
C VII
(vértebra
prominente)
INFERIOR
121
Ma n ual ET LS
Diente del
axis
Arco anterior
Ligamento
transverso
Atlas (C1)
Arco
posterior
Axis (C2)
122
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Periostio
Hueso Meninges
Dura Madre
Aracnoide
Piamadre
Etiología
Varios mecanismos pueden causar TCE, siendo los accidentes automo-
vilísticos la causa principal, además de los accidentes en motociclistas
que usualmente son devastadores. También en países de América Lati-
na y en algunas zonas específicas la violencia ocupa un lugar impor-
tante, seguido por las caídas, y las lesiones por deportes de contacto.
Lesiones de cabeza
Las lesiones de la cabeza son de dos tipos: abiertas con rotura de la du-
ramadre y cerradas con duramadre íntegra, siendo estas últimas las más
frecuentes, por lo general son causadas por mecanismo contuso. Estas
lesiones van desde simples abrasiones, pasando por fracturas hasta le-
siones del encéfalo y órganos puntuales.
123
Ma n ual ET LS
Fracturas
En las fracturas del cráneo siempre debe considerarse la presencia
de lesiones potenciales como hemorragias, lesión cerebral, lesión de
pares craneanos y otras estructuras de la cabeza. Éstas implican una
energía considerable en el impacto, siendo las caídas de altura, los
accidentes automovilísticos y la violencia sus principales causas y la
importancia de estas fracturas se determina por el área afectada,
la fuerza aplicada y el tipo de fractura. Las fracturas pueden ser abier-
tas como resultado de un impacto de alta energía; existe una alta tasa
de morbimortalidad por las lesiones secundarias y las complicaciones
infecciosas subyacentes.
124
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
125
Ma n ual ET LS
126
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
127
Ma n ual ET LS
128
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Lesiones extra-axiales
El hematoma epidural se forma entre la tabla interna del cráneo y la du-
ramadre, y es generado en gran mayoría por rotura arterial y raras veces
de origen venoso, asociado frecuentemente a una fractura del cráneo que
rompe la arteria, siendo la arteria meníngea media la de mayor frecuencia,
por su localización temporal, el cual se sabe es el sitio más usual de fractu-
ras lineales. El hematoma epidural es de crecimiento rápido por su origen
arterial y de no ser intervenido de manera oportuna y eficaz provocará la
instauración acelerada de hipertensión endocraneana y la muerte. Algunos
pacientes luego del trauma y de haber presentado inconciencia, puede
recobrar por un periodo corto su estado de conciencia para luego perderlo,
este periodo se conoce como intervalo lúcido.
129
Ma n ual ET LS
Lesiones intra-axiales
La contusion cerebral sucede por el mecanismo de aceleración-de-
saceleración dentro del cráneo, donde el cerebro recibe un primer
impacto (golpe) y luego ese desliza en sentido inverso y sufre un se-
gundo impacto (contragolpe) que pueden generar hematoma, edema
cerebral o ambos, los cuales juntos o separados aumentan la PIC. El
hemisferio con mayor incidencia en este tipo de lesión es el frontal y el
de mayor severidad cuando se presenta es el temporal, por su proximi-
dad a estructuras vasculares y al tallo cerebral.
130
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Evaluación cerebral
Sangre arterial
Sub
dur
ral al
pidu
E
Sub aracnoidea
atosa
pa r enquim
Intra
131
Ma n ual ET LS
132
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Situaciones especiales
Cuando revise un paciente con trauma craneano, debe tener en cuenta que
ciertas situaciones pueden modificar los hallazgos en la evaluación del pa-
ciente:
• Alcohol y sustancias psicotrópicas: alteran el nivel de conciencia, el es-
tado neurológico e inclusive la respuesta pupilar.
• Comorbilidades: dado que muchas patologías pueden afectar el diag-
nóstico y el pronóstico o ser predisponentes para lesiones traumáticas.
Estas enfermedades incluyen padecimientos neurológicos como epi-
lepsia, trastornos degenerativos vasculares y no vasculares, enferme-
dad de Parkinson, enfermedades psiquiátricas, vértigo, falla cardiaca,
enfermedad cerebrovascular.
• Medicamentos: entre los que se encuentran los hipoglucemiantes ora-
les o insulina, benzodiacepinas, opiáceos.
• Edad: es tan difícil como importante la evaluación del niño con trauma
craneal, por el volumen del cráneo en relación a todo el cuerpo. Así mis-
mo, la predisposición del adulto mayor a las caídas es alta, debido a que
suelen tener un mayor uso de medicamentos y padecer enfermedades
preexistentes.
133
Ma n ual ET LS
134
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Respiración normal
Amplitud respiratoria
Normopnea
Tiempo (s)
Respiración de Biot
Amplitud respiratoria
Hipernea Hipernea
Apnea
Tiempo (s)
Respiración de Kusmaul
Amplitud respiratoria
Tiempo (s)
Respiración de Cheyne-Stokes
Amplitud respiratoria
Tiempo (s)
135
Ma n ual ET LS
136
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Decorticación Descerebración
137
Ma n ual ET LS
Zona III
Angulo de la
mandíbula
Zona III
Zona II Zona II
Cricoides
Zona I Zona I
138
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
139
Ma n ual ET LS
Tratamiento de lesiones no
medulares
• Inicie la evaluación ABCDE.
• Mantenga la vía aérea permeable.
• Trate probables causas en cuello que limiten la ventilación.
Si es requerida la ventilación percutánea (cricotiroidotomía)
debe aplicarse.
• En caso de rotura y exposición traqueal se puede realizar
intubación directa.
• Si en la inspección encuentra heridas utilice vendaje oclusivo,
no compresivo.
• Con signos de shock inicie reanimación primaria con cristaloides.
Lesiones en la columna
Según su mecanismo podemos tener lesiones por flexión, flexo-rotación,
hiperextensión y compresión. Las Lesiones por flexión, generada por
desaceleración o trauma occipital, pueden ser inestables por luxación
de la articulación atlanto-occipital. Las Lesiones por flexo-rotación, son
generadas por desaceleraciones fuertes, se consideran inestables por
involucrar la columna cervical alta. Lesiones por hiperextensión de
cabeza y cuello tienen estabilidad variable por compromiso tendino-
so, pero pueden provocar fracturas de C2 que son particularmente in-
estables, aunque rara vez comprometen la médula. Lesiones por com-
presión¸ son transmitidas por impactos en cráneo de arriba abajo o en
la pelvis o pies de abajo a arriba, que generan explosión o compresión
del cuerpo vertebral, así como herniación discal.
140
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
generó la lesión. Sin embargo, hay que ser muy cautelosos en no mover
las partes del cuerpo fuera de su rango de movimiento normal.
El compromiso medular puede ser completo o incompleto según la
afectación total o parcial de los tractos motores y sensitivos. La evaluación
comprende como siempre la estrategia ABCDE, pero específicamente debe
realizarse una búsqueda dirigida mediante la evaluación de los siguientes
parámetros:
• Nivel de conciencia: esencial en cualquier evaluación neurológica
• Pupilas: la presencia miosis asociada ptosis palpebral ipsilateral, sín-
drome de Horner, implica una lesión del simpático en nivel (C3-C4)
• Fuerza: flexión y extensión bilateral de muñecas (C6), resistencia a
fuerza bilateral de los dedos de ambas manos (C8).
• Sensibilidad: bilateral
• Patrón respiratorio: teniendo en cuenta que el diafragma está inervado
por el nervio frénico (C3-C5) y lesiones debajo de C5 pueden afectar
los músculos intercostales. En esta situación los episodios de apnea o
respiración difícil requieren ventilación asistida.
• Funciones autonómicas: la temperatura puede estar aumentada por el
shock neurogénico, esfínter anal hipotónico y lesiones de mal pronósti-
co medular como el priapismo.
141
Ma n ual ET LS
142
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Tratamiento de lesiones
de la columna
Los objetivos del tratamiento de las lesiones de la columna están dirigidos a:
• Reconocer rápidamente las lesiones presentes o potenciales en
relación al mecanismo de lesión.
• Implementar la restricción del movimiento espinal.
• Prevención de lesión secundaria.
Nota:
Los pacientes con trauma penetrante en cara, cabeza, cuello o
torso y/o compromiso de la vía aérea, deberán recibir restriccion
del movimiento espinal sin la aplicación de un collarín cervical.
143
Ma n ual ET LS
CONTUSO
Si
144
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
3. Los pacientes que son estables, alertas y sin déficit neurológico pueden
ser autorizados a auto-extricarse a la camilla de la ambulancia después
de la colocación de un collarín cervical, limitando el movimiento de la
columna vertebral durante el proceso.
Nota:
•Si se usa una camilla rigida o de cuchara para la extracción
o movimiento del paciente, el paciente debe ser retirado de la
camilla rigida/cuchara y colocado directamente en la camilla de la
ambulancia usando una técnica que minimice el movimiento de
la columna vertebral.
Lesiones en cara
Las lesiones de tejidos blandos en la cara no representan en sí mismas
riesgo potencial letal, pero sí deben despertar sospechas de lesiones más
profundas, sobre todo si hay un gran compromiso del tejido blando. La
variedad de lesiones encontradas van desde abrasión y laceraciones, has-
ta avulsión de tejidos. Es importante tener en cuenta que ciertas lesiones
contusas o penetrantes en el área malar pueden ocasionar sangrados que
pongan en riesgo la estabilidad de la vía aérea e igualmente la derivación
de la sangre al tracto digestivo puede ser un desencadenante de émesis
con riesgo inherente de aspiración.
Las fracturas del tercio medio son generadas por trauma contuso de alta
energía cursan con inestabilidad de la estructura ósea facial, comprome-
tiendo huesos de la nariz, la órbita, el cigomático y el maxilar superior. Son
conocidas como fracturas Le Fort (véase Figura 6.10) y se clasifican de la
siguiente manera:
Las fracturas del cigomático dan la apariencia de aplanamiento de la me-
jilla y cursa el paciente con disminución de la sensibilidad de mejilla, ex-
oftalmos, nariz y labio superior y éstas pueden asociarse con fracturas
de la órbita y lesiones oculares. Son el resultado de colisiones o lesión por
agresión.
146
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Le Fort I
fractura transversal que afecta el
paladar duro y el maxilar superior.
Desde los ápices dentarios hasta
la apófisis pterigoides.
Le Fort II
fractura de trazo piramidal que
discurre por hueso nasal, lacrimal,
reborde infraorbitario y maxilar
superior hasta apófisis pterigoides.
Le Fort III
fractura de todos los huesos del
tercio medio de la cara, separando a
estos del cráneo.
