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Martedì 14/10/2014 prof.

Scichilone

Pneumologia lezione II

Abbiamo la volta scorsa iniziato la nostra chiacchierata sui sintomi respiratori principali e sull’asma
bronchiale che è la principale patologia ostruttiva cronica,essendo una patologia ostruttiva a carico delle
vie aeree. Nello specifico non si OSTRUISCE il parenchima, ma le VIE AEREE,mentre il parenchima si
RESTRINGE. Quindi nell’ambito delle patologie croniche facciamo una distinzione in patologie respiratorie:
ostruttive a carico delle vie aeree (BPCO e asma) e patologie croniche restrittive (le fibrosi e tutte le
patologie interstiziali).

L’asma bronchiale è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree. Tra i fattori scatenanti della
malattia abbiamo visto il nesso con l’obesità (sia per fattori meccanici sia per i fattori pro-infiammatori); la
produzione di leptine e di sostanze ormanali ad azione proinfiammatoria che stimolano l’infiammazione ed
alimentano l’infiammazione delle vie aeree. Tra i fattori che potremmo definire comorbilità, ovvero tra le
patologie che associate all’asma e che ne influenzano la comparsa ed il peggioramento dell’asma stesso
troviamo la RINITE. La rinite è una patologia infiammatoria delle alte vie aeree che ha un nesso stretto con
l’asma bronchiale,tanto che ,secondo alcuni autori, la patologia rinitica e quella asmatica potrebbero essere
viste come due manifestazioni della stessa malattia la SINDROME RESPIRATORIA ALLERGICA CRONICA.
Infatti le vie aeree iniziano nelle vie nasali e finiscono negli alveoli, quindi è tutta una unica via aerea divisa
dalla laringe in: via aerea superiore e via aerea inferiore. Parliamo di rinite,sinusite come affezioni a carico
delle alte vie aeree; parliamo di asma quando l’affezione è a carico delle basse vie aeree. Entrambe
comunque appartenenti ad una stessa patologia. Ci sono degli elementi che sostengono questa ipotesi, dati
scientifici sperimentali che la confermano (mostra un grafico che evidenzia in ascisse cellule infiammatorie
a livello nasale e in ordinata cellule infiammatorie a livello bronchiale. Si nota che all’aumentare delle
cellule infiammatorie a livello nasale si ha un aumento del numero delle cellule infiammatorie a livello
bronchiale, è evidente una stretta correlazione. Quindi chi ha una scarsa infiammazione a livello nasale ha
una scarsa infiammazione a livello bronchiale , chi ha un’elevata infiammazione a livello nasale avrà
un’elevata infiammazione a livello bronchiale, ne deduciamo la stretta correlazione delle due patologie).

Il rapporto rinite-asma può essere interpretato in due direzioni:

1) Orizzontale, la rinite compare per prima (in genere) e diventa un fattore di rischio per l’asma. Cioè
chi soffre di rinite soprattutto allergica ha più probabilità di un soggetto non rinitico di sviluppare
nel tempo l’asma (mostra casistiche che evidenziano che i soggetti con l’asma hanno nel 90% dei
casi una storia di rinite precedente)
2) Verticale ,la rinite se presente contemporaneamente all’asma, peggiora i sintomi dell’asma stessa.
Quindi è importante, quando si tratta un soggetto asmatico, visitare il naso e curare la rinite perché
molti fallimenti terapeutici dipendono dal non curare le co-morbilità associate.

Quali sono i meccanismi per cui la rinite può influenzare l’asma:

1) Perdita del filtro nasale ,legata alla congestione e alla mucosa infiammata .Questa causa la perdita
del filtro nasale con il rischio di aspirare materiale potenzialmente pericoloso oltre all’aria non
umidificata e non adeguatamente riscaldata.
2) Scolo di materiale infiammatorio, muco infetto e la componente infiammatoria drenano nelle vie
aeree inferiori e favoriscono la propagazione dell’infiammazione nelle vie aeree inferiori. Questo è
stato potuto osservare con tecniche scintigrafiche con tracciante radiomarcato.
3) Riflesso naso-bronchiale,per cui la mucosa nasale infiammata fa generare un arco riflesso che dalla
corteccia cerebrale poi si ripercuote a livello bronchiale causando un bronco spasmo.
4) Il meccanismo più preso in considerazione è la propagazione sistemica dell’infiammazione
nasale,cioè la mucosa nasale è particolarmente irrorata e vascolarizzata. Le cellule infiammatorie
dalla mucosa nasale passano in circolo e dalla circolazione sistemica si localizzano a livello
bronchiale , parleremmo dunque di una propagazione per via sistemica.

