Material para el Taller para la elaboración del diagnóstico situacional y de proyectos de mejora para unidades de salud.

Calidad de la atención

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define: “[...] una atención sanitaria de alta calidad es la
que identifica las necesidades de salud de los individuos o de la población de una forma total y
precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades, de forma oportuna
y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite” 1

La atención médica en sus diferentes procesos y especialidades presenta hoy día un enorme grado
de complejidad, lo que requiere el análisis e investigación a profundidad de aquellos factores que
impiden tomar decisiones acertadas respecto a los elementos de la atención médica, por parte de
los pacientes y familiares, entre ellos: la falta de aceptación de la propia enfermedad, el deterioro
personal de las condiciones de salud y los sentimientos de desesperanza ante la agonía y la muerte.

Al propiciar la corresponsabilidad del paciente, su familia y la comunidad en los cuidados de la salud,

se promueve también el reconocimiento de los derechos y responsabilidades del paciente, así como
la obligación de las instituciones de salud públicas y privadas, en el ámbito de sus responsabilidades,
de atender a cada paciente con pleno respeto, en un trato personal digno, sin discriminación y en
un ambiente adecuado.

Hace unos años, la Organización Mundial de la Salud estableció el programa de la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente (OMS, 2002), que identifica el mejoramiento en la seguridad del
paciente como un componente toral de la calidad de la atención. Ello exige una labor coordinada
que afecta a todo el sistema de salud y la intervención de una amplia gama de medidas relativas a
la mejora del funcionamiento, entorno y gestión del riesgo.

La OMS promueve la necesidad inexcusable de investigación al respecto, con énfasis especial en:
determinar la magnitud del daño, el número y tipos de eventos adversos que perjudican a los
pacientes; entender las causas fundamentales de los daños ocasionados a los pacientes; encontrar
soluciones para conseguir que la atención médica sea más segura; entre otros.

Cabe mencionar que uno de los factores que explican el limitado corpus de la investigación sobre la
seguridad del paciente (no sólo en nuestro país sino en la mayor parte del mundo), es por desgracia
la todavía escasa sensibilización en torno al tema en particular, lo que deriva en un escaso apoyo
político y económico, junto al limitado desarrollo metodológico, la escasez de instrumentos
adecuados y de profesionales calificados para realizar la vigilancia, estudio y aplicación de la
metodología necesaria.

En el estudio de la queja médica con relación a los eventos adversos, entre ellos la lesión o
complicación no intencional que tiene por resultado el daño al paciente en el momento del alta,
muerte o simple aumento de los días de hospitalización provocados por acción u omisión en el
manejo de la atención a la salud (más que por enfermedades “ocultas” o subyacentes del propio
paciente); señala la OMS que cada año en el orbe, hasta decenas de millones de pacientes sufren
lesiones incapacitantes o mueren a consecuencia de malas prácticas médicas o atención insegura.

1OMS, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1 Informe Técnico Definitivo. Ginebra, Suiza, OMS; 2009 Enero. [Acceso: 10-09-
2012.] Disponible en: http://www.who. int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf 27 de junio de 2011.
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Se establece que casi uno de cada 10 pacientes sufre algún daño al recibir atención médica, dato
que incluye a los hospitales bien financiados y con tecnologías avanzadas.

Algunos investigadores sugieren que el énfasis excesivo en los aspectos tecnológicos y el deterioro
de la comunicación entre el equipo de salud y el paciente, han estropeado cada vez más la relación
de ayuda profesional que otrora fungía como soporte social para el paciente, y fuente de
gratificación moral o reconocimiento para los galenos o profesionales de la salud.

En contraposición, se han reportado investigaciones que revelan la importancia del curso que se les
dé a las quejas en torno a la satisfacción de los usuarios de servicios de salud, pues en esa medida
se incrementará la lealtad hacia la institución y el sistema de salud en general.

Mejorar la calidad de los servicios de salud es un asunto que implica una amplia suma de recursos y
voluntades, junto con la coordinación puntual de todas las instituciones del Sector Salud. Para
lograrlo, en nuestro país se implementan estrategias tales como el fortalecimiento del arbitraje
médico y los esfuerzos de la comunidad médica abocados a tomar acciones orientadas, en especial,
a la satisfacción del usuario y la seguridad del paciente. En tal sentido, se han emprendido labores
para mejorar de forma integral la oferta y la gestión de los servicios (desde que se da la primera
consulta hasta que se determina el alta médica). Entre esos esfuerzos destaca la implementación de
Normas Oficiales Mexicanas que regulan el establecimiento del expediente clínico electrónico y la
aplicación de los protocolos de atención en los procedimientos médicos y/o quirúrgicos de los
establecimientos de salud, sean públicos o privados.