147
Ma n ual ET LS
En paciente con signos de fracturas de base del cráneo o fractura del tercio
medio de la cara deben usarse las cánulas nasales o tubos nasotraqueales
de manera cautelosa. En este caso considere la vía orofaríngea u orotra-
queal y en el caso de que no sea posible acceder, puede realizar una crico-
tiroidotomía de emergencia.
148
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Lesión en ojos
Todas las lesiones palpebrales deben considerarse importantes. Estos
pacientes siempre deben evaluarse y se debe colocar un protector ocular
metálico o plástico.
149
Ma n ual ET LS
Lesión en oídos
El pabellón auricular suele presentar contusiones, laceraciones y avul-
siones que no son potencialmente mortales pero deben recibir un manejo
adecuado debido a que se trata de un área poco vascularizada con ten-
dencia a la colonización bacteriana anaerobia que complican este tipo de
lesiones. Ante heridas de esta área, las medidas apropiadas incluyen la
irrigación con solución salina o agua estéril, la protección con gasa estéril
y transporte al hospital. Si presenta avulsión parcial, realinee y cubra con
gasa estéril y húmeda.
150
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
Lesiones periodontales
Las fracturas y avulsiones dentales son frecuentes en los traumas que
comprometen el cráneo y la cara, siendo de primordial consideración en es-
tos pacientes la permeabilidad de la vía aérea. El paciente debe ser llevado
a valoración médica y odontológica dada la cantidad de energía necesaria
para provocar estas lesiones. En caso de avulsión completa de un diente
tenga los siguientes cuidados:
• Transporte el diente junto al paciente y notifique al hospital.
• Maneje cada diente de manera individual y evite tocar la raíz.
• No frote el diente.
• Enjuague con solución salina o agua estéril.
• Manténgalo húmedo con:
- Solución salina.
- Leche entera fría.
- Sistema de emergencia para conservación de dientes.
151
lo
Capítu
7
Trauma de torso
154
Capítulo 7: Trauma de torso
155
Ma n ual ET LS
Fisiopatología
Los procesos fisiológicos descritos anteriormente se pueden ver afectados
según su mecanismo de lesión por traumatismos cerrados o penetrantes.
En las explosiones, las ondas de presión crean lesiones a los órganos hue-
cos debido a sus cambios de presión atmosférica. Los desgarros que se
producen en los bronquiolos y los alveolos, hemorragias, contusiones, y
edemas, son resultado del impacto que causan estas ondas sobre el tejido
pulmonar. Otra lesión considerada fatal, resultado de las explosiones, es la
embolia de aire cuando éste se escapa del pulmón entrando a un vaso san-
guíneo que está roto.
En una explosión las lesiones causan poco trauma mientras que la lesión
interna puede ser mucho más grande. La lesión se ve afectada por el nivel
de los cambios de presión, entre más cerca se encuentre el paciente de
la explosión mayor será el número de lesiones que puede presentar; el
paciente puede tener una lesión externa en el tórax ya sea por los objetos
que salen expulsados por la onda explosiva como esquirlas, o porque el
paciente haya sido empujado encima de un objeto. Los cambios de presión
son de mayor nivel cuando se presentan en espacios cerrados.
Evaluación
Haga una evaluación del tórax, mediante la inspección, palpación, per-
cusión y auscultación. La inspección es una revisión en busca de signos
en la piel a causa de traumatismos externos y simetría de movimientos del
tórax durante la ventilación observando si hay una profundidad adecua-
da. Además es posible identificar movimientos paradójicos del tórax que
señalan la presencia de tórax inestable.
Neumotórax simple
El neumotórax se produce por la presencia de aire en la cavidad pleural,
entre la pleura parietal y la visceral (un potencial espacio). El trauma
penetrante, como contuso, puede causar esta lesión. Una indicación de
neumotórax simple, son las hematomas o abrasiones externas en el pecho,
la disminución de los sonidos respiratorios del lado afectado, es posible
que el paciente también presente niveles bajos en la saturación de oxígeno
158
Capítulo 7: Trauma de torso
Neumotórax abierto
Un neumotórax abierto se caracteriza porque hay entrada y salida de aire
del pecho por medio de la apertura externa a la herida. Cuando el paciente
inspira generando una presión intratorácica interna, el aire no sólo entra
al pecho por medio de la tráquea sino también por el orificio que hay en la
pared torácica producto de un trauma penetrante. Esto eventualmente re-
sulta en un neumotórax a tensión, si el aire entra en este espacio y no sale.
159
Ma n ual ET LS
Neumotórax a tensión
Una apertura en la pleura por medio de un mecanismo que actúa de vál-
vula unidireccional desarrolla un neumotórax a tensión, lo que permite la
entrada de aire dentro de la cavidad pleural sin que éste tenga un escape.
Como resultado se obtiene un pulmón colapsado que con el paso del
tiempo causa un desplazamiento del mediastino hacia su lado opuesto,
presentado una reducción del retorno venoso y la compresión del pul-
món de contralateral, los vasos sanguíneos, la vena cava y los bronquios.
Esto aumenta el trabajo respiratorio del paciente debido a la falta de oxí-
160
Capítulo 7: Trauma de torso
geno, lo cual hace que más cantidad de aire se escape del pulmón afect-
ado a la cavidad pleural.
cavidad pleural
normal
Herida en el pecho
161
Ma n ual ET LS
axilar anterior
Tórax inestable
El tórax inestable es la pérdida de la continuidad ósea de tres o más
costillas diferentes en dos sitios distintos.
163
Ma n ual ET LS
Hemotórax
Un hemotórax masivo es el resultado de la acumulación rápida de sangre,
más de 1,500 mL, dentro de la cavidad torácica. La causa más común se
presenta por heridas penetrantes, lesionando los vasos sanguíneos, pero
también puede ser una consecuencia de un traumatismo cerrado. En los
casos de hemotórax masivo las venas del cuello suelen encontrarse planas.
Taponamiento cardiaco
Un taponamiento cardiaco puede ser causado por un traumatismo contuso
o penetrante. Esto hace que el pericardio se llene de sangre que proviene
del corazón o de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos. El peri-
cardio es un saco que se encarga de proteger al miocardio, entonces el
sangrado que entra a esta bolsa hace una restricción del movimiento car-
diaco e interfiere con el llenado cardiaco. Un taponamiento cardiaco que se
desarrolla de forma rápida requiere una intervención inmediata, porque
la sangre que se acumula en el pericardio comienza a ejercer una presión
sobre el corazón y esa compresión hace que haya una disminución en el
volumen sistólico. Si se acumula con rapidez, hasta una pequeña cantidad
de 100 a 150 mL puede causar suficiente compresión al miocardio, lo cual
causará una caída en el gasto cardiaco. El taponamiento cardiaco es un tipo
de shock obstructivo, porque nos impide el flujo de sangre hacia el cora-
zón, bloqueando la adecuada perfusión a los órganos terminales. Cuando
se presenta el sangrado lento, esto permite un estiramiento del pericardio
y en ocasiones llega acumular hasta 1000 mL de líquido antes de que se
presente algún compromiso en el gasto cardiaco (véase Figura 7.4).
Indicadores de la presencia de un taponamiento cardiaco son:
• Los hematomas y abrasiones en el área del mediastino.
• Pulso paradójico, signo de Kussmaul, estrechamiento de las presiones
de pulso.
164
Capítulo 7: Trauma de torso
165
Ma n ual ET LS
Contusión pulmonar
La contusión pulmonar puede producirse sin que existan fracturas cos-
tales o un tórax inestable y puede tardar 24 horas o más en desarrollarse
por completo. Se puede indicar la existencia de una contusión pulmonar
por medio de abrasiones y hematomas de la pared torácica externa, nive-
les bajos en la SpO2, incluso con oxígeno suplementario, taquipnea, reduc-
ción de los ruidos respiratorios en el aérea que ha sido afectada u otra anor-
malidad en los sonidos pulmonares.
166
Capítulo 7: Trauma de torso
Lesión traqueobronquial
Una laceración o rotura traqueobronquial es una patología potencial-
mente letal, afectando unos de sus bronquios principales o secundari-
os. Esta lesión causa un neumotórax a tensión o un neumomediastino.
Esto se asemeja a un taponamiento cardiaco, salvo que su presencia
es de aire y no de sangre o líquido. Es posible encontrar las siguientes
características de esta lesión:
• Lesión de desaceleración en la cual hay fuerzas de cizallamiento entre
la tráquea fija y los bronquios distales/pulmones.
• Compresión de la tráquea entre el esternón y la columna vertebral.
• Rotura resultante de un incremento repentino en la presión contra una
glotis cerrada.
• Perforación u otras lesiones penetrantes, en ocasiones con un estilete
o un tubo endotraqueal.
167
Ma n ual ET LS
aguja. Tome en cuenta que la intubación endotraqueal, así como las venti-
laciones a presión positiva son factores que pueden complicar el problema.
Contusión cardiaca
El trauma cardiaco cerrado se puede presentar como una contusión al mio-
cardio, rotura de la cavidad cardiaca o disección o trombosis de las arterias
coronarias o simplemente un hematoma en el corazón. Los hematomas
pueden causar daño al tejido y causar sangrado dentro de éste. Cuando se
presenta una contusión cardiaca, puede haber una alteración en la función
mecánica del corazón. A causa del sangrado que produce dentro del tejido
y también se pueden ver afectados problemas en la conducción eléctrica.
Cuando existe sangrado dentro del tejido cardiaco, las células con frecuen-
cia son incapaces de conducir los impulsos eléctricos requeridos para el
funcionamiento adecuado del músculo cardiaco. Obteniendo como resulta-
do dificultades en la conducción eléctrica, con frecuencia las taquicardias
y las arritmias ectópicas; sin embargo, los tipos específicos de arritmias
dependen de la localización de los problemas de conducción eléctrica.
168
Capítulo 7: Trauma de torso
Rotura de miocardio
El trauma cardiaco contuso, casi siempre involucra una desaceleración por
una colisión de vehículos automotores, que puede causar un rompimiento
del miocardio entre el esternón y la columna vertebral; esto puede oca-
sionar el rompimiento de los músculos papilares, la pared cardiaca libre o
el septo ventricular.
169
Ma n ual ET LS
Commotio cordis
Una conmoción cardiaca también conocida como commotio cordis se pre-
senta por un traumatismo contuso sobre la pared del tórax sobre el cora-
zón, de un golpe que actúa de manera inocua, pero obteniendo como re-
sultado la muerte súbita por una fibrilación ventricular (FV). Los deportes
en los que es más común que se presente son béisbol y hockey, principal-
mente en niños y adolescentes.