Sono meccanismi che non si escludono , quindi è possibile che vi sia una compartecipazione della
perdita del filtro nasale, del riflesso naso bronchiale , della propagazione della infiammazione per
via locale quindi attraverso drenaggio o per una propagazione sistemica dell’infiammazione.

Ricapitolando:
Possiamo definire quindi la rinite come fattore di rischio,le due forme quella allergica e quella non
allergica aumentano le possibilità di sviluppare l’asma. Tale fattore di rischio aumenta con la gravità
della rinite, una rinite lieve intermittente stagionale riduce le probabilità di sviluppare l’asma
rispetto ai soggetti che hanno una forma rinitica grave perenne, quest’ultima aumenta le
probabilità di sviluppare l’asma.
L’asma in ogni caso si manifesta nei soggetti che hanno una predisposizione genetica ed una
familiarità alla patologia, la rinite AUMENTA le probabilità di sviluppo dell’asma ma non va
considerata come la causa scatenante l’asma. Possiamo quindi dire che la RINITE è il PRICIPALE
FATTORE DI RISCHIO dell’insorgenza dell’asma. Quando abbiamo un paziente asmatico vi sono una
serie di studi che hanno confermato che la rinite in un paziente asmatico peggiora la qualità di vita
ed è presente nella quasi totalità dei pazienti affetti da asma.

L’asma e l’anziano
L’asma è considerata una patologia dell’adolescente e del giovane e non si pensa (in modo errato)
che possa comparire in un soggetto anziano. In realtà esiste l’asma nell’anziano!
L’asma è una malattia cronica presente a tutte le età !
Possiamo distinguere due forme di asma dell’anziano :
1) asma presente nell’età giovanile che poi per vari motivi è andato in remissione ( dall’asma non
si guarisce ma può andare in remissione ovvero i sintomi possono non manifestarsi anche per
anni) ma può poi ricomparire in età avanzata.
2) asma ad esordio tardivo ,è l’asma che fa la sua comparsa in età avanzata ed è una forma che
tende ad essere il più delle volte non allergica rispetto a quello che compare in età giovanile.
Ha una più bassa storia familiare di allergie ed è un’asma che tende ad essere più grave rispetto
alla precedente.

La frequenza di comparsa di asma nell’anziano non è dissimile da quella nei giovani,


da studi si è visto che il 6% dei soggetti di 90 anni ha l’asma tanto quanto nei giovani.
Quali sono i problemi che pone l’asma nell’anziano rispetto al giovane:
1) Si tende a fare una diagnosi errata,confondendola per una BPCO e quindi un completo sbaglio
nell’approccio terapeutico.
2) L’asma può virare verso una BPCO
3) L’asmatico può anche avere una BPCO associata sin dall’esordio e quindi avere entrambe le
patologie, bisogna capire quale sia la patologia prevalente.
4) L’età stessa tende a favorire la comparsa di BPCO e quindi la diagnosi di asma in età avanzata,
questo è legato ad una alterazione fisiologica del polmone che perde la sua elasticità e tende
ad evolvere in bronchiti ed enfisema.
Il problema dell’asma nell’anziano a prescindere dall’età dell’esordio è che tende ad essere più
grave rispetto a quella giovanile, la mortalità infatti aumenta con:
 Età,a parità di ostruzione bronchiale la percezione dell’ostruzione è alterata nel soggetto
anziano, ovvero la percepisce meno quindi ricorrerà meno alle terapie,all’ausilio del suo
medico curante. Ritardando il suo approccio terapeutico avrà meno possibilità di
sopravvivenza
 Fumo
 Depressione,i soggetti anziani tendono a sviluppare note depressive (di depressione latente
o manifesta).