Así, la Secretaría de Salud Federal fomenta una serie de acciones y gestiones tendientes a mejorar
las capacidades técnicas y operativas de los centros de atención a la salud en nuestro país, que
enarbolan la bandera de la seguridad y protección al usuario de los servicios de salud, valor que ha
de prevalecer lo mismo para instituciones públicas que privadas. Muchas de esas acciones tienen su
fundamentación en las nociones esenciales que se analizan, explican y revisan a lo largo de los
capítulos de esta obra que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud pone a
consideración de los lectores interesados en el tema del mejoramiento y optimización de la calidad
de los servicios de salud en nuestro país.i

Niveles de evaluación de la calidad

La planeación consiste en tratar de diseñar un futuro deseado e identificar las formas para lograrlo,
así como en el ejercicio de establecer uno o varios cursos concretos de acción -con indicación precisa
de las políticas que deberán orientarlo, la secuencia en las acciones y la

determinación de los tiempos y costos para realizar un determinado proyecto-. La planeación

estratégica (en adelante “PE”) consiste en el desarrollo de un proceso flexible, holístico y
permanente, mediante el cual es posible visualizar el porvenir de las decisiones actuales. Ello

se logra a través del análisis de las causas y efectos de las funciones y actividades que se emprenden
en una organización con apego a las leyes, y que están encaminadas al logro de las metas, objetivos
y planes trazados.
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El proceso de planeación fomenta una filosofía organizacional y permite a la alta dirección contar
con una herramienta administrativa cuyo conocimiento y aplicación por parte de los colaboradores
es prioritaria.

Niveles de evaluación de la calidad en el campo de la salud

La calidad de la atención médica es producto de la interacción que guardan los requisitos legales,
administrativos, deontológicos y éticos de la práctica clínica, y las obligaciones institucionales para
la prestación de los servicios de salud, comparados con los resultados de las evaluaciones realizadas
por los usuarios de dichos servicios.

El primer nivel de evaluación considera la calidad desde un enfoque integral, donde se incluyen la
medición y el logro de las políticas, planes o proyectos institucionales.

En el segundo nivel, el enfoque reconocido para su implantación es de evaluación de la estructura,

proceso y resultado, que permite identificar fortalezas y debilidades en la prestación de la atención
médica con que cuenta la población.

En el tercer nivel se mide la calidad de un servicio de salud para un problema específico, es decir,
ante la posible falla, error u omisión en la prestación del servicio médico hacia un usuario en
particular.

El campo de conocimiento que provee la evaluación de la calidad de la atención gira en torno a la

seguridad de los pacientes, definida como la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la
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atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Su aseguramiento involucra el establecimiento de

sistemas y procesos que buscan minimizar la probabilidad de cometer errores en ese proceso

Es indudable que si existe una planeación de los servicios de salud basada en estrategias,
prioridades, objetivos y metas, también deben existir herramientas que orienten el cumplimiento
de los eventos trazados; por lo tanto, al ser las instituciones de salud entes vivos y en aprendizaje
constante, deberán sujetarse a la aplicación de métodos de evaluación que permitan identificar si
la calidad del servicio es adecuada, si la institución es eficiente y eficaz, y su grado de aceptabilidad
y legitimidad ante la población, entre otras variables.

Estos elementos plantean un desafío a la profesión médica en su misión de garantizar la calidad de

la asistencia sanitaria, pero al mismo tiempo sugieren un reto para los gobernantes, encargados de
generar políticas públicas acordes a las necesidades actuales y futuras de la población mundial.ii

El Hexágono de la calidad

Con el modelo que se describe a continuación, pretendemos incluir de manera agrupada y por
temas, los elementos fundamentales que intervienen en la calidad de la atención médica, desde
aquellos aspectos que pudieran considerarse básicos, hasta los que están en el contexto de la
percepción. Todos los componentes deben formar parte de un riguroso proceso de evaluación
permanente.

