República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina Extensión Táchira
Cátedra de Pediatría
San Cristóbal, Edo. Táchira

HISTORIA CLÍNICA

Alcántara M. Keylin Priscila. C.I. V - 21222812

Boscán M. Anlly L. C.I. V - 21222812
Casanova Mayra. C.I. V - 21222812
Díaz Ámbar. C.I. V - 21222812
Duarte L. Sheila M. C.I. V - 20618526 Commented [1]: Chicas, por favor modifiquen esto y
coloquen sus datos (nombre completo y cédula de
identidad)
San Cristóbal, Enero de 2018
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y nombre: Diego Leandro Rujano Mora
Piso, sala y cama: Piso 9 Servicio de Pediatría, Ala Este, Cama #3
Fecha de ingreso y hora: 04/03/2018
Edad: 18 meses
Fecha de nacimiento: 07/09/2016. Nacionalidad: Venezolano
Lugar de nacimiento: Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz.
Dirección actual completa: Casa S/N, Calle principal, El Reverendo, Pregonero, Municipio Uribante, estado
Táchira.

DATOS DE LOS PADRES

Madre Padre
Nombres y apellidos Dexy Carolina Mora Labrador Leandro José Rujano

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE

Nombres y apellidos: Dexy Mora
Dirección y teléfono: Casa S/N, calle principal, El Reverendo, Pregonero, Municipio Uribante, estado Táchira.
Teléfono: 0426-9765751.
Parentesco: Madre
Nacionalidad: Venezolana
Oficio Actual: Ama de casa
Escolaridad: Bachillerato completo.

MOTIVO DE CONSULTA
¨Fiebre y convulsiones¨
ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de lactante mayor masculino de 18 meses de edad traído por la madre, natural y procedente de
Pregonero, cuya representante refiere inicio de enfermedad actual el día 24 de febrero del año en curso,
caracterizada por presentar una convulsión de aparición súbita, sin pérdida de la consciencia, de duración de 1
minuto aproximadamente a las 4 am, seguida de otra a las 11 am con las mismas características,
concomitantemente refiere fiebre cuantificada en 39 °C, tratada con diclofenaco (Cataflam®). Motivo por el
cual fue llevado al ambulatorio de la localidad donde, tras previa valoración, fue referido al Hospital Central de
San Cristóbal.

ANTECEDENTES PERSONALES
- ANTECEDENTES PRENATALES
● Corresponde a la 3era gesta simple, de 42 semanas de gestación, controlada en el ambulatorio cercano
a su localidad en 10 ocasiones, sin complicaciones, la madre refiere que recibió suplementos
vitamínicos, calcio y ácido fólico.
● Enfermedades o complicaciones: Refiere ganancia de peso de 4-5 kilos debido al embarazo e infección
urinaria leve a los 3 meses de embarazo, completamente recuperada. Niega consumo alcohol, drogas o
tabaco.
● Exposición a radiaciones: No refiere.
● Intervenciones quirúrgicas: No refiere.
● Calidad de movimientos fetales y tiempo de aparición: La madre refiere que comenzó a percibir los
movimientos fetales al comienzo del 2do mes de gestación.
 ● Estado emocional y de conducta: La madre refiere que durante el embarazo casi siempre estuvo en un
constante estado de alegría y emoción, pero que también hubo momentos en donde se tornaba
melancólica y rompía en llanto ocasionalmente.
● Consumo de drogas: No refiere.

- ANTECEDENTE EN EL PARTO
✓ Producto de madre de 29 años de edad correspondiente a tercera gesta controlado en 10
oportunidades, obtenido por parto eutócico, de presentación cefálica, con trabajo de parto de 3 días de
duración, sin complicaciones, atendido por personal médico en el Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz.
De 42 semanas de duración. La madre refiere que durante su gestación llevaba una dieta balanceada
con consumo adecuado de carbohidratos, proteínas y vegetales. Niega consumo de alcohol, drogas o
tabaco.

- ANTECEDENTES NEONATALES
✓ El llanto y la respiración se presentaron de manera espontánea e inmediata al momento del
nacimiento. Reactividad normal a los estímulos. Coloración rosado pálido en la piel. Con un peso de
3,800 gr y 52 cm de talla. No precisa perímetro cefálico. No fue necesaria la utilización de incubadora
ni hubo complicaciones durante el periodo neonatal.
✓ Estancia en el hospital de 1 día, y alta simultánea con la madre.

- ALIMENTACIÓN
✓ El paciente es alimentado cada 2 horas con leche materna desde el nacimiento hasta los 8 días de
edad, a partir de este momento le es suministrada leche de vaca con maicena, en biberones de 2
onzas cada 3 horas. Actualmente realiza 4 comidas al día. La madre niega administrarle algún tipo de
fórmula adicional.