FENOTIPI PARTICOLARI

Asma da esercizio fisico o da sforzo: non tutti i pazienti asmatici hanno l’asma da sforzo,anzi
l’attività fisica nell’asmatico andrebbe consigliata perché dilata i bronchi e funge da una sorta di
terapia. Una quota di soggetti asmatici ( intorno al 60 % -70 %) sviluppa anche l’asma da sforzo
che naturalmente limita l’attività fisica perché è un broncospasmo indotto dalla stessa attività
fisica. Essa non ha alcuna correlazione con la gravità dell’asma per cui sia un asmatico lieve che
uno grave, possono soffrire di asma da sforzo (che non è la dispnea da sforzo che possono
avere tutti se non trattati adeguatamente). Quando si parla di asma da sforzo si parla di una
precisa manifestazione clinica che è legata strettamente allo sforzo fisico. L’asma da sforzo si
sviluppa immediatamente dopo lo sforzo fisico, questo viene misurato mettendo il paziente sul
tapis-roulant utilizzando poi un boccaglio per seguire la spirometria. Il paziente fa la sua attività
fisica e durante la prova non ha alcun sintomo, quindi non sviluppa l’asma durante la corsa, ma
alla cessazione dell’esercizio si fa la spirometria e si registra una riduzione della condizione
respiratoria del 30%, quindi si innesca una ostruzione bronchiale al termine dello sforzo che poi
nell’arco di un’ora tende a tornare alla normalità o spontaneamente o attraverso terapia
broncodilatatrice nel giro di pochi minuti. Quindi se un paziente dice che tutte le volte che sale
le scale gli manca l’aria evidentemente questo è il sintomo di un’ asma mal curata e non
un’asma da sforzo,perché quest’ultima si manifesta al termine dell’esercizio.
Altro fattore condizionante dell’asma è l’ambiente, inteso come inquinamento atmosferico.
Guardando i tassi di prevalenza delle malattie respiratorie o di mortalità, questi vanno di pari
passo con l’aumento dell’inquinamento atmosferico. Il dogma centrale è quello per cui c’è una
relazione dimostrata tra inquinamento dell’aria atmosferica e gli effetti sulla salute umana: non
è una coincidenza, ma un dato di fatto. Gli effetti nocivi sulla salute umana possono essere: a
breve termine,cioè immediati come nel caso di tracheiti, tracheo-bronchiti e riniti (ciò si
traduce in un aumento delle ospedalizzazioni e degli accessi al pronto soccorso e delle
riacutizzazioni di malattie preesistenti) ma anche a lungo termine (sviluppo di infezioni croniche
o un aumento della mortalità per tumori polmonari). E’ stato dimostrato che alcune sostanze:
l’ozono, il biossido di azoto, il biossido di zolfo, il PM10, oltre a dare questi disturbi di cui
abbiamo parlato, possono causare l’aumento dell’iperattività bronchiale (risposta esagerata ad
uno stimolo aspecifico). Quest’ultima,che caratterizza il paziente asmatico, può essere
ulteriormente aumentata da fattori inquinanti. Se l’iperattività bronchiale di un soggetto
asmatico aumenta, aumenterà anche la probabilità di risposta agli stimoli esterni; di
conseguenza il paziente sarà più predisposto a crisi asmatiche.

Sintomi dell’asma bronchiale: respiro sibilante, fischietti al petto, dispnea, il senso di


oppressione e la tosse. Questi sintomi risultano essere maggiormente presenti nelle prime ore
del mattino o della notte. Tale sintomatologia ha un andamento variabile nell’arco del tempo
(non costante) proprio perché alla base vi è un’ ostruzione delle vie aeree che ha delle
caratteristiche di reversibilità (almeno nelle fasi non di asma grave). La variabilità
dell’ostruzione rende conto della variabilità dei sintomi.

Su che base viene posta una diagnosi di asma?