170
Capítulo 7: Trauma de torso
Asfixia traumática
La asfixia traumática describe la asfixia compresiva que resulta de ser aplas-
tado o atrapado bajo un gran peso o una gran fuerza. Ejemplos de esto in-
cluyen víctimas atrapadas en un derrumbe o en multitudes, debido a la com-
presión de una persona contra otra o contra las paredes, o cuando se estalla
el pecho contra el volante en una colisión de vehículo(s) a altas velocidades.
Además, las causas de muerte de personas detenidas que han sido esposa-
das y abandonadas boca abajo dentro de vehículos policiacos, incapaces de
moverse para tomar posiciones más seguras, se ha definido como asfixia
postural o por arresto, ésta es una forma de asfixia traumática.
171
Ma n ual ET LS
Trauma abdominal
La cavidad abdominal es el sitio más común de hemorragias ocultas por lo
que debe ser evaluado en forma correcta para su identificación. De mane-
ra práctica el abdomen puede ser dividido en cuatro segmentos. Esto se
utiliza en la evaluación primaria donde el objetivo es identificar lesiones
evidentes como traumatismos penetrantes o contusos mayores.
Evisceración
En una evisceración, un órgano se sale de su cavidad correspondiente,
172
Capítulo 7: Trauma de torso
Aunque estas lesiones por lo general son muy visibles, considerar los
mecanismos de lesión, un alto índice de sospecha y una buena técnica
de evaluación permitirían al profesional de urgencias médicas identificar
dicha lesión. Comience el tratamiento por mantener al paciente calmado
para evitar la presión interna y que se produzca mayor desplazamiento
del intestino hacia el exterior. Administre oxígeno a altos flujos y cubra la
lesión con un vendaje húmedo estéril. Evite que el intestino protube-
rante cuelgue, porque la gravedad o el movimiento pueden causa
mayor desplazamiento de la víscera. Resista la tentación de intentar
empujar la evisceración de regreso por la herida; esto causará mayor
lesión al intestino ya dañado e incrementará el riesgo de infección.
Prepárese para apoyar la circulación del paciente colocando una vía IV
para efectuar una reanimación con líquidos.
Lesión hepática
El hígado es el órgano intraabdominal sólido. La causa mas común de
lesión hepática es el trauma contuso, porque el hígado es relativamente
grande y se encuentra en posición fija. En la mayoría de los casos, esta
lesión es secundaria a las colisiones de los vehículos automotores. Aunque
el hígado es el segundo órgano que resulta mas comúnmente lesionado en
un trauma, el daño hepático es la causa mas común de muerte después de
la lesión abdominal.
173
Ma n ual ET LS
Lesión esplénica
El bazo es el primer órgano que resulta más comúnmente lesionado en
un trauma contuso abdominal y se localiza en la parte superior izquierda
del abdomen. Las heridas penetrantes con frecuencia involucran el bazo.
Lo mismo que el hígado, el bazo está protegido por la caja torácica y su
posición se mantiene por medio de varios ligamentos, lo cual hace que sea
común la lesión por desaceleración.
174
Capítulo 7: Trauma de torso
Lesión pancreática
La lesión pancreática es muy difícil de diagnosticar y presenta mortalidad
elevada. Asimismo, casi siempre está acompañada de lesión duodenal o
en conductos biliares. Debido a la posición anatómica del páncreas en el
retroperitoneo. Está relativamente bien protegido. Por lo regular, se requie-
re una fuerza de alta energía para dañar el páncreas, lo más común es
que estas fuerzas de alta energía se produzcan por un trauma penetrante.
Debe sospecharse una lesión contusa después de un golpe localizado en
la parte media del abdomen, como en el caso del manubrio de una motoci-
cleta o un volante de auto.
175
Ma n ual ET LS
176
Capítulo 7: Trauma de torso
Debe iniciar líquidos IV y oxígeno para tratar las etapas iniciales del es-
tado de shock. Controle el dolor, si la presión sanguínea lo permite. Debe
sospechar la posibilidad de lesión en órganos internos en cualquier paci-
ente mayor de traumatismo que se queje de dolor abdominal.
Lesión renal
Es común encontrar la lesión renal en casos de caída que causan lesión de
cizallamiento, y colisiones automovilísticas. Cuando encuentre fracturas
de la columna torácica inferior o sensibilidad a los lados, sospeche lesión
en riñones. Si hay hematuria, observe la naturaleza de la lesión ya que
las laceraciones renales pueden sangrar en abundancia hacia el espacio
retroperitoneal. Los indicadores adicionales de lesión renal incluyen dolor,
específicamente en el abdomen y los costados al inspirar, y sensibilidad
en el ángulo costovertebral. Trate el shock si está presente y continúe con
reevaluaciones frecuentes. Todos los pacientes con un potencial trauma
renal deben transportarse a un centro capaz de llevar a cabo la cirugía, si
es necesario.
177
Ma n ual ET LS
Lesión vesical
La probabilidad de lesiones de vejiga varía de acuerdo con la distensión
vesical. La vejiga llena tiene más probabilidad de lesionarse que si está
vacía. Los pacientes con lesión de vejiga tienen antecedentes de trauma
pélvico, por lo general debidos a colisión de vehículos automotores, le-
siones de desaceleración o asaltos con golpes en la parte baja del abdo-
men. En una colisión automovilística, la lesión vesical puede ocurrir por un
impacto directo con el automóvil o en forma indirecta por el volante o el cin-
turón de seguridad. Caer desde una gran altura sobre una superficie dura
puede resultar en lesiones de desaceleración de la vejiga. La perforación de
la vejiga por lo general es el resultado de trauma contuso en la parte baja
del abdomen o penetrante en el área suprapúbica.
Fracturas pélvicas
Se requiere mucha energía para dañar los huesos de la pelvis. La mayoría
de las fracturas pélvicas son el resultado de trauma contuso por colisiones
de vehículos automotores o por vehículos que golpean a peatones. Debido
a las fuerzas requeridas para romper la pelvis, sospeche que hay lesiones
multisistémicas si su paciente presenta lesión.
178
Capítulo 7: Trauma de torso
179
Ma n ual ET LS
Ultrasonido de urgencias
y cuidados críticos
La aplicación de ultrasonidos en el momento que el profesional de urgen-
cias médicas brinda los cuidados a sus pacientes está comprobado de
guiar efectivamente las decisiones clínicas inmediatas. Adicionalmente, es
eficaz para evaluar y/o diagnosticar al paciente ya que provee datos sig-
nificativos que con el examen físico solo no se pueden obtener. El uso de
ultrasonidos en urgencias se aplica durante una emergencia en un hospi-
tal, ambulancia o zona de combate. El ultrasonido de urgencias es aplica-
ble en trauma, embarazo, evaluación cardiaca/hemodinámica, evaluación
abdominal, entre otros.
180
181
lo
Capítu
8
Trauma
musculoesquelético
Fuerza directa
Como resultado de un golpe en el cual los tejidos y músculos no logran di-
sipar la energía, es posible que ocurra una fractura u otras lesiones muscu-
loesqueléticas. Las fracturas se deben también a lesiones penetrantes de
alta velocidad causando un grave daño como destrucción de un hueso o un
daño extenso a los tejidos blandos.
Las lesiones por empalamiento causan heridas a los tejidos blandos seme-
jantes a las que son causadas por lesiones penetrantes de baja velocidad.
En estos casos de empalamiento el objeto que lesiona queda incrustado,
por lo que es esencial hacer dos cosas: 1) estabilizar el objeto para prote-
ger los tejidos blandos de daños mayores, y 2) no extraer el objeto empal-
ado del cuerpo, ya que en la instancia prehospitalaria se dificulta la identifi-
cación de compromisos vasculares.
Fuerza indirecta
Al aplicar una fuerza sobre un área del cuerpo, puede ocurrir una lesión in-
directa afectando otra zona del cuerpo. La fuerza es trasmitida por medio
del esqueleto en un punto en específico alcanzando un área que puede ser
una estructura más débil.
184
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Fracturas
Una fractura ocurre cuando se interrumpe la continuidad del tejido óseo.
Las fracturas pueden lastimar los órganos vitales que se hallan protegidos
por los huesos, los tejidos circundantes o ambos, incluyendo las estructu-
ras neurovasculares.
185
Ma n ual ET LS
Amputación
Una amputación es la separación por completo o la pérdida de una de las
parte de nuestro cuerpo y por lo general se observa en los dedos de la
mano o del pie, una pierna, o un brazo. Si se logra rescatar la parte del cuer-
po que ha sido afectada, en algunas ocasiones se puede hacer la unión
nuevamente mediante un procedimiento quirúrgico, para el cual se re-
quiere que a la extremidad se le haya dado el manejo y la conservación
adecuada. El tiempo es crítico en estas lesiones y el paciente se debe
transportar junto con su parte amputada a un hospital con la capacidad
de hacer un reimplante. Por los grandes vasos sanguíneos localizados
en el centro del cuerpo, estas amputaciones están asociadas con riesgos
de trauma adicional. El sangrado de estas lesiones llega a ser extremo y
el control de las hemorragias puede ser una preocupación esencial de
las amputaciones de las extremidades mayores. En lesiones catastróficas,
con hemorragia excesiva y sin controlar, un torniquete puede proporcio-
nar control inmediato y rápido de la hemorragia. Una vez que se recupera
la parte amputada, colóquela en una bolsa de plástico en un contenedor
186
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Las laceraciones son lesiones que se causan en la piel y los tejidos blan-
dos subyacentes, siendo los bordes de la herida de forma irregular. Una
avulsión se presenta como una cortadura lateral que deja un colgajo de piel
y tejidos blandos unido al cuerpo del paciente por un borde. Una incisión
es una herida limpia con bordes rectos y lisos que puede suturarse con
facilidad. Una herida punzante tiene bordes redondeados y es causada
por un objeto puntiagudo.
Las heridas causadas por mordeduras son otro tipo de lesión del tejido
blando. Cuando las mordeduras penetran la piel, el riesgo de infección
aumenta, ya que los hocicos de los animales contienen bacterias. Las
mordidas humanas pueden ser peores que las de un animal y todas
las heridas de este tipo requieren limpieza y cuidados de seguimiento.
En todas las lesiones por laceración debe examinarse el rango de movi-
miento activo para evaluar el daño en los tendones. La falta de capacidad
para flexionar o extender una parte del cuerpo puede indicar laceración
de tendones o lesión nerviosa. Inmovilice estas lesiones después de
controlar el sangrado.
187
Ma n ual ET LS
Luxaciones, subluxaciones
y diástasis
Una luxación es la alteración de una articulación con la pérdida en su
totalidad del contacto de las superficies de los huesos en la articulación
dañada. También se les conoce como “dislocación articular”.
