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Fibromialgia
J. Esteve-Vives, C. Romera.
Sección de Reumatología. Hospital General Universitari d’Alacant.
CONCEPTO EPIDEMIOLOGÍA
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Enfermedades reumáticas: Actualización SVR
Estudios de neuroimagen, mediante las técni- gún gen claramente responsable de la misma.
cas de SPECT, PET y, sobre todo Resonancia Otros autores tienden a considerar que la agrega-
Magnética Funcional (RMf), muestran una dismi- ción familiar de los pacientes con FM, lo es tam-
nución de flujo sanguíneo en algunas áreas cere- bién respecto a otros SSF como el síndrome del
brales y un aumento de dicho flujo en otras. La intestino irritable, la disfunción temporo-mandi-
RMf permite estudiar el cerebro del paciente en bular y otros síndromes de dolor regional(2).
condiciones basales y tras la aplicación de un estí- Respecto a los factores físicos y biológicos, se
mulo doloroso, comprobándose que la sensación ha encontrado que la FM es más frecuente en
de dolor manifestada por el paciente se corres- determinadas enfermedades reumáticas, tanto
ponde con alteraciones en la imagen cerebral. En inflamatorias (como la artritis reumatoide, el
el caso de los pacientes con FM se ha comprobado lupus eritematoso sistémico o síndrome de
que, en general, la RMf muestra alteraciones en la Sjögren), como en patología mecánica del aparato
imagen cerebral desproporcionadamente superio- locomotor, o después de traumatismos importan-
res al estímulo recibido, en comparación con las tes. Del mismo modo, enfermedades infecciosas o
personas sanas(7). Algunos estudios(8) sugieren intervenciones quirúrgicas pueden actuar como
que no solo están alteradas las áreas responsables desencadenantes de la FM.
de la percepción del dolor sino también varias El factor psicológico es también una parte
zonas del sistema límbico, sustrato cerebral de las importante de la FM: diversos estudios señalan
emociones. Esto último explicaría el gran compo- que una historia previa de traumas infantiles pre-
nente emocional que acompaña a la vivencia del dispone al desarrollo de la enfermedad(11). Del
dolor en estos pacientes. mismo modo, situaciones estresantes agudas
Además, muchos pacientes con FM presentan extremadamente intensas en adultos, como el
una disfunción del sistema nervioso autónomo trastorno de estrés postraumático(12), o situacio-
asociada. Esta disfunción ha sido puesta de mani- nes más mantenidas, como el estrés laboral tam-
fiesto por diversos autores demostrando altera- bién pueden favorecer el desarrollo de la
ciones en la variabilidad de la frecuencia cardiaca misma(13).
y en el test de la camilla basculante, mostrando Una hipótesis que explicaría la etiopatogenia
una hiperactividad del sistema simpático, incluso de la FM, sería que las alteraciones genéticas y los
en situaciones como el descanso nocturno, en las posibles traumas psicológicos previos (infantiles
que lo habitual es que predomine la función del o de la adolescencia), actuarían como factores
parasimpático(9). Esta alteración podría explicar predisponentes, proporcionando una vulnerabili-
en parte las otras manifestaciones de la FM que dad especial al individuo. En concreto, los episo-
acompañan al dolor, como el sueño no reparador, dios traumáticos acontecidos en la infancia, pue-
la fatiga, los trastornos del ritmo intestinal, la den provocar una alteración permanente en la res-
sudoración, la hipotensión ortostática o las altera- puesta al estrés, tal como se ha visto en ensayos
ciones digestivas. con roedores(14). El individuo predispuesto, una
vez en la edad adulta, respondería a diversas
situaciones estresantes (objetivas o no), mediante
ETIOLOGÍA el desarrollo de una fibromialgia.