E’ una diagnosi clinica basata sui sintomi riferiti dal paziente, le prove funzionali (spirometria
con il test di broncodilatazione) servono a confermare il nostro sospetto clinico. Quando però la
spirometria non mostra la reversibilità dell’ostruzione o i sintomi non sono così chiari,
possiamo eseguire delle indagini di secondo livello : test di stimolazione bronchiale alla
metacolina (una prova con una terapia anti-asmatica e una valutazione della risposta alla
terapia), diagnosi eziologica ovvero l’esecuzione delle prove allergiche. Quando vi si chiede
cosa serve per fare la diagnosi di un paziente asmatico NON dite le prove allergiche, le prove
allergiche servono a caratterizzare l’asma quando abbiamo già fatto diagnosi di asma .

PRINCIPALI SINTOMI DELL’ASMA:


1) Tosse ( presente trasversalmente in tutte le patologie respiratorie)
2) Dispnea (presente trasversalmente in tutte le patologie respiratorie)

L’asma è la punta di un ice-berg, i sintomi riferiti (tosse e dispnea) sono causati : da un’ostruzione
bronchiale determinata da iperattività bronchiale , la causa della iperattività bronchiale è una
infiammazione cronica delle vie aeree. Vanno però attenzionate anche le caratteristiche dei sintomi riferiti,
nel senso che la dispnea è comune a molte patologie ma quando un paziente asmatico riferisce dispnea , la
descrizione del proprio sintomo è molto particolare perché il paziente asmatico definisce la dispnea come
senso di costrizione/oppressione al petto perché la causa è la broncocostrizione ( es. un paziente invece
con fibrosi descrive la dispnea come un respiro superficiale e frequente , un soggetto che ha edema
polmonare definisce la dispnea come senso di soffocamento) . Tutte le volte che elaboro un sospetto
diagnostico sto mettendo in atto un processo di diagnostica differenziale,cioè sto escludendo altre
condizioni e nel caso dell’asma l’ipotesi alternativa che va sempre tenuta in mente in età adulta è la BPCO,
perché i sintomi sono molto simili. La dispnea è inoltre nel soggetto asmatico occasionale , ciò non vale per
la BPCO che presenta invece una dispnea perenne e progressiva. La correlazione con la flogosi è più tipica
dell’asma , perché più infiammazione vuol dire più iperattività bronchiale e quindi più dispnea. Questa
correlazione dispnea – flogosi è assente nella BPCO. La dispnea del paziente con BPCO è accompagnata da
tosse ed espettorato, nell’asma non è così, la tosse nell’asmatico se presente è poco produttiva o secca. Per
concludere l’ostruzione nell’asma è reversibile , mentre non reversibile nella BPCO.

La tosse è l’altro sintomo del paziente asmatico, la tosse ha qui un andamento parossistico variabile, il
paziente con BPCO avrà invece una sintomatologia più persistente ed anche la tosse sarà costante.
Nell’asma la tosse tende ad essere più presente nelle ore notturne : perché c’è un ritmo circadiano con un
aumento del tono colinergico ,perché la posizione supina stimola il reflusso può stimolare per via riflessa il
broncospasmo (tutto questo non avviene nella BPCO) .

La tosse nell’asma è indotta da vari fattori,per esempio l’aria fredda e l’esercizio fisico perché si attivano
sostanze prodotte come i leucotrieni che sono dei mediatori della tosse . Nella BPCO in genere sono le
infezioni che peggiorano la tosse ,nei termini di aumento dell’espettorato e delle caratteristiche stesse
dell’espettorato.

Parliamo proprio dell’espettorato,è sempre modesto nel soggetto asmatico ed è un muco denso vischioso
che a volte forma dei veri e propri tappi bronchiali tanto che per questa sua vischiosità è difficile che
l’asmatico riesca ad espettorare.

Altri elementi che facilitano la diagnosi sono: la familiarità (chiedete sempre al paziente se ci sono altri
familiari che soffrono di asma o di rinite). L’asma rispetto al BPCO tende ad avere sempre un esordio più
precoce , tende ad essere in genere in correlazione con l’allergia anche se esiste fino ad un 40% di soggetti
asmatici che non sono allergici . La correlazione con il fumo fa pensare all’asma, però occorre dire che i
soggetti asmatici fumano tanto quanto i non asmatici quindi la credenza che il soggetto asmatico non fuma
perché il fumo irrita e scatena il broncospasmo può essere smentita,quindi il fumo non ci permette di
distinguere tra asma e BPCO.

