FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

CLÍNICA DEL NIÑO
Esp. Mg. CD. Sandra Rojas Padilla

CASO CLÍNICO
HC. C-865

Becerra Díaz Angela Estefania

2016 - I
 HC. C-865
AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA
INFORMACIÓN

Los padres del paciente

autorizaron la publicación de
los datos que a continuación
se presentan.
 HC. C-865
ANAMNESIS
I. Filiación Apertura de historia clínica
Nombre del Paciente FACM 09/04/2016
Sobrenombre “Franco”
Fecha de Nacimiento 06-11-2007
Domicilio Calle José Balta #638
Pimentel
Edad 08 años y 05 meses
Género Masculino
Grado de instrucción Primaria
Nombre del Marlene Montalvo Limo
Apoderado
Parentesco Madre
Teléfono 998699628 RIESGO SISTÉMICO: ASA I
 HC. C-865
ANAMNESIS

II. Motivo de consulta

La Madre del menor refiere que: “Desea que le curen los dientes a
su hijo porque le dolía mucho”

III. Enfermedad actual

Hace aproximadamente 1 año y medio, en la región postero-

superior derecha, de forma insidiosa, carácter opresivo, de
intensidad moderada y aparición espontánea. No recibió
tratamiento. Actualmente no presenta síntoma alguno.
 HC. C-865
IV. Antecedentes

Gestacionales

Edad de la madre durante la gestación 29 años

Control durante el embarazo Si
Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes No

Visita odontológica durante el embarazo Si, revisión general.

Parto
Alimentación Materna
Tiempo: 37 semanas.
Alimentación Normal.
Suplementos No Tipo de Parto: Eutócico
Vitamínicos. ¿Por qué?
Otros Leche.
 HC. C-865

 Antecedentes Natales

Nacimiento ABEG
Peso al Nacer 3.300 Kg
Talla al nacer 47cm
Anomalías congénitas No.

 Antecedentes Postnatales

Alergias Si, alergia bronquial.

Recibió todas sus No, le falta la de
vacunas. Cuál le falta
Hepatitis.
recibir.
 HC. C-865
V. Antecedentes Personales
 Salud General
Patología Si - No Patología Si - No
Diabetes Tipo No Enf. De la Piel No
Anemia No Enf. Renal No
Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No
Enf. Cardiaca No Hepatitis No
Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No

Otras enfermedades No refiere.

Intervenciones quirúrgicas No
Hospitalizaciones No
Accidentes No
 HC. C-865
VI. Antecedentes Estomatológicos
Higiene Oral Si, dos veces al dia.
Supervisado durante el cepillado Siempre.
Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta dental.
Usa Pasta dental Si, pasta infantil con flúor.
Uso de enjuagatorio No
Uso de Hilo dental No

Recibió charlas preventivas Si

Ha recibido atención estomatológica previamente Si, fluorización.
Fecha de última consulta estomatológica. Hace 1 mes
Experiencia dental previa Regular
Se le ha colocado anestesia local antes No
Hábitos orales. Frecuencia. No refiere.
 HC. C-865
 Familiares Padre Madre

Ocupación Maestro de obra. Contadora.

Grado de Instrucción Superior Superior
Enf. Sistémicas Epilepsia (controlado) No
Alergias No Si, al polvo.
Visitas periódicas al odontólogo No No
Encías sangrantes No No

Movilidad dental No No
Pérdida de dientes Algunas Algunas
Prótesis dental No No

Número de Hermanos Son 3 hermanos.

Lugar que ocupa Segundo.
Enf. importantes No.
 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO
A. Físico General

Ectoscopía ABESN, ABESG LOTEP

Peso 23 kg.
Talla 122 cm.