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Capítulo 35: Fibromialgia
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comentan más adelante en los apartados de diag- Tabla 2: Puntos dolorosos a la presión* según
nóstico diferencial y clasificación. criterios del ACR de 1990(17)
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Información
En la mayoría de enfermedades, el paciente suele cuáles no y, finalmente, cuál es el tratamiento
adoptar un papel pasivo ante el médico: expone aconsejado para ese caso en concreto. En la tabla
sus síntomas y espera de éste un diagnóstico, un 4 se exponen los principales mensajes a trasmitir.
pronóstico y un tratamiento más o menos eficaz; El tratamiento de la FM generalmente se basa
ante esto, el paciente decide seguir o no el trata- en tres grandes herramientas terapéuticas, el ejer-
miento prescrito o buscar otra opinión, siempre cicio físico, la medicación y el manejo de los
buscando a alguien que le solucione su problema. aspectos psicológicos.
En el caso de la fibromialgia, esta estrategia suele
desembocar en un alto grado de frustración por Ejercicio físico
parte del paciente y, muchas veces, del médico El ejercicio físico, en una o varias de sus posibles
que lo atiende. El profesional sanitario debe ani- variantes, es una de las herramientas terapéuticas
mar al paciente a que adopte un papel más activo, más importantes para los pacientes con FM.
hasta convertirse en el verdadero responsable del 1) El ejercicio aeróbico ha sido el más estudia-
curso de su enfermedad. Pero para que ello sea do, mostrando en repetidas ocasiones una eficacia
posible, es fundamental dedicar tiempo a explicar que se manifiesta fundamentalmente en la mejora
la naturaleza de la enfermedad, la comorbilidad de la capacidad aeróbica, mejoría de la sensación
asociada, qué síntomas son atribuibles a la FM y de bienestar y mejoría significativa, aunque leve,
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del dolor y de los puntos dolorosos, disponiéndose Podemos distinguir entre fármacos para ayu-
de estudios a largo plazo que demuestran la persis- dar a controlar síntomas concretos de la enfer-
tencia de parte de su efecto beneficioso(26). Se debe medad o bien para mejorar la enfermedad en su
animar al paciente a elegir el ejercicio más acorde conjunto. Ni en uno ni en otro caso se dispone
a sus características, preferencias y disponibilidad. de estudios que demuestren su eficacia a largo
La natación y los ejercicios dentro del agua pueden plazo (más de 6 meses), por lo que las recomen-
ser una buena opción cuando se prefiera la realiza- daciones sobre su uso en periodos más prolon-
ción de ejercicios de muy bajo impacto. Para los gados de tiempo deben tomarse con cautela.
demás casos son también útiles la bicicleta, la gim- Cuando un fármaco resulta efectivo a corto
nasia de mantenimiento, el baile, la marcha rápida plazo, no es infrecuente observar en la práctica
o el remo. Los deportes de contacto como el fútbol clínica una especie de fenómeno de taquifilaxia,
o el baloncesto no son recomendables por el eleva- consistente en una pérdida progresiva de dicho
do riesgo de lesiones con el consiguiente agrava- efecto beneficioso a lo largo de los meses
miento de la enfermedad. siguientes. Este hecho debe ser tenido en cuen-
2) Los ejercicios de musculación pueden ser ta por el médico prescriptor para evitar una
un interesante complemento del ejercicio aeróbi- escalada progresiva de medicación sin acabar
co, lo mismo que los estiramientos antes y/o des- consiguiendo, en ningún momento, una estabili-
pués de la realización de un programa de ejercicio zación clínica del paciente.
físico de otro tipo.
3) Estudios más recientes apuntan a un posi- Fármacos para mejorar la fibromialgia en con-
ble efecto beneficioso de técnicas psicocorporales junto
basadas en tradiciones espirituales orientales, Durante los últimos años han visto su aparición
como el Qi-gong o Chikung y el Tai Chi. Estas prác- tres nuevos fármacos que han demostrado su efi-
ticas combinan la realización de determinados cacia a corto y medio plazo y han sido aprobados
ejercicios corporales con el control mental y una por la Food and Drug Association (FDA) americana.
mejora de la respiración, y pueden ser de gran uti- Se trata de la pregabalina, la duloxetina y el mil-
lidad para determinados grupos de pacientes. El nacipram. Sin embargo, en la Unión Europea no
yoga y el Pilates también pueden ser eficaces con hay ningún fármaco aprobado con indicación
la condición de extremar las medidas de protec- específica para el tratamiento de la fibromialgia y,
ción y evitar posturas forzadas, potenciales gene- el milnacipram, ni siquiera está disponible para
radoras de dolor en este tipo de pacientes. otras indicaciones.
