Pae N°1 Celulitis

INSTRUMENTO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
ETAPA Nº1: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES
Nombre Alumno/a: Carolina Castillo Peña Fecha / Hora: 08/02/2019

Nombre del paciente Edad: 28 Nacionalidad: Chileno Días de Hospitalización: dado de alta
Cirugía realizada (-)
Género: masculino Días de post Op:
Ant. Quirúrgicos (-)

Antecedentes mórbidos: (-)
Ant. Gineco-obstétricos / Enf de transmisión sexual:( -)
Escolaridad Previsión Servicio Nº Cama Ocupación
Enseñanza media completa Fonasa A Cesante
Hábitos de la Vida diaria Patrón Habitual de:

Tabaco: (-) Actividad y ejercicio: Refiere que no realiza actividad física
Drogas: (-)
OH: ocasional Sueño y descanso: Sin Alteraciones

Alimentación: Sin alteraciones
Eliminación urinaria e Intestinal: Sin alteraciones
Motivo de Consulta / Vía de ingreso / Diagnóstico Médico de ingreso
Motivo de consulta: Paciente ingresa el 08-02-19 tras presentar compromiso del estado general de 6 días de evolución, fiebre sobre 38,2°, aumento de volumen , calor y eritema local en
extremidad inferior izquierda. Vía de ingreso: ingresa a la urgencia del hospital Ernesto torres Galdámez Diagnostico medico : Celulitis extremidad inferior izquierda al control de signos vitales
P/A 135/86mmHg, FR 18x’, FC 100x’, Sat. 97 %, T° 37,8°, Eva 7/10.
INDICACIONES MÉDICAS FARMACOLÓGICAS
Nombre Tipo y Familia Dosis / Vías de adm Presentación Contraindicaciones Efectos secundarios Cuidados de enfermería
Metamizol, 3 gr /8 hrs. E.V. Ampolla de 1 gr. Hipersensibilidad al Síntomas cutáneos, disnea, Confirmar los 5 correctos antes de
Antiinflamatorios no metamizol. Evitar uso broncoespasmo, hipotensión. administrar el medicamento
Esteroide Familia de las en embarazo y en
pirazolonas. lactancia.
Ceftriafxona, 1 gr.c/24 hrs. E.V. Ampolla de 1 gr. Hipersensibilidad a las Alteraciones abdominals como Potenciador anticoagulante orales,
Antibiotico, cefalosporina nauseas, vómitos, produce averiguar si el paciente tiene TACO,
Cefalosporina de 3ra flebitis, edema, dermatitis, potenciador de farmacos nefrotóxicos.
generación glositis. Observar sitio de inserción, confirmar
los 5 correctos antes de administrar el
medicamento
Omeprazol, antiulceroso 20 mg c/24 hrs.V.O. Ampolla de 40 mg., Hipersensibilidad a la Disminuye la absorcion de Observar signos de hipersensibilidad a
inhibidor de la bomba de comprimidos de 20 mg Omeprazol vit.12 produciendo astenia, al omeprazol, casos de cefalea o
protons gástrica en la disminuye la absorcion del confusion mental, confirmar los 5
célula parietal hierro, usado en forma cronica correctos antes de administrar el
demencia medicamento
Paracetamol 1gr VO (sos) 500mg Hipersensibilidad a Malestar, nivel aumentado de Lavados de manos
Antiinflamatorios no paracetamol. transaminasas, hipotensión, Respetar los 5 correctos
Esteroides Insuficiencia hepática hepatotoxicidad, erupción Observar efectos adversos al
Analgésico y antipirético cutánea, alteraciones medicamento
Inhibe la síntesis de hematológicas, hipoglucemia,
prostaglandinas en el SNC y
bloquea la generación del
impulso doloroso a nivel
periférico. Actúa sobre el
centro hipotalámico
regulador de la
temperatura
EXÁMENES DE LABORATORIO
Exámen Valor Referencial Valor del Paciente Cuidados de Enfermería
