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Pneumologia - Lezione 1

Sintomi dell'apparato respiratorio


Il prof. Scichilone si presenta e illustra le principali attività che si svolgono nel reparto di Pneumologia
dove lavora.

Cominciamo con i sintomi respiratori. Cominciamo a fare un pò il punto perchè la maggior parte di
questi sintomi, alcuni più frequentemente altri meno, ve li ritroverete nelle principali patologie
respiratorie.

Tosse
Il primo sintomo di cui parliamo è la tosse. Quando si parla di patologia respiratoria, se chiediamo alla
popolazione in generale quale è il sintomo più frequente nella patologia x, può essere il tumore, può
l'asma o la polmonite, vi diranno la tosse ed in effetti è così. Però dire la tosse non significa niente.
Dobbiamo imparare ad usare una terminologia che ci consente di inquadrare il paziente. Il taglio delle
lezioni vuole essere molto pratico. Cercate sempre di immaginare di avere davanti a voi il paziente.
Quando il paziente vi riferisce di avere tosse, la prima cosa su cui dovete indagare è se è una tosse
acuta o cronica. Perchè questo fa la differenza tra un episodio che può essere infettivo o infiammatorio
ed un episodio invece che ha una patologia cronica sottostante che può essere benigna o maligna. La
tosse è attivata da un riflesso. Qui non è il caso di entrare nei meccanismi ma è solo per ragionare sul
fatto che la tosse è un meccanismo protettivo. Lo stimolo che attiva il riflesso della tosse è un insulto
sulla mucosa delle vie aeree che attiva a livello centrale un'azione espulsiva. L'obiettivo è quello di
rimuovere la causa che ha insultato il polmone. La tosse è uno dei sintomi più comuni nell'apparato
respiratorio e quindi lo possiamo trovare nelle più diverse condizioni respiratorie. Per elencare le
patologie che danno tosse potremo ricopiare tutto l'indice del libro di malattie dell'apparato
respiratorio. Per esempio ricordiamo le patologie ostruttive delle vie aeree. Quali sono le patologie
ostruttive delle vie aeree? L'enfisema che fa parte delle BPCO, le bronchiti che volendo fanno parte
anch'esse delle BPCO. Qual è l'altra patologia ostruttiva dell'apparato respiratorio? L'asma. L'asma e le
BPCO sono le due condizioni che più di frequente danno tosse. Insieme a queste le Bronchiectasie.
Cosa sono le Bronchiectasie? Sono dilatazioni irreversibili dei bronchi. Il concetto da tenere a mente è
che le Bronchiectasie sono irreversibili. Non è la broncostruzione dell'asmatico. E' una condizione
anormale ed irreversibile. La Fibrosi Cistica; le infiltrazioni batteriche e virali delle vie aeree, quindi i
processi infiammatori di origine virale o batterica come le polmoniti o le broncopolmoniti; le
interstiziopatie ovvero tutte quelle condizioni che coinvolgono l'interstizio e non l'alveolo o il bronco,
quindi il connettivo di sostegno del polmone. Le Interstiziopatie evolvono verso la Fibrosi Polmonare;
le neoplasie; l'inalazione di corpi estranei o sostanze irritanti.
Quelle appena descritte sono le cause polmonari di tosse, ma esistono anche cause extrapolmonari di
tosse. Cause extrapolmonari di tosse sono tutte le condizioni che interessano sia organi che si trovano
all'interno che all'esterno della gabbia toracica. Le Pleuriti ed i versamenti pleurici determinano
un'irritazione dei foglietti pleurici e quindi tosse. Qualunque massa mediastinica tipo una massa
neoplastica o un aumento di volume dei linfonodi determina uno stimolo irritativo e causa tosse.
Anche l'insufficienza ventricolare sinistra e lo scompenso cardiaco possono generare tosse. Oppure
una delle cause in assoluto più frequenti quando il paziente vi dice che tosse cronica e stizzosa è la
malattia da Reflusso Gastro-Esofageo. Il Reflusso Gastro-Esofageo è una delle più frequenti cause di
tosse. Il passaggio di materiale acido nelle vie aeree può causare tosse cronica irritativa. Anche
qualunque trauma toracico può stimolare la tosse.

