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LA DIMENSIÓN INTERNACIONAL DE LA EVALUACIÓN Y

GARANTÍA DE LA CALIDAD*
AVEDIS OONABED~l) - - - - - - - - - - - - - - - - -

Donabedlan A. Donabedlan A.
La dimensión internaclonal de la evaluación y garantía The international dimenslon of quallty assessment
de la calidad. and assurance.
Salud Publica Mex 1990;32:113·117 Salud Publica Mex 1990;32:113·117

RESUMEN: ABSTRACT:

La atención a la salud tiene tres componentes: la atención Healthcare can be considered in terms ofthree components:
técnica, el manejo de la r~lación interpersonal, y el technical care, management of the interpersonal
ambiente en el que se lleva a cabo el proceso de atención. relationship, and the amenities of care. Evaluation of
La evaluación de cada uno de estos aspectos permite these parameters allows an assessment of the quality of
estimar la calidad de la atención brindada, siempre y care, but only ifthe specific characteristics ofthe country
cuando se tomen en consideración las caracter(sticas involved are taken into account. Standards, resource
especificas del pa(s en que se da la atención del paciente. availability, customs, and beliefs change from one society
De cultura a cultura cambian las normas de adecuación to another. Care assessment criteria must change
y la disponibilidad de recursos, las preferencias de la accordingly. Similar/y, quality assurance depends on the
gente, sus creencias,y consecuentemente deben cambiar design ofasystemappropriate to the particular conditions
los criterios para evaluar la calidad de la atención. Una of each place, and on the efficient monitoring of the
vez definidos estos criterios, garantizar la calidad depen- system' s performance.
de del diseño de un sistema adecuado a las particularida-
des de cada caso, y de la monitor(a eficiente del desem-
peño de ese sistema.

Palabras clave: garantía de calidad, evaluación de la calidad, atención a Key words: quality assessment, quality assurance, healthcare,
la salud, salud internacional intemational health

Solicitud de sobretiros: Dr. Avedis Donabedian. 1739 luywood Drive. Ann Arbor, Michigan 48103, USA.

UNQUE EN EL transcurso de los aftos he tenido perspectiva internacional? En primer lugar porque Julio

A cualro ¡maportes diferentes y he viajado a muchos


países, no pretendo saber mucho de salud inter-
nacional. Entonces, ¿por qué acepto hablar ante ustedes
Frenk, nuestro animoso conductor y promotor, me ha ·
pedido que lo hiciera, y porque hasta ahora no he sabido
decirle: ¡No! (0, más bien, sé decirle que "no", pero él
sobre la evaluación y garantía de la calidad desde una sabe convertirlo en un "sf').

• Conferencia presentada bajo el título ''La dimensión internacional de la calidad de la atención" en el Simposium Internacional Perspectivas Mundiales sobre
la Salud, realizado en julio de 1989 como parte de la Rewúón del Comité Consultivo Académico del INSP.
(1) Profesor emérito de la Universidad de Michigan, USA.
Fec:ha de rec:ibldo: 3 de julio de 1989 Fec:ha de aprobado: 7 de agosto de 1989

