HOSPITAL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD

TUNJUELITO E.S.E. Tipo de documento: MANUAL

Nombre: GUIA DE MANEJO VARICES Macroproceso HOSPITALARIO
Estado Vigente desde: Clase y No. de CONTROLADA
Código: CIR-10
documental: 03/09/2009 copia:
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VARICES

DEFINICIÓN

Son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un

retorno eficaz de la sangre al corazón debido a insuficiencia valvular. Las más
habituales son las de los miembros inferiores. Se constituye en la más común de las
enfermedades vasculares periféricas de curso evolutivo con gran tendencia a la
cronicidad.

En contraste con las venas normales, las venas varicosas son tortuosas, dilatadas y
alongadas; dilatación y saculación aneurismática son generalmente encontradas por
debajo de una válvula alterada.

ETIOPATOGENIA

En la aparición de las varices se han encontrado cuatro factores determinantes:

-Sexo femenino, por el efecto hormonal
-Estado de gestación
-Herencia
-Fuerzas hidrodinámicas de los compartimientos musculares

Las varices afectan al 40-60% de las mujeres y al 15-30% de los hombres. Factores de
riesgo para la enfermedad venosa aguda y crónica: genero femenino ya mencionado,
ocupación de pie (mayor a 6 horas), edad avanzada, historia de trombo embolismo,
malignidad, trauma, obesidad, embarazo, estados de hipercoagulabilidad y el
postoperatorio.

Las varices se presentan en al menos el 10% de la población general. La prevalencia

de las varices incrementa con la edad presumiblemente debido a la debilidad de los
músculos de la pierna y una disminución en los componentes de la matriz de la vena en
si misma, en la mujer ocurre más frecuentemente y aumentan en severidad con cada
embarazo sucesivo. Por un aumento del volumen, presión intrabdominal, un potente
relajante venoso, la relaxina, el aumento de la capacitancia venosa inducida por los
estrógenos, así mismo la relajación producida por la progesterona son entre otros
factores contribuyentes (otros: consumo de cigarrillo, anticonceptivos orales,
hipertensión y diabetes sin que hayan sido aun validos).

Recientemente, una variante del gen FOXC2 y expresión diferencial de la tropomiosina

4cDNA fue ligada a predisposición genética para el desarrollo de venas varicosas.

FISIOPATOLOGIA

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Las venas realizan varias funciones que son necesarias para el proceso de la
circulación: son capaces de contraerse y dilatarse, por lo que pueden almacenar
cantidades pequeñas o grandes de sangre y disponer de ella cuando sea necesario,
también pueden empujar la sangre mediante una la bomba venosa muscular, ayudando
a regular el gasto cardiaco. La sangre procedente de las venas sistémicas va a la
aurícula derecha, la presión que ejercen en esta cavidad se llama Presión Venosa
Central (PVC), por tanto cualquier cosa que afecte esta presión afectara la presión
venosa en cualquier parte del cuerpo, esta PVC dependerá del influjo (precarga) y del
eflujo (dado por la bomba y resistencia periférica). Los factores que afectan el retorno
venoso son el volumen sanguíneo, el aumento del tono de los vasos y la dilatación de
las arteriolas, que reducen la resistencia periférica. La presión en la aurícula derecha
normal es de 0 mmHg, el limite inferior de presión de la aurícula es de menos 3 a
menos 5 mmHg (presión de la cavidad torácica que rodea al corazón), cuando las
venas están distendidas ofrecen una resistencia minima al flujo sanguíneo, pero en la
economía existen sitios de compresión por los tejidos que las rodean y crean resistencia
al flujo sanguíneo (por ejemplo en el abdomen, por los órganos y la presión
intrabdominal) que en la periferia puede ser de 4 a 7 mmHg, mayor que la de la aurícula
derecha, la presión de la aurícula, la presión venosa periférica no aumenta hasta
cuando la presión en la aurícula derecha no pasa de mas de 4 a mas de 6 mmHg, la
presión normal de la cavidad peritoneal en decúbito dorsal es en promedio de 6 mmHg,
por encima de esta presión las venas de los miembros inferiores deben aumentar su
presión para aumentar el flujo de las piernas hasta el corazón, en una persona adulta
de pie, inmóvil la presión de las venas de los pies es mayor a los 90 mmHg (presión
hidrostática). La bomba venosa muscular se debe a la compresión venosa en los
músculos, las válvulas esta dispuestas de tal modo que la dirección del flujo sanguíneo
vaya hacia el corazón, lo que hace que la presión de las venas se reduzca o
permanezca cercano o inferior a los 25 mmHg. En resumen, mecanismos que hacen
que la sangre regrese al corazón son: la diferencia de presiones venosas en los
miembros inferiores y la aurícula derecha, la bomba muscular y las válvulas de las
venas.