Hematocrito 42 – 52 % 42,4% Tubo color lila, con anticoagulante EDTA, rotular con nombre y dos apellidos del paciente fecha y n° de
ficha
Recuento de 3,9 – 10,6 mm3x103 15,57 mm3x103 Tubo color lila, con anticoagulante EDTA, rotular con nombre y dos apellidos del paciente fecha y n° de
leucocitos ficha
TP 70 – 100 % 75 % Tubo color celeste con anticoagulante citrate de sodio, rotular con nombre y dos apellidos del paciente
fecha y n° de ficha
Recuento de 150.000 – 400.000 333.000 mm3 Tubo color lila, con anticoagulante EDTA, rotular con nombre y dos apellidos del paciente fecha y n° de
Plaquetas mm3 ficha
Ttpa 25 – 35 seg. 34,4 seg. Tubo color celeste con anticoagulante citrate de sodio, rotular con nombre y dos apellidos del paciente
fecha y n° de ficha
Creatinina 1 – 1,2 mg/dl 0,95 mg/dl Tubo color rojo seco sin anticoagulante, rotular con nombre y dos apellidos del paciente fecha y n° de
ficha
Nitrogeno Ureico 6 – 20 mg/dl 7,6 mg/dl Tubo color rojo seco sin anticoagulante, rotular con nombre y dos apellidos del paciente fecha y n° de
(BUN) ficha
PCR 0 – 5 mg/dl 117,11 mg/dl Tubo color rojo seco sin anticoagulante, rotular con nombre y dos apellidos del paciente fecha y n° de
ficha
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
Estado de Conciencia / Glasgow Estado ánimo/Expresión facial Síntomas referidos por la persona Régimen y Tolerancia Alimentaria
Conciente orientado en tiempo y Con buen animo Dolor en extremidad inferior derecha EVA Régimen liviano bien tolerado
7/10
espacio / Glasgow 15
Postura/Marcha/Reposo/Movilidad Características de piel y mucosas Eliminación (urinaria e intestinal)
Semifowler, reposo absoluto, movilidad reducida Piel y mucosas hidratadas, EII se observa Diuresis (+)
aumento de volumen, calor y eritema local Deposiciones (+)
Dispositivos Invasivos (calibre/días) Sueño y descanso:( Ultimas 24 Hrs.) sin alteraciones
Observaciones: ( pendiente retiro, mala fijación, extravasación, etc) Riesgo de Caídas Riesgo de UPP
VVP: 1 SNG/GTT CUP: Drenes: CVC: TQT: Colo/Iliostomía: Puntaje Interpretación Puntaje Interpretación
permeable (-) (-) (-) (-) (-) (-) 01 Riesgo bajo 03 Riesgo bajo
#18
FC: 100x’ FR: 19x T°:38,4° PA: 130/72mmHg Sat: 97% EVA: 7/10
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
1.Cabeza / Cuello: ojos PUPILAS ISOCORICA, oídos SIN ALTERACIONES, nariz sin alteraciones, boca SIN ALERACIONES, cabello DESASEADO, cuero cabelludo SIN
ALTERACIONES, dentición COMPLETA, distensión yugular (-), pulsos PRESENTES, faringe SIN ALERACIONES, deglución SIN ALTERACIONES.
2.Tórax: T. Anterior; TORAX SIMETRICO, SIN USO DE musculatura accesoria,
3.Torax Posterior; simetría de altura de hombros, curvatura de columna SIN ALTERACIONES, ruidos pulmonares a la auscultación, región lumbo-sacra SIN ALTERACIONES
4.Abdomen: Características BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACIÓN ,RHA PRESENTES.
5.Extremidades superiores: Pulsos PRESENTES, BUENA movilidad, DEBIL fuerza muscular ,SI edema, llene capilar <2 SEG., amputaciones ( si procede), zona de poyo,
PRESENCIA DE VVP N°18 EN BRAZO IZQUIERDO
6.Extremidades Inferiores: Pulsos PRESENTES, BUENA movilidad en EID DEBIL EN EII, fuerza muscular CONSERVADA EN EID ALTERADA EN EII, edema ++, llene
capilar<2 SEG., amputaciones ( si procede), SIN PRESENCIA DE micosis