Il decorso dell’asma è variabile ed è caratterizzato da fasi di peggioramento alternate a fase di remissione,


nella BPCO è invece progressivo.

Quindi come si fa la diagnosi di asma?

Mettiamo insieme queste nostre conoscenze e parlando con il paziente poniamo specifiche domande:sulla
mancanza di fiato dopo sforzo; se il paziente si è svegliato con fischietti al petto; se ci sono stati risvegli
dovuti alla tosse o episodi di mancanza di respiro anche a riposo. Queste sono le domande che ci aiutano a
discriminare tra asma e BPCO, successivamente si visiterà il paziente. Il reperto classico è l’auscultazione di
fichi e sibili dovuti al passaggio di aria in delle vie aeree ridotte di calibro, generando rumori detti secchi. I
sibili si evidenziano soprattutto nelle manovre forzate quando ad esempio chiediamo al paziente di espirare
in maniera forzata , questa compressione di aria attraverso delle vie aeree ridotte di calibro fa sì che si
generino questi sibili respiratori. Ma se il paziente al momento della visita è in remissione clinica cioè in
quel momento non ha broncospasmo , l’obiettività toracica può essere assolutamente negativa il che non
esclude la patologia. Un esame obiettivo toracico negativo , con un murmure vescicolare normo trasmesso
in assenza di rumori patologici ,NON esclude la presenza di asma ! perché il paziente può semplicemente
ritrovarsi in una condizione di assoluta pervietà delle vie aeree in quel momento e non c’è un’ ostruzione
bronchiale .Bisogna fare però attenzione perché il silenzio respiratorio (assenza di rumori respiratori) può
essere il segno di un broncospasmo talmente serrato che non passa aria (casi rari).L’anziano può non
percepire l’entità della dispnea , cioè può avere una ostruzione serrata senza avere un’importante
manifestazione dispnoica e può così trarre in inganno quindi il fatto di non sentire completamente sibili,
non sempre va inteso come un fatto esclusivamente positivo. Quindi un esame obiettivo di un soggetto
asmatico può essere perfettamente nella norma senza manifestare una chiara sintomatologia, ma in alcuni
casi il paziente asmatico può presentare delle difficoltà ad espirare l’aria e quindi presentarsi con una
maggiore insufflazione d’aria (cioè polmoni pieni di aria). Alla palpazione il fremito vocale tattile è
conservato quindi l’aria viene trasmessa normalmente , alla percussione o osserviamo una normofonesi
plessica cioè percuotiamo il torace ed il suono è chiaro, polmonare (c’è una normale presenza di aria),
oppure se la presenza di aria è superiore alla norma perché l’ostruzione ha in qualche modo bloccato aria
nel polmone , si può osservare un suono detto iperchiaro una sorta di timpanismo.

CONCETTO IMPORTANTE:

MECCANISMO PATOGENETICO DELLA DISPNEA, abbiamo parlato di polmoni gonfi di aria , abbiamo parlato
di aria intrappolata . La causa principale di dispnea non è tanto il respirare con delle vie aeree ridotte di
calibro (quando c’è un broncospasmo le vie aeree si riducono di calibro e passa meno aria rispetto al
normale) ma il vero meccanismo è legato al fatto che l’ostruzione bronchiale determina un
intrappolamento di aria cioè nella fase espiratoria per la riduzione del calibro non riesce ad essere espulsa
tutta l’aria che è presente a livello polmonare (aria mobilizzabile) se non altro non riesce ad espellerla
prima che inizi la nuova fase inspiratoria ,quindi rimane dell’aria a livello polmonare , gli alveoli sono più
gonfi di aria e questa è una condizione di iperinsufflazione polmonare . Questa è la causa della dispnea!