CLASIFICACIÓN

Se han clasificado en dos grandes grupos:

- Várices primarias o esenciales: (95%)

Las várices primarias también se denominan esenciales porque su etiología aún sigue
en estudio; en la actualidad existe varias teorías, para explicar su génesis, van desde el
factor hereditario, pasando por influencias hormonales, hábitos alimentarios, hábitos de
trabajo, factores bioquímicos, ecológicos, etc., basta mencionar en la actualidad
factores dependientes del endotelio vascular. Estas son debidas a alteraciones
intrínsecas de la pared venosa.

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- Varices secundarias:

Las várices secundarias son aquellas asociadas con insuficiencia venosa superficial o
profunda, cuya causa etiológica se descubre; tumores intrapélvicos que comprimen las
venas profundas, invasión neoplásica de las venas profundas, fístulas ateriovenosas
congénitas y adquiridas, y lo más frecuente, várices secundarias debidas a
tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa desapercibida en su
inicio, haciendo su debut con las
secuelas: várices, aumento de volumen del segmento afectado y dolor en el miembro
comprometido y esta causa es con mucho la más frecuente, lo que ha originado que a
este tipo de várices se las denomine también postflebíticas o posttrombóticas.

Identificamos tres grados o tipos de varices según su tamaño:

- Varices telangiectasias (venulas intradérmicas dilatadas)
- Varices reticulares (venas subdermicas dilatadas y no palpables < 4 mmm)
- Varices principales: colaterales y tronculares (venas palpables dilatadas
> 4 mm de diámetro).

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Varices Tronculares (A), Reticulares (B) y Telangiectasias (C)

Sin embargo la clasificación más empleada hoy día es la clasificación CEAP del
Consenso Internacional de Expertos, que constituye una propuesta actual para integrar
en una misma nomenclatura los datos Clínicos, Etiológico, Anatómicos y
Fisiopatologicos.

Clínica (C): asintomático(A) o sintomático (S).

Clase 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: Varices colaterales o tronculares.
Clase 3: Edema.
Clase 4: Cambios cutáneos típicos de la IVC (dermatitis ocre, lipodermoesclerosis,
eccema)
Clase 5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada.
Clase 6: Cambios cutáneos con úlcera activa.

Etiología (E).
Ec: Congénita.
Ep: Primaria.
Es: Secundaria a etiología conocida (por ejemplo secuela postrombótica o
postraumática).

Anatomía (A). Hace referencia a la localización de la insuficiencia.

As: Venas del sistema venoso superficial.
Ad: Venas del sistema venoso profundo.
Ap: Venas perforantes.

Fisiopatología (P).
Pr: Reflujo.
Po: Obstrucción.
Pr, o: Reflujo y obstrucción.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presencia y severidad de las varices no se correlacionan en absoluto con el tamaño

de las mismas. Los síntomas más frecuentes son:

• Dolor

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• Quemazón
• Prurito
• Parestesias (hormigueos)
• Sensación de pesadez
• Cansancio

La clínica característicamente empeora con el calor, en periodo estival, los primeros

días del ciclo menstrual, al sentarse o al estar mucho tiempo de pie y mejoran con la
marcha o con la elevación de la extremidad. La pérdida de peso, el ejercicio y la terapia
compresiva también reducen poco a poco la intensidad de los síntomas.

DIAGNOSTICO

Su diagnostico es relativamente fácil, el paciente refiere los síntomas previamente

descritos: dolor y pesadez en las piernas, síntomas atribuidos a la congestión de sangre
del sistema venoso superficial, además, puede ocurrir edema leve durante el trascurso
del día. Estos síntomas disminuyen con la elevación de las piernas por encima del nivel
del corazón. Existen unas pruebas clínicas que ayudan a conocer el estado de la
enfermedad y a definir si un paciente es quirúrgico, o no:

- Trendelemburg:
En esta prueba se levanta el miembro inferior en decúbito dorsal y se desocupan las
varices, se coloca un torniquete cerca de la unión safeno femoral, luego se pide al
paciente que se ponga de pie y se observa como se produce el llenado de las varices
superficiales, primero con el torniquete puesto y después de retirarlo, de acuerdo con lo
anterior, el resultado arroja:

--: Normal, válvulas perforantes competentes, válvulas superficiales competentes.

-+: Válvulas perforantes competentes, válvulas superficiales incompetentes.
+-: Válvulas perforantes incompetentes, válvulas superficiales competentes.
++: Incompetencia de ambas válvulas (perforantes y superficiales).

- Perthes:
Con el paciente de pie se coloca el torniquete en la parte superior de la pierna y se le
pide que camine, si las varices desaparecen, el sistema venoso profundo es permeable
y las perforantes son competentes, la prueba es calificada como negativa. Cuando se
presenta dolor y las varices no se desocupa, el sistema venoso profundo esta obstruido
y el retorno se hace por las venas superficiales, por tanto seria un error operar a esta
paciente cuando existían dudas con esta prueba, se debe recurrir a las pruebas
funcionales no invasivas como el duplex con flujo de color, que confirma si existe o no
obstrucción y permite ver bien las válvulas.

- Ochsner Mahorner:

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Se colocan torniquetes secuenciales en la pierna para localizar las perforantes

incompetentes.

-Schwartz:
Consiste en percutir en el trayecto de la safena interna proximal al cayado (válvula) para
sentir el flujo con la palpación distal, esta prueba también se puede realizar solicitando
al paciente que tosa y palpando el thrill o soplo táctil en el cayado safeno femoral.

El examen del paciente debe incluir una investigación abdominal para descartar causas
secundarias, distribución de las venas varicosas y cambios secundarios en la piel.

Ultrasonografía venosa, El resultado del dúplex venoso es una imagen de interfaces de

tejidos y sangre (glóbulos rojos, blancos) en movimiento en un monitor de vídeo, con la
posibilidad de escoger cualquier plano según la estructura vascular que se esté
estudiando. Por este método, es posible visualizar la sangre, y detallar la estructura y
funcionamiento de las válvulas. Las ventajas de la sonografía incluyen que no es
invasiva, puede utilizarse para observaciones prolongadas y ciclos repetitivos de
ejercicio, además de su menor costo dirección y velocidad del flujo de sangre, y detallar
la estructura y funcionamiento de las válvulas. Las ventajas de la sonografía incluyen
que no es invasiva, puede utilizarse para observaciones prolongadas y ciclos repetitivos
de ejercicio, además de su menor costo

Las indicaciones para realizar doppler color son:

1- Venas varicosas recurrentes
2- Historia de tromboflebitis superficial
3- Historia de TVP
4- Eczema varicoso
5- Pigmentación con hemosiderina (ocre)
6- Lipodermatoesclerosis
7- Ulceración venosa
8-Todo paciente que será llevado a cirugía

TRATAMIENTO

El tratamiento de las varices puede ir, en los casos leves, desde un manejo medico con
medias de soporte elástico de presión (presiones entre 20 a 30 mmHg, para usar
durante el día) y escleroterapia (útil en venas menores de 3 mm de diámetro y vasos
telangiectásicos; la escleroterapia actúa destruyendo el endotelio venoso, se puede
usar como agentes la solución salina hipertónica, sulfato sódico tetradecil y polidocanol,
se colocan vendas elásticas por 3 a 5 días para la compresión de las venas y prevenir
trombosis, puede tener complicaciones como reacciones alérgicas, pigmentación,
tromboflebitis, TVP y necrosis de la piel), hasta la cirugía completa de las várices que
comprende safenectomía, varicectomia y ligadura de las perforantes incompetentes en

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los casos mas avanzados (grandes dilataciones varicosas, dolor incapacitante y

complicaciones); en el postoperatorio y de por vida el paciente debe usar medias
elásticas de presión, la recurrencia de las varices es debida generalmente a venas
perforantes incompetentes a nivel inguinal y del muslo.

