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CENTRO DE EDUCACION ESPECIAL “TLAQUEPAQUE”

Nombre: _______________________________________________ Edad: __________


Fecha: _____________________ Ciclo Escolar: _________________
Agudeza Visual
Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Comentarios

Agudeza Auditiva
Oído Derecho Oído Izquierdo

Comentarios

Medico: ________________________

CENTRO DE EDUCACION ESPECIAL “TLAQUEPAQUE”

Nombre: _______________________________________________ Edad: __________


Fecha: _____________________ Ciclo Escolar: _________________
Agudeza Visual
Ojo Derecho Ojo Izquierdo

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Agudeza Auditiva
Oído Derecho Oído Izquierdo

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Medico: ________________________

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