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Sin embargo, existen el reto, el espíritu de aventura, la entre el paciente y el proveedor de la atención médica,
atracción del peligro en este tema. ¿Me atrevo a tratar de también tiene que variar entre un lugar y otro. Los valores
abordarlo? ¿Acaso podría hacerlo con éxito? que incorporan la cultura y las costumbres locales deter-
Por último, y más importante, considero que si de minan lo que es correcto, propio o moral en las transac-
hecho soy el buen teórico que pretendo ser, debere demostrar ciones paciente-proveedor. Y estos valores influyen, a su
que mi teoría tiene capacidad de pronosticar las maneras vez, en cuáles estilos de los que se usan para manejar las
en que la evaluación y garantía de la calidad podrían transacciones lograrán que los pacientes participen con la
variar entre países y culturas, aun en casos en que yo no mayor efectividad en su propia atención. Por ejemplo, al
tuviese ni pruebas ni experiencia. Y esto es precisamente variar la estructura y dinámica familiares variarían de
lo que me propongo hacer, por lo que ustedes podrán conformidad los derechos de confidencialidad y de auto-
juzgar por sí mismos la fecundidad o esterilidad de mi nomía familiar. Asimismo, en algunas sociedades la
teoría. Mi método consistirá en tratar, primero, el significado plena revelación y la negociación pueden representar el
de la "calidad" misma, y, luego, en abordar brevemente sello distintivo de lo bueno, mientras que en otras, es
los mecanismos empleados para mejorarla y prote- posible que se espere del personal médico ser distante y
gerla. omnisapiente, si no oracular y misterioso, y que gire
instrucciones que deben ser obedecidas sin cuestiona-
EL SIGNIFICADO DE "CALIDAD" miento.

En su esencia, "calidad" significa conformidad con nor- · A1ENCIÓN TÉCNICA: lA BASE CIENTfFIC0-1ECNOLÓGICA
mas, y al respecto, hace más de medio siglo Lee y Jones
reconocieron, en su admirable exploración del concepto Cuando pasamos a considerar variaciones en lo que
de calidad, que tales normas no son absolutas, sino que podría considerarse lo bueno en la atención técnica,
varían de una sociedad a otra. Desarrollaré su tema al primero observamos que en muchos lugares pueden co-
considerar, a su vez, tres componentes de la atención a la existir dos sistemas, ninguno de ellos totalmente homogé-
salud: 1) atención técnica, 2) el manejo de la relación neo: uno es nativo y el otro lo que podemos llamar
interpersonal y 3) el ambiente físico en el que se desarro- "occidental". En sus puntos extremos, estos sistemas
lla el proceso de atención. Por razones que serán obvias, difieren entre sí marcadamente, pero entre ambos puede
los trataré en orden inverso. haber influencias mutuas: algunos elementos de la medi-
cina occidental son empleados por los curanderos indíge-
EL AMBIENfE FISICO DE lA A1ENCIÓN nas, mientras que algunos elementos de la medicina
indígena han sido adoptados por los practicantes de la
El ambiente de la atención se refiere a las características medicina occidental.
del medio dentro del cual se proporciona ésta, que las En cuanto a la gente que busca la atención, algunos
hacen aceptables o deseables. pueden estar acostumbrados a la medicina indígena ex-
Nos es posible aceptar, casi intuitivamente, que lo que clusivamente, otros a la occidental exclusivamente; pero
se estima aceptable o deseable en este respecto, tiene que es posible que muchos recurran a ambas. Cuando se usan
variar de una sociedad a otra. Ello se debe en parte a los dos sistémas, a veces se debe a que se asignan a uno y
diferencias de riqueza material y de nivel de vida. De una a otro tipos de eficacia bastante definidos, o bien porque
manera más fundamental, lo aceptable o deseable del se hace el intento con un sistema después de que el otro ha
medio ambiente en que se proporciona la atención, de- fallado, o debido a que se cree que el uso simultáneo de
pende de nociones culturales determinadas de lo que es ambos hará aumentar las posibilidades de éxito.
bueno o correcto. Son ejemplos obvios la separación de El significado de la calidad y de los procedimientos
las mujeres de los hombres, o de los enfermos de sus empleados para evaluarla, dependería de la política que se
familiares. adoptara con respecto a la legitimidad de la medicina
indígena, ya sea en todas o algunas de sus formas, ya sea
EL MANEJO DE lA RElACIÓN INfERPERSONAL para todos los propósitos o en situaciones específicas. Si
se supone que la medicina indígena es total o parcialmen-
Es fácil ver que lo que se considera bueno en la relación te legítima, la capacidad de evaluar su calidad examinan-