- Varices telangiectasias: esclerosis o láser

- Varices reticulares: esclerosis o flebectomías simples, terapia de compresión
- Varices colaterales y tronculares: Esclerosis, cirugía resectiva.

El tratamiento médico está indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia
Venosa, independientemente de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las
varices.

COMPLICACIONES

-Trombosis Venosa Profunda (TVP)

El cuadro clínico es de dolor, edema distal al sitio de la obstrucción, hipersensibilidad y
aumento del volumen (no siempre) del miembro comprometido. El diagnóstico clínico
puede presentar el signo de Homans (menos del 30%) que consiste en dolor en la
pierna a la dorsiflexión del pie, el examen de elección es la ultrasonografía dúplex. Lo
más importante es la prevención de un TEP fatal, que se puede lograr con el uso de
medias de compresión elástica, compresión externa neumática intermitente de la
pierna, elevación de las piernas y deambulación temprana.

- Flegmasía Cerúlea Dolens: es una rara manifestación de trombosis venosa profunda y

resulta de una trombosis masiva que compromete masivamente el retorno venoso,
secundariamente arterial por aumento de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente
isquemia.

-Flegmasía Alba Dolens: flebitis obliterante, por lo general de la vena femoral que se
observa algunas veces después del parto o de fiebres elevadas. Se caracteriza además
de la flebitis por un edema doloroso del miembro. Las complicaciones pulmonares
suelen ser frecuentes

-Tromboflebitis superficial
Es un proceso inflamatorio local (aséptico), el cuadro clínico es de edema doloroso y
eritema, se maneja suprimiendo la aplicación de sueros por este miembro, dura
aproximadamente dos a tres semanas, su manejo es con antiinflamatorios tipo AINES.

-Insuficiencia venosa crónica

Es el síndrome postrombótico que se produce en aproximadamente el 50% de los
pacientes que presentan TVP después de la recanalización, por incompetencia de las
válvulas. El tratamiento en la mayoría de los pacientes puede ser o no quirúrgico, con

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reposo, elevación del miembro, medias elásticas de presión (presiones entre 30 y 40

mmHg) y uso de antibióticos para las ulceras infectadas.

Otras complicaciones son:

-Varicoflebitis
-Hipodermitis
-Ulcera varicosa
-Varicorragia

TECNICA QUIRURGICA

1- Se dibujan varices con marcador indeleble.

2- Anestesia regional y/o rara vez general.
3- Posición decúbito supino.
4- Asepsia y antisepsia con yodopovidona o alcohol yodado.
5- Disección de safena distal a nivel premaleolar interno.
6- Se avanza flebótomo en sentido proximal hasta el cayado.
7- Incisión por debajo del pliegue inguinal por planos hasta visualizar el cayado de la
safena, el cual se diseca hasta la fosa navicular (desembocadura a la femoral) y Se
ligan colaterales con vicryl 3-0 o seda 3-0.
8- Se realiza varicectomia previamente marcada con agujas de tejer y se procede a
ligar perforantes si es el caso.
9- Se retira el flebótomo y se verifica la extracción completa de la safena.
10- Se revisa hemostasia, se realiza compresión para minimizar el sangrado y se
extraen coagulos o se lava subcutaneamente con ssn.
11- Se procede al cierre de las incisiones distal y proximal con prolene 3-0 0 4-0.
12- El resto de orificios se afrontan con micropore.
13- Se dejan vendajes elásticos compresivos por 48-72 horas.

BIBLIOGRAFIA
-RUBEN CAYCEDO, Cirugía General en el nuevo milenio, Segunda Edición Editorial
Medica Celsus, 2008.
-SCHWARTZ. Principles of Surgery, 8ª Ed., McGraw-Hill Interamericana, 2005.

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APROBACION DOCUMENTAL
LORENA MARCELA CARLOS ARTURO EDGAR RICARDO
ELABORO: REVISO: APROBO
RAMIREZ GONZALEZ GONZALEZ LEON ACOSTA
Cargo ó ESTUDIANTE MEDICO UNIDAD
Cargo: CIRUJANO GENERAL Cargo:
Actividad: MEDICINA USM QUIRURGICA
Firma: Firma: Firma:
Fecha: 03-SEPTIEMBRE-2009 Fecha: 06-SEPTIEMBRE-2009 Fecha: 22/09/2009

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