Apellidos y Nombres: CAMPOS CASAS MARIELA

Sexo: Femenino
Edad: 40 años
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: ZEPITA
Lugar de procedencia: Puno
Nacionalidad: Peruana
Estado Civil: Conviviente
Grado de instrucción: superior
Ocupación: Docente
Idioma: Español
Religión: Católico
Informante: Directo
¿ Elaborado por: Int. Medicina Jazmín Castillo

ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 MESES

RELATO CRONOLOGICO:
Paciente acude a hospitalzacion programada por MOPRI para Intervención Quirúrgica.
paciente refiere que hace aprox 3 meses acude a consultorio de ginecologia para retiro de
implante hormonal, sin embargo no logra ser localizado.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: aumentado
Sed: conservado
Sueño: conservado.
Heces: Conservado
Orina: conservado.

ANTECEDENTES:
1) ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS:
Desarrollo Psicomotriz: Aparentemente adecuado, sin particularidades.
Alergias: Niega
Transfusiones: Niega
RAMs: niega

PATOLOGICOS:
HTA: Niega
Diabetes: Niega
TBC: Niega
Asma: Niega

GINECOOBSTERICOS
FUR: 28/02/19
FPP:-
EG:-
MAC: Inyectables
Ahora -Implante
Menarquia: 11 años
IRS: 21 años
NPS: 03
Dismenorrea: si
Dispareunia: si
URS: Jueves 25/04/19
ETS: niega
UPAP: 2018, negativo
VAT: niega

G3P2012
G1: (2003) aborto espontaneo
G2: MASCULINO , 3300MG; Parto vaginal ; HRMNB 2009 .
G3 MASCULINO , 3400MG; Parto vaginal ; Essalud Puno , 2017.

QUIRURGICOS: Ninguna
MEDICACIÓN ACTUAL: ninguna
2) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: falleció
Madre: 65, aparentemente sana.
Pareja: 45 años aparentemente sano
Hijos: 02 hijos; 10 años y 5 años aparentemente sanos

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Domicilio: Vivienda alquilada , de material adobe, cuenta con agua, luz y desagüe.
Crianza de Animales: niega
HABITOS NOCIVOS:

¿ Te: si, rara vez

¿ Café: si, rara vez
¿ Alcohol: Si ocasional
¿ Tabaco: Niega
¿ Drogas: Niega
IV. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES
PA: 120/80mmHg
T: 36.5 °C
FR: 20 x¿
FC: 70 x¿
Sat O2%:
Peso: 72 kg
Talla: 1.56 cm
IMC: 29, 62 kg/m2
Paciente despierta, lucida orientada en tiempo espacio y persona, colabora con el
interrogatorio, decúbito dorsal activo, disminución de la audición. Piel tibia, turgencia y
elasticidad disminuida, llenado capilar 2 segundos. TCSC de distribución y cantidad aumentada.
EXAMEN FÍSICO POR REGIONES:
1) CABEZA: Normocéfalo, no se palpa depresiones ni tumoraciones
Ojos: simétricos móviles, pupilas isocóricas fotorreactivas escleras anictéricas conjuntivas
rosadas Nariz: Central y simétrica, fosas nasales permeables. Boca:Mucosas orales húmedas
2) CUELLO: Central, cilíndrico móvil.
3) TÓRAX:
INSPECCIÓN: Simétrico, móvil a la respiración, amplexación y elasticidad conservada.
PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, sin ruidos agregados.
4) CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: Simétrico, región precordial móvil a la respiración. Ingurgitación yugular(-),
reflujo hepatoyugular(-).
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta en ningún espacio intercostal. Pulsos periféricos
presentes.
PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardíacos rítmicos normofonéticos, no se ausculta soplos.
5) ABDOMEN:
INSPECCIÓN: no distendido , simétrico con cicatriz umbilical central, presencia de estrías
nacaradas en hemiabdomen inferior
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos (+) conservados en intensidad y frecuencia.
PALPACIÓN: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial.
6) GENITOURINARIO
INSPECCION: Genitales externos de multipara.
PALPACION : TV cervix posterior, consistencia duro.

PERCUSION: Puño percusión lumbar derecho (-) e izquierdo (-), puntos renoureterales superior
y medio (-)
7) COLUMNA VERTEBRAL:
Columna vertebral sin desviación.
8) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: No edemas, tono fuerza y trofismo conservado.
Miembros inferiores: No edemas, tono fuerza y trofismo conservado.
1) NEUROLÓGICO: Paciente despierta lucida, orientada en tiempo, espacio y persona,
activo, GLASGOW 15/15.
VIII. PLAN DE TRABAJO:
NPO 8 horas antes de la operación
PREPARAR PARA SALA DE OPERACIONES
Extracción de DISPOSITIVO HORMONAL
Tratamiento Post operatorio según hallazgos
CFV
ALTA MEDICA SEGÚN EVOLUCION
Apellidos y Nombres : APAZA PINEDA MARGARITA
Doc. de Identidad : D.N.I. 01230138
Sexo : FEMENINO
EDAD: 58 AÑOS
TE: 2 AÑOS
RELATO CRONOLOGICO:

PACIENTE ACUDE A HOSPITALIZACION PROGRAMDA POR MOPRI.

PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE HACE APROX 2 AÑOS CARACTERIZADO POR PRESENTAR INCOMODIDAD A
LA DEAMBULACION.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: AUMENTADO
Sed: conservado
Sueño: conservado.
Heces: Conservado
Orina: conservado.

ANTECEDENTES:
1) ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS:
Desarrollo Psicomotriz: Aparentemente adecuado, sin particularidades.
Alergias: Niega
Transfusiones: Niega
RAMs: niega
QX: APENDILAP HACE 15 AÑOS

PATOLOGICOS:
HTA: Niega
Diabetes: Niega
TBC: Niega
Asma: Niega

GINECOOBSTERICOS
FUR: HACE 20 AÑOS
G2P2002

MEDICACIÓN ACTUAL:NINGUNA
2) ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿ Padre : FALLECIO
¿ Madre: FALLECIO DM TIPO 2
¿ Hermanos: 04 hermanos aparentemente sana
¿ Pareja: 64 años aparentemente sano
¿ Hijos: 02 hijos
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Domicilio: Vivienda ALQUILADA, de material adobe, cuenta con agua, luz y desagüe.
Crianza de Animales: niega
HABITOS NOCIVOS:

¿ Te: si, rara vez

¿ Café: si, rara vez
¿ Alcohol: Si ocasional
¿ Tabaco: Niega
¿ Drogas: Niega