Cualquiera de los componentes de este hexágono de la calidad puede cambiar en cuestión de días,
o siendo estrictos, incluso de horas. Es por ello que no basta con tener en óptimas condiciones la
unidad de atención a la salud en todas las vertientes del hexágono en un momento determinado;
deben estar en condiciones óptimas de manera permanente.

Una forma de integrar todos los elementos que participan en la calidad de la atención, como
consecuencia del proceso, en la seguridad del paciente, es a partir de lo que aquí proponemos y
denominamos como el hexágono de la calidad. Bajo este modelo, seis macrocomponentes agrupan
los elementos que favorecen o perjudican la actuación con calidad en la atención a la salud. Con la
falta de cualquiera de éstos, la calidad es incompleta o parcial.

Si revisamos con cuidado los seis componentes, podemos encontrar elementos asociados al modelo
del doctor Donabedian, en el que la estructura se concentra sobre todo en la dimensión cuatro y los
procesos están distribuidos en los otros cinco componentes, de modo que esta interacción da como
producto dos vertientes de resultados: los de la perspectiva de la atención médico-quirúrgica y la
percepción de la calidad recibida por el paciente y su familia. Homologar los procesos en la atención
médica, conlleva visualizar la calidad como un sistema que permite gestionar múltiples actividades,
tales como administrar los diversos recursos e infraestructura necesarias.

El modelo hexagonal no es estático, debe ser visto e interpretado como un modelo dinámico de
interacción permanente, en el que la gestión constituye la unión, rumbo y sentido a las partes; y los
valores los que le dan cimentación, solidez y valor agregado a la misión organizacional.
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Donabedian:

EL SIGNIFICADO DE "CALIDAD"iii

En su esencia, "calidad" significa conformidad con normas, y al respecto, hace más de medio siglo
Lee y Jones reconocieron, en su admirable exploración del concepto de calidad, que tales normas
no son absolutas, sino que varían de una sociedad a otra. Desarrollaré su tema al considerar, a su
vez, tres componentes de la atención a la salud: 1) atención técnica, 2) el manejo de la relación
interpersonal y 3) el ambiente físico en el que se desarrolla el proceso de atención. Por razones que
serán obvias, los trataré en orden inverso.

EL AMBIENTE FÍSICO DE LA ATENCIÓN

El ambiente de la atención se refiere a las características del medio dentro del cual se proporciona
ésta, que las hacen aceptables o deseables.
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Nos es posible aceptar, casi intuitivamente, que lo que se estima aceptable o deseable en este
respecto, tiene que variar de una sociedad a otra. Ello se debe en parte a diferencias de riqueza
material y de nivel de vida. De una manera más fundamental, lo aceptable o deseable del medio
ambiente en que se proporciona la atención, depende de nociones culturales determinadas de lo
que es bueno o correcto. Son ejemplos obvios la separación de las mujeres de los hombres, o de los
enfermos de sus familiares.

EL MANEJO DE LA RELACIÓN INTERPERSONAL

Es fácil ver que lo que se considera bueno en la relación entre el paciente y el proveedor de la
atención médica, también tiene que variar entre un lugar y otro. Los valores que incorporan la
cultura y las costumbres locales determinan lo que es correcto, propio o moral en las transacciones
paciente-proveedor. Y estos valores influyen, a su vez, en cuáles estilos de los que se usan para
manejar las transacciones lograrán que los pacientes participen con la mayor efectividad en su
propia atención. Por ejemplo, al variar la estructura y dinámica familiares variarían de conformidad
los derechos de confidencialidad y de autonomía familiar. Asimismo, en algunas sociedades la plena
revelación y la negociación pueden representar el sello distintivo de lo bueno, mientras que en
otras, es posible que se espere del personal médico ser distante y omnisapiente, si no oracular y
misterioso, y que gire instrucciones que deben ser obedecidas sin cuestionamiento.

ATENCIÓN TÉCNICA: LA BASE CIENTÍFICO-TECNOLÓGICA

Cuando pasamos a considerar variaciones en lo que podría considerarse lo bueno en la atención

técnica, primero observamos que en muchos lugares pueden coexistir dos sistemas, ninguno de
ellos totalmente homogéneo: uno es nativo y el otro lo que podemos llamar "occidental". En sus
puntos extremos, estos sistemas difieren entre sí marcadamente, pero entre ambos puede haber
influencias mutuas: algunos elementos de la medicina occidental son empleados por los curanderos
indígenas, mientras que algunos elementos de la medicina indígena han sido adoptados por los
practicantes de la medicina occidental.

