Rafael Aguilar Jiménez
Artículo Especial
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Programa de Fisioterapia en la
Unidad de Rehabilitación Cardiaca
INTRODUCCIÓN
En contra de la concepción pretérita que
defendía la inconveniencia del ejercicio físico tras
episodios cardiacos, a partir de la década de los 50
la Organización Mundial de la Salud (OMS) apostó
por el desarrollo de Programas de Rehabilitación
Cardiaca (en adelante PRC), definidos como “el
conjunto de actividades necesarias para asegurar a
los cardiópatas una condición física, mental y social
óptima”. Desde entonces, los beneficios del ejercicio
físico en pacientes con cardiopatías han sido
ampliamente demostrados ya que con ello mejoran
su condición física, con disminución de los síntomas
y mejoría de la calidad de vida. Así pues, hace dos
años se pone en funcionamiento en el Hospital
Clínico Virgen de la Victoria la Unidad de
Rehabilitación Cardiaca, integrada por un grupo
multidisciplinar de especialistas que definen un
Programa de Educación Sanitaria
(figura 1):
Dicho Programa de Educación Sanitaria se
estructura por una parte en sesiones que tienen
lugar cada 7 o 15 días, donde participan todos los
miembros del equipo, y en las que se le hace llegar
al paciente información acerca de la enfermedad
coronaria, prevención de los factores de riesgo y
otros aspectos como ejercicio, sexualidad y stress.
Además de estas sesiones, por otro lado, el
paciente sigue un Programa de Fisioterapia, que
será desarrollado en el presente artículo.
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Fisioterapeuta. Hospital Virgen de la Victoria
Enferm Docente 2004; 80:13-15
Indicaciones y contraindicaciones del ejercicio
físico.
Los pacientes con cardiopatías isquémicas
han sido los principales beneficiarios de los PRC y
dentro de ellos los supervivientes de un infarto de
miocardio. Sin embargo, las indicaciones son mucho
más amplias y en la actualidad se incluye a
enfermos con otro tipo de patologías (por ejemplo:
transplante cardiaco, valvulopatías operadas…) e
incluso a sujetos sanos con factores de riesgo,
sobre todo si inician programas de entrenamiento
físico en la edad adulta. A lo largo de los últimos 30
años, gracias a la experiencia adquirida, las
contraindicaciones absolutas para realizar los PRC
se han reducido a tan sólo dos: el aneurisma
disecante de aorta y la estenosis severa del tracto
de salida del ventrículo izquierdo (no corregida
quirúrgicamente). Existen contraindicaciones
temporales y relativas tales como anginas
inestables o hipertensión arterial severa que una
vez controladas pueden ser incluidas en el PRC.
Prescripción del ejercicio físico
El programa de entrenamiento para pacientes
cardiópatas se realiza en tres fases:
· Fase I o intrahospitalaria. En ella se lleva a cabo
la movilización precoz para evitar los riesgos del
reposo prolongado (complicaciones respiratorias,
tromboembolismo…) y se prepara al enfermo desde
el punto de vista psicológico y educativo
explicándole el programa que se va a seguir con un
vocabulario muy claro y puntual. En pacientes no
quirúrgicos, como en caso de un infarto, a los dos o
tres días del ingreso hospitalario se realizan
movilizaciones pasivas de pequeño recorrido
articular y posteriormente activas de grupos
musculares más potentes, además de ello se sienta
al paciente y se realizan paseos por la planta. En el
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caso de pacientes quirúrgicos, la fase preoperatorio
es fundamental para el buen resultado del PRC
posterior, en este caso se llevan a cabo ejercicios
respiratorios y contracciones isométricas.