Altre cause di tosse sono le malattie a carico delle alte vie aeree. Le vie aeree superiori vanno dalla
laringe alle cavità nasali. Qualunque patologia dalla neoplasia laringea al banale raffreddore possono
dare tosse.

Altre cause varie alle quali si arriva per esclusione sono i farmaci e quelle psicogene. Ci sono classi di
farmaci che possono dare tosse come effetto collaterale. Oppure la tosse psicogena che è tipica di
persone ansiose ed emotive che possono sfogare la propria ansia o la propria instabilità emotiva su un
sintomo e questo può essere la tosse. Stando alle cause elencate, secondo voi, quali sono le più
frequenti cause di tosse? Al primo posto patologie allergiche o flogistiche del naso che determinano
un continuo ristagno di muco in gola e che può essere anche visto se voi fate l'ispezione del cavo e
questa continua presenza di muco in gola stimola il senso di tosse. Quando incontrerete il paziente
che vi chiede aiuto perchè ha tosse da un mese o da due mesi chiedetegli se ha patologie allergiche e
sensazione di muco in gola perchè questa è la causa di tosse più frequente e per fortuna anche più
banale. Al secondo posto la malattia da Reflusso Gastro-Esofageo. La tosse può essere un sintomo di
origine extrapolmonare. Ve lo dico perchè a volte uno si infila in una strada di radiografie del torace,
tac del torace, tutta una serie di esami che potrebbero essere evitati se magari si chiede al paziente se
ha acidità la sera quando va a letto. L'otorino quando guarda le corde vocali di un soggetto con
malattia da Reflusso Gastro-Esofageo trova le strie di mucosa infiammata. Magari il paziente può
riferire di avere avuto in passato una storia dei Reflusso. I Reflussi che irritano la mucosa possono
essere anche basici. Al terzo posto si trova l'Asma. Naturalmente il fumo è una causa molto frequente
di tosse. Qui c'è un problema culturale se vogliamo, perchè il fumatore non da peso alla tosse perchè
la reputa una condizione normale perchè fuma. La tosse del fumatore è dovuta ad un irritazione
causata sia dal fumo che da tutte le sostanze nocive contenute in una tirata di sigaretta e al di la di
tutti i danni legati al fumo di sigaretta, certamente la tosse è un sintomo quindi deve già presupporre
una condizione di malattia. Quindi il fumatore che ha la tosse è verosimilmete un bronchitico cronico
che può essere già un bronchitico cronico con una componente ostruttiva, quindi non minimizzate mai
la tosse in un paziente fumatore o in un vostro amico o parente fumatore. La tosse è già un sintomo e
va indagata. La tosse è un riflesso ed è una condizione finalisticamente protettiva perchè serve a
rimuovere l'insulto che ha generato la tosse. La tosse può anche non essere efficace.

Tra le cause di inefficacia della tosse vi è il dolore toracico. Il paziente con dolore toracico cerca di
tossire meno perchè altrimenti esacerba il dolore. Vi è anche una condizione di paralisi o debolezza
dei muscoli respiratori, per cui immaginate una condizione di distrofia o danno muscolare. Queste
sono condizioni in cui la tosse non è efficace. Spesso ci ritroviamo ricoverati pazienti con patologie
neuromuscolari, il cui vero problema è il ristagno di secrezioni perchè la tosse diventa inefficace,
quindi bisogna aspirare o eseguire delle manovre opportune perchè i pazienti rischiano di morire per
insufficienza respiratoria o di morire annegati nelle loro secrezioni perchè non riescono ad espellere il
muco. Altre condizioni di ostruzioni delle alte vie extratoraciche per esempio una stenosi da
compressione di una massa quindi la tosse è inefficace, non c'è passaggio di flusso, oppure un
broncospasmo talmente serrato che le vie aeree non si riaprono più e la tosse non riesce a far
espellere i tappi di muco. O alterazioni del muco, immaginate la Fibrosi Cistica dove il vero problema è
la viscosità del muco che forma dei veri tappi e non può essere eliminato. Le conseguenze di una tosse
inefficace sono la presenza dei tappi di muco che ostacolano il flusso di aria e che in qualche modo
sono a loro volta causa di insufficienza respiratoria. Le atelectasie. Cosa è l’Atelectasia? L’atelectasia è il
collasso di una parte del polmone. Una delle diramazioni bronchiali viene chiusa per un tappo o per
un ostruzione completa, tutti i segmenti polmonari che si trovano a valle rispetto all’occlusione non
vengono ventilati e quella parte del polmone collassa. Questa si chiama Atelectasia. Quando c’è
Atelectasia uno deve sempre sospettare un’occlusione del bronco di riferimento, immaginiamo una
neoplasia, una vegetazione che cresce, un corpo estraneo. Naturalmente non si verificano gli scambi
gassosi. Quindi le conseguenze dell’Atelectasia sono l’assenza di scambi gassosi e le polmoniti perché
una tosse inefficace equivale ad una mancata rimozione in primo luogo del muco, ricordatevi che c’è
sempre una porzione del muco che viene deglutita o espulsa con la tosse. Il muco che non viene
eliminato diventa terreno di crescita dei batteri e quindi può essere il fattore che innesca l’insorgenza
delle polmoniti, che possono complicarsi con gli ascessi polmonari, ovvero determinare una
distruzione completa della porzione di parenchima. Una conseguenza di una tosse inefficace può
essere anche la bronchiectasia, ovvero questi bronchi perennemente infiammati, perennemente pieni
di muco possono sfiancarsi e dilatarsi, quindi la Bronchiectasia.

Dispnea
Altro sintomo fondamentale delle malattie dell’apparato respiratorio è la dispnea. La dispnea è una
sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria o fame d’aria. La dispnea è una sensazione soggettiva.
Può essere misurata mediante scale, questionari o test che descrivono il percepito del paziente. La
cosa fondamentale è che la dispnea è una sensazione soggettiva. Vi faccio un esempio classico: a
parità di ostruzione bronchiale due persone possono descrivere in maniera opposta la sensazione per
vari motivi perché è un vissuto. Un giovane che non ha mai avuto attacchi di asma e ha una lieve
ostruzione bronchiale avvertirà come importantissima quella dispnea. Un bronchitico cronico che è
abituato a fermarsi dopo una branca di scale o dopo aver camminato dieci metri potrà avere
un’ostruzione molto più grave rispetto al giovane di prima ma la riferisce come semplice affanno.
Noi abbiamo indotto lo stesso grado di ostruzione bronchiale con la Metacolina ( quello che viene
indotto è uno stimolo spasmogeno). Il grado di ostruzione bronchiale è misurato con il VEMS
(Spirometria). I giovani percepivano una quota di dispnea molto maggiore rispetto agli anziani aparità
di ostruzione bronchiale e a parità di condizione morbosa cioè di malattia asmatica. Quindi è evidente
che la dispnea è una sensazione soggettiva. Una delle definizioni di dispnea che a me piace molto è la
dispnea descritta come percezione del respiro, voi non vi rendete conto in questo momento del fatto
che state respirando. Quando il paziente si accorge che sta respirando si infastidisce e si disturba.
Soprattutto c’è un senso di costrizione al petto, un senso di oppressione, una incapacità di tirare
dentro un respiro profondo. Tutte le volte che noi percepiamo il nostro respiro c’è qualcosa che non
va, poi noi lo possiamo descrivere in mille modi diversi e la descrizione dipende anche dal contesto
sociale, dal substrato culturale. In Africa viene descritta in un modo, in Sicilia in un altro, a Bolzano in
un altro modo ancora. Il livello di educazione ce lo fa descrivere in modi diversi. Certamente il comune
denominatore è il fatto che la dispnea è una sensazione soggettiva. Perché stresso questo concetto?
Perché noi come medici non possiamo mai sottovalutare quello che il paziente ci dice. Io non posso
guardare la spirometria e dire lei ha un’ostruzione lieve e non me ne frega niente di quello che mi sta
raccontando perché è molto importante stabilire un contatto con il paziente; venire incontro alle
esigenze del paziente. Poi la terapia la impostiamo sul grado di ostruzione bronchiale però non
possiamo sminuire da un lato o esagerare dall’altro basandoci su dei numeri e trascurando le
sensazioni percepite dal paziente. Anche nella dispnea distinguiamo cause polmonari e cause non
polmonari o extrapolmonari. Le cause polmonari sono fondamentalmente le stesse di quelle che
abbiamo visto per la tosse cioè l’Asma e la BPCO; patologie restrittive da cause polmonari ovvero le
Interstiziopatie; le polmoniti; l’inalazione di corpo estraneo; la Sindrome da sofferenze respiratoria
acuta nell’adulto che è una condizione urgente, un’emergenza medica perché è fondamentalmente
una condizione di edema polmonare, cioè di polmoni pieni di liquido dove non passa più aria e dove
non ci sono più scambi gassosi; l’Embolia polmonare, ovvero l’occlusione di uno dei rami arteriosi e la
mancata perfusione a valle che determina le alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione; e poi le
neoplasie primarie o secondarie metastatiche. Quindi vedete che ogni patologia respiratoria può
determinare una quota di dispnea. L’entità della dispnea varia anche in funzione degli scambi gassosi.
Le cause extrapolmonari sono più o meno quelle viste per la tosse, ma qua il quadro si arricchisce
perché qua più che parlare di pleurite dobbiamo parlare di versamento pleurico perché la dispnea non
è dovuta ad un’irritazione pleurica che causa invece la tosse, ma la dispnea è dovuta al versamento
pleurico che ostacola le escursioni della gabbia toracica. Il pneumotorace determina qualunque sia la
sua causa un collasso polmonare ed in ogni caso esclude il polmone dagli scambi gassosi. La
Cifoscoliosi perché altera la gabbia toracica e quindi le escursioni respiratorie. Patologie
Neuromuscolari; obesità perché induce modificazioni del diaframma e della gabbia toracica e le
escursioni respiratorie vengono limitate. Insufficienza ventricolare sinistra; Anemia; Chetoacidosi
diabetica; Insufficienza renale cronica.
La dispnea è importante perché innesca un circolo vizioso. Cosa causa la dispnea? La dispnea causa
immobilità. Il paziente dispnoico tende a muoversi meno perché sa che appena si muove aumenta la
dispnea. L’immobilità a sua volta che cosa fa? Crea un decondizionamento muscolare perchè il
paziente meno si muove più i suoi muscoli si atrofizzano, quindi avrà più debolezza muscolare e questa
debolezza muscolare peggiora la dispnea. Meno mi muovo e più dispnea avrò quando mi muoverò.
Questo circolo vizioso è peggiorato anche da fattori sociali cioè l’immobilità oltre a generare più
dispnea determina un isolamento sociale perché il bronchitico cronico che ha la dispnea appena fa
due rampe di scale tenderà ad uscire meno di casa, tenderà a non andare a fare la spesa, tenderà a
non comprare il giornale e così via. Quindi c’è una condizione che isola socialmente il paziente che poi
può innescare processi di depressione. Abbiamo scoperto che il 70% dei pazienti con BPCO è depresso
in misura più o meno evidente. La depressione comporta in primo luogo una mancata aderenza alla
terapia. Il paziente depresso tende a non fare i farmaci. Quindi vedete come tutto è legato.
La mancata partecipazione alla vita sociale e ricreativa ha un’altra conseguenza: quella che il paziente
è meno motivato a partecipare ai programmi riabilitativi che sono quelli indicati nella dispnea per
rompere il circolo vizioso, cioè tutte le volte che io ho un decondizionamento muscolare uno dei capi
saldi della terapia è quello della riabilitazione muscolare. Devo migliorare e sviluppare la quota
muscolare per migliorare la dispnea. Un paziente isolato che non esce di casa non andrà in palestra
per eseguire le misure riabilitative. Il circolo tende ad autoalimentarsi.
Il problema sicuramente sta a monte in quella che è la patologia che ha originato la dispnea, ma la
dispnea si complica con tanti di questi fattori che se noi non li teniamo in considerazione, dare un
farmaco per curare la malattia respiratoria non cambierà il circolo. L’approccio diagnostico e
terapeutico deve avere in mente questo quadro, quindi dovete avere in mente questo quadro quando
pensate alla dispnea. Quando avete di fronte un paziente dispnoico guardate se il paziente accanto
alla dispnea ha anche ipotrofia muscolare, vive anche una condizione di isolamento sociale e ha note
depressive.