- DESARROLLO PSICOMOTOR
✓ Reflejo de succión, deglución, búsqueda y de movimientos oculares presentes al momento de nacer.
Sostén cefálico a partir del día siguiente al nacer. Comienza a voltearse a los 3 meses y medio, a
sentarse de manera asistida a los 7 meses. No refiere gateo. Se pone en bipedestación de forma
asistida desde los 6 meses y es capaz de ponerse de pie por sí mismo y caminar a partir de los 9
meses. La madre refiere que es un niño alegre, activo y juguetón. Desde los 11 meses intenta vestirse
solo y actualmente usa pañal.
✓ Dentición: La dentadura decidua comenzó a aparecer desde los 12 meses de edad, específicamente los
incisivos superiores.

- HABITACIÓN
✓ Ambiente: El paciente comparte habitación con sus padres y duerme en un corral junto a la cama de
ellos. Su aseo personal se realiza 1 vez al día, con cambio de ropa de 2 veces al día, o cuando sea necesario.
Sueño nocturno de 10 a 11 horas diarias, con siestas diurnas de 20 minutos 2 o 3 veces al día.
✓ En la vivienda habitan 5 personas: 2 adultos y 3 niños. No poseen mascotas.
✓ La residencia en donde habitan cuenta con 6 habitaciones, 3 baños, sala, cocina y un patio trasero.
✓ Escala de Graffar: Con un puntaje de 13 puntos se ubica en el estrato III medio - bajo.

- INMUNIZACIONES: Presenta tarjeta de vacunación donde se evidencia esquema de vacunación

incompleto:

● B.C.G:
○ 1º dosis aplicada el 07/10/2016.
 ● Antipoliomielítica:
○ 1º dosis aplicada el 05/12/2016.
○ 2° dosis aplicada el 06/03/2017.
○ 3° dosis aplicada el 28/07/2017.
○ Refuerzo aplicado el 28/07/2018.

● Pentavalente:
○ 1º dosis aplicada el 05/12/2016.
○ 2° dosis aplicada el 09/02/2017.
○ 3° dosis aplicada el 28/07/2017.
○ Refuerzo aplicado el 28/07/2018.

● Antirotavirus:
○ 1º dosis aplicada el 05/12/2016.
○ 2° dosis aplicada el 09/02/2017.

● Antihepatitis B:
○ 1º dosis aplicada el 12/09/2016.

● Trivalente viral (SRP):

○ 1º dosis aplicada el 24/01/2018.

● Antiamarilica:
○ 1º dosis aplicada el 21/02/2018.

● Anti-influenza estacional:
○ 1° dosis aplicada el 06/03/2017.
○ 2° dosis aplicada el 06/04/2017.

- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Sin hospitalizaciones previas, alergias e intervenciones

quirúrgicas.

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE
NOMBRE COMPLETO Leandro José Rujano Tabaquismo Niega
EDAD 32 años Alcoholismo o drogas Niega
Talla y peso Peso 70 Kg, talla 1.74 Mts Enfermedades (HTA, Niega
Estirón puberal 14 años problemas digestivo,
Escolaridad y oficio Bachillerato completo. respiratorios etc.)
Comerciante
Ingreso económico Producto de ventas

MADRE
NOMBRE COMPLETO Dexy Carolina Mora Labrador
EDAD 29 años Alcoholismo o drogas Niega
Talla y peso Peso 59 Kg, talla 1.58 Mts Enfermedades (HTA, Niega
Escolaridad y oficio Bachillerato completo. problemas digestivo,
Ama de casa. respiratorios etc.)
N Embarazo (duración y tipo de parto) Embarazo #3, duración de 42 semanas, parto
eutócico
Abortos (tiempo y causa) Niega
HERMANOS:
 ● N° de hermanos: 2.
● Rango de edades: 9 años (M), 5 años (F).
● Enfermedades: Hermana tiene retardo psicomotor.

ABUELOS:
- Abuela paterna: No precisa edad, hipertensa.
- Abuelo paterno: No precisa edad, aparentemente sano.
- Abuela materna: 54 años, aparentemente sana.
- Abuelo materno: 59 años, aparentemente sano.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL
● Características generales: Pérdida de peso no cuantificada en el último mes.
● Piel: Sin alteraciones asociadas.
● Ojos: Sin alteraciones asociadas.
● Boca: Sin alteraciones asociadas.
● Oído: Sin alteraciones asociadas.
● Nariz: Sin alteraciones asociadas.
● Garganta: Sin alteraciones asociadas.
● Cuello: Sin alteraciones asociadas.
● Factores respiratorios: Sin alteraciones asociadas.
● Factores osteomuscular: Sin alteraciones asociadas.
● Endocrino: Sin alteraciones asociadas.
● Hemático y linfático: Sin alteraciones asociadas.
● Factores gastrointestinal: Presenta buen apetito. Hábito evacuatorio de 2 veces al día, de color amarillo
claro y consistencia blanda.
● Genitourinario: Hábitos miccionales cuantificados en 5 pañales/día. Orina de color amarillo claro, inodora.
● Factores neurales y mentales: Presenta crisis convulsivas desde los 9 meses de edad, hasta la actualidad ha
tenido 7 episodios, la madre no refiere fecha específica de cada uno, de tipo tónico clónicas, de
aproximadamente 1 minuto de duración, sin pérdida de la conciencia.