En todo caso, para que resulte beneficioso, el • La pregabalina es un fármaco inicialmente
ejercicio físico ha de hacerse a gusto y el pacien- desarrollado como antiepiléptico, que está
te ha de estar claramente motivado para su reali- indicado también para el dolor neuropático y
zación. Es muy importante que no lo tome como el trastorno de ansiedad generalizada. Las
una obligación más, que le fuerce a ir más depri- dosis recomendadas para el tratamiento de la
sa en sus restantes actividades diarias. El pacien- FM oscilan entre 300 y 600 mg/día en dosis
te ha de respetar sus propias limitaciones y empe- divididas; sin embargo, se recomienda empe-
zar poco a poco, aumentando el ritmo y la inten- zar por dosis mucho más bajas, 75 mg en
sidad del ejercicio a medida que se va encontran- dosis única con la cena, con aumentos sema-
do mejor. Los ejercicios en grupo son muy útiles nales de dosis mientras se monitoriza la res-
para animar a los pacientes, no obstante algunos, puesta terapéutica y la aparcición de efectos
en su intento para estar a la altura de los demás, secundarios. En la práctica clínica no es extra-
pueden esforzarse demasiado con el consiguiente ño encontrar pacientes que obtienen benefi-
riesgo de lesiones y empeoramiento sintomático. cios aceptables con dosis inferiores a las reco-
En estos casos suele bastar con hacer las oportu- mendadas en los ensayos clínicos.
nas advertencias para que cada uno llegue hasta • La duloxetina es un antidepresivo “dual”, es
donde pueda, evitando llegar al umbral del dolor decir, un inhibidor de la recaptación de seroto-
durante, o tras la realización de los ejercicios. nina y noradrenalina cuyas indicaciones auto-
rizadas son la depresión mayor, el dolor de la
Terapia farmacológica neuropatía diabética y el trastorno de ansie-
Los fármacos no son más que una ayuda para el dad generalizada. La dosis recomendada para
paciente y nunca deberían ser la única arma tera- el tratamiento de la FM es de 60 mg/día en
péutica a emplear. toma única, generalmente por la mañana; sin
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embargo, se recomienda empezar con dosis de dosis de 10 mg antes de la cena durante bre-
30 mg/día, con la cual ya pueden obtenerse ves periodos de tiempo, 2-4 semanas, aunque
beneficios significativos, sobre todo cuando en los ensayos clínicos se ha usado en dosis
existe ansiedad importante. Algunos pacientes más elevadas y durante periodos de tiempo
pueden beneficiarse de incrementos de dosis a mayores.
120 mg/día en dosis repartida, aunque a costa Para pacientes en los que no se consigue un
de un incremento en la frecuencia de efectos control suficiente, existe la posibilidad de asociar
secundarios. varios fármacos. La combinación de amitriptilina
El efecto adverso más frecuente de la prega- con fluoxetina demostró ser más eficaz que el uso
balina es el mareo, que puede llegar a ser muy de cada una por separado(29). Actualmente se
limitante; le siguen en frecuencia: somnolencia, sugiere que la combinación de pregabalina y dulo-
aumento de peso, edema periférico, fatiga y xetina podría también ser de utilidad(30); sin
disfunción cognitiva; efectos adversos graves, embargo, hasta el momento no se dispone de
como fallo cardíaco, pueden aparecer en raras estudios que lo demuestren. La polimedicación
ocasiones. Los efectos secundarios más fre- requiere un estrecho control médico para identifi-
cuentes de los antidepresivos duales incluyen car la aparición de efectos secundarios que, a la
náuseas, dolor de cabeza, hipersudoración y larga, pueda empeorar la calidad de vida del
estreñimiento; en raras ocasiones, puede apare- paciente; especialmente cuando se utilizan dosis
cer hipertensión incontrolada, hepatotoxicidad cada vez más elevadas y durante largos periodos
o, al igual que con el resto de antidepresivos, de tiempo.
suicidio.