B. Signos Vitales
F. Cardiaca 74 palp/min.
Pulso 74pul/min.
F. Respiratoria 22 resp/min.
Presión arterial 112/62 mmHg
Temperatura 37° C

C. Psíquico Elemental
Frankl Tipo 3
Castillo Receptivo
 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Forma de Cráneo Forma de Cara

Ancho x 100 = 71 Alto x 100 = 140
Largo Ancho

DOLICOCÉFALO ( <75 ) DOLICOFACIAL(>104 )

 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
 Línea Media
 Tercios Faciales
 Ángulo apertura facial

Leve asimetría. Sector Tercios superior ligeramente

40°
mandibular derecho más disminuido a comparación Dolicofacial: < 40°
desarrollado. con tercio medio e inferior.
 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Perfil Anteroposterior Tipo de Crecimiento vertical

160° Normodivergente:
Convexo: < 165 Detrás del pabellón auricular
 HC. C-865
Examen Clínico - Extraoral
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Forma de cráneo Dolicocéfalo

Forma de cara Dolicofacial
Simetría Facial Asimetría facial
Perfil A-P Convexo
Perfil Vertical Normodivergente
A.T.M Ap. Normal
Fonación Ap. Normal
Respiración Mixta
Deglución Típica
HC. C-865
 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
Labios
Tonicidad Normotónicos, hidratados.
Grosor Levemente gruesos.
Frenillos
Labial Sup. I. media
Lab Inf. I. media
Lingual Medio
Lengua
Tamaño Normoglosia.
Movilidad Buena.

Paladar Duro Rugas palatinas bien

definidas, sin lesiones,
Paladar Blando Sin lesiones.
Encía Color rosa, sin lesiones.
 HC. C-865
FP FP

FP FP
 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

Tipo de Dentición: Mixta Tipo de Dentición: Mixta

Forma de arco: Parabólico Forma de arco: Parabólico y
y alineado. apiñado.

LV: Pieza 3.2, GV: Pieza 1.2. Ausencia: Pieza 2.2

 HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

Relación Canina Clase I Relación Canina Clase I

Relación Molar Clase I Relación Molar Clase I
Over Bite Normal 15% Over Bite Normal 15%
Over Jet Normal 2mm. Over Jet Normal 2mm.
 HC. C-865
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

16(V) 11(V) 26(V) 46(L) 31(V) 36(L)

2 2 2 0 1 1

IP: 1.3
REGULAR
 HC. C-865
RX PANORÁMICA

Nolla 0 18, 28, 4.8 NOLLA 6 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 47
NOLLA 1 38 NOLLA 7 13, 23, 34, 33, 43, 44.
NOLLA 2 - NOLLA 8 16, 12, 22, 26,
NOLLA 3 - NOLLA 9 11, 21, 36, 32, 42, 46
NOLLA 4 - NOLLA 10 31, 41
NOLLA 5 47 Observaciones: -
 HC. C-865

Pieza 55, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal.

PITTS R5. IRL compatible con reabsorción total de raíz distal.
IRL alrededor de la raíz distal compatible con PCHA.

Pieza 65, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-

distal. PITTS R4.

Pieza 75, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS

R4. Ligero EEP

Pieza 85, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS

R5. EEP. Reabsorción de raíz distal 2/3 IRL en zona de furca a
nivel de la continuidad de la raíz distal, compatible con
PCHA.
 HC. C-865
Análisis Dietético
Fecha: H.CL N° C-865
Paciente: FACM Edad: 8 AÑOS Sexo: M

FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO

Nombre del Paciente: FACM (FCAE)

Horario 13-04-2016
FCAE = 05 Veces/día

8AM LECHE CON AZÚCAR Y PAN CON TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)
QUESO
Fórmula t=20 x FCAE t= 100/día
10AM MANZANA VERDE Y GELATINA

1PM AJI DE GALLINA Y GELATINA CONSUMO DE ALIMENTOS

6PM PAN CON HUEVO Y LECHE CON
AZUCAR MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS
9PM CANCHITA CON GASEOSA DURANTE II II
ENTRE I
 HC. C-865
ANALISIS DE MODELOS
Arco Elíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal Parabólico
Superior X
Inferior X

Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bis

Anterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior
Entre 63, 73

Arco Alineado Espaciado Apiñado

Superior X
Inferior X
RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA

I I I I
15
 HC. C-865

VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 Malo 3

X
Número de Cepilladas 3 a más 1 1 ó 2 veces 2 0 veces 3
veces X

Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3

X

Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2 > 6 s.o. ó 3

X 1 s.l.

Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3

X
Riesgo 12 = ALTO

0-5 = Riesgo Bajo

6-10 = Riesgo Intermedio
11-15 = Riesgo Alto
 HC. C-865

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Del estado general: BESG
• Del estado de Salud Estomatológico:

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10

PERIODONTITIS APICAL CRONICO K053
PULPITIS REVERSIBLE K040
FOSA PROFUNDA
CARIES DENTAL K020

• Conducta: RECEPTIVO
• Riesgo Estomatológico: ASA I
• Otros: -
 HC. C-865

PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR

TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO Pza 16 Flúor barniz y sellante.
Pza 16 Fosa Profunda Pza 55 Exodoncia y mantenedor
banda ansa.
Pza 55 Periodontitis Apical Crónica
Pza 54 Flúor barniz y sellante.
Pza 54 Diente sano
Pza 53 Profilaxis
Pza 53 Diente sano
Pza 12 Profilaxis
Pza 12 Diente sano
Pza 11 Profilaxis
Pza 11 Diente sano
Pza 21 Profilaxis
Pza 21 Diente sano
Pza 22 -
Pza 22 Ausente
Pza 63 Profilaxis
Pza 63 Diente sano
Pza 64 Flúor barniz y sellante.
Pza 64 Diente sano
Pza 65 Pulpotomía y corona
Pza 65 Pulpitis Reversible
acero-cromo.
Pza 26 Fosa Profunda
Pza 26 Flúor barniz y sellante.
 HC. C-865
PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR
TRATAMIENTO
Pza 36 Flúor barniz y sellante.
DIAGNÓSTICO
Pza 75 Pulpotomía y corona
Pza 36 Fosa Profunda acero-cromo.
Pza 75 Pulpitis Reversible Pza 74 Restauración con
Pza 74 Caries dental resina.
Pza 73 Diente sano Pza 73 Profilaxis
Pza 32 Diente sano Pza 32 Profilaxis
Pza 31 Diente sano Pza 31 Profilaxis
Pza 41 Diente sano Pza 41 Profilaxis
Pza 42 Diente sano Pza 42 Profilaxis
Pza 83 Diente sano Pza 83 Profilaxis
Pza 84 Caries dental Pza 84 Restauración con
Pza 85 Periodontitis apical crónica resina.
Pza 46 Fosa Profunda Pza 85 Exodoncia y
mantenedor banda ansa.
Pza 46 Flúor barniz y sellante
 HC. C-865

PLAN DE TRATAMIENTO
1. Fase Sistémica: No requiere.
2. Fase de Higiene:
• Profilaxis (inicio y final del tratamiento) (D1120)
• Técnica de cepillado Bass modificado (C0009)
• Extracción dental de la pieza 55, 85 (D7111)
3. Fase Preventiva:
• Aplicación Flúor Barniz (D1225)
• Sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16, 54, 64, 26, 36, 46 (D1351)
4. Fase Correctiva:
Pieza 65: pulpotomia D3220
Pieza 75: : pulpotomia D3220
Pieza 74: restauración con resina D2330
Pieza 84: restauración con resina D2330
5. Fase rehabilitadora:
Pieza 65: corona de acero-cromo D2934
Pieza 55: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510
Pieza 75: : corona de acero-cromo D2934
Pieza 85: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510

6. Fase de Mantenimiento:
• Control Clínico cada 2 meses.( D2930)
• Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.
• Control radiográfico cada 6 meses
• Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día
 HC. C-865

PROGRAMACIÓN
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO
20-04 Fisioterapia , Profilaxis dental, Aplicación Flúor Barniz.
27-04 Aplicación de sellantes piezas 16, 54, 64, 26, 36, 46.
04-05 Restauración con resina piezas 74, 84 y exodoncia pieza 85.
11-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 65
18-05 Exodoncia pieza 55
25-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 75.
01-06 Confección de mantenedor de espacio banda ansa Sup. Inf.
HC. C-865
 HC. C-865

PRONÓSTICO

Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres