Análise das Imagens

Imagem 1: Endoscopia Digestiva Alta – Mucosa esofágica rósea-grisalho lisa,

apresentando abaulamento regular na superfície, sugerindo compressão extrínseca.

Imagem 2: Esofagografia, após a ingestão de sulfato de bário, mostrando lesão infiltrante

e vegetante no terço proximal do esôfago torácico.
Imagem 3: Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax, janela de mediastino -
Espessamento parietal segmentar circunferencial assimétrico de aspecto homogêneo no
terço proximal do esôfago torácico, nível supracarinal, determinando estenose luminal
regional.

Imagem 4: Ressonância Magnética (RM) de tórax, ponderada em T1 - Aquisições

multiplanares e multissequênciais do segmento torácico, antes e após injeção venosa do
meio de contraste paramagnético (Gadolínio). Espessamento parietal segmentar
circunferencial assimétrico no terço proximal do esôfago torácico, nível supracarinal (A
e B) e carinal (C e D), determinando estenose luminal regional e demonstrando
impregnação periférica do meio de contraste.

Diagnóstico
Os leiomiomas de esôfago (LE) são neoplasias raras porém, representam entre 60-
70% de todas as neoplasias benignas do esôfago. A forma de apresentação endoscópica
mais comum é a ovalada, mas pode ser arredondada, semicircular ou “em ferradura”
(Figura 9) e causam abaulamento regular do esôfago sem alteração da mucosa. Quando
sintomáticos, a disfagia insidiosa é o sintoma predominante, como apresentado pela
paciente.
 Os Tumores de estroma gastrointestinal (GIST) se localizam mais comumente no
estômago e no intestino delgado proximal, sendo raros no esôfago. Mais prevalentes em
homens e naqueles com apresentam sinais de consumpção. Os achados endoscópicos são
inespecíficos, sendo a TC auxiliar na diferenciação diagnóstica: maior extensão e
localização distal, mais heterogêneos e com maior reforço ao exame contrastado.

O cisto de esôfago (CE), apesar de raro, é o segundo tumor benigno do esôfago em

frequência, superado apenas pelo leiomioma. São comuns na faixa etária da paciente,
sendo decorrentes da obstrução e dilatação das glándulas esofágicas. Contudo,
apresentam mucosa fina que deixa transparecer líquido claro do interior à EDA (Figura
10).

Os leiomiossarcomas de esôfago são muito raros, constituindo cerca de 0.5% de

todos os cânceres de esôfago. Geralmente são primários, com mucosa ulcerada e
com sinais clínicos de consumpção de instalação rápida. Na TC são heterogêneos, com
componentes exofíticos e áreas centrais de baixa densidade, com ar ou contraste
extraluminal permeando o tumor.

Discussão do caso
Os leiomiomas de esôfago se enquadram dentro de um grupo menos comum de
neoplasias mesenquimais do trato gastrointestinal e são os tumores benignos não-
epiteliais mais comumente encontrados no esôfago. Originam-se da muscular própria e,
raramente, da muscular da mucosa.

São tumores que podem acometer toda a extensão do esôfago, sendo mais frequentes
nos dois terços inferiores do órgão, com relação homem-mulher de 2:1. Até 50% dos
pacientes são assintomáticos e os tumores constituem, nestes casos, achados incidentais
durante um exame radiológico ou endoscópico por outros motivos. O sintoma mais
comum é a disfagia, contudo, outros sintomas menos frequentes podem estar presentes,
como dor retroesternal, regurgitação, azia, tosse e até perda ponderal. Tumores maiores
que 4 a 5 cm tendem a gerar mais repercussões.

A histologia e imunohistoquímica definem o diagnóstico de leiomioma. Contudo

vários exames de imagem são essenciais na investigação do acometimento e da extensão
do tumor. A indicação de extensão da propedêutica destas massas esofagianas detectadas
incidentalmente ou em pacientes assintomáticos é controversa. A endoscopia digestiva
alta auxilia a determinar a localização do tumor e a condição da mucosa, contudo,
isoladamente não é confiável para a detecção da etiologia de uma massa esofágica
subepitelial. Já a esofagografia avalia a morfologia, mobilidade e superfície da mucosa,
podendo mostrar falha de enchimento do contraste.

A radiografia de tórax avalia a presença do tumor, bem como o deslocamento de

estruturas mediastinais, enquanto que a tomografia de tórax com meio de
contraste avalia o tamanho do tumor e auxilia na diferenciação entre compressão
extrínseca ou por envolvimento da parede do orgão, podendo os leiomiomas aparecerem
como uma lesão hipodensa. A ressonância magnética apresenta como vantagens, não
expor o paciente à radiação ionizante ou ao contraste que seria utilizado para realização
da TC e melhor definição anatômica útil para o planejamento cirúrgico.

Por fim, o ultrassom endoscópico (EUS) é o método de escolha para o diagnóstico

exigindo definição anatomica por um dos outros dois métodos a conduta cirúrgica.
Poderia ter sido solicitado neste caso para detectar o componente da parede gástrica a
partir do qual a massa surge, garantindo uma boa caracterização das lesões subepiteliais
e fornecendo informações suplementares a outras modalidades de imagem. Ao exame de
EUS, dado à sua natureza miogênica, os leiomiomas se apresentam como lesão
hipoecogênica e homogênea (Figura 11).