Lesiones en músculos
y tendones
Un esguince es el estiramiento o la rotura parcial de un ligamento. Los
ligamentos son las estructuras de sostén de una articulación que conec-
tan un hueso con otro. Una distensión o torcedura es el estiramiento o
rotura parcial de un músculo o unidad musculo-tendinosa. A causa de
un trauma de manera repentina se causan lesiones por distensión o
estiramiento en exceso de una articulación.
188
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Lesiones vasculares
Las venas y arterias en las extremidades tienen cierta forma de protegerse
de manera natural contra las flexiones y el estiramiento, lo cual ayuda a su
protección de las lesiones contusas. Cuando se hace un corte a un vaso
arterial, la baja en la tensión arterial sistémica y el vasoespasmo ayudarán
en el sitio de lesión a inducir la coagulación. Se permite una mejor perfusión
de los órganos vitales gracias a esta reacción, que la perfusión que ocurriría
al haber una hemorragia continua.
Otros signos de lesión arterial son: estado de shock persistente, una lesión
cercana a una arteria y una lesión en un nervio que acompaña a la arteria.
Una extremidad fría y sin pulso puede ser el resultado de una reducción
en la tensión arterial sistémica, pero las anormalidades del pulso pueden
indicar lesión vascular subyacente. Otros indicadores de lesión vascular en
extremidades incluyen el déficit neurológico, el llenado capilar retardado y
las anormalidades óseas.
Evaluación y manejo
La evaluación eficaz es el punto fundamental cuando está implicado trau-
ma multisistémico. Al iniciar la evaluación se debe apreciar de manera
inicial la escena identificando cuáles son los mecanismos de lesión. Si no
existen amenazas inmediatas a la vida, evalúe el resto del cuerpo en busca
de deformidad o dolor que sugieran que puede existir una lesión muscu-
loesquelética. Cuando se realice la evaluación a un paciente lesionado, no
se concentre en las distracciones como las heridas que se visualizan como
impresionantes. Es fundamental identificar cuáles son las amenazas para
la vida del paciente, con anticipación a la concentración en otro tipo de le-
siones que representen un amenaza para las extremidades.
Las lesiones que amenazan la vida de un paciente son una prioridad con
respecto de las amenazas a las extremidades; no obstante, las extremi-
dades se deben proteger mediante la estabilización del miembro con una
férula antes del transporte inmediato a un hospital con capacidad para el
manejo de trauma.
190
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Examen físico
Se deben obtener signos vitales mientas el profesional en urgencias
médicas examina al paciente y enfoca la atención en evaluar la extremidad
que se encuentra lesionada. Las fracturas tal vez no son obvias y su sospe-
cha se tiene que basar en el historial clínico, examen físico, y el mecanis-
mo de lesión. Puede comenzar siempre inspeccionando la piel en busca
de lesiones; una forma muy eficaz y sencilla de realizar la evaluación de
una extremidad es comparándola con la otra, anotando cualquier discre-
pancia en longitud, posición, forma o color de la piel. Esto lo puede aplicar
el PUM para cualquier articulación o parte del cuerpo para todo el aspec-
to del examen, incluyendo la palpación y rango de movimiento. Realice la
evaluación musculoesquelética en busca de dolor, parálisis, parestesia,
edema, color, llenado capilar y pulsos distales.
191
Ma n ual ET LS
Realice la palpación de una extremidad y las regiones por arriba y por deba-
jo de éstas. El examen en las extremidades superiores e inferiores debe in-
cluir la palpación de la longitud completa de cada brazo o pierna colocando
las manos alrededor de la extremidad y apretando con suavidad.
192
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Pelvis 1500-3000 mL
Fémur 1000-1500 mL
193
Ma n ual ET LS
Síndrome compartimental
y síndrome por aplastamiento
El síndrome compartimental es otra posible complicación del trauma
musculoesquelético que amenaza la extremidad dado que su suministro
de sangre se ve interrumpido o afectado por un aumento en la presión
de los tejidos en la extremidad. Los músculos de las extremidades se en-
cuentran envueltos por un tejido conectivo denso llamado fascia, y junto
con su provisión neurovascular se agrupan entre sí en compartimentos
musculares, los cuales están encerrados en una fascia resistente que
tiene pocas propiedades elásticas.
194
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Tromboembolismo
Cualquier lesión con compromiso en el sistema musculoesqueléti-
co también causa la formación de coágulos sanguíneos o trombos
en una vena, los cuales pueden desprenderse, desplazarse y, final-
mente, ocasionar bloqueo del flujo sanguíneo en vasos más pequeños.
Un tromboembolismo amenaza la vida si el coágulo viaja a los pul-
mones o al cerebro. Los coágulos sanguíneos más peligrosos se
originan entre la cadera y rodilla, y se conocen como trombosis ve-
nosa profunda (TVP). En ocasiones los coágulos sanguíneos pueden
encontrarse durante el examen físico y se presentan como un hilo
o cordón venoso que está particularmente sensible y firme. Otros
signos de TVP incluyen sensibilidad en la pantorrilla, aumento en la
temperatura de pierna afectada, enrojecimiento, fiebre, taquicardia
195
Ma n ual ET LS
196
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Férula
El entablillamiento tiene la intención de proporcionar sostén y evitar el
movimiento de los huesos fracturados. El entablillamiento correcto de una
extremidad fracturada no sólo reduce el dolor, sino que reduce el riesgo de
daño adicional en músculos, nervios, vasos sanguíneos y piel. Además,
ayuda a controlar el sangrado al permitir que se formen coágulos donde
los vasos se dañaron. Cuando un paciente con múltiples lesiones ortopédi-
cas deba transportarse de inmediato, no tendrán tiempo de entablillar cada
fractura en forma individual. La mejor manera de estabilizar fracturas múl-
tiples cuando la condición general del paciente es crítica consiste en em-
plear una camilla de vacío larga y correas.
197
Ma n ual ET LS
Esto se debe intentar una sola vez. Si el paciente se queja de dolor grave
u ofrece resistencia al movimiento, entablille en la posición de la defor-
midad y vigile con cuidado el estado neurovascular distal.
• Si es posible, no cubra los dedos de manos ni pies con la férula para
permitir el monitoreo de la piel.
Las férulas neumáticas o inflables son útiles para inmovilizar la parte infe-
rior de la pierna o el antebrazo, pero no son eficaces para las fracturas an-
guladas ni para fracturas que implican una articulación porque intentarán
enderezar a la fuerza la fractura o articulación. De igual manera, las férulas
198
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
de aire no deben usarse sobre fracturas abiertas en las que estén expues-
tos los extremos de hueso.
199
Ma n ual ET LS
La férula anatómica usa una parte del cuerpo para inmovilizar otra ya
que es posible que una parte no lesionada sirva como férula para otra,
por ejemplo las piernas, los dedos, o las manos con el torso.
200
201
lo
Capítu
9
Trauma por
quemaduras
Las quemaduras son lesiones de gran impacto, ya que pueden generar le-
siones potencialmente mortales y secuelas físicas y emocionales perma-
nentes. En países latinoamericanos en vías de desarrollo ocurre con cierta
frecuencia, con una tasa muy elevada de morbilidad y mortalidad, aunque
los países desarrollados aún tienen una alta incidencia. El número de
casos nuevos y la mortalidad global anual han disminuido en los últimos
años como consecuencia del advenimiento de regulaciones estrictas en
las construcciones, los sistemas de emergencia elaborados y los avances
médicos en la atención de pacientes quemados.
Ma n ual ET LS
Anatomía
La piel es el órgano de mayor tamaño, extendiéndose por todo el cuerpo y
su integridad es de máxima importancia para la homeostasis.
La piel está compuesta por tres capas de afuera hacia adentro: epidermis,
dermis e hipodermis (véase la Figura 9.1).
204
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
205
Ma n ual ET LS
Fisiopatología
La piel tolera temperaturas extremas durante periodos cortos. La
severidad de la lesión por quemadura, se relaciona directamente con
la transferencia de calor, que depende del tiempo de exposición, la
temperatura del agente, conductividad específica de los tejidos y el
coeficiente de transferencia de calor que es mayor en sólidos y
menor en gases. Las lesiones causadas por la quemadura pueden ser
locales y sistémicas, con compromiso del homeostasis de fluidos,
electrolitos, sistema renal, sistma cardiovascular, sistema hemato-
lógico y complicaciones infecciosas que se han establecido como la
principal causa de muerte entre este tipo de pacientes. Debe tenerse
especial cuidado en pacientes con alteración en su sensibilidad como
pacientes diabéticos, pacientes con neuropatías en general y también
en pacientes con características anatómicas especiales como niños y
adultos mayores.
Quemaduras
El intercambio de energía según su etiología puede tener alguno de los
siguientes orígenes:
Quemadura Térmica
Quemadura Química
Quemadura Eléctrica
206
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Quemadura térmica
Las quemaduras térmicas son generadas por fuentes de alta energía por
calor, incluyendo quemaduras por fuego, vapor, contacto, flash y escal-
dadura. Debe tenerse especial cuidado al valorar a los pacientes, por el
riesgo que pueden representar para el profesional de urgencias médicas.
Las quemaduras por flash son causadas por una breve pero intensa ex-
posición a altas temperaturas generadas por ignición o explosión. No son
frecuentes y pueden aparecer relacionadas con actos de terrorismo o los
golpes de relámpago.
Las quemaduras por contacto suceden cuando la piel entra en contacto di-
recto con superficies o agentes candentes como parrillas, plancha de ropa,
mofles, plancha de cabello, etc. Éstas son quemaduras con poco tiempo
de exposición, circunscritas, de poca extensión y profundidad, debido a
207
Ma n ual ET LS
208
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Quemadura química
La quemadura química es un acontecimiento catastrófico causado por el
contacto directo con ácidos, álcalis o sustancias altamente corrosivas. La
progresión de la quemadura en la piel, depende en gran medida del tiem-
po de contacto del agente lesivo, por lo tanto la consideración principal del
manejo es la eliminación rápida y segura del químico. La severidad de este
tipo de quemaduras se determina por la concentración, cantidad del agen-
te, duración del contacto, penetración y mecanismo de acción. Si bien la
irrigación con agua es sumamente importante para el manejo, debe ten-
erse especial cuidado con los químicos en polvo que pueden activarse al
contacto con el agua y en tal caso el barrido con cepillo es la mejor opción.
