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2019
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INDICE
Pag.
INTRODUCCIÓN
l. EVENTRACION
1. DEFINICIÓN 6
2. EPIDEMIOLOGIA 7
3. TIPOS DE EVENTRACIONES 8
4. CLASIFICACION SEGÚN SU INICIO DE APARICION 9
4.1. Eventraciones agudas 9
4.2. Etiopatogenia 9
4.3. Factores de riesgo más implicados 10
4.4. Diagnostico 10
4.5. Eventraciones crónicas 11
5. ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIÓN POSTOPERATORIA
5.1. factores generales 13
5.2. factores dependientes del terreno 13
5.3. factores dependientes del acto quirúrgico 13
5.4. factores dependientes del cirujano 14
5.5. factores referidos al postoperatorios 14
6. TRATAMIENTO DE LAS EVENTRACIONES 15
8. TECNICAS 18
8.1. Reconstrucción anatómica 18
8.2. Reconstrucción anatómica con superposición de los planos 18
8.3. Reparación utilizando prótesis 22
8.4. Eventroplastia laparoscópica 23
ll. DEHISCENCIA 26
9. DEFINICION 27
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10. CLASIFICACION 28
11. FACTORES DE RIESGO 29
12. DIAGNÓSTICO 30
13. TRATAMIENTO 32
lll. EVISCERACION 33
14. DEFINICION 34
15. ETIOLOGIA 35
15.1. factores de riesgo 36
15.2. factores etiológicos 36
15.3. factores desencadenantes postoperatorios 36
16. CLASIFICACION 37
17. CLINICA Y DIAGNOSTICO 38
18. TRATAMIENTO 39
19. BIBLIOGRAFIA 40
12. PRONÓSTICO 16
13. BIBLOGRAFÍA 17
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INTRODUCCION
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1. DEFINICIÓN
El contenido puede ser una víscera o epiplón que se aloja en el tejido subcutáneo dentro
de un saco de tejido fibroso y restos del peritoneo.
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2. EPIDEMIOLOGIA
Carecemos de datos epidemiológicos nacionales. Los datos internacionales en cuanto a
la incidencia son muy variables lo cual se explica por las diferencias en la terminología
utilizada para definir la patología y la carencia de bases de datos, pero sin dudas es una
patología muy frecuente. Si decimos que el antecedente más frecuente de una
eventración es la laparotomía, en EEUU se practican 4 millones de laparotomías
anuales, de estos un 3 al 20 % desarrollarán una eventración. EEUU reporta 150000
reparaciones de hernias incisionales ventrales lo cual pone de manifiesto la
importancia del tema en cuanto a morbilidad y costos en salud.
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3. TIPOS DE EVENTRACIONES
3.2. TRAUMATICAS:
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4. CLASIFICACION SEGÚN SU INCIO DE APARICION
9
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene una incidencia en los adultos que
oscila entre un 0,4% y el 3,5%.
4.2. ETIOPATOGENIA
4.4. DIAGNÓSTICO
Los síntomas que presenta el paciente son sentirse mojado y con el apósito manchado por
la filtración de un líquido rosado, serosanguinolento, como "agua de lavado de carne" de
color asalmonado. Entre los puntos o grapas de la sutura de piel hay un abultamiento y se
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encuentra parte de sus asas de intestino delgado en el apósito, en ocasiones puede haber
un dolor agudo con sensación que "algo se ha roto por dentro", lo que predomina es el íleo
y en ocasiones, el paciente puede entrar en shocK.
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%, pero puede oscilar entre el 16% y
36%, las causas del fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis (peritonitis).
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de edad avanzada con fallo
multiorgánico y múltiples relaparotomías.
Durante la cirugía: incisiones más pequeñas y trans- versas, uso de técnicas laparoscópicas,
prevención de la infección y cierre de la pared con buena relajación del paciente.
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4.5. EVENTRACION CRONICA
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles so- lo en parte, o que requieran
maniobras múltiples para lo- grarlo; esto se debe a las adherencias contraídas con la
pa- red sacular o que el epiplón que contiene hace de tapón del cuello del saco
impidiendo su introducción.
a. El anillo u orificio
b. El saco
c. El contenido
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1. El orificio de la eventración está formado por bordes musculares retraídos que
están invadidos por tejido fibroso, este conjunto constituye el anillo de
eventración.