7.Genitales: Sin alteraciones anatómicas sin presencia de secreciones, sin prurito o eritema.
Observaciones:
VALORACION DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de Virginia H. Alterada SI/NO Fundamento
Necesidad de respiración y NO
circulación
Necesidad de beber y comer NO
Necesidad de eliminar por todas las NO

vías corporales
Necesidad de moverse y mantener SI PACIENTE CON ALTERACION DE LA MOVILIDAD POR PATOLOGIA CURSADA(deterioro de la ambulación/
una buena postura intolerancia a la actividad física)
Necesidad de dormir y descansar No

Necesidad de vestirse y desvestirse NO
Necesidad de mantener la SI PACIENTE FREBRIL

temperatura corporal dentro de los
límites normales
Necesidad de estar limpio, aseado y NO

proteger los tegumentos
Necesidad de evitar los peligros del SI PACIENTE CURSANDO PROCESO PATOLOGICO, PRESENCIA DE PROCESOS INVASIVOS (riesgo de
entorno infección)
Necesidad de comunicarse NO
Necesidad de vivir según sus NO

creencias y sus valores
Necesidad de ocuparse para NO

realizarse
Necesidad de recrearse NO
Necesidad de aprender SI FALTA DE CONOCIMIENTOS SOBRE PATOLOGÍA CURSADA (conocimientos deficientes r/c proceso
patologico cursado)
PRIORIZACION DE NECESIDADES ALTERADAS
Necesidad de V. H Fundamento de priorización
1 Necesidad de evitar los peligros del entorno PACIENTE CURSANDO PROCESO INFECCIOSO A NIVEL CUTÁNEO
2 Necesidad de mantener la temperatura PACIENTE FEBRIL T° 38,4°

corporal dentro de los límites normales
3 Necesidad de evitar los peligros del entorno DOLOR POR PROCESO PATOLOGIA CURSADO
4 Necesidad de evitar los peligros del entorno Riesgo de infección de VVP
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Necesidad Alterada: Evitar peligros del entorno

Etiqueta Factor Relacionado Factor Manifestado
Proceso infeccioso Proliferación de microorganismo patógenos en epidermis, T°38,4, PCR fuera de los rango normales, Leucocitos
dermis y tejido subcutáneo en extremidad inferior izquierda aumentados calor, entumecimiento, eritema y dolor local
OBJETIVO DE ENFERMERÍA
Criterio de resultado Temporalidad Factor de medicion / Evidenciado por
Que paciente elimine el proceso infeccioso Durante su hospitalización Afebril, PCR y leucocitos en rangos normales, disminución de
edema , calor, eritema y entumecimiento local.
PLAN DE ENFERMERÍA
Actividades de Enfermería Dependientes: Actividades de enfermería dependientes del diagnóstico médico.
Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad
Médico Administrará medicamentos según indicación médica Durante la hospitalización

Vigilará los 5 correctos antes de administrar la medicacion
Se asegurara que el paciente no presente alergia al los
medicamentos indicados
Registrar la aparición y monitorizar los efectos secundarios de
los fármacos.
La enfermera tomará exámenes de laboratorio según Observará que los tubos sean los correctos para los parámetros Durante la hospitalización
indicación médica solicitados
Realizará el procedimiento según protocolo de punsión
establecido
Luego de extraer la muestra rotulará los tubos según protocolo
establecido.
Coordinará de traslado de las muestras a laboratorio lo mas
pronto posible.
Actividades de Enfermería Independientes: Actividades propias y autónomas de enfermería.
Enfermera Educar al paciente y familia sobre signos y síntomas de Durante su hospitalización

complicaciones
Indicar a tec. Paramédico toma de signos vitales con énfasis en Cada 8 horas
temperatura
Indicar a tec. Paramédico asistir a paciente en la deambulación Cada vez que sea necesario
Administración de antibiótibioterapia según indicación médica Durante su hospitalización
Observar sitio de infección demarcar zona para observar aumento o Durante su hospitalización
disminución de proceso infeccioso
Educar sobre la importancia de beber abundante líquido Durante su hospitalización
Educar a la paciente y familia sobre patología cursada, sobre signos Durante su hospitalización
y síntomas de empeoramiento de su condición
Actividades de Enfermería Interdependientes: Actividades de enfermería en coordinación con otros profesionales
Nutricionista La enfermera coordinará con nutricionista dieta acorde a su Durante la hospitalización