En cuanto a la gente que busca la atención, algunos pueden estar acostumbrados a la medicina
indígena exclusivamente, otros a la occidental exclusivamente; pero es posible que muchos recurran
a ambas. Cuando se usan los dos sistemas, a veces se debe a que se asignan a uno y a otro tipos de
eficacia bastante definidos, o bien porque se hace el intento con un sistema después de que el otro
ha fallado, o debido a que se cree que el uso simultáneo de ambos hará aumentar las posibilidades
de éxito.
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El significado de la calidad y de los procedimientos empleados para evaluarla, dependería de la

política que se adoptara con respecto a la legitimidad de la medicina indígena, ya sea en todas o
algunas de sus formas, ya sea para todos los propósitos o en situaciones específicas. Si se supone
que la medicina indígena es total o parcialmente legítima, la capacidad de evaluar su calidad
examinando el proceso de atención depende del grado en que ese proceso se ha codificado,
formalizado y normado. Los procesos de atención muy idiosincráticos eluden la evaluación,
independientemente de que el objeto de escrutinio sea la medicina indígena o la occidental.

Podríamos, claro está, tratar de evaluar la calidad de la medicina indígena por medio de sus
resultados. La satisfacción de los pacientes podría servir como un indicador razonable. Pero si
deseamos ir más allá de eso, a fin de incluir medidas más "objetivas" del bienestar y del
funcionamiento, tendríamos que contar con información científicamente válida sobre la relación
entre el proceso y los resultados. Para poder evaluar la calidad, necesitamos una base comprobada
con anterioridad en la evaluación de tecnología, tanto para la medicina indígena como para la
medicina occidental.

Por su misma naturaleza, la medicina indígena es local en vez de universal. En cambio, nos gustaría
creer que la medicina occidental, que pretende basarse en la ciencia, es universal. Sabemos que, en
gran medida, tal no es el caso. Existen diferentes escuelas de pensamiento y diferentes estilos de
práctica incluso dentro de un mismo país. Inevitablemente también, los estilos nodales de la
atención no pueden sino diferir sustancialmente de un país a otro. Podríamos llamar a algunas de
estas diferencias "primarias", pues reconocemos que se originan en las incertidumbres en la ciencia
misma de la atención de la salud. En cuanto a las demás diferencias, podríamos llamarlas
"derivadas", ya que representan la consecuencia de circunstancias locales, tales como las que
describiré a continuación.

ATENCIÓN TÉCNICA: RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

Entre las circunstancias locales que pueden influir en cómo se evalúa la atención técnica, se
encuentran diferencias en la disponibilidad y las características de los recursos humanos y
materiales. Desde luego, es posible pasar tales diferencias por alto, basando nuestro juicio sólo en
si se ha diseñado y ejecutado de una manera tendiente a producir los mayores beneficios de salud
que posibilitan la ciencia y la tecnología actuales. Esta es una norma importante que hay que
establecer, pero en muchas situaciones no tiene relevancia inmediata. Más bien, puede haber
necesidad de calificar el rendimiento de los proveedores de la salud comparándolo con los mejores
resultados posibles a partir de los recursos de que éstos disponen. Resulta fácil aceptar esta
modificación de normas cuando existen recursos materiales limitados. Tal vez debe ser aceptada
también cuando los proveedores del servicio padecen limitaciones de conocimiento y de capacidad
que pueden atribuirse a causas sociales y ambientales generalizadas, y no a fallas individuales.
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En resumen, es preciso calificar la calidad tomando en cuenta lo que es razonablemente posible

dentro de un ambiente determinado. Pero, al mismo tiempo, debe establecerse una norma más
universalista, por lo menos como una meta que se propone alcanzar. Mientras tanto, se podría
aprender mucho al comparar lo que realmente ocurre con lo que razonablemente se podría esperar
que ocurriese, y también con lo que debería suceder si se eliminaran las limitaciones de recursos.

LA ATENCIÓN TÉCNICA: CARACTERÍSTICAS Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES

Las evaluaciones de la atención técnica también pueden variar debido a que los pueblos que la
reciben varían en tres maneras: (1) en sus características biológicas, (2) en su comportamiento y (3)
en sus preferencias.

