República Bolivariana de Venezuela

Ministerio de Educación Superior

Universidad Bolivariana de Venezuela FOTO TIPO
CARNET
Coordinación de Proyecto y Pasantías
UBV Sede Barinas/Portuguesa

REGISTRO DE PASANTIAS

NOMBRES: ____________________________________________________________________
APELLIDOS: _____________________________________________________________________
C.I.: _______________________
NACIONALIDAD: ________________ EDAD: _______ ESTADO CIVIL: __________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
TELEFONO:______________________________________________________________________
E-MAIL: _________________________________________________________________________
TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: __________________________________________
TRABAJA SI ___ O NO___, EXPECIFIQUE: ___________________________________
__________________________________________________________________________________
UNIDADES CURRICULAR APLAZADA (S):
__________________________________________________________________________________
MODALIDAD DE ESTUDIO: _______________________________________________________
INSTITUCIÓN DONDE REALIZARA LAS PASANTIAS: _______________________________
__________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL ÁREA O DEPARTAMENTO DE PASANTIAS: __________________________
__________________________________________________________________________________
P.F.G. QUE CURSA: _______________________________________________________________
HORAS DE PASANTIAS: ___________________ HORARIO: ____________________________
OBSERVACIONES GENERALES: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________

FECHA DE INICIO: _______________ FECHA DE CULMINACIÓN: ____________________

___________________ ______ ____________________

Lcdo. ENRIQUE AGUILERA
PASANTE
COORD. DE PROYECTO Y PASANTIAS
 República Bolivariana de Venezuela
Ministerio de Educación Superior
Universidad Bolivariana de Venezuela FOTO TIPO
CARNET
Coordinación de Proyecto y Pasantías
UBV Sede Barinas/Portuguesa

DATOS PERSONALES

NOMBRES: ____________________________________________________________________
APELLIDOS: _____________________________________________________________________
C.I.: _______________ EDAD: _____________ ESTADO CIVIL:___________________________
NACIONALIDAD: ________________ EDAD: _______ ESTADO CIVIL: __________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_____________________________________________________
TELEFONO:_________________CORREO ELECTRONICO: ____________________________
CIUDAD: ________________________ PARROQUIA: ___________________________________
TRABAJA ACTUALMENTE: SI NO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: ___________________________________________________
DEPARTAMENTO: __________________________ TELEFONO: _________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________
CARGO: ________________________ CONDICIÓN LABORAL: _________________________

DATOS ACADEMICOS:
P.F.G. QUE ESTUDIA: _____________________________________________________________
TRAYECTO: _____________________ MODALIDAD: __________________________________
Nº UNIDADES CURRICULARES APLAZADA (S): ____________________________________
NOMBRE DE LA ALDEA DONDE ESTUIA: __________________________________________
INSTITUCIÓN DONDE REALIZARA LAS PASANTIAS: _______________________________
__________________________________________________________________________________
TIENE POSTULACIÓN EN ALGUNA INSTITUCIÓN PARA LAS PASANTIAS
(EXPLIQUE):______________________________________________________________________
HORARIO DISPONIBLE PARA PASANTIAS: ________________________________________
OTRA INFORMACIÓN DE INTERES (EXPLIQUE):

________________________ ____________________
Lcdo. ENRIQUE AGUILERA
PASANTE
COORD. DE PROYECTO Y PASANTIAS