estado nutricional y condición medica
Químico Farmaceutico/Farmacia La enfermera coordinará con farmacia el despacho de Durante la hospitalización
ETAPA Nº4 EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Criterio de resultado Temporalidad Factor de medición / Evidenciado por
Paciente logro eliminar el proceso infeccioso Durante su hospitalización Afebril, PCR y leucocitos en rangos normales, disminución de
edema , calor, eritema y entumecimiento local.
Necesidad Alterada: mantener temperatura corporal dentro de los rangos normales

Hipertermia Proliferación de microorganismo patógenos en epidermis, T° 38,4, facie rubicunda

dermis y tejido subcutáneo en extremidad inferior izquierda
Que paciente disminuya su hipertermia En 2 hora T° dentro de rangos normales

PLAN DE ENFERMERÍA
Médico 3 gr. de metamizol Cada 12 horas
La enfermera Recepción de paciente e ingreso al CR. Cirugía y recolección Ingreso al CR. De cirugía
de datos de paciente y/o familiar
La enfermera Registro de indicaciones médica en hojas de evolución de Inicio de turno
enfermería
La enfermera Instalación de vía venosa y rotulación con fecha y numero de Cada 72 horas
vía venosa
La enfermera Verificará los 5 correctos en la administración del antipirético Cada vez que sea necesario
La enfermera Coordinará con tens control de signos vitales con énfasis en la Cada vez que sea necesario
temperatura
La enfermera La enfermera coordinará con TENS la implementación de Cada 2 horas
medidas físicas para disminuir la temperatura corporal
La enfermera La enfermerá evaluará eficacia del medicamento antipirético Cada 2 horas
La enfermera La enfermera educará al pacienten sobre la importancia de Cada vez que sea necesario
beber basante líquido
La enfermera Reportar a medico de situación de paciente en visita médica Visita medica
(cualquier novedad que llame la atencion)
Nutricionista Indicar a nutricionista régimen cero del paciente Al ingreso al CR Cirugía
EVALUACIÓN
Paciente disminuyo su hipertermia En 2 hora T° dentro de rangos normales
Necesidad Alterada: Evitar peligros del entorno

Dolor agudo en extremidad inferior izquierda proceso infeccioso en epidermis, dermis y tejido subcutáneo Verbalización del paciente y EVA 7/10
Criterio de resultado Temporalidad Factor de medicion / Evidenciado por
Contribuir a disminuir el dolor Dentro de 2 horas Verbalización de paciente EVA 2/10
PLAN DE ENFERMERÍA
El médico Administrará analgésicos según indicación médica Durante la hospitalización

Se asegurara que el paciente no presente alergia al los
Registrar la aparición y monitorizar los efectos secundarios de
los fármacos.
La enfermera tomará exámenes de laboratorio según Observará que los tubos sean los correctos para los parametros Durante la hospitalización
indicación médica solicitados
Realizará el procedimiento según protocolo de punsión
establecido
Luego de extraer la muestra rotulará los tubos según protocolo
establecido.
Coordinará de traslado de las muestras a laboratorio lo mas
pronto posible.
La enfermera Inplementará medidas no farmacológicas: distracción 30 minutos

/Relajación/Fantasía guiada/Masajes/frío-calor/ Musicoterapia.
La enfermera Evaluara con escala de EVA la intensidad del dolor cada 1 hora
La enfermera Identificará factores que influyen en el dolor para intervenir Durante la hospitalización
sobre estos
La enfermera Educara al paciente con tecnicas de relajación 30 minutos
La enfermera Educara al paciente sobre su patología para disminuir la 30 minutos

ansiedad
La enfermera Realizar protocolo del dolor Cada 4 horas
La enfermera Supervisar efecto de medicamento Posterior a administración de medicamentos
La enfermera Sugerir posición antialgica Cada vez que sea necesario