Quemadura eléctrica
El tipo de lesiones causadas por las quemaduras eléctricas suponen un reto
209
Ma n ual ET LS
Las partes con menor resistencia son los fluidos corporales, vasos san-
guíneos, nervios y músculos y las de mayor resistencia son los huesos, la
grasa y la piel, siendo explicable la destrucción muscular y tisular profun-
da, relacionada con altas temperaturas del hueso por su mayor resistencia,
con tejidos superficiales poco afectados. La piel puede disminuir su resis-
tencia relacionada a la humedad por diaforesis o agua.
210
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
rayos X y
rayos gamma γ
neutrones
211
Ma n ual ET LS
Evaluación
Nunca se debe iniciar una atención médica o acercamiento al paciente, sin
tener el área segura. Siempre el profesional de urgencias médicas debe
tener en cuenta su propia seguridad y la de su equipo, considerando los
siguientes consejos:
• Nunca entre a una estructura en llamas a menos que tenga el
entrenamiento y el equipo adecuado.
• Siga siempre las instrucciones de los bomberos profesionales.
• Siempre sospeche de la presencia de gases tóxicos (CO, cianuro,
benzofuranos).
• En espacios cerrados con incendios recientes la temperatura
y vapores pueden ser letales.
• Debe ubicarse junto con su equipo y el paciente en un área segura.
• Extinga por completo las llamas sobre el paciente, incluida la ropa.
• Sospeche la presencia de materiales peligrosos, como elementos
radiactivos o químicos.
212
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
El estado de conciencia y la esfera mental del paciente con lesión por que-
madura puede tener una presentación muy diversa. Los pacientes com-
bativos deben considerarse en estado de hipoxia hasta que se demuestre
lo contrario, la pérdida de la conciencia se relaciona usualmente con una
lesión grave, asociación con otros traumas severos o inhalación de tóxicos.
El estado de vigilia con funciones mentales superiores alteradas como de-
sorientación, confusión es frecuente en quemaduras moderadas o severas.
213
Ma n ual ET LS
Debido a las lesiones de la piel y los daños de los tejidos, ocurre una re-
distribución progresiva del volumen intravascular con escape del mismo al
espacio extravascular cuyo resultado es el shock, que, como consecuencia
exclusiva de la quemadura, aparecerá de 6 a 8 horas posteriores al trau-
ma, por eso si una víctima con quemadura presenta de manera inmediata
estado de shock, debe investigarse otro tipo de lesión como etiología de
esta condición. Si bien es importante el acceso venoso prehospitalario
para garantizar una vía analgésica y de perfusión de volumen, nunca debe
retrasarse el traslado al servicio de urgencias y es importante tener
en cuenta que los sitios de venopunción son puertas de entrada para
infecciones a mediano plazo en los pacientes quemados. En los pacientes
encontrados en estado de shock grave, la colocación de una vía venosa
puede ser particularmente difícil, en este caso el acceso intraóseo puede
proporcionar mejores opciones. El manejo definitivo de líquidos y electroli-
tos se realiza intrahospitalariamente, con accesos venosos centrales que
optimizan la reanimación, disminuyen las infecciones en áreas periféricas
y no son restringidos por edema relacionados con la quemadura y redistri-
bución del volumen.
Severidad de la quemadura
La severidad de las quemaduras, se determina por cinco factores:
• Profundidad de la misma: 1o, 2o y 3er grado.
• Extensión de la quemadura (que se determina según el porcentaje
de cuerpo afectado)
• Afectación de regiones críticas
• Edad del paciente (siendo de mayor riesgo en las edades extremas
de la vida)
• Estado general de la salud de la persona quemada.
214
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Profundidad de la quemadura
Existen diferentes formatos de clasificación de las quemaduras, teniendo
como base su severidad y por lo regular se utilizan graduaciones numéri-
cas (véase la Figura 9-3). Con la finalidad de estandarizar la comunicación
y las acciones, se consideran tres tipos debido a que esta clasificación
simplifica los procedimientos, además es la más difundida internacional-
mente, con una alta correlación clínica de morbi-mortalidad y es una herra-
mienta pronóstica en términos de secuelas funcionales y cosméticas. Los
tipos específicos son:
3er grado
Quemadura
de espesor total
215
Ma n ual ET LS
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
216
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
217
Ma n ual ET LS
ADULTO
REGLA DE PALMA
Use la palma del paciente
1
FIGURA 9.5 Regla del nueve en niño.
NIÑO
218
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Extensión de la quemadura
El área de superficie corporal total de quemadura (ASCTQ) es una aproxi-
mación a la extensión total de la quemadura. Esta extensión es cuantifica-
ble y los fenómenos fisiopatológicos son directamente proporcionales a su
magnitud. Debe incluir todas las superficies quemadas, desde áreas con
eritema hasta lesiones de espesor total. Para realizar esta medición exis-
ten diferentes patrones de medidas. La regla de la palma del paciente, que
representa el 1% de la superficie corporal, es un instrumento rápido para
superficies pequeñas de quemadura que representan un área de super-
ficie corporal total de quemadura < 10% aplicable a niños y adultos. Para
quemaduras extensas se utiliza la regla de los nueve, que se basa en divid-
ir el cuerpo en segmentos de 9%, con el periné que representa el 1%. Esta
medición es la de mayor aplicación global (véanse las Figuras 9.4 y 9.5).
Manejo y tratamiento
Enfrentarse a un paciente con quemaduras es un gran reto para el pro-
fesional de urgencias médicas, debido al entorno en que sucede, las se-
cuelas físicas, psicológicas y sociales, además del costo para los sistemas
de salud. El proceso terapéutico inicia desde la fase aguda en los minutos
siguientes al evento hasta varias semanas o meses después con la reha-
bilitación funcional, reconstructiva/cosmética y psicológica, por lo tanto, el
profesional de urgencias médicas debe estar consciente de que su inter-
vención en las diferentes fases de tratamiento determina el éxito en la fase
subsiguiente. El proceso contínuo de tratamiento del paciente quemado se
lleva a cabo en 5 fases:
1. Escena de emergencia.
2. Reanimación.
3. Escisión de heridas.
4. Cierre de heridas.
5. Reconstrucción, rehabilitación y resocialización.
219
Ma n ual ET LS
220
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
si la ropa está fundida a la piel corte desde el límite no adherido. Enfríe las
quemaduras de espesor parcial o segundo grado inferior al 10% de ASCTQ
y las de espesor total o tercer grado inferior al 2% de ASCTQ, con solución
salina 0.9%, enfriar en porcentajes superiores a estos causará la pérdida de
calor del paciente y llevarlo a la hipotermia, ya que la lesión de la piel qui-
ta la barrera natural termorreguladora. Cubra al paciente y mantenga una
temperatura corporal adecuada. Las comorbilidades pueden exacerbarse
con el trauma y se deben tratar de acuerdo a su patología.
B: Respiración y ventilación
Evalué la respiración y ventilación de su paciente inspeccionando, aus-
cultando, y palpando el tórax. Descarte otras patologías asociadas que
puedan poner en riesgo la vida como neumotórax a tensión, hemotórax,
tórax inestable o taponamiento cardiaco, que requieren atención inme-
221
Ma n ual ET LS
C: Circulación y líquidos
En el paciente quemado es de gran importancia la restitución de fluidos ya
que el shock hipovolémico es la principal complicación que pone en riesgo
la vida del paciente. Tomar en cuenta que la reanimación es directamente
proporcional al ASCTQ. Es decir, en pacientes con menos del 20% de ASCTQ,
concientes, que toleren la vía oral y en quienes el acceso venoso sea
difícil, la hidratación enteral basta para mantener las necesidades y bue-
nas condiciones del paciente, excepto cuando se trata de: niños, adultos
mayores o personas con patologías de base.
222
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Regla de 10
Paso #1: calcule el ASCTQ y redondéelo a la décima más cercana.
223
Ma n ual ET LS
Fórmula de Parkland
4 mililitros × kilogramo de peso × % de ASCTQ.
224
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
D: Déficit neurológico
La evaluación y atención del estado neurológico debe de ser secuencial y
cronológica. Ya que de presentar deterioro neurológico deberá sospechar
de lesiones asociadas a: hipoxia, intoxicación por monóxido de carbono,
drogas y alteraciones neurológicas preexistentes.
E: Exposición
Retirar toda la ropa con la finalidad de identificar lesiones relacionadas,
se debe tener control de la hipotermia, recuerde que debe evitar retirar las
prendas que estén adheridas a la piel. Al término de esta valoración cubra
al paciente con mantas térmicas, sábanas o vendas.
Analgesia
El manejo del dolor es un aspecto sumamente importante en el tratamien-
to integral del paciente quemado. Aún la quemadura de menor tamaño
generará dolor intenso. El estrés metabólico de la quemadura altera la far-
macocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, lo que obliga el
uso de dosis superiores de los analgésicos, en el caso del paciente que-
mado, los opioides son los de primera elección y se pueden suministrar en
dosis progresivas, con un intervalo de 5 minutos. Es importante evaluar
el estado de conciencia y vigilar en particular el patrón respiratorio, y los
signos vitales cada 5 minutos cuando se usen estos medicamentos por su
potencial efecto hipotensor y depresor respiratorio. Si estos medicamen-
tos se combinaran con benzodiacepinas, puede esperar que potencien
estos efectos. El uso del analgésico no sólo controla el dolor, sino también
la ansiedad del paciente y facilita todos los procedimientos de atención y
traslado. El profesional de urgencias médicas debe estar entrenado para
reconocer y corregir los posibles efectos adversos de los medicamentos
que se manejen dentro de su servicio.
225
Ma n ual ET LS
Reevaluación
Después de haber realizado la evaluación primaria y de priorizar las le-
siones potencialmente mortales, debe realizarse una evaluación con
mayor profundidad y especificidad de acuerdo a las características del
paciente y el tipo de trauma. Evaluar signos vitales completos es esencial
para definir el manejo en cuanto a líquidos intravenosos, dosis analgésicas
y medidas definitivas o avanzadas. Comience una evaluación completa
cefalocaudal en busca de otras lesiones diferentes o asociadas a la que-
madura, teniendo en cuenta que la quemadura y/o el dolor pueden ocultar
o enmascarar otras lesiones. También elabore un historial médico breve,
tomando en cuenta los antecedentes patológicos, alergias, medicamentos
que puedan agravar la lesión o interferir con el tratamiento. Evalúe si las
quemaduras son circunferenciales, ya que éstas pueden afectar el flujo
sanguíneo distal, por lo tanto, no debe retrasarse el traslado y la realización
de escarotomía en caso de ser necesario.