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do el proceso de atención depende del grado en que ese normas cuando existe11 r~llf;)v.s •nateriales limitados. Tal
proceso se ha codificado, formalizado y normado. Los vez debe ser aceptada también cuando los proveedores
procesos de atención muy idiosincráticos eluden la eva- del servicio padecen limitaciones de conocimiento y de
luación, independientemente de que el objeto de escruti- capacidad que pueden atribuirse a causas sociales y
nio sea la medicina indígena o la occidental. ambientales generalizadas, y no a fallas individuales.
Podríamos, claro está, tratar de evaluar la calidad de la En resumen, es preciso calificar la calidad tomando en
medicina indígena por medio de sus resultados. La satis- cuenta lo que es razonablemente posible dentro de un
facción de los pacientes podría ~ervir como un indicador ambiente determinado. Pero, al mismo tiempo, debe
razonable. Pero si deseamos ir más allá de eso, a fin de establecerse una norma más universalista, por lo menos
incluir medidas más "objetivas" del bienestar y del fun- como una meta que se propone alcanzar. Mientras tanto,
cionamiento, tendríamos que contar con información se podría aprender mucho al comparar lo que realmente
científicamente válida sobre la relación entre el proceso y ocurre con lo que razonablemente se podría esperar que
los resultados. Para poder evaluar la calidad, necesitamos ocurriese, y también con lo que debería suceder si se
una base comprobada con anterioridad en la evaluación eliminaran las limitaciones de recursos.
de tecnología, tanto para la medicina indígena como para
la medicina occidental. lA A'IENCIÓN TÉCNICA: CARAC'IERISTICAS Y PREFERENCIAS
Por su misma naturaleza, la medicina indígena es local DE LOS PACIENI'ES
en vez de universal. En cambio, nos gustaría creer que la
medicina occidental, que pretende basarse en la ciencia, Las evaluaciones de la atención técnica también pueden
es universal. Sabemos que, en gran medida, tal no es el variar debido a que los pueblos que la reciben varían .en
caso. Existen diferentes escuelas de pensamiento y dife- tres maneras: (1) en sus características biológicas, (2) en
rentes estilos de práctica incluso dentro de un mismo país. su comportamiento y (3) en sus preferencias.
Inevitablemente también, los estilos nodales de la aten- Bajo el encabezado de características biológicas, yo
ción no pueden sino diferir sustancialmente de un país a incluyo diferencias en riesgo y susceptibilidad, así como
otro. Podríamos llamar a algunas de estas diferencias en reacción a terapia. Estas podrían surgir, en parte~ de
"primarias", pues reconocemos que se originan en las diferencias genéticas y, en parte, de diferencias en expo-
incertidumbres en la ciencia misma de la atención de la sición pasada y actual a patógenos infecciosos y no
salud. En cuanto a las demás diferencias, podríamos infecciosos. Estas diferencias deben tomarse en cuenta al
llamarlas "derivadas", ya que representan la consecuen- diseftar las estrategias de atención más efectivas y eficien-
cia de circunstancias locales, tales como las que describi- tes, ya sea en el diagnóstico o en el tratamiento.
ré a continuación. A veces, las diferencias en el comportamiento de los
pacientes durante la atención de su salud surgen de las
A'IENCIÓN TÉCNICA: RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES diferencias en valores, cultura, conocimiento y situación.
A su vez, estas diferencias deben influir en la elección
Entre las circunstancias locales que pueden influir en entre las estrategias de atención disponibles. Por ejemplo,
cómo se evalúa la atención técnica, se encuentran diferen- hay que considerar si el paciente se presta a una observa-
cias en la disponibilidad y las características de los ción prolongada, si llegará a las citas y si se someterá
recursos humanos y materiales. Desde luego, es posible realmente a un régimen de atención, ya que todo eso
pasar tales diferencias por alto, basando nuestro juicio ayudará a determinar si las investigaciones deben iniciar-
sólo en si se ha diseflado y ejecutado de una manera se inmediatamente o si pueden posponerse, si los medica-
tendiente a producir los mayores beneficios de salud que mentos se darán oralmente o se inyectarán, y si la inter-
posibilitan la ciencia y la tecnología actuales. Esta es una vención elegida será el tratamiento quirúrgico o médico.
norma importante que hay que establecer, pero en muchas Debemos recordar que los pacientes y los proveedores
situaciones no tiene relevancia inmediata. Más bien, son socios en la producción de la atención. No basta
puede haber necesidad de calificar el rendimiento de los calificar lo que el proveedor hace o se propone hacer.
proveedores de la salud comparándolo con los mejores También es importante juzgar lo que el paciente es
resultados posibles a partir de los recursos de que éstos propenso a hacer o a no hacer cuando se le recomienda un
disponen. Resulta fácil aceptar esta modificación de tratamiento, y lo que realmente hace posteriormente.