Em geral, o leiomioma de esôfago não necessita de ressecção, ficando esse tratamento

indicado nos casos sintomáticos, nos tumores maiores do que 5cm ou quando há dúvida
sobre a natureza da lesão, quando está indicada a enucleação da lesão por toracotomia ou
videotoracoscopia. A abordagem por meio da videotoracoscopia está associada a menor
morbidade, menor tempo de recuperação hospitalar ou baixo índice de complicações pós-
operatórias que a toracotomia.

Figura 1: Leiomioma de esôfago aspecto em "ferradura". O aspecto endoscópico do

esôfago é de 2 abaulamentos regulares da mucosa (A), mas a ecoendoscopia mostrou uma
lesão hipoecogênica, localizada na camada muscular própria e circundando o órgão,
aspecto conhecido como "em ferradura" (B). Fonte: Albuquerque, W;Rocha, L; Faria, K.
SOBED - Endoscopia Digestiva Diagnóstica e Terapêutica; Capítulo 28_Tumores
Benignos do Esôfago, 213-223
Figura 2: Cistos de retenção de esôfago. Algumas pequenas lesões elevadas e
arredondadas, com musocsa fina, deixado transparecer discretamente o conteúdo líquido-
claro no interior, localizadas no terço inferior do esôfago, caracterizando os cistos de
retenção. Fonte: Albuquerque, W;Rocha, L; Faria, K. SOBED - Endoscopia Digestiva
Diagnóstica e Terapêutica; Capítulo 28_Tumores Benignos do Esôfago, 213-223
Figura 3: Lesão miogênica do esôfago. A ecoendoscopia com miniprobe mostrou lesão
miogênica, hipoecogênica localizada na quarta camada do esôfago (muscular própria),
medindo 17mm por 10,5mm, compatível com leiomioma. Fonte: Albuquerque, W;Rocha,
L; Faria, K. SOBED - Endoscopia Digestiva Diagnóstica e Terapêutica; Capítulo
28_Tumores Benignos do Esôfago, 213-223

Aspectos Relevantes
- Leiomiomas de esôfago são neoplasias raras. No entanto, representam entre 60-70% das
neoplasias benignas do esôfago, sendo 50% dos pacientes assintomáticos ;

- Tumores maiores do que 4-5 cm geralmente cursam com sintomatologia. A queixa mais
comum é a disfagia ;

- O Ultrassom endoscópico é o método de imagem de escolha para confirmação

diagnóstica. Contudo, outros exames podem ser empregados como: EDA, esofagografia,
TC e RNM.

- O principal diagnóstico diferencial é com outros tumores benignos, principalmente o

CE. Porém, até o diagnóstico histológico, os GIST e os tumores malignos devem ser
considerados.

- A videotoracospia está associada com menor morbidade, menor tempo de recuperação

hospitalar e baixo índice de complicações pós-operatórias que a toracotomia
convencional.
Referências
- Epidemiology, classification, clinical presentation, prognostic features, and diagnostic
work-up of gastrointestinal mesenchymal neoplasms including GIST.Acessado em Ap17.
Disponível em:www.uptodate.com/contents/epidemiology-classification-clinical-
presentation-prognostic-features-and-diagnostic-work-up-of-gastrointestinal-
mesenchymal-neoplasms-including-gist

- Jeon, HW; Choi, MG; Lim, CH; Park, JK; Sung, SW. Intraoperative esophagoscopy
provides accuracy and safety in video-assisted thoracoscopic enucleation of benign
esophageal submucosal tumors. Diseases of The Esophagus (2015) 28, 437-441.

- Endoscopic ultrasound for the characterization of subepithelial lesions of the upper

gastrointestinal tract. Acessado em Ap17. Disponível
em:www.uptodate.com/contents/endoscopic-ultrasound-for-the-characterization-of-
subepithelial-lesions-of-the-upper-gastrointestinal-tract.

- Antônio José Da Rocha ; Isabela S. Silva C. ; Giuseppe D`ippolito. Gastrointestinal -

Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2a tiragem. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2012.

- Albuquerque, W;Rocha, L; Faria, K. SOBED - Endoscopia Digestiva Diagnóstica e

Terapêutica; Capítulo 28_Tumores Benignos do Esôfago, 213-223.

- UptoDate - Leiomyoma and Leiomyosarcomas of the gastrointestinal tract. Acessado

em Out16. Dispinivel em:www.uptodate.com/contents/local-treatment-for-
gastrointestinal-stromal-tumors-leiomyomas-and-leiomyosarcomas-of-the-
gastrointestinal-tract

Responsável
Laio Bastos de Paiva Raspante, acadêmico do 8° período de Medicina da UFMG

E-mail: laioopaiva@gmail.com

Revisores
Giovanna Vieira, Fábio Satake, Daniela Braga, Fernando Bottega e Professora Dra.
Viviane Parisotto.
Orientador
Dr. Daniel Oliveira Bonomi - Médico cirurgião torácico do Hospital das Clinicas -
UFMG,Instituto Mario Penna, Hospital Mater Dei e Hospital Municipal de Contagem

E-mail: danielbonomi@hotmail.com

Agradecimentos
À Professora Dra. Eliane Mancuso, pelos contatos concedidos, pela oportunidade do caso
em questão e pela gentileza em suas contribuições.