Químico Farmaceutico/Farmacia La enfermera coordinará con farmacia el despacho de Durante la hospitalización

EVALUACIÓN
Paciente disminuyo su dolor agudo en extremidad inferior Dentro de 2 horas Verbalización de paciente EVA 2/10
izquierdad
Diagnóstico de Enfermería : Evitar peligros del entorno
Etiqueta riesgo Factor Relacionado
Riesgo de sobreinfección Presencia de Microorganismos patógenos en epidermis dermis y tejido subcutáneo en extremidad inferior izquierda,
presencia de procedimientos invasivos VVP
Objetivo de Enfermería
Criterio de resultado Temporalidad
Que el paciente no presente sobreinfección Durante la hospitalización
PLAN DE ENFERMERÍA
Médico Administrará antibioticos según indicación médica Durante la hospitalización

Se asegurara que el paciente no presente alergia al los antibioticos indicados
Registrar la aparición y monitorizar los efectos secundarios de los fármacos.

La enfermera Realizará cambio del VVP y conexiones Cada 72 horas
La enfermera Se evaluara el sitio de insersion de VVP en busca de signos de infección Cada 12 horas
La enfermera Se palpará el punto de inserción a través de la cura intacta cada 24 horas y en caso de dolor Durante la hospitalización
o fiebre no filiada se levantará la cura. Se cambiarán los apósitos de los catéteres venosos
periféricos cada 2 horas. También se cambiará el apósito cuando esté sucio, húmedo o
despegado.
La enfermera Antes de canalizar una vía venosa periférica, se realizará lavado de manos higiénico, con 30 minutos
agua y jabón, así como antes de realizar cualquier técnica en la que manipulemos el
catéter, el sistema de infusión o las perfusiones.
La enfermera El lavado de manos del personal, aunque se utilicen guantes, sigue siendo la principal 30 minutos
medida de asepsia para evitar las infecciones nosocomiales.
La enfermera Antes de insertar un catéter venoso periférico, la zona de punción debe estar limpia, que se Durante la hospitalizacion
realizará tras cortar el vello sobrante, sin rasurar.
La enfermera De ser necesario se lavará la piel son agua y jabón en una zona suficientemente limpia y se Durante la hospitalizacion
secará después, procediendo a continuación a la desinfección con antiseptico, una vez
desinfectada la piel no se deberá palpar el punto de inserción.
La enfermera Si se administra medicación en bolo el tapón dela llave se dejará en un envoltorio estéril Durante la hospitalizacion
para colocarlo de nuevo en su sitio después de la administración de medicamentos.
La enfermera El paso por el que se administra la medicación intermitente permanecerá tapado siempre Durante la hospitalizacion
por un tapón o por el sistema de goteo de la medicación
La enfermera Se limitará en lo posible el número de llaves de tres pasos. Durantes la hospitalización
La enfermera  Se educará al paciente sobre el uso de la vía endovenosa, y el porqué de su 30 minutos

indicación, los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente portador
de la vía:
 No mojar la vía a la hora de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal
de enfermería para que cambie los apósitos y fijaciones.
 Evitar la flexión de las extremidades, en el caso en que la vía haya sido insertada en
alguna de ellas.
 Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada accidental de la vía.
 Inmovilización, en la medida de lo posible, del miembro en el que se permanece
insertada la vía.
 Informar al paciente de los diferentes signos y síntomas, sugestivos de flebitis, y
aviso inmediato al personal de enfermería.
 Cuando se proceda a su retirada, se le indicará que debe comprimirse durante cinco
minutos, vigilando que no exista sangrado del punto de inserción durante la
compresión.
La enfermera Realizará cambio del VVP y conexiones Cada 72 horas
La enfermera Evaluará el estado de la piel buscando signos de aumento del cuadro infeccioso Cada vez que sea necesario
La enfermera Educara al paciente sobre signos y síntomas de una reinfección de la extremidad inferior Cada vez que sea necesario
izquierda
Químico Farmaceutico/Farmacia La enfermera coordinará con farmacia el despacho de medicamentos indicados Durante la hospitalización
ETAPA Nº3: EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA
CONSIDERACIONES AL MOMENTO DE EJECUTAR SU PLAN DE ATENCIÓN