Emottisi o Emoftoe
Emissione di sangue con la tosse per un sanguinamento delle vie aeree. Questa è la definizione
classica di Emottisi.
L’Emoftoe è l’emissione di sangue misto a muco con la tosse. I due termini vengono utilizzati come
sinonimi.
L’emottisi massiva può essere mortale. Può essere indotta da farmaci o da manovre più o meno
invasive e soprattutto non va mai sottovalutata. L’emottisi o l’emoftoe sono sempre dei campanelli
d’allarme che possono presagire dalla Bronchiectasia alla Neoplasia polmonare. Vanno sempre
indagate quando presenti.
Tra le cause più comuni non ci sono la BPCO e l’Asma. La causa più comune è il Tumore Polmonare.
Magari la causa può rivelarsi un’altra ma quando un paziente riferisce di espettorare sangue da
qualche giorno va attenzionato particolarmente. Tra le cause frequenti per fortuna vi è anche la
Bronchiectasia perché la parete dei bronchi è talmente distrutta, infiammata ed erosa che possono
venire erosi anche i capillari e quindi con le Bronchiectasie si ha emissione di sangue che si ritrova
nell’espettorato. Le Bronchiti possono dare emoftoe. Le polmoniti che nelle forme gravi possono dare
emoftoe e particolarmente importante anche la Tubercolosi che è tutt’altro che scomparsa, anzi
sempre presente e vivace alle nostre latitudini. I pazienti con tubercolosi esistono anche come
riattivazione di vecchie infezioni. Quindi l’emottisi può essere il segno di una riattivazione di
Tubercolosi. Le cause non comuni vanno ricercate dopo l’esclusione delle cause più comuni come i
tumori e la tubercolosi. La domanda che in clinica ci poniamo è relativa alla provenienza del sangue: se
il sangue proviene dalle vie aeree o dal tratto gastro-intestinale. Se vi è un sanguinamento del tratto
digestivo superiore i sintomi sono quelli dell’apparato digerente come nausea e vomito, quindi i
sintomi ci orientano. L’emoftoe può essere dovuta a malattie delle alte vie aeree, per esempio
nell’epistassi talvolta può capitare che il sangue vada in bocca e venga emesso dalla bocca, ma è un
sangue proveniente dall’alto e non dal basso, quindi non è emoftoe. L’emottisi massiva e quando dico
massiva mi riferisco anche alla fuoriuscita di mezzo litro di sangue, naturalmente questa cosa è molto
empirica e difficile da stabilire, nessuno si mette con il bicchierino a raccogliere il sangue e vedere
quando ne sta uscendo, però per intenderci l’emottisi massiva è quella condizione di sanguinamento
di entità tale da compromettere gli scambi gassosi ed essere potenzialmente mortale per l’individuo.
Perché secondo voi l’emottisi può essere mortale? Uno tende a pensare che il paziente con emottisi
perde grammi di emoglobina e va incontro ad anemia oppure va incontro a shock. In realtà non è
quello il motivo, perché si può perdere non moltissimo sangue ma in realtà quello che viene espulso è
solo una quota di tutto il sangue che sta inondando il paziente e il paziente ha difficoltà negli scambi
gassosi. Ovviamente ha i polmoni pieni di liquido e quindi vengono alterati gli scambi gassosi e si ha
una sensazione di soffocamento. Si muore di soffocamento fondamentalmente.