2. El saco de eventración se forma de la separación musculoaponeurótica, así las
fibras que fueron disgregadas son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y
forman el saco de la eventración.
3. El contenido del saco es variable, se le reconoce habitado por el epiplón, por
el intestino delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido
puede ser reductible o irreductible, y este último, atascado o encarcelado y
también puede estar estrangulado con la consiguiente gravedad que acarrea
esta complicación.
edad y sexo: mayor porcentaje entre los 40 y 60 años (más probabilidad de afecciones
malignas). Los hombres son más afectados que las mujeres (menor elasticidad parietal
y respiración de tipo abdominal)
5.2 Factores dependientes del terreno: las proteínas son de gran importancia para el
proceso de cicatrización, por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo a la
operación. La hipovitaminosis C debe tenerse en cuenta, pues el ácido ascórbico
cumple un rol importan- te en la formación del colágeno. El déficit del complejo B debe
considerarse por su participación en el proceso de cicatrización.
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Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones que se presentan en los
pacientes cancerosos por su efecto negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos
presentan una proporción 2 veces mayor que los operados por patología benigna, la
razón estaría dada por los transtornos que ocasiona esta situación (hipoproteinemia,
debilidad, adelgazamiento, etc.) La obesidad es un importante factor predisponente
por las alteraciones que pro- duce en los tejidos y la dificultad que genera en el cierre
de la laparotomía.
5.3 Factores dependientes del acto quirúrgico: suturas muy apretadas que cortan el
músculo generando leiones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy rápida
reabsorción que dejan una herida debilitada.
a. Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse una correcta asepsia para
evitar las múltiples pequeñas causas de infección.
b. Agujas: las agujas exageradamente gruesas desgarran los tejidos y si a esto se
agrega la tensión de la sutura, puede agrandar el desgarro y concluir en una
brecha de eventración. Las de punta triangular alargada y las cilindrocónicas
son, en ese sentido, las mejores porque divulsionan las fibras a la medida del
hilo sin seccionar ni desgarrar.
c. El paso de los puntos debe estar situado a suficiente distancia del borde
aponeurótico o muscular y guardar proporción con el esfuerzo que han de
realizar. Si el esfuerzo que se prevé es grande deberán tomarse a buena
distancia y cuidando que el paso de la aguja no sea siempre por la misma línea
de fibras aponeuróticas.
d. La sutura puede ser con puntos separados o continua de acuerdo a la
preferencia del cirujano, debe ser floja, que afronte los bordes con firmeza, sin
cortar o producir isquemia del tejido.
e. El nudo de la sutura tiene una importancia mucho mayor de lo que
generalmente se cree. El nudo es el punto más débil de una sutura. El ajuste
del primer nudo nunca debe ser enérgico porque secciona fibras y debilita la
pared.
Cualquier causa que genere aumento de la presión intraabdominal debe ser tenida
en cuenta para evitarla; la tos, el vómito, o la distensión intestinal pueden cortar los
puntos, se desgarran los tejidos y la herida se abre.
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6. TRATAMIENTO DE LAS EVENTRACIONES
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Podemos decir que hay dos formas de tratamiento:
Tratamiento mecánico
Tratamiento quirúrgico
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Goñi Moreno precisó las contraindicaciones en los siguientes casos:
8. TECNICAS
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La reconstrucción anatómica es la técnica recomendada para las eventraciones
pequeñas o medianas, y además, para aquellas en las que la brecha entre los
músculos en oposición aunque extensa en el plano vertical, es relativamente
estrecha en su eje transversal.
El procedimiento debe contemplar la identificación del anillo eventrógeno, el
tratamiento del saco y su contenido, la preparación de los tejidos a reconstruir y
por último, la plástica reparadora.
Lo ideal es extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido de características
normales, para luego, realizar le reconstrucción lo más exacto y anatómicamente
posible entre los diferentes planos.