Quindi la dispnea non è legata al fatto di respirare con delle vie aeree di ridotto calibro quanto respirare in
una condizione di iperinsufflazione polmonare. Le cause di riduzione del flusso respiratorio sono
fondamentalmente cause reversibili e cause irreversibili. Queste ultime sono legate all’ispessimento della
parete bronchiale; il rimodellamento delle vie aeree fa sì che si depositi materiale, fibre e collagene che
ispessiscono la parete bronchiale (questo è un processo irreversibile). Tra le cause potenzialmente
reversibili sono comprese la contrazione del muscolo liscio e la presenza di muco essudato che occlude le
vie aeree, che può essere in qualche modo rimosso e quindi ristabilire la pervietà delle vie aeree. L’esame
principe di tutta la patologia respiratoria e dell’asma in particolare è la spirometria. Questa descrive la
presenza e l’entità dell’ostruzione polmonare e quindi i volumi polmonari mobilizzati (la capacità
polmonare totale non va intesa come un’abilità del polmone ma come una somma di volumi o quota di
volumi di aria presenti nei polmoni al termine di una inspirazione più il volume residuo).

Curva volume-tempo
0

2
VEMS
Litri

CVF
4 VEMS

5 CVF

1 2 3 4 5 6 Secondi
Nel grafico abbiamo in ascissa il tempo e in ordinata il volume di aria (si tratta di una curva volume
tempo,ovvero misura il volume che viene via via espirato nell’arco di secondi). Il tempo 0 è l’inizio
dell’espirazione, partendo da un’ispirazione massimale. La quota di aria che viene mobilizzata nel primo
secondo dell’espirazione prende il nome di VEMS (volume espiratorio massimo al primo secondo). Il
soggetto continua ad espirare, buttando fuori tutta l’aria. L’espirazione viene proseguita fino al
raggiungimento di un plateau. Naturalmente il paziente può non sopportare questa condizione di
espirazione prolungata e quindi ci si ferma prima, ma attenzione non bisogna mai fermarsi prima dei 6
secondi di espirazione che tutti possono raggiungere (il grafico mostra l’errore che l’espirazione si ferma a 4
secondi).Quindi almeno 6 secondi , oltre i 6 secondi l’operatore può poi decidere se continuare o
interrompere l’esame. La grande quota di aria viene mobilizzata all’inizio , alla fine è veramente poca l’aria
che viene mobilizzata. Tutta l’aria che viene mobilizzata a partire da una ispirazione massimale prende il
nome di CAPACITA’ VITALE FORZATA (CVF),mentre rimane nei polmoni il VOLUME RESIDUO (VR) , per
tornare alla CAPACITA’ VITALE TOTALE (CVT) la possiamo definire come CVF + VR.

Il VR non è misurabile con la spirometria ,perché la spirometria misura la quantità di aria che viene
mobilizzata! La spirometria misura la CVF e il VEMS