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Diferencias en preferencias, la tercera manera en que LA GARANTÍA DE LA CALIDAD


los pacientes suelen variar entre sí, alteran el significado
de calidad del modo más fundamental. Después de todo, Es útil pensar en la garantía de la calidad como consisten-_
es lo que los pacientes valoran lo que determina cuáles te en dos componentes. Uno es el disefio de sistemas y los
objetivos y logros de la atención vale la pena alcanzar. recursos, y el otro es la monitoria del desempefio del
Las diferencias en preferencia surgen en parte de valores sistema. Los recursos y el disefio del sistema afectan la
culturalmente determinados. El apego a la vida, miedo a calidad de la atención profundamente, pero sólo de un
la muerte, aceptación del riesgo, aceptación de la inca- modo general. Necesitamos la monitoria del desempeflo
pacidad y el valor del futuro en relación con el presente, a fin de poder adecuar la atención más exactamente a los
son todas diferencias que probablemente están determi- criterios y normas de calidad. Mis comentarios se dirigi-
nadas culturalmente, por lo menos en parte. Otras diferen- rán básicamente a la supervisión del desempeflo, pero,
cias en preferencias reflejan lo que es funcional o útil en como veremos, ésta y el diseflo de sistemas difícilmente
una sociedad dada, según el estilo de vida dominante, los se separan, incluso para los propósitos de una exposición.
papeles sociales y las ocupaciones. Los resultados que son Al examinar la monitoria de la calidad desde un punto
funcionales para los trabajadores urbanos pueden ser de vista internacional, probablemente notemos diferen-
inadecuados para trabajadores rurales o para una pobla- cias en el equilibrio entre los dos componentes de la
ción de nómadas. garantía de la calidad. Uno esperaría que conforme el
sistema de atención a la salud se vuelve más altamente
A1ENCIÓN TÉCNICA! OBJETIVOS SOCIALES organizado, la monitoria del desempefio se vuelva mucho
más generalizada. Pero, paradójicamente, el caso no es
Las diferencias en objetivos sociales representan la últi- así. Como una actividad formal organizada separadamen-
ma fuente de variaciones en las evaluaciones de la aten- te, la monitoria parece menos necesaria donde se puede
ción técnica que abordaré hoy. Los dos principios rele- aplicar un control administrativo y profesional más direc-
vantes al caso son la eficiencia de asignación y la to. Pero ahora que las técnicas de monitoria se han
equidad. desarrollado, existe mayor probabilidad de que se con-
La eficiencia de asignación tiene que ver con el logro viertan en un rasgo adicional y característico de sistemas
del mayor mejoramiento en el bienestar humano, em- más altamente organizados.
pleando recursos limitados según un sistema de priorida- Los sistemas de atención a la salud, dependiendo de
des basadas en la relación entre costo y efectividad. La cómo se organizan, también variarán en la ubicación de la
equidad depende de la asignación de recursos de acuerdo responsabilidad por la calidad. Por ejemplo, la responsa-
con algún principio de justicia o imparcialidad. Ambos bilidad podrá centrarse básicamente en el gobierno. O
objetivos suelen influir en cómo uno califica la calidad de puede encomendarse a organizaciones no gubernamenta-
la atención proporcionada a pacientes determinados. Ambos les que controlan instituciones o financian la atención, o
pueden variar de una nación a otra de acuerdo con que cumplen ambas funciones. Posiblemente, las profe-
diferencias en valores religiosos, sociales y políticos, así siones dedicadas a la atención de la salud tendrán la res-
como a diferencias en los problemas que una sociedad ponsabilidad principal, o se les podrá delegar. Podrá
dada tiene que atacar y de los medios de que dispone para haber mayor o menor dependencia de la fuerza del mercado
ello. para controlar la calidad de la atención, y existe la
De lo que he afmnado podemos concluir que el signi- posibilidad de que dos o más de estos sectores compartan
ficado de calidad y de las normas usadas para calificarla, la responsabilidad.
serán diferentes entre una sociedad y otra, pero de una Cuando un organismo público o cuasi-público asume
manera sistemática que se encamina en una dirección la responsabilidad de la calidad, ésta puede ser cumplida
predeterminada en un marco conceptual fundamental. directamente o por delegación, y la actividad correspon-
Sin duda, lo mismo puede decirse de la garantía de la diente puede centralizarse totalmente o descentralizarse
calidad. Pero, en ese caso, la situación es más compleja y en diferentes grados. Asimismo, los métodos empleados
no cuento con un buen marco conceptual que me sirva de para cambiar el comportamiento de quienes proporcionan
guía. Por lo tanto, me limitaré a hacer unos cuantos la atención a la salud pueden variar, dependiendo en parte
comentarios generales al respecto. de los medios de control disponibles al organismo de