Bajo el encabezado de características biológicas, yo incluyo diferencias en riesgo y susceptibilidad,

así como en reacción a terapia. Estas podrían surgir, en parte, de diferencias genéticas y, en parte,
de diferencias en exposición pasada y actual a patógenos infecciosos y no infecciosos. Estas
diferencias deben tomarse en cuenta al diseñar las estrategias de atención más efectivas y
eficientes, ya sea en el diagnóstico o en el tratamiento.

A veces, las diferencias en el comportamiento de los pacientes durante la atención de su salud

surgen de las diferencias en valores, cultura, conocimiento y situación. A su vez, estas diferencias
deben influir en la elección entre las estrategias de atención disponibles. Por ejemplo, hay que
considerar si el paciente se presta a una observación prolongada, si llegará a las citas y si se someterá
realmente a un régimen de atención, ya que todo eso ayudará a determinar si las investigaciones
deben iniciarse inmediatamente o si pueden posponerse, si los medicamentos se darán oralmente
o se inyectarán, y si la intervención elegida será el tratamiento quirúrgico o médico.

Debemos recordar que los pacientes y los proveedores son socios en la producción de la atención.
No basta calificar lo que el proveedor hace o se propone hacer. También es importante juzgar lo
que el paciente es propenso a hacer o a no hacer cuando se le recomienda un tratamiento, y lo que
realmente hace posteriormente.

Diferencias en preferencias, la tercera manera en que los pacientes suelen variar entre sí, alteran el
significado de calidad del modo más fundamental. Después de todo, es lo que los pacientes valoran
lo que determina cuáles objetivos y logros de la atención vale la pena alcanzar. Las diferencias en
preferencia surgen en parte de valores culturalmente determinados. El apego a la vida, miedo a la
muerte, aceptación del riesgo, aceptación de la incapacidad y el valor del futuro en relación con el
presente, son todas diferencias que probablemente están determinadas culturalmente, por lo
menos en parte. Otras diferencias en preferencias reflejan lo que es funcional o útil en una sociedad
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dada, según el estilo de vida dominante, los papeles sociales y las ocupaciones. Los resultados que
son funcionales para los trabajadores urbanos pueden ser inadecuados para trabajadores rurales o
para una población de nómadas.

ATENCIÓN TÉCNICA: OBJETIVOS SOCIALES

Las diferencias en objetivos sociales representan la última fuente de variaciones en las evaluaciones
de la atención técnica que abordaré hoy. Los dos principios relevantes al caso son la eficiencia de
asignación y la equidad.

La eficiencia de asignación tiene que ver con el logro del mayor mejoramiento en el bienestar
humano, empleando recursos limitados según un sistema de prioridades basadas en la relación
entre costo y efectividad. La equidad depende de la asignación de recursos de acuerdo con algún
principio de justicia o imparcialidad. Ambos objetivos suelen influir en cómo uno califica la calidad
de la atención proporcionada a pacientes determinados. Ambos pueden variar de una nación a otra
de acuerdo con diferencias en valores religiosos, sociales y políticos, así como a diferencias en los
problemas que una sociedad dada tiene que atacar y de los medios de que dispone para ello.

De lo que he afirmado podemos concluir que el significado de calidad y de las normas usadas para
calificarla, serán diferentes entre una sociedad y otra, pero de una manera sistemática que se
encamina en una dirección predeterminada en un marco conceptual fundamental. Sin duda, lo
mismo puede decirse de la garantía de la calidad. Pero, en ese caso, la situación es más compleja y
no cuento con un buen marco conceptual que me sirva de guía. Por lo tanto, me limitaré a hacer
unos cuantos comentarios generales al respecto.

LA GARANTÍA DE LA CALIDAD

Es útil pensar en la garantía de la calidad como consistente en dos componentes. Uno es el diseño
de sistemas y los recursos, y el otro es la monitoria del desempeño del sistema. Los recursos y el
diseño del sistema afectan la calidad de la atención profundamente, pero sólo de un modo general.
Necesitamos la monitoria del desempeño a fin de poder adecuar la atención más exactamente a los
criterios y normas de calidad. Mis comentarios se dirigirán básicamente a la supervisión del
desempeño, pero, como veremos, ésta y el diseño de sistemas difícilmente se separan, incluso para
los propósitos de una exposición.

