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1) Definición:
La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que consiste en la
dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Se caracteriza por la aparición
de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial de una proteína
coagulante denominada globulina antihemofílico (factor de coagulación).
Cuando hay carencia o déficit de algún factor de coagulación, la sangre tarda más
tiempo en formar el coágulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se
forma un buen tapón para detener la hemorragia, por tanto, en los hemofílicos graves,
incluso pequeñas heridas pueden originar abundantes y hasta mortales pérdidas de
sangre. La agregación plaquetaria no está alterada en los hemofílicos (el tiempo de
sangrado de Ivy es normal). También es patognomónica la hemartrosis (sangrado
interno de las articulaciones), pues en ellas no se encuentra factor tisular, que es el
desencadenante de la vía extrínseca de la coagulación, la única que funciona en
hemofílicos.
Hay tres variedades de hemofilia: la hemofilia A, cuando hay un déficit del factor VIII
de coagulación, la hemofilia B, cuando hay un déficit del factor IX de coagulación, y la
C, que es el déficit del factor XI.
2) Historia de su descubrimiento:
Las primeras referencias de lo que pudo haberse tratado de hemofilia en seres humanos
se atribuyen a escritos judíos del siglo II AC. Una reglamentación del patriarca judío
Rabbi Judah eximía al tercer hijo de una mujer de ser circuncidado si dos de sus
hermanos mayores habían muerto o sufrido grandes hemorragias después de su
circuncisión. El Rabí Simón Ben Gamaliel exceptuó de este procedimiento a un niño
porque los hijos de sus tres tías maternas habían muerto después de efectuada la misma.
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Las primeras descripciones científicas que hacen referencia probable a la
hemofilia son de fines del siglo 18. Algunos autores de esa época
describieron familias en las cuales los varones sufrían hemorragias pos-
traumáticas anormalmente prolongadas. Se describe una familia en la cual
seis hermanos sangraron hasta morir después de sufrir pequeñas heridas,
pero sus medio hermanos de distinta madre no estaban afectados. Notaron
que, si bien los varones mostraban los síntomas, el desorden era transmitido
por mujeres aparentemente sanas a una parte de su descendencia
masculina.
Fue así que Alexandra, nieta de la reina Victoria, contrajo matrimonio con Nicolás II,
Zar de Rusia, dando a luz en 1904 a Alexis, posiblemente el niño con hemofilia más
famoso de la historia, y tal vez el más trágico.
No es posible asegurar que esta haya sido una de las causas de la 1ª Guerra Mundial,
pero no es difícil pensar que la actitud del Zar de Rusia tal vez hubiera sido muy
distinta, su compenetración por los problemas de Estado mucho más cuidadosa, si no
hubiera estado tan preocupado y obsesionado por la salud de Alexis y la influencia
nefasta de Rasputín.
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El recuerdo novelesco de la historia de estos monarcas rusos y el príncipe con
hemofilia, mereció que el famoso productor cinematográfico Sam Spiegel y la
Columbia Pictures, llevaran a la pantalla el libro de R.K.Massie "Nicolás y Alejandra",
hecho que contribuyó aún más a definir a la hemofilia como "una enfermedad de reyes"
aunque es sabido que ésta afecta ineludible-mente a uno de cada 10 mil varones sin
distinción de razas ni estratos sociales.
Los árboles genealógicos de familias famosas son cuidadosamente conservados en la
Biblioteca de la Real Sociedad de Medicina de Inglaterra.
2.2) En el laboratorio
Podemos examinar ahora, el impacto que tuvieron las distintas ideas provenientes de la
investigación en el laboratorio y el efecto que tuvieron en la definición de Hemofilia.
Algunos escritos del siglo 19 manifestaban que las hemorragias producidas por la
hemofilia se debían a cierta anormalidad vascular. Sin embargo ya en 1830 había sido
notado cierto defecto en el mecanismo de la coagulación que, a principios de este siglo,
fue establecido como el rasgo característico y distintivo de la enfermedad. Este supuesto
defecto, sumado a los síntomas característicos, la incidencia en el sexo, la historia
familiar establecida clínicamente y los resultados de laboratorio tales como los
prolongados tiempos de coagulación, forman parte del concepto actual que define la
hemofilia.