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supervisión, y parcialmente de las tradiciones del sistema las técnicas de monitoria revele diferencias entre países,
de atención a la salud. La gama de estos métodos cubre dependiendo de factores como la disponibilidad de infor-
desde el castigo a la exhortación, y en el punto medio mación y la tecnología necesaria para captarla y procesar-
tenemos incentivos monetarios, incentivos profesionales, la, y de la preferencia por sistemas de vigilancia disefta-
educación y retroalimentación. dos y administrados de manera centralizada en vez de
Los objetivos de la monitoria también pueden variar, esfuerzos participatorios, en círculos de calidad, al nivel
dependiendo de cuáles son los problemas existentes o que en que la atención realmente se proporciona.
se consideran importantes. En algunos sistemas, los pro- El papel de los consumidores en la garantía de la
blemas principales pueden ser la inaccesibilidad y la poca calidad en general, y en la monitoria de la calidad en
frecuencia de uso, mientras que en otros, la atención particular, probablemente varía mucho también, depen-
puede estar enfocada en un acceso demasiado fácil o un diendo de la interacción de factores sociales, políticos,
uso excesivo de los servicios. También existen diferen- económicos y culturales complejos.
cias en las metas de monitoria. Podría haber diferencias Estas y otras variaciones internacionales en la evalua-
en el escrutinio dirigido a las condiciones de salud indivi- ción y la garantía de la calidad nos brindan una excelente
duales, a componentes del sistema de atención de la salud oportunidad para hacer observaciones empíricas y conso-
y a segmentos de la población. La elección del aspecto a lidar teorías. Pero la lección más inmediata es la siguien-
supervisar depende en parte de dónde se considera que se te: la evaluación y la monitoria de la calidad deben
encuentran las fallas más importantes en la calidad, y adaptarse cuidadosamente a las situaciones particulares
parcialmente de la disponibilidad de información y de la en cada país si han de tener éxito. No existe una máquina
presencia de alguna forma de palanca con qué inducir un productora de garantía de calidad universalmente adecua-
cambio. da que se pueda comprar con dinero.
Es también probable que un examen más detallado de

.i

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