Dolore toracico
Il dolore toracico è uno di quei sintomi respiratori che si sovrappone a parecchie condizioni non
respiratorie. Direi anzi che quando uno parla di dolore toracico la prima cosa che pensa è l’infarto,
però non sempre è così. E’ una delle forme più aspecifiche dei sintomi. Mentre con la dispnea o con la
tosse pensiamo al polmone, con il dolore toracico pensiamo di tutto e di più. Tra le cause polmonari in
primo luogo c’è la pleurite, ricordate che i recettori sono nella pleura e non nel polmone, quindi
quando c’è dolore toracico da cause respiratorie il dolore è di tipo pleurico. La tracheobronchite o il
tumore danno dolore quando coinvolgono la pleura. Il pneumotorace per definizione colpisce la
pleura e qui le caratteristiche del dolore possono essere diverse. L’embolia polmonare, l’ipertensione
polmonare ed altre cause. Fondamentalmente il concetto che voglio farvi passare è che qualunque
causa determini dolore respiratorio è mediata da un coinvolgimento della pleura. Cause non
polmonari sono quelle cardiache ed è ovvio pensare al cuore, ma anche cause gastrointestinali e mi
riferisco soprattutto alla gastrite o al reflusso gastro-esofageo. Altre cause sono muscoloscheletriche,
cutanee o psicogene e capitano anche quelle psicogene.
Quali sono le caratteristiche del dolore toracico da causa respiratoria? Intanto bisogna guardare
l’insorgenza se è improvvisa o graduale; la durata, se il dolore va avanti da pochi muniti o è un dolore
cronico perché questo cambia; la localizzazione del dolore; l’irradiazione e soprattutto il carattere. Il
carattere è fondamentale perché il dolore a colpo di pugnale come può essere quello da
pneumotorace. Il pneumotorace è tipico nei giovani tra l’altro. Un colpo di tosse banale, uno starnuto,
una risata violenta, colpo di pugnale! Dolore che poi regredisce perché l’aria entra nel cavo pleurico tra
i due fogliette ed il dolore scompare. La prima sensazione è quella di una ferita trafittiva. Il dolore può
essere anche alla pressione. Se il dolore è alla digitopressione è un dolore muscoloscheletrico, non
può essere un dolore profondo. Fondamentale è chiedere al paziente se il dolore si modifica agli atti
del respiro, con i movimenti della gabbia toracica perché il dolore che si modifica con gli atti del
respiro è un dolore superficiale che ha a che fare con la pleura o con il tessuto muscoloscheletrico. Se
il dolore non si modifica con gli atti del respiro dobbiamo pensare ad altro al cuore, all’aneurisma,
all’apparato gastrointestinale e così via. Naturalmente del dolore è importante l’intensità perché il
dolore può variare da fastidioso ad insopportabile.
Studente: Tra le cause di tosse ed emottisi perché aveva messo l’insufficienza ventricolare sinistra?
Professore: Il problema dell’insufficienza ventricolare sinistra può essere un ristagno a monte ed
un’attivazione di quella che veniva definita in passato “Asma cardiaco”. Si innescano meccanismi
riflessi di broncospasmo che è legato in realtà all’ingorgo a monte. Il broncospasmo è stimolato
dall’ingorgo a monte. Il broncospasmo c’è realmente e non è da asma. Questa modifica della
muscolatura liscia bronchiale è uno stimolo per la tosse. Identica cosa a quella che succede nell’asma.
La causa non è l’allergene o lo stimolo esogeno ma è legato ad una condizione di precarico.