Cuando un paciente responde favorablemente Fármacos para síntomas concretos
a alguno de estos fármacos, típicamente mejora En la mayor parte de los casos es necesario usar
de la mayoría de los síntomas de su enfermedad. fármacos para el manejo del dolor. Los antiinfla-
La pregabalina parece ser superior a la duloxetina matorios no esteroideos, usados durante breves
en la mejora de la fatiga, mientras que esta última periodos de tiempo, pueden ser útiles para el
es superior cuando existe depresión asociada. Por dolor asociado a la patología mecánica que con
otro lado, por su perfil de efectos secundarios, la frecuencia acompaña a la FM, especialmente en
pregabalina podría ser de primera elección para pacientes mayores de 40 años.
aquellos pacientes con síntomas digestivos mani- Cuando el paciente presenta un problema loco-
fiestos (náuseas, síndrome del intestino irritable) regional que predomina claramente en el cuadro
o alteraciones hepáticas, mientras que la duloxeti- clínico, por ejemplo un hombro doloroso o un
na lo sería en casos de pacientes con obesidad y/o dolor selectivo en región trocantérea, la práctica
edemas periféricos(27). de una infiltración local puede ser de gran ayuda
• Los antidepresivos tricíclicos son fármacos para mejorar el cuadro álgico local o, incluso el
más antiguos, que han ido cayendo en desuso cuadro álgico general del paciente.
para el tratamiento de la depresión por su alto Dentro de los analgésicos, destaca el trama-
índice de efectos adversos. Sin embargo, usa- dol, que puede resultar de gran utilidad para
dos a dosis bajas, subantidepresivas, han sido muchos pacientes y, sin embargo, ser mal tole-
y continúan siendo una alternativa muy intere- rado o ineficaz para muchos otros. Para mejorar
sante y barata para algunos pacientes, espe- los restantes síntomas de la FM, puede ser nece-
cialmente para aquellos en los que existe un sario asociar hipnóticos, relajantes musculares,
trastorno del sueño importante. El fármaco ansiolíticos o antimigrañosos, generalmente
más utilizado es la amitriptilina en dosis de 10 durante breves periodos de tiempo. El tramadol
a 25 mg (que puede ser aumentada a 50 mg/ y, sobre todo, los antidepresivos, cuando son
día) en dosis única por la noche o antes de la necesarios, suelen usarse durante largos perio-
cena. La somnolencia diurna, efectos anticoli- dos de tiempo.
nérgicos, ligero aumento del riesgo de caídas Finalmente, consideramos muy importante
cuando se usan en personas de edad avanzada recomendar alguna medicación de rescate para
y su potencial cardiotoxicidad son sus princi- periodos de empeoramiento; fundamentalmente
pales efectos secundarios. Una alternativa es un analgésico (metamizol o la asociación parace-
el uso de la ciclobenzaprina, emparentada con tamol-tramadol) o un AINE (por ejemplo ibuprofe-
los antidepresivos tricíclicos y comercializada no), asociados a un relajante muscular o ansiolíti-
como relajante muscular(28); se suele usar en co (como ciclobenzaprina, tepazepan o diazepan),
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a tomar durante un muy breve periodo de tiempo (affective self-awareness) podrían tener también
(de uno a tres días) y suspender. su lugar en el tratamiento de la FM(34,35).
En la práctica clínica no suele estar disponible
Tratamiento de los aspectos psicológicos ninguna de estas técnicas, por lo que nos limita-
En los pacientes con FM, los síntomas físicos se mos a aconsejar psicoterapia a un número reduci-
comportan, en ocasiones, como si fueran una do de pacientes, especialmente a aquellos en los
especie de barómetro del sufrimiento psicológico que se aprecia inestabilidad emocional o elevados
del paciente. Situaciones de sobrecarga física, niveles de catastrofismo (pensamientos derrotis-
estrés y/o mal ambiente laboral, situaciones fami- tas del tipo “todo me sale mal” o “nunca voy a
liares estresantes, rabia contenida respecto a mejorar”), presencia de conflictos personales
familiares cercanos o compañeros de trabajo, pue- importantes, ansiedad o depresión que no se con-
den manifestarse como exacerbaciones de la siguen controlar con terapia farmacológica.