La enfermera vigilará que se encuentren todos los insumos necesarios para realizar procedimientos
La enfermera realizará procedimientos según protocolos establecidos
La enfermera se asegurará que el paciente entienda su patología y cuidados que debe tenr en relación a los procesos invasivos que posee.
ETAPA Nº4 EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Criterio de resultado Temporalidad
El paciente no presenta sobreinfección Durante el periodo de hospitalización
PATOLOGÍA PRINCIPAL
Definición Es una infección e inflamación de la piel y del tejido celular subcutáneo producida generalmente por inoculación de una bacteria a través de una puerta de entrada
(picadura de insecto, eczema, herida traumática o quirúrgica, sarna, mordedura, impétigo, etc.), rara vez por vía hematógena. Afecta a lactantes y niños mayores sanos
y pacientes inmunosuprimidos.
Epidemiología Se puede decir que es una infección relativamente común que afecta a todos los grupos raciales y étnicos y tampoco se identifica una diferencia estadística
significativa entre hombres y mujeres.
Estudios realizados en países desarrollados determinan que hay mayor incidencia de celulitis infecciosa en personas mayores de 45 años y en paciente geriátricos.
Etiología En niños sanos los agentes responsables de una celulitis con una puerta de entrada son S. aureus y/o Streptococcus beta hemolítico grupo A. En aquellas infecciones
secundarias a bacteriemia predominan S. pneumoniae y Haemophilusinfluenza tipo b, el que ha desaparecido desde la introducción de la vacuna.
En celulitis de pie en niños y adolescentes que mantienen sus pies húmedos, por el uso de zapatillas, es frecuente encontrar P. aeruginosa y si además presentan
tiña pedis, puede haber coinfección por hongos.
En celulitis secundaria a mordeduras humanas o de animales se deben considerar anaerobios, como Pasteurella multocida y otras bacterias
como Eikenella corrodens.
Factores de Riesgo 1. Diabetes Mellitus

2. Insuficiencia venosa crónica y/o dermatitis de estasis
3. Obesidad
4. Trastornos inmunológicos
5. Consumo de alcohol
Diagnóstico Las características de la lesión permiten plantear un diagnóstico clínico y diferenciarla de erisipela. En el hemograma se encuentra leucocitosis con desviación a
izquierda y la proteína C reactiva se eleva. El diagnóstico etiológico es posible hacerlo con hemocultivo cuando el origen es una bacteriemia. El examen de mayor
rendimiento es el cultivo de la lesión por punción y aspiración desde el sitio de máxima inflamación.
Complicaciones 1. absceso cutáneo
2. septicemia
3. osteomielitis
4. Inflamación de los vasos linfáticos (linfangitis)
5. endocarditis
6. Shock
7. fascitis necrotizante
Tratamiento En celulitis con puerta de entrada el tratamiento debe ser sistémico,dependiendo del caso con terapia endovenosa con Cloxacilina asociada a Penicilina sódica por 2-
3 días o sólo Cefazolina y luego completar 10 días con Cloxacilina o Cefadroxilo.
En celulitis de origen bacteriémico el tratamiento de elección es una cefalosporina de 3° generación intravenosa por 2-3 días y completar 7 días con Amoxicilina si se
trata de S.pneumoniae y 10 a 14 días con Amoxicilina, Cloranfenicol, cefalosporina de 2° generación, Amoxicilina-ácido clavulánico si es un H. influenzae tipo b.
En celulitis de pie con sospecha de P. aeruginosa se debe agregar al esquema habitual Amikacina y luego completar tratamiento por 10-14 días con Ciprofloxacino
vía oral. Frente a la sospecha de hongos se debe agregar Fluconazol vía oral por 21 días.
En celulitis por mordedura de animales o de humano, el tratamiento de elección es Amoxicilina-ácido clavulánico.
GES (consideraciones NO ES GES

generales )
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Dianostico enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017, editorial Elservier
Brunner y Suddarth, Enfermería medicoquirurgica, 12 edición