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En el curso del tiempo fueron surgiendo numerosos adelantos y, eventualmente, se
desarrollaron equipos para bioensayo de gran precisión estadística que actualmente han
sido computarizados.
Todo este trabajo permitió redefinir la hemofilia, alrededor del concepto central de
"reducción de la globulina antihemofílica".
Para evitar la confusión con otros nombres, actualmente nos referimos a la globulina
antihemofílica como "Factor VIII"con números romanos, tal como fuera acordado
internacionalmente.
Podemos decir, por lo tanto, que un paciente varón puede ser diagnosticado como
hemofílico si se ha probado una razonable evidencia de tendencia a sangrados
prolongados, y que muestra una deficiencia concluyente en el dosaje de Factor VIII.
Existe otra importante distinción que hacer en hemofilia, que ilustra un acercamiento
alternativo a su definición.
Supongamos dos muestras de sangre, ambas con un tiempo de coagulación prolongado
y que son mezcladas una con otra observándose luego un acortamiento notable en el
tiempo de coagulación de ambas muestras. Debemos inferir entonces que presentan
defectos distintos, puesto que cada una corrigió a la otra o aportó algo que la otra había
perdido. Por otro lado, si ambas muestras no corrigen entre sí pero sí lo hacen cuando se
agrega sangre normal, entonces podemos pensar que ambas tienen el mismo defecto.
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Se describe entonces una enfermedad clínica y genéticamente similar a la hemofilia "A"
pero debida a un defecto diferente -ahora sabemos que se trata del Factor IX- al cual la
literatura inglesa denominó Enfermedad de Christmas, debido a que fue descripta por
primera vez en Europa en el número de Navidad del British Medical Journal.
Actualmente, la conocemos como Hemofilia Tipo "B".
El primero de los Catálogos del Cirujano General de los Estados Unidos que incluye
una sección sobre el tratamiento de la hemofilia lo hace en un volumen publicado en
1901. Los títulos enlistados mencionan la administración de Calcio (?), Nitrógeno (?), la
inhalación de oxígeno, el uso de glándula tiroidea o médula ósea, peróxido de hidrógeno
y gelatina.
Aún en un volumen de la 4ª serie (1942) los tratamientos que se describen son todavía
definitivamente diversos y mezclados. La aplicación de músculo de ave irradiado con
rayos X y autohemoterapia, "tejido de fibrinógeno" administrado por vía oral y la
anafilaxis era inducida por sensibilización pasiva.
Hay mucho escrito sobre terapias con hormonas femeninas (en la creencia de que la
femineidad prevenía que el gen hemofílico pudiera expresarse).
El ácido oxalacético era inyectado por vía intra-venosa y existen dos libros y cantidad
de escritos sobre terapias con vitaminas.
La sangre era inyectada o extraída según el caso, como parte del tratamiento. A este
período corresponde también el tratamiento "Timperley" en base a un extracto de huevo
blanco, del cual muchos hemofílicos creyeron obtener grandes beneficios, y algunos aún
lo creen.
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La clave del tratamiento moderno fue, por supuesto, el desarrollo de la transfusión de
sangre. Hacia 1938, los investigadores pudieron apreciar que sólo la transfusión de
sangre ofrecía terapéutica efectiva para un episodio hemorrágico, sin duda debido a que
sustituía temporalmente al componente esencial que faltaba.
La preparación de Factor VIII humano fue desarrollada en los años 50 en Gran Bretaña,
Francia y Suecia, y también en esa época se desarrollaron concentrados a partir de
sangre de animales.
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3) La hemofilia y su diagnóstico
La detección precoz de las mujeres portadoras se basa en un análisis de linaje, la
medición de la relación entre la actividad coagulante del factor VIII y el factor de Von
Willebrand y, más recientemente, por medio de un análisis del ADN. El diagnóstico
basado en el ADN es el más exacto pero no es informativo en todos los pacientes. Es
posible realizar un diagnóstico prenatal por medio de una biopsia de vellosidades
coriónicas, entre las 9 y 11 semanas de gestación, o por medio de amniocentesis entre
las 15 a 20 semanas de gestación extrayendo el ADN de las células fetales para un
diagnóstico genético. (Para información adicional referente a la disponibilidad de
recursos para análisis, póngase en contacto con la Fundación de la Hemofilia).