enfermedad, sin que el paciente se dé cuenta de
ello. Tratamiento multidisciplinar
El médico puede ayudar al paciente a que El tratamiento multidisciplinar no aporta grandes
entienda esta particular manera de reaccionar su beneficios adicionales respecto a lo que sería
organismo y, de esta manera, favorecer que bus- esperable por la cantidad de recursos que se utili-
que soluciones alternativas a frecuentar las con- zan. Sin embargo, podría ser coste-efectivo en
sultas de atención primaria, especialistas, urgen- determinadas situaciones, como para favorecer la
cias o a autocompadecerse de sí mismo cada vez vuelta al trabajo en pacientes en situación de baja
que presenta un recrudecimiento de su sintoma- laboral(36).
tología. En el caso particular de la Comunidad
Algunos pacientes pueden requerir un tratamien- Valenciana merece la pena destacar la Unidad de
to psicológico específico. Su objetivo es ayudar a FM del Hospital de San Vicente, constituida como
controlar la ansiedad, la depresión y/o los aspectos de referencia para todo el ámbito autonómico
cognitivos, comportamentales y sociales que agra- desde el año 2004. Esta unidad consta, en noviem-
van el cuadro clínico de los pacientes con FM. bre de 2011, de dos médicos, un psicólogo, una
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la enfermera y una terapueuta ocupacional. El trata-
intervención psicológica más estudiada en pacien- miento multidisciplinar se basa, habitualmente,
tes con FM. Se basa en cambiar pensamientos, en la asistencia a una serie de talleres que versan
emociones y conductas desadaptativas como el sobre información general de la enfermedad, tras-
catastrofismo, la ansiedad, la depresión o el exce- tornos del sueño, relajación, ejercicio físco, mane-
sivo consumo de recursos sanitarios. Suele incluir jo del estrés, educación postural, mejora de
técnicas de reestructuración cognitiva, solución aspectos cognitivos y abordaje psicológico. Los
de problemas, técnicas de autocontrol emocional responsables actuales de la Unidad señalan que,
y alguna técnica de relajación. También suele aunque se obtienen mejorías modestas en los
incluir un refuerzo de las conductas de afronta- aspectos físicos, sí se obtienen beneficios impor-
miento activo al dolor, así como estímulos y tantes en cuanto a percepción de control de la
refuerzos positivos para fomentar la práctica de enfermedad y en los aspectos psicológicos de la
ejercicio físico. Se suele impartir en grupo, misma. Un ciclo completo de tratamiento para un
pudiendo variar el número de sesiones entre 6 y paciente puede durar aproximadamente entre 9 y
24. La TCC ha demostrado ser eficaz para mejorar 12 meses.
el afrontamiento al dolor y, en menor medida, la
depresión asociada(31). Sin embargo sus efectos Medicinas complementarias
sobre la intensidad del dolor, la fatiga y otros sín- Aunque algunos estudios sugieren que la acupun-
tomas de la FM son más controvertidos(31-33). tura, la homeopatía, la hidroterapia y los masajes
Las limitaciones de la TCC han propiciado el pueden ser útiles en FM(37), la falta de regulación
desarrollo de otras técnicas que, a diferencia de de estas técnicas, fuera de la “medicina oficial”, y
esta, ponen el énfasis en el autoconocimiento de la considerable variación entre su práctica por
pensamientos y emociones, con la finalidad de diferentes especialistas, no permiten recomendar
que puedan ser integrados por el paciente y apro- su uso a este tipo de pacientes. Lo cual no signifi-
vechados en la mejora de su salud física. Técnicas ca que alguno no pueda beneficiarse de este tipo
como la meditación de conciencia plena (mindful- de técnicas. La quiropraxia no parece tener nin-
ness meditation) o el autoconocimiento emocional gún utilidad(37).
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