Quemadura superficial
Los objetivos del manejo de la quemadura superficial son limitar la ex-
tensión de la lesión y tratar el dolor; ambos se logran enfriando la zona
226
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
Quemadura eléctrica
En una quemadura eléctrica, la primera acción consiste en tener un
escena segura. La presencia de cables de alta tensión amerita la inter-
vención de personal capacitado del servicio eléctrico, que elimine todo
el voltaje del circuito antes de que el profesional de urgencias médi-
cas entre en contacto con el lesionado o intente la extracción. Evalúe
el estado de conciencia y el patrón respiratorio e inicie oxigenotera-
pia. Monitorice la frecuencia y el ritmo cardiaco. Determine la herida
de entrada y la herida de salida, lo cual indicará el camino que tomó
la corriente eléctrica a través del cuerpo, lo que permitirá establecer
lesiones potenciales. La electricidad puede provocar tetanización,
entumecimiento muscular, que son indicadores de una lesión grave,
entonces el paciente puede presentar rigidez en las extremidades u
otras partes del cuerpo. Otras lesiones probables son las luxaciones
227
Ma n ual ET LS
Quemadura química
El manejo de la quemadura química comienza con limitar la progresión
de la lesión, retirando la mayor cantidad de la sustancia química de la piel
mediante el lavado exhaustivo de la zona, teniendo especial cuidado con
algunos químicos que reaccionan violentamente con agua, en los cuales
el barrido de éstos mediante un cepillo o lavado con aceites minerales o
vegetales resulta la mejor opción, como es el caso de quemaduras provo-
cadas por sodio o potasio metálicos. A mayor concentración y tiempo de
contacto mayor lesión cutánea, sistémicamente la severidad depende
de la absorción. No pierda tiempo buscando antídotos específicos, ya que
enjuagar o lavar de manera copiosa es más efectivo e inmediato, más aún
que los agentes neutralizantes generan reacción exotérmica con que-
madura potencial. En el ambiente domiciliario el lavado con agua copiosa
se realizará con la ducha, mangueras o lavamanos; en escenas indus-
triales la utilización de duchas de descontaminación es la mejor opción; si
no se cuenta con ésta, use la fuente de agua más adecuada accesible. El
tiempo mínimo de lavado es de 20 minutos, pero si la quemadura es por
álcali fuerte se recomienda más de 1 hora. Después de 5 minutos de la-
vado algunas sustancias químicas se adhieren a la piel, sustancias como
lavaplatos o limpia grasas pueden servir para ayudar con el lavado. Retire
la ropa y sea insistente en limpiar los pliegues (debajo de mamas, escroto,
etc.), cuero cabelludo y evite que los residuos caigan sobre áreas de la piel
inicialmente no contaminadas. En ocasiones, la inhalación o ingestión de
estas sustancias puede ser detectada mediante la evaluación del aliento
del paciente.
228
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
229
lo
Capítu
10
Trauma ambiental
Termorregulación
Todo instrumento para medir la temperatura presenta un rango de error.
El objetivo es comprender los diversos tipos de tecnologías y sus limita-
ciones para leer con precisión la temperatura corporal. Si no cuenta con un
termómetro, puede tener una idea general de la temperatura del paciente
si toca su piel del torso por debajo de su ropa.
232
Capítulo 10: Trauma ambiental
Radiación
Convección
Conducción
233
Ma n ual ET LS
El aire es un mal conductor del calor. Entre más capas de ropa haya, más
aire quedará atrapado en ellas, lo cual proporcionará una barrera para los
efectos del clima frío. Las cobijas funcionan de la misma manera, no son
más que reflectores térmicos y unidades de atrapamiento de aire. Si coloca
una cobija sobre el suelo frío, no calentará el piso. Las cobijas reflejan el
calor de su cuerpo y al mismo tiempo proporcionan una capa de aire entre
uno y el medio frío.
En general, las necesidades calóricas diarias para los adultos son entre
2,000 y 3,000 calorías por día, pero la tasa metabólica basal puede cam-
biar con base en los requerimientos que se colocan en el sistema, como en
los ambientes extremos.
234
Capítulo 10: Trauma ambiental
Efectos fisiológicos
El órgano más sensible a los cambios de temperatura es el cerebro, el
cual recibe información de toda la superficie de la piel acerca del gra-
do de frío o calor. Asimismo, el cuerpo posee termómetros internos
dentro de la cavidad abdominal, la médula espinal, el hipotálamo y el tallo
cerebral. Juntos, estos sensores internos y externos proporcionan
suficiente información para que el cerebro e hipotálamo vigilen y
mantengan la temperatura interna.
Durante los periodos de estrés térmico, el cerebro puede hacer que la san-
gre se desvíe, ya sea a la periferia o hacia el centro del organismo. Si es
necesario liberar calor del cuerpo, ocurre vasodilatación. Una mayor canti-
dad de sangre caliente se expone en la superficie de la piel, lo cual permite
una pérdida más eficaz de calor por radiación y convección. Cuando esto
ocurre, la piel toma un tono rojizo y se calienta, y es fácil sentir los pulsos
periféricos. Cuando el cuerpo está frío, la vasoconstricción desvía sangre
caliente alejándola de la periferia. Esto evita que la sangre caliente se ex-
ponga al frío que rodea al cuerpo. El resultado es la piel fría y pálida con
reducción de los pulsos periféricos.
235
Ma n ual ET LS
Las poblaciones especiales son mas sensibles a los cambios por tempera-
tura, como niños, adultos mayores y pacientes con necesidades especia-
les o alteraciones neurológicas y psicológicas que tienen dificultades para
utilizar estas acciones a fin de cambiar su temperatura. Algunos carecen
de la capacidad de alterar su sistema vascular para retener la temperatura,
como los recién nacidos o algunos no tienen la capacidad de estremecerse
o sudar, como los adultos mayores; mientras otros no perciben el cam-
bio de temperatura por fisiopatología y condiciones preexistentes, como
pacientes de un evento vascular cerebral y lesiones en médula espinal.
Las emergencias por calor ocurren con mayor frecuencia durante los
meses de verano. Estas emergencias les ocurren a trabajadores, pacientes
con padecimientos médicos preexistentes, pacientes con enfermedades
mentales, personas muy jóvenes, mayores y aquellas que están mal acli-
matadas. Cuando están presentes circunstancias en las cuales los pacien-
tes no pueden compensar con eficacia, incluso el calor moderado puede
significar un problema.
236
Capítulo 10: Trauma ambiental
A medida que se eleva la temperatura del centro del cuerpo puede ocurrir
daño celular. Dicho daño puede tardar horas en hacerse evidente, ya que el
cuerpo trata de compensarlo. Las células necesitan trabajar todavía más
arduo para mantener su química interna. Este incremento en el trabajo re-
quiere más y más combustible. Con el tiempo, la provisión y demanda por
el combustible se desequilibran y se inicia el daño celular.
Manejo general
Las emergencias por calor pueden presentarse como una enfermedad
menor o como un padecimiento grave. El edema por calor es un problema
relativamente benigno, mientras que el golpe de calor puede ser letal.
Los pacientes deben retirarse de los medios calientes, por ejemplo mover-
los a la sombra lo más pronto posible. Efectúe una evaluación buena y de-
tallada y mientras esto ocurre, debe retirar el exceso de prendas de vestir
y evaluar la necesidad del enfriamiento. Si el paciente presenta un nivel al-
terado de conciencia, está indicada la evaluación de la temperatura central.
La evaluacion detallada con enfoque particular en el historial de la afec-
ción presente, sus antecedentes médicos, fármacos y nivel de conciencia
ayudarán a determinar el grado de la emergencia por calor.
237
Ma n ual ET LS
238
Capítulo 10: Trauma ambiental
239
Ma n ual ET LS
En el agotamiento por calor, los niveles de agua y sal dentro del cuerpo se
han agotado. Es característico que los pacientes se presenten con dolor de
cabeza, fatiga, debilidad, mareo, hipotensión ortostática, náusea, vómito,
calambres musculares, taquicardia y deshidratación. Este padecimiento
se encuentra al principio de la falla compensatoria y a esto se debe que los
pacientes presenten la piel diaforética, ruborosa y caliente.
Cuando los signos vitales del pacientes sean más inestables o sean inca-
paces de tomar líquidos por deterioro neurológico, será necesario adminis-
trar bolos entre 250 a 500 mL por vía IV o IO y luego reevaluar al paciente
y repetir, si en necesario, pero es importante evitar la sobrecarga; además,
hay que considerar el golpe de calor como diagnóstico. Los signos de me-
joría incluyen la reducción de la taquicardia, de la náusea y el vómito y una
tensión arterial normal.
240
Capítulo 10: Trauma ambiental
Golpe de calor
El golpe de calor amenaza la vida del paciente. Los signos cardinales del
golpe de calor son temperaturas centrales por encima de 40 °C (104 °F)
con alteraciones en la función del sistema nervioso central. La falla en
reconocer y tratar rápidamente esta hipertermia puede resultar en disca-
pacidad permanente o en la muerte del paciente.
241
Ma n ual ET LS
riesgo de golpe de calor. El golpe de calor por agotamiento tiene una pre-
sentación que ocurre a lo largo de horas.
242
Capítulo 10: Trauma ambiental
243
Ma n ual ET LS
Las emergencias por frío pueden ser de tipo localizado o constituir una
disminución general en la temperatura total del centro del organismo. Los
efectos de la hipotermia generalizada pueden ser bastante profundos en
los sistemas corporales y el sistema nervioso central es uno de los pri-
meros en demostrar alteraciones. Al bajar las temperaturas, el juicio, la
memoria, el habla, y el estado de conciencia se verán afectados; esta pre-
sentación se puede confundir con un evento vascular cerebral.
244
Capítulo 10: Trauma ambiental
245
Ma n ual ET LS
V5
onda J (Osborn)
Manejo general
El congelamiento puede afectar un área relativamente pequeña, mientras
que la hipotermia puede ser letal. Evalúe el ambiente para ayudar a deter-
minar la posibilidad de hipotermia, porque puede suscitarse incluso cuan-
do un paciente no esté expuesto a los elementos.
Los pacientes deben removerse del medio frío lo más pronto posible, por
lo que deberá trasladarlo a un medio cálido para realizar una evaluación
adecuada y detallada. Mientras esto ocurre determine la temperatura cor-
poral central y elimine las prendas de ropa que estén mojadas; determinar
la necesidad de recalentamiento activo.
246
Capítulo 10: Trauma ambiental
Pie de trinchera
El pie de trinchera o pie de inmersión es un padecimiento en el cual los
pies se exponen a hipotermia prolongada o repetida. La presentación
típica es el paciente que ha caminado en medios húmedos y fríos
durante varios días sin la posibilidad de calentar y secar sus pies.
