EMBALAJE

REFERENCIA_______________________________________________________

INFORME NO____________________FECHA__________________HORA

AGENCIA FISCAL No______________________Motivo de la diligencia

Nombre de la victima _______________________________________________

Nombre del Imputado________________________________________________

Lugar Donde se embala la evidencia y/o indicio_____________________

_________________________________________________________________________

Evidencia y/o indicio No_______________________________________________

Descripcion____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Elaborado por_________________________(F)_____________________________

(F)_______________________________________________________sello

Nombre y Firma
Agente o Auxiliar Fiscal