En la fase post-operatoria insistimos en lo
aprendido en la anterior fase y vigilamos posibles
complicaciones, sentando al paciente e incluso
paseando por la habitación pasados 4 días de la
intervención. Cuando el paciente, ya sea quirúrgico
o no, recibe el alta hospitalaria se le entrega una
tabla con un programa de rehabilitación a domicilio
en el que se especifican ejercicios progresivos de
marcha y/o bicicleta, así como unas
recomendaciones generales (dietas, descanso tras
ejercicio, cese de actividad si hay dolor). Previo a
comenzar la siguiente fase se somete al paciente a
un test de esfuerzo, que será necesario para la
valoración pronóstica y cuyo resultado será
imprescindible para la programación del ejercicio en
la fase consecutiva. Estos programas de
rehabilitación serán siempre individualizados y con
un control adecuado que garantice suficiente
seguridad para el paciente. De esta forma se
procede a la inclusión del paciente en un grupo de
riego determinado, si poseen una o varias de las
siguientes condiciones: grupo 1 o bajo riesgo
(curso hospitalario sin complicaciones, fracción de
eyección superior a 50%, menores de 50 años),
grupo 2 o riesgo medio (fracción de eyección entre
35 y 49%, mayores de 50 años, elevación ligera de
la tensión arterial con el esfuerzo) y grupo 3 o
riesgo alto (infarto previo, respuesta hipotensiva al
esfuerzo, capacidad funcional menor a 5 METs).
(MET: unidad energética usada en cardiología
que equivale al consumo de 3,5 mL de O2 por
kilogramo y minuto)
· Fase II o de convalecencia, en la que se produce
el aprendizaje de pautas de conducta a nivel físico,
psicológico y de control de factores de riesgo. Es la
fase de entrenamiento físico propiamente dicha.
Comenzamos a las 3 o 4 semanas del alta
hospitalaria después de un infarto agudo de
miocardio o a las 8 o 10 semanas tras cirugía de
revascularización miocárdica. Esta fase tiene una
duración de 12 semanas en las que el programa se
realiza de forma ambulatoria: bien en el Centro de
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Salud de Carranque para pacientes de bajo riesgo o
en el Hospital Clínico para pacientes de medio y alto
riesgo. Los pacientes acuden tres días por semana
al gimnasio para realizar ejercicios físicos
controlados durante una hora aproximadamente en
la que se ejecuta fundamentalmente un
entrenamiento aeróbico progresivo. La dinámica de
una sesión de entrenamiento sería la que sigue:
- Antes de comenzar con los ejercicios físicos, se
controla la frecuencia cardiaca (en adelante
FC), tensión arterial (TA), peso y observaciones.
Si todo es correcto pasan a la sala de
fisioterapia.
- Ejercicios respiratorios, en los que la
respiración debe ser rítmica, lenta y controlada.
- Ejercicios de estiramiento o distensión, para
ganar flexibilidad y elasticidad.
- Ejercicios de calentamiento, en la que se
efectúan tablas de ejercicios calisténicos de
baja intensidad. Mejoramos con ello la potencia
y masa muscular tanto con ejercicios isotónicos,
como con isométricos y mixtos, con el objetivo
de que el paciente se vaya adaptando a la
actividad de la vida diaria y con ello posean
mayor seguridad en la reinserción laboral. Al
final de estos ejercicios, se controla la FC.
- Ejercicios de endurecimiento, para el aumento
de la capacidad funcional.
Se acometen en bicicleta ergométrica o cinta
rodante durante 15, 20 o 25 minutos (según el riego
sea bajo, medio o alto respectivamente). El esfuerzo
en este periodo se efectúa a nivel submáximo (75-
85% de la FC máxima), tras 5 minutos de
calentamiento sin resistencia, manteniendo una FC
de entrenamiento individual. Los últimos 5 minutos
también se realizan sin resistencia para la
recuperación del paciente. Los primeros 15 o 20
días los pacientes están monitorizados para
observar la evolución y su adaptación al ejercicio, si
no existen problemas se deja de controlar al
enfermo electrocardiográficamente (salvo casos
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excepcionales: dolor precordial, arritmias). Las dos
últimas semanas de esta fase se sustituyen en este
periodo de endurecimiento, los 5 minutos últimos de
bicicleta o cinta por marcha rápida controlada, ya
que consideramos que se aproxima al ejercicio que
tendrán que realizar posteriormente en la vida
diaria. Al final de este periodo nuevamente se
controla la FC.