5) Tratamiento y fisioterapia
No hay en la actualidad ningún tratamiento curativo disponible y lo único que se puede
hacer es corregir la tendencia hemorrágica administrando el factor de coagulación que
falta, el factor VIII o el IX.
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sobre todo el VIH (SIDA), lo que ha supuesto un grave retroceso en la vida de los
hemofílicos.
En los últimos años, el desarrollo de la ingeniería genética ha hecho posible iniciar una
nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se están desarrollando preparados más
puros de los factores de coagulación, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII
recombinante se produce a partir de células cultivadas en laboratorio.
En las familias en las que algún miembro se encuentre afectado es importante detectar
las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento genético. Lo ideal
es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo de la familia se
plantee tener descendencia.
El asesoramiento debe considerar dos aspectos: los datos que indican la gravedad de las
manifestaciones hemorrágicas y el conocimiento de que las mujeres de una familia con
pacientes hemofílicos son portadoras de la enfermedad.
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Hay dos tipos de mujeres portadoras. Las portadoras obligadas, que son hijas de
hemofílico o han tenido un hijo hemofílico y existe en su familia un paciente afectado.
Y las portadoras probables, es decir, las hijas de una portadora obligada, la madre de un
caso esporádico, pues una proporción de los mismos corresponde a nuevas mutaciones.
Aquí también se incluye a las hermanas, hijas u otras mujeres de ascendencia materna.
En muchos casos puede ser difícil detectar si la mujer es portadora del gen de hemofilia,
pero si su padre tiene o tenía hemofilia, se le llama a ella "portadora cierta" y ella lleva
el gen de hemofilia. Los varones nacidos de una portadora cierta tienen un 50 por ciento
de probabilidad de tener hemofilia, y las niñas tienen un 50 por ciento de probabilidad
de ser portadoras (estas niñas algún día tal vez tendrán un bebé varón con hemofilia).
Las probabilidades son las mismas por cada embarazo.
En un hombre con hemofilia, sus hijos varones no tendrán hemofilia, pero todas sus
hijas serán "portadoras ciertas". Si un hombre con hemofilia tiene una compañera o
esposa portadora, su descendencia puede tener hemofilia, aunque sea una niña. Esto es
sumamente raro.
Algunos niños nacen con hemofilia y no tienen historia familiar del desorden, porque
cambios genéticos pueden ocurrir sin tener antecedentes. Los especialistas creen que 30
por ciento de los niños nacidos con hemofilia no tienen historia familiar del desorden (el
desorden ocurre espontáneamente). Pero ellos pueden pasar el gen de hemofilia a sus
hijas.
Si una mujer tiene un hermano, hijo, u otro miembro familiar con hemofilia, puede o no
puede ser una portadora. En este caso antes de quedarse embarazada, ella puede decidir
hacerse una prueba para ver si es una portadora de hemofilia. Las pruebas determinan el
nivel del factor coagulante de la mujer y ADN.
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5.4) Pequeñas hemorragias subcutáneas
Los hematomas pequeños, que con tanta frecuencia se dan en los niños, suele ser
suficiente poner hielo y aplicar alguna pomada con propiedades antiinflamatorias.
En los hematomas de las plantas de los pies hay que dar factor casi siempre, porque se
adopta una mala posición y puede resultar perjudicada la articulación del tobillo.
5.6) Hemartrosis
• Poner factor.
• Reposo en caso de dolor y limitación de movimiento.
• Analgésico tipo paracetamol, nunca aspirina.
• Masajes suaves con cubitos de hielo.
• Cuando el dolor vaya cediendo, dar un suave masaje con un gel antiinflamatorio.
• Inmovilización con un vendaje compresivo, sin demasiada presión para no
dificultar el retorno sanguíneo.
5.7) Hematuria
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• Consultar al hematólogo.
• Poner factor.
• Hielo en toda la zona.
• Consultar con el hematólogo.
• Observar si hay pérdida de conocimiento, vómitos, somnolencia.
Es importante saber cuándo se debe ir al hospital y con quién se puede contactar para
consultar acerca de un problema de hemorragia antes de que se presente. Determinadas
circunstancias personales o condiciones locales por proximidad a un centro
especializado, pueden modificar la posibilidad de obtener asistencia hospitalaria, pero
todas estas situaciones son las que precisan una consulta rápida y un tratamiento
inmediato:
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Bibliografía
Libros consultados:
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