VIOLETA RODRÍGUEZ ESPINOSA.

MAESTRA EN PSICOLOGÍA.

HISTORIA CLÍNICA
Integración de la Batería

1. OBJETIVO ESPECIFICO.

Se establecerá una relación entre los resultados obtenidos a través de las pruebas y los datos relevantes de la vida del sujeto, que
se hayan podido recabar a través de la entrevista y la observación directa.

2. GUÍA PARA LA ENTREVISTA (HISTORIA CLÍNICA).

 Fecha.
 Lugar de la entrevista.

2.1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

 Nombre (iniciales).
 Sexo.
 Fecha y lugar de nacimiento.
 Edad.
 Dirección.
 Estado civil.
 Escolaridad.
 Ocupación.
 Religión.

2.2. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE.

 Aspectos generales (características físicas).

 Como esta vestido y aliño.
 Porte y actitud (modales).
 Como son sus movimientos, su voz, su lenguaje.
 Afecto: deprimido, ansioso, eufórico, indiferente, etc.

2.3. MOTIVO DE LA CONSULTA.

 Problema actual.
 Historia del problema, ideas del paciente acerca de cómo y cuándo empezó, como ha evolucionado el problema.
 Por quien fue recomendado, como llego.
 Experiencia previa del paciente en hospitales o consultorios con respecto a su problema.
 Qué clase de ayuda espera encontrar.

2.4. SITUACIÓN ACTUAL.

 Descripción de un día de vida común y corriente, desde que se levanta hasta que se acuesta a dormir.
 Describir si hay cambios en ocasiones especiales (fines de semana por ejemplo).

2.5. HISTORIA FAMILIAR.

a) NÚCLEO FAMILIAR PRIMARIO.

 Descripción de la madre y padre, especificando edad, ocupación, años de casados o en concubinato, descripción de su
personalidad en palabras del paciente.
 Descripción de la relación con sus padres.
 Descripción de hermanos, cuántos son, qué lugar ocupa el paciente entre ellos, si existen rivalidades, descripción de su
relación.

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MAESTRA EN PSICOLOGÍA.

 Papel del paciente en la familia.

 Normas sociales, religión, cultura, costumbres.
 Cambio en la constelación familiar (divorcios, separaciones, muertes, etc.)
 Antecedentes patológicos familiares como alcoholismo, toxicomanías, suicidios, enfermedades mentales, epilepsia.

b) NÚCLEO FAMILIAR SECUNDARIO (HISTORIA MARITAL).

 Inicio de la relación (noviazgo).

 Edad en que se casa o comienza a vivir en unión libre el paciente y pareja.
 Motivo por el cual se unen.
 Nombre de la pareja, ocupación, edad.
 Número de hijos; fueron planeados o no.
 Nombres de los hijos, edades, ocupación, etc., en orden de nacimiento.
 Descripción de relación de pareja.
 Descripción de relación paterno filial.
 Normas sociales, religión, cultura, costumbres.
 Cambio en la constelación familiar (divorcios, separaciones, muertes, abortos, etc.)
 Antecedentes patológicos familiares como alcoholismo, toxicomanías, suicidios, enfermedades mentales, epilepsia.

2.6. HISTORIA PERSONAL.

 Eventos significativos en la niñez.

 Eventos significativos en la adolescencia.
 Eventos significativos en adultez, logros, satisfacciones, responsabilidades.
 Eventos significativos en edad adulta avanzada, abandono de hijos, temores ante la muerte, etc.

2.7. SALUD.

 Estados de sueño.
 Enfermedades.
 Conducta alimentaria.
 Lesiones, intervención quirúrgica.
 Tatuajes (edad en que se lo realiza y motivo).
 Cicatrices (edad en que se las realiza y motivo).
 Perforaciones (edad en que se las realiza y motivo).

2.8. TOXICOMANÍAS.

 Alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, piedra, fármacos, solventes, hongos.

 Tomar en cuenta edad de inicio, frecuencia, tiempo de consumo, si existe remisión hace cuánto tiempo.
 Motivos por los cuales inicia el consumo de tóxicos.
 Ha estado en tratamiento ante el consumo de tóxicos (anexos).

2.9. ESCOLARIDAD.

 Edad de inicio.
 Qué grado alcanzo, rendimiento escolar.
 Relación con maestros y compañeros.
 Sanciones (expulsiones o suspensiones).
 En caso de abandonar estudios, especificar motivo.

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2.10. HISTORIA LABORAL.

 Edad de inicio.
 Descripción de los trabajos desempeñados en orden cronológico.
 Sueldo, rendimiento, éxitos, fracasos, puntualidad, ausentismo, responsabilidades, puesto.
 Porque cambio de trabajo.
 Relaciones con superiores, colegas y subordinados.
 Como se siente con respecto a su trabajo.

2.11. SOCIALIZACIÓN (DIVERSIONES E INTERESES).

 Relaciones con otros

 Como son sus relaciones con otros.
 Tiene muchas, pocas o ninguna amistades, hombre o mujeres.
 Alguna amistad en especial.
 Como se siente con respecto a sus amistades.
 Lectura, música, baile, etc.

2.12. HISTORIA SEXUAL (VIDA SEXUAL).

 Primeras nociones acerca del sexo (edad), como las adquirió, como reacciono.
 Primer novia (o), a qué edad.
 Primero contacto sexual a que edad, con quien, fue placentero, le gusto o no, como se sintió.
 Evolución de sus intereses sexuales (frecuencia de los contactos)
 Masturbación.
 Sueños eróticos.
 Fantasías sexuales.
 Preferencia sexual.
 Relaciones prematrimoniales, maritales y extra-maritales.
 En varones contacto con prostitutas, en mujer practica de prostitución.
 Prácticas sexuales con personas de mismo sexo, cuantas veces y especificar edad.
 Número de parejas sexuales.
 Sufrió abuso sexual y/o violación, lo verbalizo, a quien, a qué edad ocurrió.
 Disfunciones sexuales, a qué edad se presentan, motivo.
 Descripción u opinión de su vida sexual, se siente satisfecho o no.
 Inquietudes, temores, dudas en cuanto a su sexualidad.

2.13. DESCRIPCIÓN DE SI MISMO.

 Como se percibe.
 Como se ve desde afuera de si.
 Preocupaciones, dudas, remordimientos, temores.
 Metas
 Como le gustaría haber sido.
 Como se siente.

3. EXAMEN MENTAL.

Evaluación de los procesos psicológicos