Studente: Quando arriva un paziente con dolore toracico cosa si fa?


Professore: Devi chiedere quando è insorto il dolore, da quanto tempo ce l’ha perché se ti dice che ce
l’ha da settimane evidentemente non è un’emergenza medica. Se ti dice che ce l’ha da venti minuti è
diverso. Poi ci si deve accertare che il dolore sia profondo o superficiale. Se profondo ci si orienta verso
il cuore, quindi enzimi cardiaci, ECG o chiedere una radio del torace.
Se si presenta un giovane che mentre era seduto tranquillamente al cinema ha accusato un improvviso
dolore trafittivo fagli fare subito una radiografia perché avrà sicuramente uno pneumotorace e li
bisogna capire se si deve drenare o no.
Studente: Perché gli pneumotorace sono così frequenti nei giovani?
Professore: Non sono frequentissimi, ma sono frequenti. Se noi ci facessimo tutti una TAC del torace
probabilmente ognuno di noi avrebbe delle piccole bolle subpleuriche che sono assolutamente
insignificanti e non danno problemi. Qualche volta per uno sforzo eccessivo una di queste bolle può
rompersi e l’aria fuoriuscire nel cavo pleurico e dare questo problema. C’è una conformazione
polmonare parafisiologica che è nelle popolazione in generale. Il bronchitico enfisematoso sviluppa
delle bolle ed è anch’esso a rischio di pneumotorace. Io parlo del giovane perché nel giovane non ci
sono di solito patologie e perché il giovane è sano per definizione.