Al examinar la monitoria de la calidad desde un punto de vista internacional, probablemente

notemos diferencias en el equilibrio entre los dos componentes de la garantía de la calidad. Uno
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esperaría que conforme el sistema de atención a la salud se vuelve más altamente organizado, la
monitoria del desempeño se vuelva mucho más generalizada. Pero, paradójicamente, el caso no es
así. Como una actividad formal organizada separadamente, la monitoria parece menos necesaria
donde se puede aplicar un control administrativo y profesional más directo. Pero ahora que las
técnicas de monitoria se han desarrollado, existe mayor probabilidad de que se conviertan en un
rasgo adicional y característico de sistemas más altamente organizados.

Los sistemas de atención a la salud, dependiendo de cómo se organizan, también variarán en la

ubicación de la responsabilidad por la calidad. Por ejemplo, la responsabilidad podrá centrarse
básicamente en el gobierno. O puede encomendarse a organizaciones no gubernamentales que
controlan instituciones o financian la atención, o que cumplen ambas funciones. Posiblemente, las
profesiones dedicadas a la atención de la salud tendrán la responsabilidad principal, o se les podrá
delegar. Podrá haber mayor o menor dependencia de la fuerza del mercado para controlar la calidad
de la atención, y existe la posibilidad de que dos o más de estos sectores compartan la
responsabilidad.

Cuando un organismo público o cuasi-público asume la responsabilidad de la calidad, ésta puede

ser cumplida directamente o por delegación, y la actividad correspondiente puede centralizarse
totalmente o descentralizarse en diferentes grados. Asimismo, los métodos empleados para
cambiar el comportamiento de quienes proporcionan la atención a la salud pueden variar,
dependiendo en parte de los medios de control disponibles al organismo de supervisión, y
parcialmente de las tradiciones del sistema de atención a la salud. La gama de estos métodos cubre
desde el castigo a la exhortación, y en el punto medio tenemos incentivos monetarios, incentivos
profesionales, educación y retroalimentación.

Los objetivos de la monitoría también pueden variar, dependiendo de cuáles son los problemas
existentes o que se consideran importantes. En algunos sistemas, los problemas principales pueden
ser la inaccesibilidad y la poca frecuencia de uso, mientras que en otros, la atención puede estar
enfocada en un acceso demasiado fácil o un uso excesivo de los servicios. También existen
diferencias en las metas de monitoria. Podría haber diferencias en el escrutinio dirigido a las
condiciones de salud individuales, a componentes del sistema de atención de la salud y a segmentos
de la población. La elección del aspecto a supervisar depende en parte de dónde se considera que
se encuentran las fallas más importantes en la calidad, y parcialmente de la disponibilidad de
información y de la presencia de alguna forma de palanca con qué inducir un cambio.

Es también probable que un examen más detallado delas técnicas de monitoria revele diferencias
entre países, dependiendo de factores como la disponibilidad de información y la tecnología
necesaria para captarla y procesarla, y de la preferencia por sistemas de vigilancia diseñados y
administrados de manera centralizada en vez de esfuerzos participatorios, en círculos de calidad, al
nivel en que la atención realmente se proporciona.
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El papel de los consumidores en la garantía de la calidad en general, y en la monitoría de la calidad

en particular, probablemente varía mucho también, dependiendo de la interacción de factores
sociales, políticos, económicos y culturales complejos.

Estas y otras variaciones internacionales en la evaluación y la garantía de la calidad nos brindan una
excelente oportunidad para hacer observaciones empíricas y consolidar teorías. Pero la lección más
inmediata es la siguiente: la evaluación y la monitoría de la calidad deben adaptarse
cuidadosamente a las situaciones particulares en cada país si han de tener éxito. No existe una
máquina productora de garantía de calidad universalmente adecuada que se pueda comprar con
dinero.

i
Germán Fajardo Dolci Francisco Hernández Torres, Definiciones y conceptos fundamentales para el mejoramiento de la calidad de la atención a la salud, Secretaría de Salud,
México 2012.
ii
Francisco Hernández Torres, Martha Alicia Alcántara Balderas, Niveles de evaluación de la calidad. La calidad de la atención a la salud en México a través de sus instituciones,
Secretaría de Salud. México 2015

iii
Avedis Donabedian, La dimensión internacional de la evaluación y garantía de la calidad, Salud Pública de México, Vol. 32, Núm. 2 (1990)