Durante la Primera Guerra Mundial, y otras guerras, se observó este
problema en los militares que permanecían combatiendo en las
trincheras durante varios días y no lograban calentar y cuidar apropia-
damente sus pies. Del mismo modo, un explorador que se pierde duran-
te días en el frío presentará pie de trinchera.
Una vez que se inicia el calentamiento, los pies pueden hincharse y en-
rojecerse. La piel toma una apariencia seca y luego el dolor será grave y
a medida que continúan las horas y días de recuperación, los efectos del
daño celular se vuelven más evidentes, como enrojecimiento y la aparición
de ampollas. Si la isquemia es grave, es posible que algunas áreas del pie
hayan sufrido necrosis y que sea necesaria una amputación parcial.
Congelamiento
El congelamiento puede ser superficial o profundo. El congelamiento su-
perficial es un problema que afecta de manera parcial y reversible los te-
jidos del cuerpo y aunque se forman cristales de hielo, hay poco o ningún
247
Ma n ual ET LS
248
Capítulo 10: Trauma ambiental
249
Ma n ual ET LS
Hipotermia
En la hipotermia generalizada la temperatura central se reduce y los efec-
tos del frío sobre los sistemas del cuerpo provocan lentitud general del fun-
cionamiento; sin intervención, el cuerpo se vuelve más lento hasta morir.
250
Capítulo 10: Trauma ambiental
251
Ma n ual ET LS
252
Capítulo 10: Trauma ambiental
El rayo, que tienen muchas veces más voltios y amperes que la energía
clásica producida por un generador, viaja alrededor del cuerpo y no a través
de él. El rayo es un impulso unidireccional y masivo de corriente que no
es de tipo directo, ni alterno. El tiempo de contacto con la energía de este
evento se mide en milisegundos. El problema principal no es el voltaje, sino
la corriente, la cual es el flujo de potencia con respecto del tiempo.
Los signos y síntomas asociados con los golpes por rayo incluyen: esta-
do mental alterado, amnesia, dolor agudo, déficits neurológicos (afasia,
extremidad paralizada, como en evento vascular cerebral), deficiencia
neurocognitiva, convulsiones, perforación del tímpano, ceguera transito-
ria, lesiones en medula espinal, arritmias (como fibriliacion ventricular y
asistolia), prolongacion del segmento QT, vasoespasmos y quemaduras.
Las caídas debido al golpe del rayo pueden ocasionar fracturas o disloca-
ciones. Además, la onda de choque provocada por el violento calentamiento
con la expansión y el rápido enfriamiento con compresión subsiguiente del
aire pueden lanzar a los pacientes a distancias de hasta varios metros.
Aunque la mayoría de los pacientes que sufren por golpes de rayo sobrevi-
virán, pueden sufrir lesiones altamente incapacitantes.
253
Ma n ual ET LS
Una vez que determine que es seguro entrar a una escena, debe iniciar
el cuidado con la clasificación ‘inversa’ de pacientes, en caso de víctimas
múltiples. Las víctimas de un golpe de rayo pueden estar en paro cardia-
co, pero se deben atender primero ya que hay un incremento en la super-
vivencia después de la reanimación cardiopulmonar. Utilice el protocolo
de reanimación de Pit Crew para el manejo de paro cardiaco en el golpe
de rayo, buscando posibles causas reversibles.
254
Capítulo 10: Trauma ambiental
Ahogamiento
Los accidentes por ahogamiento son problema global que afecta a todas
las edades. Los eventos que conllevan y las secuelas de los accidentes por
ahogamiento varía en gran forma basados en numerosos factores pero la
lesión primaria siempre es la hipoxia.
Fisiopatología
El proceso de ahogamiento inicia cuando la vía aérea cae por debajo de
la superficie del agua. Inicialmente el paciente intenta contener la respi_
ración, protegiendo su vía aérea de la aspiración. Esta acción voluntaria por
lo regular dura menos de 1 minuto y es seguida por un intento involuntar-
io de inspiración , el cual puede ingresar pequeñas cantidades de agua en
la vía aérea. Los pacientes pueden experimentar laringoespasmo debido
a la presencia de agua en la vía aérea , pero éste se abate conforme la hi-
poxia aumenta. Si la sumersión continúa, eventualmente la hipoxia dará
paso a pérdida del estado de alerta. Una vez que el agua entra en la vía
aérea, la lesión puede ocurrir a través de lesión alveolar directa y la-
vado del surfactante pulmonar; subsecuente broncoespasmo, ate-
lectasias, y edema pulmonar conlleva a un cortocircuito ventilación
perfusión, resultando en hipoxia.
255
Ma n ual ET LS
Diagnóstico
La causa principal de ahogamiento es la incapacidad de mantener por
parte del paciente la vía aérea por arriba de la superficie del agua. Menos
frecuente es una causa médica o condición traumática que pueda oca-
sionarlo. Debemos siempre tener en cuenta que existen otros eventos que
pueden ser causa del evento. La presencia de trauma puede ocurrir en con-
texto de caídas hacia el agua o impactos en accidentes de bote. La lesión
clínica más significativa es la lesión en columna cervical.
256
Capítulo 10: Trauma ambiental
Tratamiento
Tras la inmersión, la mejor oportunidad para un beneficio en el tratamien-
to ocurre en el contexto prehospitalario, entre más rápido sea removido el
paciente del agua, es mejor el pronóstico neurológico. Se debe tomar en
cuenta que desafortunadamente existe una gran prevalencia de muerte
relacionada a rescatador, en individuos sin entrenamiento para realizar
rescate acuático, siempre se deben tomar en consideración medios alter-
nativos para alcanzar una víctima con objetos y evitar que la víctima pueda
alcanzar al rescatador sin experiencia en rescate.
Una vez que el paciente está fuera del agua inicie una valoración siguiendo
los ABC. Para todo paciente que se encuentra en paro cardiaco, inicie reani-
mación inmediatamente administrando 5 ventilaciones iniciales, seguidas
por ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones, dado que el la naturale-
za hipoxia del ahogamiento es la causa del paro cardiaco; la asistolia y
la actividad eléctrica sin pulso son las arritmias de paro cardiaco con
mayor frecuencia desarrollado. Pacientes hipotérmicos deben ser trasla-
dados en forma gentil, para evitar arritmias en un miocardio hipotérmico
vulnerable. La prioridad de tratamiento permanece en la estabilización
de la vía aérea, pero el inicio del recalentamiento en el contexto de la
hipotermia debe ser iniciado.
Los intentos de extraer agua de la vía aérea por cualquier método de suc-
ción o incluso por compresiones abdominales o la maniobra de Heimlich es
innecesaria y potencialmente peligrosa.
257
Ma n ual ET LS
258
259
lo
Capítu
11
Poblaciones
especiales
Trauma pediátrico
Las lesiones que sufren los pacientes pediátricos varían a través de los
grupos de edad con base en el desarrollo psicológico y fisiológico; los pro-
fesionales de urgencias médicas deben ser capaces de modificar su evalu-
ación y tratamiento con base en el nivel de desarrollo y la madurez social
Ma n ual ET LS
262
Capítulo 11: Poblaciones especiales
ADULTO
Lengua
Epiglotis
Hueso hioides
Cuerdas vocales
Cartílago tirolides
Tráquea
Cartílago cricoides
PEDIATRICO
Lengua
Epiglotis
Hueso hioides
Cuerdas vocales
Cartílago tirolides
Tráquea
Cartílago cricoides
263
Ma n ual ET LS
Los recién nacidos respiran por la nariz, así que la congestión puede incre-
mentar su deficiencia respiratoria porque son incapaces de saber cambiar
su respiración por la boca.
La intubación será más dificil porque requiere trabajar en torno a una epi-
glotis más grande y flácida que posee mayor inervación del vago.
264
Capítulo 11: Poblaciones especiales
Las costillas en los niños son más flexibles y por esto son raras las frac-
turas, pero la transferencia de energía es directa al corazón y pulmones,
causando hematomas o contusiones, hasta lesiones letales.
Los lactantes y niños pequeños tienen menos alveolos, así que para me-
jorar el volumen minuto deben respirar más rápido para compensar la dis-
minución en la oxigenación. Es probable que el shock compensando vaya
acompañado por un incremento en la frecuencia respiratoria y un mayor
volumen minuto.
Los lactantes dependen del uso del diafragma como el músculo primario
empleado durante las respiraciones. Las lesiones asociadas con el tórax y
el abdomen tendrán efecto significativo sobre la capacidad de respirar del
niño.
Debido a que la pared del tórax del niño es más delgada y pequeña, y menos
muscular que la de los adultos los ruidos pulmonares se pueden transmitir
atraves de la cavidad del tórax creando una dificultad en la apreciación de
los ruidos respiratorios asimétricos, escuchar en los lados de la pared del
tórax por debajo de las axilas, puede mejorar la capacidad para la distinción
de la variación de los ruidos entre ambos pulmones.
265
Ma n ual ET LS
Los huesos de los pacientes pediátricos son más flexibles y sus músculos
no están tan bien desarrollados como los de un adulto. Son especialmente
vulnerables a las fracturas de las placas de crecimiento en cada uno de los
extremos de los huesos. Sospeche una fractura siempre que encuentre un
punto doloroso a la palpación o limitación del rango de movimiento. El dolor
y la pérdida de sangre puede ser significativa en las fracturas de los hue-
sos largos o en las fracturas de la pelvis, entonces considere la analgesia.
Nota:
Las lesiones en la placa de crecimiento de un hueso largo
pueden dañar de manera permanente al miembro.
266
Capítulo 11: Poblaciones especiales
Mecanismos de compensación
Los niños tienen una gran capacidad de compensar mientras se encuen-
tran en shock hipovolémico. El gasto cardiaco depende de la frecuencia en
lactantes y niños pequeños (véase Cuadro 11.1).
CUADRO 11.1 Signos vitales
Pediátrico Respiraciones Pulso TA sistólica
Neonato 40-60 100-160 60-80
Lactante 30-40 90-150 70-90
Preescolar 25-35 80-130 80-100
Escolar 20-35 70-110 90-110
Adolescente 12-20 60-100 100-120
267
Ma n ual ET LS
Patrones de lesión
El trauma contuso es el mecanismo de lesión que se observa en la gran
mayoría de casos de trauma pediátrico y los patrones de lesión se deben
evaluar en la región implicada.
En las lesiones por colisión vehicular, los niños sujetados con el cinturón de
seguridad pueden sufrir heridas en tórax y abdomen.