- Ejercicios de relajación y enfriamiento, de 10
a 15 minutos, sentados, los ejercicios serán
suaves, disminuyendo progresivamente el nivel
de esfuerzo. La relajación progresiva de los
músculos reduce la FC y la TA, así como la
frecuencia respiratoria. En pacientes de medio
o alto riesgo, este periodo es mas duradero por
la afectación de la función ventricular,
controlándose en todos los casos la FC,
pidiéndole al paciente que puntúe el nivel de
esfuerzo realizado según escala de Börg (figura
2).
Figura 1
· Fase III o de mantenimiento, es la fase de
mantenimiento y dura toda la vida, comprendiendo
el período no vigilado de rehabilitación cardiaca.
Todos los hábitos aprendidos en la fase previa debe
seguir manteniéndolos: cálculo de la FC, grado de
intensidad de su actividad física... El paciente debe
volver a la unidad de rehabilitación cardiaca una vez
cada 6 meses para recuerdo en grupo (charlas,
entrenamiento físico, formación de club coronarios).
Se prescribirán ejercicios como caminar a
paso vivo y en terrenos con diferente grado de
pendientes, bicicleta, natación, precedidas siempre
de períodos de calentamiento y seguidos de un
enfriamiento bajando el ritmo. Se les recomendará
realizar los ejercicios de fisioterapia y marcha con
una frecuencia de 4 o 5 días a la semana. Podrá
realizar deportes aeróbicos en función de su prueba
de esfuerzo, aconsejándole que dichos deportes no
sean nunca de tipo competitivo. Los ejercicios de
relajación deben efectuarse tres veces al día (antes
de levantarse, de comer y de acostarse) y cuando
estén sometidos a gran tensión psíquica. El ejercicio
físico adecuado, los consejos dietéticos, la
corrección de los factores de riesgo (NO
ABSOLUTO AL TABACO), la estabilidad
psicológica contribuyen a crear en los pacientes un
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nuevo estilo de vida hacia la búsqueda de una mejor
calidad vital con respecto a la que poseía antes del
episodio coronario. El mantenimiento de la
condición física se realiza: a domicilio (siguiendo
normas o patrones similares a la fase II), en
gimnasios dirigidos por fisioterapeutas o en clubes
coronarios post-rehabilitados, dirigidos por un
médico donde se incluye el ejercicio físico, apoyo
psicológico y social. En esta fase debemos vigilar la
reincorporación laboral, si ya no se ha realizado en
fase anterior y que se efectuará lo antes posible
pues se ha demostrado que a mayor tiempo de
reposo post-quirúrgico, menor es el número de
pacientes que se incorporan a su trabajo. Deben
seguir sus controles periódicos de acuerdo con sus
médicos (cardiólogos, de familia, cardiocirujanos...).
Medidas recomendadas para evitar riesgos en
un PRC
- Clasificación adecuada de los pacientes con
identificación clara de los de alto riesgo.
- Necesidad absoluta de prueba de esfuerzo previa
al inicio del programa.
- Adecuada supervisión durante el programa por el
personal de la unidad con el material adecuado.
- Observar un adecuado periodo de calentamiento y
enfriamiento.
- No superar la frecuencia cardiaca de
entrenamiento.
- Instruir adecuadamente a los pacientes para que
lleven que a cabo por sí mismos la fase III del
programa.
- Permanecer en el gimnasio 10-15 minutos tras
acabar la sesión de entrenamiento.
BIBLIOGRAFÍA
· Boraita A., Baño A., Berrazueta J.R., “Guías de práctica
clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la
actividad física en el cardiópata”. Revista Española de
Cardiología. Volumen 53. Mayo 2.000; 684-726.
· Espinosa Caliani J.S., Bravo Navas J.C., “Rehabilitación
Cardiaca y Atención Primaria”. Ed. Médica Panamericana.
· Maroto Montero J.M., De Pablo Zarzosa C.,
“Rehabilitación cardiaca”. Ed. Olalla Cardiología. 1.999.
· Sosa V., Wilke M., Velasco J.A., “Guía del ejercicio físico
en Rehabilitación Cardiaca”. Grupo de trabajo de
Rehabilitación Cardiaca, Sociedad Española de
Cardiología.
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