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INSTRUMENTO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

ETAPA Nº1: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre Alumno/a: Carolina Castillo Peña Fecha / Hora: 08/02/2019

Ant. Quirúrgicos (-)

Enseñanza media completa Fonasa A Cesante

Hábitos de la Vida diaria Patrón Habitual de:

OH: ocasional Sueño y descanso: Sin Alteraciones

INDICACIONES MÉDICAS FARMACOLÓGICAS

Exámen Valor Referencial Valor del Paciente Cuidados de Enfermería

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Postura/Marcha/Reposo/Movilidad Características de piel y mucosas Eliminación (urinaria e intestinal)

Dispositivos Invasivos (calibre/días) Sueño y descanso:( Ultimas 24 Hrs.) sin alteraciones

2.Tórax: T. Anterior; TORAX SIMETRICO, SIN USO DE musculatura accesoria,

4.Abdomen: Características BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACIÓN ,RHA PRESENTES.

PRESENCIA DE VVP N°18 EN BRAZO IZQUIERDO

capilar<2 SEG., amputaciones ( si procede), SIN PRESENCIA DE micosis

VALORACION DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de Virginia H. Alterada SI/NO Fundamento

Necesidad de beber y comer NO

Necesidad de eliminar por todas las NO

Necesidad de dormir y descansar No

Necesidad de mantener la SI PACIENTE FREBRIL

Necesidad de estar limpio, aseado y NO

Necesidad de vivir según sus NO

Necesidad de ocuparse para NO

Necesidad de V. H Fundamento de priorización

2 Necesidad de mantener la temperatura PACIENTE FEBRIL T° 38,4°

4 Necesidad de evitar los peligros del entorno Riesgo de infección de VVP

Necesidad Alterada: Evitar peligros del entorno

Criterio de resultado Temporalidad Factor de medicion / Evidenciado por

Actividades de Enfermería Dependientes: Actividades de enfermería dependientes del diagnóstico médico.

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

Médico Administrará medicamentos según indicación médica Durante la hospitalización

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

Enfermera Educar al paciente y familia sobre signos y síntomas de Durante su hospitalización

Administración de antibiótibioterapia según indicación médica Durante su hospitalización

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

Nutricionista La enfermera coordinará con nutricionista dieta acorde a su Durante la hospitalización

Criterio de resultado Temporalidad Factor de medición / Evidenciado por

Necesidad Alterada: mantener temperatura corporal dentro de los rangos normales

Hipertermia Proliferación de microorganismo patógenos en epidermis, T° 38,4, facie rubicunda

Criterio de resultado Temporalidad Factor de medición / Evidenciado por

Que paciente disminuya su hipertermia En 2 hora T° dentro de rangos normales

Actividades de Enfermería Dependientes: Actividades de enfermería dependientes del diagnóstico médico.

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

Médico 3 gr. de metamizol Cada 12 horas

Actividades de Enfermería Independientes: Actividades propias y autónomas de enfermería.

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

Nutricionista Indicar a nutricionista régimen cero del paciente Al ingreso al CR Cirugía

Criterio de resultado Temporalidad Factor de medición / Evidenciado por

Paciente disminuyo su hipertermia En 2 hora T° dentro de rangos normales

Necesidad Alterada: Evitar peligros del entorno

Criterio de resultado Temporalidad Factor de medicion / Evidenciado por

Contribuir a disminuir el dolor Dentro de 2 horas Verbalización de paciente EVA 2/10

Actividades de Enfermería Dependientes: Actividades de enfermería dependientes del diagnóstico médico.

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

El médico Administrará analgésicos según indicación médica Durante la hospitalización

Responsable Cuidado de enfermería Temporalidad

La enfermera Inplementará medidas no farmacológicas: distracción 30 minutos

La enfermera Educara al paciente sobre su patología para disminuir la 30 minutos

La enfermera Supervisar efecto de medicamento Posterior a administración de medicamentos