268
Capítulo 11: Poblaciones especiales
Las caídas son comunes en los pacientes pediátricos. Un lactante, con una
cabeza relativamente grande y reflejos protectores sin desarrollar, podría
sufrir fractura de cráneo y hemorragia intracraneal, la cual puede causar
un shock hipovolémico en un lactante, mientras que un niño más grande
sufrirá fracturas de huesos largos debido al intento de protegerse y estirar
los brazos hacia el frente durante una caída.
269
Ma n ual ET LS
res
Tra ratorio
cia
baj
pi
rien
o
Apa
Circulación
cutánea
Las prioridad de manejo con los pacientes pediátricos es igual que con los
adultos, atender las amenazas a la vida. Con base en el mecanismo de
lesión, puede tener un alto índice de sospecha de lesiones graves y deberá
restringir manualmente el movimiento a la columna vertebral; sin embar-
go, es difícil encontrar un collarín cervical de tamaño adecuado para lac-
tantes o niños muy pequeños, entonces puede elegir no colocar un collarín
a los pacientes pediátricos, si éste fuera el caso.
Evite que los pacientes pediátricos pierdan el calor corporal y tenga cuidado
cuando exponga a los niños a medios fríos.
Trauma geriátrico
Las poblaciones de personas de la tercera edad van en crecimiento a niv-
el global, por los avances médicos que han aumentado la expectativa de
vida, pero los mecanismos compensatorios de la homeostasis se vuelven
menos eficaces al paso del tiempo. Una persona mayor tiene mayor proba-
bilidad de sufrir lesiones graves por trauma debido a que los vasos sanguí-
neos son más rígidos y los tejidos más frágiles, los músculos se atrofian,
y los huesos se desmineralizan, haciéndolos más vulnerables. Además,
las reservas cardiacas reducidas, la disminución de la función respirato-
ria, la actividad renal deficiente conducen a una recuperación ineficiente
después de un trauma.
Sus sentidos de alerta disminuyen con la edad, con lo cual son más sus-
ceptibles a presentar lesiones, así como tener una respuesta más lenta
para evitar un accidente.
272
Capítulo 11: Poblaciones especiales
273
Ma n ual ET LS
274
Capítulo 11: Poblaciones especiales
Patrones de lesión
La mayoría de los casos de trauma en los geriátricos implican caídas o
colisiones de vehículos. La incidencia de caída crece al aumentar la edad y
aunque las caídas usualmente no producen lesiones graves, los ancianos
constituyen una gran parte de las muertes relacionadas con caídas. El pro-
fesional de urgencias médicas tiene que estar consciente que una caída en
los pacientes geriátricos, aún si es sólo a la altura cuando están de pie, po-
dría presentar un mecanismo de lesión significativo. Entre más grande de
edad es el paciente, y entre más procesos de enfermedades preexistentes,
la mortalidad y complicaciones relacionadas al trauma incrementan de
manera significativa.
Las caídas están asociadas con una mayor incidencia de ansiedad y de-
presión, y una pérdida de confianza. Las caídas entre las personas may-
ores se pueden dividir entre las que se deben a causas externas (tropiezo
con una alfombra) y las que resultan de causas internas (vértigo). Cuando
un geriátrico sufre una caída que requiere hospitalización y rehabilitación,
pierde la confianza e incrementa la ansiedad cuando anda de pie y por
esto puede reducir su actividad. Esto conduce al desgaste muscular, a la
depresión, lo que aumenta el riesgo de volverse a caer y se vuele un ciclo.
275
Ma n ual ET LS
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Capítulo 11: Poblaciones especiales
277
Ma n ual ET LS
278
Capítulo 11: Poblaciones especiales
Proceda con cautela al utilizar una férula de tracción para fractura femoral
porque puede que no funcione bien para los pacientes mayores y frágiles.
Trauma en el embarazo
Debido a los extensos cambios fisiológicos que ocurren durante el embara-
zo, el trauma puede traer complicaciones graves para ambos pacientes, la
madre y el feto. El trauma en vehículos automotores y la violencia domésti-
ca, usualmente perpetrada por las parejas, son algunas causas de muerte
durante el embarazo.
279
Ma n ual ET LS
36
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Capítulo 11: Poblaciones especiales
Las hormonas causan que los tejidos con colágena se suavicen y produce
mayor laxitud del sistema ligamentoso, en especial a lo largo de la colum-
na y cadera. Este efecto contribuye a la lordosis característica del final del
embarazo y al aumento en la flexión del cuello, factores que ayudan a que
la paciente embarazada compense su equilibrio.
Patrones de lesión
A medida que la mujer se acerca al término del embarazo, sus contenidos
abdominales se comprimen hacia la parte superior del abdomen. El diafrag-
281
Ma n ual ET LS
Trauma en el feto
La pared muscular del útero y el líquido amniótico actúan como un cojín
para el feto contra los efectos directos del trauma contuso. La causa más
común de muerte fetal por trauma es la muerte materna, pero la mujer con
frecuencia sobrevivirá a un incidente que resulta fatal para el feto. Si la em-
barazada sufrió trauma y tiene hemorragia masiva, la circulación materna
desviará la sangre de la circulación fetal para mantener la homeostasis
materna; por lo tanto, cualquier lesión que implique sangrado materno
significativo amenazará la vida del feto. Para el momento en que la mujer
muestra signos clínicos de estado de shock, la circulación fetal estará tan
comprometida que es muy probable que el feto muera.
La mejor indicación del estado del feto después del trauma es la frecuencia
cardiaca de éste. Una frecuencia cardiaca fetal normal se encuentra entre
282
Capítulo 11: Poblaciones especiales
Evaluación y manejo de
la embarazada
Los cambios cardiovasculares esperados en el embarazo, como el aumen-
to en la frecuencia cardiaca y volumen vascular, dificultan la evaluación de
hipovolemia, ya que es posible que no sean evidentes hasta que la paci-
ente haya perdido una gran cantidad de su volumen sanguíneo. En con-
secuencia, necesita mantener un alto índice de sospecha en el manejo
de una mujer embarazada con un mecanismo de lesión significativo que
posiblemente indique estado de shock, ya que otros mecanismos com-
pensan la perdida sanguínea.
Recuerde que el feto puede estar en estado de shock antes de que los prim-
eros signos se manifiesten en la madre. El tratamiento de urgencias en la
paciente embarazada con trauma se debe enfocar en asegurar una vía
aérea permeable, administrar oxígeno y asistir con las ventilaciones, con-
trolar hemorragia externa y estabilizar fracturas, iniciar reanimación con
bolos de líquidos, y transportar en la posición izquierda lateral elevando el
lado derecho del cuerpo con cobijas o almohadas por lo menos 30 grados.
284
Capítulo 11: Poblaciones especiales
285
lo
Capítu
12
Triage
Sistemas
El triage clasifica a los pacientes para el tratamiento en situaciones donde
los recursos son sobrepasados, de acuerdo a una evaluación de la condi-
ción médica del paciente y la aplicación de un plan o sistema establecido.
Existen numerosos sistemas de triage, y a continuación sólo exploraremos
cuatro de ellos, sin embargo la mayoría de los sistemas clasifican a las víc-
Ma n ual ET LS
Triage START
El Simple Triage and Rapid Treatment (START) es uno de los modelos de
triage más utilizados. START es un sistema de triage conveniente, diseña-
do para ayudar a los primeros respondedores con entrenamiento mínimo
para identificar a los pacientes más seriamente lesionados y clasificar múl-
tiples víctimas de forma rápida, de acuerdo con la observación primaria de
la respiración, perfusión y estado mental (véase la Figura 12.1). Las cate-
gorías del triage START son:
• Inmediato (rojo): frecuencia respiratoria > 30 por minuto, o presentes
pero en estado inconsciente; o sin pulso periférico palpable o llenado
capilar retardado; o con estado mental alterado y no sigue órdenes.
• Retardado (amarillo): incapaz de caminar, frecuencia respiratoria <30
por minuto; y pulso periférico palpable; aquellos que están alertas o
siguen órdenes simples.
• Mínimo (verde): capaz de caminar.
• Muerto (negro): no respira después de abrir la vía aérea.
288
Capítulo 12: Triage
No
Apnea
<30 rpm >30 rpm
Pulso radial No
Si
Si No
Retardado
Mínimo
Muerto
290
Capítulo 12: Triage
¿Camina? Si Mínimo
Apnea
Inmediato
Si
Si
Inmediato Muerto
Frecuencia Inmediato
respiratoria <15 ó >45
<15 ó >45
Si
Triage MASS
El sistema triage MASS (Move, Assess, Sort, Send) permite el uso de
cualquier sistema de categorización de triage, pero proporciona ori-
entación sobre el proceso de evaluación de los pacientes en la escena
(véase la Figura 12.3). El sistema MASS reconoce la necesidad de una se-
lección global inicial de pacientes antes de una evaluación individual. Esto
se hace en la etapa de “Mover” (Move) pidiendo a los pacientes que puedan
moverse que se dirijan a un sitio específico, y luego pedirles a aquellos que
no pueden desplazarse que muevan un brazo o una pierna. Después, los
profesionales de urgencias médicas se dirigen con aquellos pacientes que
no se están desplazando ni moviendo sus brazos o piernas, para realizarles
una evaluación individual. De este modo, se puede evacuar el área de im-
pacto, clasificar con rapidez de manera preliminar a los pacientes, y evitar
que estén expuestos más tiempo a los peligros del área afectada.
292
Capítulo 12: Triage
Camina
Inmediato
Retardado
S Clasificar
Mínimo
Expectante o muerto
293
Ma n ual ET LS
Triage SALT
El triage SALT (Sort, Assess, Lifesavings Interventions, Treatment/Trans-
port) fue desarrollado como un estándar nacional de triage para incidentes
de múltiples víctimas en Estados Unidos de América.
Nota:
Tenga en cuenta que las barreras del lenguaje, las discapacidades
y la pérdida de audición pueden ser factores de confusión en el
proceso de clasificación global con órdenes verbales.
294
Capítulo 12: Triage
295
Ma n ual ET LS
Nota:
Marque a los pacientes muertos para evitar
que sean categorizados de nuevo. Recuerde,
no mover a los pacientes muertos para evitar
destruir evidencias (a menos que tenga que
obtener acceso a otras víctimas con vida).
296
Capítulo 12: Triage
Camina
Evaluar 3o
Si Mínimo
Intervenciones que salvan la vida:
• Control de la hemorragia mayor No Retardado
• Abrir vía aérea (si es niño consi-
derar 2 respiraciones de rescate)
• Descompresión torácica Solo lesiones menores
• Antídotos
Todas Si
Muerto
Alguna No
Inmediato
No
Fuente: Disaster Medicine and Public Health
Preparedness
Expectante
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Ma n ual ET LS
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