IMPORTANTE

Il VEMS è la quota di aria che viene eliminata nel primo secondo (riferendosi al grafico ) che in questo caso
è 4 L, poi a sei secondi ha buttato 5 L. Quindi la sua CVF è di 5 L , il suo VEMS è di 4 L. Da questo possiamo
desumere che la maggior parte dell’aria viene eliminata al primo secondo. Se facessimo il rapporto tra
VEMS e CVF il valore sarà pari ad 80 questo valore prende il nome di indice di Tiffenau ,quindi l’indice di
Tiffenau è il rapporto tra VEMS e CVF . In un soggetto normale per definizione è > 70% che vuol dire che il
soggetto in esame al primo secondo ha mobilizzato il 70% di tutta l’aria che può mobilizzare . Nel caso
preso precedentemente il soggetto ha addirittura espulso l’80% al primo secondo e poi nei secondi restanti
il restante 20%. Questo succede perché le vie aeree sono normalmente pervie e non sono ostruite, quindi la
pressione di ritorno elastico che è massima quando abbiamo i polmoni pieni di aria spinge tutta l’aria,
all’inizio i bronchi sono aperti e così la gran parte di aria viene eliminata al primo secondo. (prende in studio
una seconda curva ) Questo è un soggetto che espira nel primo secondo 2,5 L, poi continua a buttare aria
ed arriva a 4 L , se calcolassimo l’indice di Tiffenau il valore sarebbe pari al 60% quindi sarà un paziente
ostruito (perché Tiffenau inferiore al 70%). Cioè il soggetto al primo secondo ha mobilizzato il 60% dell’aria ,
quanto ne avrebbe dovuto mobilizzare almeno il 70%. Questo sarà riconducibile ad una riduzione del
calibro delle vie aeree . Altri dati riscontrabili dal grafico sono un aumento del VR (perché più si riduce la
CVF più aumenta il VR),viene impiagato più tempo per espellere l’aria (questo sarà legato ad un minor
ritorno elastico e al fatto che le vie aeree ostruite in modo diverso fanno si che alcune zone si svuotino più
velocemente mentre altre si svuotino più lentamente.(classico esempio gli enfisematosi). Anticipiamo un
concetto , se la causa della riduzione della CVF fosse la fibrosi polmonare noi avremmo avuto una riduzione
del VEMS e della CVF parallela il che significa che il rapporto sarebbe rimasto uguale . Ricapitolando ,ci
stiamo muovendo nel campo delle ostruzioni bronchiali che sono presenti quando il rapporto VEMS / CVF è
inferiore al 70% , poi la CVF può essere ridotta ma in questo caso lo è perché è aumentato il VR. Quindi
possiamo avere una ostruzione bronchiale per così dire semplice il VEMS si riduce e la CVF può rimanere
relativamente normale ma possiamo avere il caso in cui si ha un aumento del VR ed è sicuramente una
situazione più grave di ostruzione ed è la causa della dispnea. Per discriminare tra sindrome ostruttive e
restrittiva guardiamo sempre il Tiffenau . Quindi quando abbiamo una spirometria , la prima cosa da
guardare è l’indice di Tiffenau , se l’indice di Tiffenau è inferiore al 70% il paziente è ostruito, se l’indice di
Tiffenau è normale abbiamo due possibilità, o è un soggetto normale o i volumi si sono proporzionalmente
ridotti per cui l’indice è normale però è un soggetto ristretto . Una volta valutato l’indice di Tiffenau e una
volta stabilito la presenza di una ostruzione dobbiamo vedere l’entità dell’ostruzione , se è reversibile o
irreversibile . Per valutare l’entità dell’ostruzione osserviamo il VEMS perché minore è il volume di aria
espirato al primo secondo maggiore sarà il grado di ostruzione . Ovvero raffronterò il VEMS della mia
spirometria con un valore di riferimento (valore desunto da spirometria su migliaia di soggetti sani). I criteri
di classificazione dei valori di riferimento risentono del sesso, età ,l’altezza,razza il peso ma è un criterio
accessorio. L’ostruzione bronchiale lieve , moderata e grave e’ in funzione della differenza tra il mio valore
spirometrico e quello di riferimento. Possono esserci soggetti ben allenati che hanno volume polmonari
ben oltre la media questo va tenuto in conto perché avrai soggetti con il 120% dei volumi polmonari.

In funzione del grado di ostruzione diremo che il VEMS è il 60% del teorico, il 70% del teorico etc… L’80%
del teorico significa che l’ostruzione è lieve , sotto l’80% è moderata se scendo al di sotto del 50% è grave.
Attenzione che la gravità dell’ ostruzione non equivale a gravità di malattia . Altro fattore da valutare è la
reversibilità dell’ostruzione. Se l’ostruzione è reversibile avrò asma se non è reversibile potrebbe essere
BPCO. Per valutare la reversibilità somministriamo dei puff di bronco dilatatorio a rapida insorgenza
d’azione il Ventolin ( salbutamolo) , si fanno due spruzzi , dopo 10 min altri due spruzzi dopo 20 min si fa la
spirometria , per valutare la reversibilità si utilizzerà il VEMS. Se è reversibile il VEMS dopo il trattamento
deve migliorare , convenzionalmente si è definito un miglioramento significativamente rilevabile se è del
12% rispetto al precedente o di 200ml. Se rispetta questi valori avrò una diagnosi di asma visto che
l’ostruzione è reversibile. La sensibilità della spirometria per la reversibilità dell’ostruzione è estremamente
alta.