El anillo que está formado por una condensación de tejido fibroso cicatrizal, resto
de la brecha laparotómica, debe ser disecado en toda su circunferencia con un
margen de 3 o 4 cm.
La piel se cierra con puntos separados o sutura continua con Ethilon o también
se pueden utilizar ganchos para piel. La colocación de drenajes queda a criterio
del cirujano; si hubo bastante sangrado durante la disección, se lo utiliza para
disminuir la posibilidad de colecciones. En todas las eventroplastías, cualquiera
sea el procedimiento que se elige, realizamos profilaxis antibiótica con
una cefalosporina de última generación.
Técnica de mayo
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En esta técnica la aponeurosis del músculo recto debe cerrarse con superposición
del colgajo superior sobre el inferior con la técnica de "chaleco sobre pantalón".
La aponeurosis se libera del músculo recto como preparación para que el colgajo
inferior se eleve tanto como sea posible bajo el colgajo superior.
Se pasan puntos de Prolene 2-0 a través de los bordes del colgajo inferior y se
exteriorizan en el punto más alto posible sobre el colgajo superior. Mientras se
ejerce tracción sobre el colgajo superior, los puntos descienden en serie, se
anudan y se aprietan.
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(La explicación está agregada a los gráficos, es la mejor manera de entender el
procedimiento)
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TÉCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD) DR. RAMIREZ17
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8.3. REPARACIÓN UTILIZANDO PRÓTESIS
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A
malla
peritoneo
B
malla
aponeurosis
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transparietales que quedan alojados en el tejido celular subcutaneo con nylon
monofilamento.
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La cámara dentro del saco eventrógeno mostrando la luz a través de la piel
la malla
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9. DEFINICION
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10. CLASIFICACION
La dehiscencia se puede sub clasificar de varias maneras:
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11. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo son de etiologías múltiples. En cuanto a los factores del paciente
se citan los siguientes:
Cáncer
Hipoalbuminemia y desnutrición.
Sepsis
Terapia inmunosupresora crónica (glucocorticoides)
Obesidad (índice de masa corporal mayor 30)
Microangiopatia crónica.
Factores técnico quirúrgicos que impactan sobre la dehiscendia completa de herida quirúrgica
abdominal (DCHQA):
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12. DIAGNOSTICO
La mayoría de las dehiscencias se presentan con una media de 8 días, pero pueden ser de los 4
a los 14 días en el 95% de los casos. Las manifestaciones clínicas dependerán del tipo de
dehiscencia. (ver cuadro 5)
En caso de duda diagnostica se puede utilizar como la tomografía axial computada simple de
abdomen y el ultrasonido de tejidos blandos en la región de la herida quirúrgica. La resonancia
magnética no tiene un papel importante en este tipo de pacientes.
Se recomienda que, en caso de duda, el médico tratante quirúrgico solicite los estudios de
imagen como tomografía axial computada simple o ultrasonido de pared abdominal. Solo el 5%
de los casos requerirán estudios para diagnóstico.
Se sugiere considerar como signos de alta sensibilidad para dehiscencia: masa en sitio de herida
quirúrgica, salida de líquido y dolor.
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13. TRATAMIENTO
La técnica utilizada para el cierre de la pared abdominal toma en cuenta aspectos como
la falta de adherencia entre las asas intestinales y la pared abdominal, edema intersticial
de asas intestinales
Cuando se realiza el diagnóstico, entre la solicitud de la sala quirúrgica y la movilización
de pacientes deberán aplicarse apósitos húmedos de preferencia de material no
contactante (idealmente hidrogel), para evitar que en el traslado haya salida y desgarro
de material abdominal.
En quirófano se procederá a abrir completamente la herida, con debridacion de bordes
quirúrgicos. Se realiza una limpieza y adecuada asepsia preferentemente con hipoclorito
de sodio al 1% de la herida y reintroducir el contenido abdominal procediendo al cierre
de la herida con puntos totales (que incluyan aponeurosis anterior, músculos,
aponeurosis posterior y peritoneo) con una sutura corrida de absorción lenta y con perfil
tensional adecuado como:
Monocryl 1
Prolene 1
Pds 1
Estudios han demostrado que la retracción de la fascia comienza aproximadamnte 3 días
después de la cirugía. Por lo que se ha sugerido que el cierre fascial temprano
idealmente debería lograrse en los primeros 10 días.
Los puntos de retencion (poliester #2 o #5), deberan reservarse para las re-dehiscencias.
Su utilización en el primer cierre no ha demostrado mayor utilidad y
Para aquellas(os) pacientes con dehiscencias parciales, superficiales o aquellos que no
puedan llevarse a quirofano por inoperabilidad podran tratarse con apositos bioactivos
para heridas (alginato de plata, calcio e hidrocoloides)
Se recomienda que en pacientes en radioterapia considerar el tiempo de la radiacion.
En radiacion previa, no operar electivamente durante 6 semanas. En radiacion
adyuvante se sugiere dejar cicatrizar por 6 semanas las heridas quirurgicas.
Se recomienda que la resolucion de una eventración completa y evisceración se realize
en las primeras 2 horas del diagnóstico para evitar la incidencia de abscesos
intrabdominales que puedan evolucionar a sepsis abdominal.
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14. DEFINICION
La evisceración es la salida de las vísceras abdominales a través de los bordes de la
incisión de una laparotomía, provocada por alteraciones del proceso de cicatrización.
Se considera la etapa aguda de la hernia posincisional y es la principal complicación posterior a
una laparotomía media, cuya reparación es a su vez, la causa fundamental de reintervención en
estos pacientes, con una incidencia mucho mayor en las laparotomías efectuadas de urgencia y
en pacientes de alto riesgo, que en las programadas. La evisceración posquirúrgica continúa
siendo hoy, un elemento muy importante de morbilidad tras la cirugía abdominal.
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15. ETIOLOGIA
En su etiología se invocan factores mecánicos, nutricionales y locales, entre las que
figuran las relacionadas con el procedimiento quirúrgico, que motivan diversidad de
criterios en la comunidad científica. Esta revisión se realiza con el propósito de
profundizar en los aspectos cognoscitivos y criterios de tratamiento de esta entidad
debido a las pocas referencias nacionales encontradas. Se realizó una revisión
documental actualizada de la bibliografía nacional y extranjera publicada en formato
electrónico e impreso sobre este tema. La evisceración es una grave complicación
posquirúrgica, por su elevada morbilidad y mortalidad, en ella se involucran múltiples
condiciones de riesgo en cada paciente, por tanto debe ser individualizado e
independientemente de que existan lineamientos generales de tratamiento, como la
utilización de mallas y modificaciones de la técnica quirúrgica; y su prevención exige el
cumplimiento de estrictas medidas antes, durante y después de la intervención, en las
cuales el cirujano juega el papel protagónico.
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15.1. FACTORES DE RIESGO
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16. CLASIFICACION
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17. CLINICA Y DIAGNOSTICO
Liquido serosanguinolento
Dolor mantenido en herida
Dolor agudo en herida (desgarro), peligro de evisceración ( íleo prolongado con
vómitos , tos , dificultad respiratoria )
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18. TRATAMIENTO
La intervención quirúrgica es la conducta indicada y aceptada, pero en algunos casos
especiales puede intentarse el tratamiento conservador.
• Tratamiento conservador:
• Sus indicaciones son escasas, y generalmente se realiza con el objetivo de
mejorar el estado general del paciente retrasando la reparación quirúrgica.
• Consiste en un taponamiento con gasas vaselinazas y posterior fajado del
abdomen o la utilización de algún sistema de abdomen abierto.
• El tratamiento conservador podría ser una opción en casos de evisceraciones
parciales o subcutáneas, en pacientes que mantienen un adecuado tránsito
intestinal, sin embargo, esta conducta puede evolucionar hacia una evisceración
completa o a la formación de una eventración a largo plazo.
• Tratamiento quirúrgico:
• Previo a la reparación quirúrgica de la evisceración, debe administrarse una
adecuada profilaxis antibiótica ya que nos encontramos frente a una herida
potencialmente contaminada, así como también, se recomienda la colocación de
una sonda nasogástrica como tratamiento y/o prevención de la distensión
abdominal.
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19. BILIOGRAFÍA
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