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“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

ANEXO N° 01

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE


Señores
Programa Nacional Asistencia Solidaria
PENSION 65
PRESENTE

Yo, JOSSY BRADY SARANGO CALERO identificado(a) con DNI Nº 41652880, mediante la presente le solicito se

me considere para participar en el Proceso CAS Nº 009-2017, convocado por PENSION 65, a fin de acceder al

Servicio cuya denominación es CONDUCTOR

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos, perfiles y
conocimientos establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente
el correspondiente Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo N° 2), y declaraciones juradas de acuerdo a
los Anexos N° (3.1, 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).

Fecha, 04 de JULIO del 2017

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE

 Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:


Persona con Discapacidad (SI ) (NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad ( ) (X)
Tipo de Discapacidad:
Física ( ) (X)
Auditiva ( ) (X)
Visual ( ) (X)
Mental ( ) (X)

 Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE,


Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas ( ) (X)

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ANEXO N° 02

CURRÍCULUM VITAE

PROCESO CAS N° 009- 2017

PUESTO / POSICIÓN AL QUE POSTULA: CONDUCTOR DE UNIDAD TERRITORIAL DE PIURA

En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratación
Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la información proporcionada esté debidamente llenada para que su
inscripción sea válida.
I. DATOS PERSONALES
Apellidos SARANGO CALERO

Nombres JOSSY BRADY


Documento de Identidad - DNI 41652880
Numero de RUC -
Fecha de nacimiento 27/01/1983
Afiliación ONP/AFP ONP
Lugar de Residencia especificar
PIURA – PIURA - CASTILLA
(distrito, provincia)
ASENT.H. ENRRIQUE LOPEZ ALBUJAR MZ B LT 19 (VEINTISEIS
Dirección DNI
DE OCTUBRE)
Dirección actual URB. EL BOSQUE MZ J LT 07
Teléfono celular (especificar si es
MOVISTAR: 975077143
RPM, RPC, Otros)
Teléfono fijo 073344419
Correo electrónico romano_203@hotmail.com
Medio por el cual se enteró del
POR INTERNET
proceso

II. FORMACION ACADEMICA:


Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el
cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de Referencia.(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar más filas
respetando el mismo formato)
PROFESIO Día / Mes / Año N° Folio
CENTRO DE ESTUDIOS GRADO O NIVEL N O AÑOS DE del
FORMACIÓN
ACADEMICO ESPECIALI DESDE HASTA ESTUDIO document
DAD o
EDUCACION
SECUNDARIA
I.E. SAN MIGUEL DE PIURA ESTUDIANTE - 04 /03 /1996 19/12/2000 05 AÑOS

FORMACION
TECNICA
/ / / /

FORMACION
UNIVERSITARIA / / / /

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MAESTRÍA / / / /
2da CARRERA,
ESPECIALIZACION / / / /

DOCTORADO / / / /
OTROS ESTUDIOS
(TECNICOS) / / / /
En lo sucesivo, en la columna donde se indica “N° Folio del documento”, debe anotar el número de folio asignado y en el que se encuentra
el / los documentos sustentatorios, conforme a lo solicitado

Colegiatura (solos si el puesto lo requiere) N° Folio del Condiciones del Postulante N° Folio del
(Obligatorio) (Marcar con una X ) SI NO documento (Obligatorio) (Marcar con una X) SI NO documento

¿Es usted Colegiado? Persona con discapacidad X


¿Se encuentra Habilitado? Licenciado de las Fuerzas Armadas X

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS)

INFORMATICA, (computación, software especializado, considere el nivel alcanzado)


NIVEL ALCANZADO N° Folio del
CENTRO DE documento
CONOCIMIENTO EN: Interme Total Horas
ESTUDIOS Básico Avanzado
dio
MANTENIMIENTO Y REPARACION DE
27.5
COMPUTADORAS, PUESTA A TIERRA Y SENATI BASICO
HORAS
ALIMENTACION INTERRUMPIDA
BASICO 42.5
ENSAMBLAJE DE COMPUTADORAS SENATI
HORAS
BASICO 20
PLANIFICACION PARA EL TRABAJO SENATI
HORAS
BASICO 25
REDES Y CONECTIVIDAD SENATI
HORAS
SOFWARE DE DIAGNOSTICO Y BASICO 25
SENATI
UTILITARIOS HORAS

IDIOMAS / DIALECTOS, (idiomas, dialectos y/o lenguas indígenas, de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, considere el nivel
de dominio alcanzado por estudios realizados y/o nativo hablante)
NIVEL ALCANZADO Total N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS
Nativo Básico Intermedio Avanzado Horas documento

ESPECIALIZACIONES Y CAPACITACIONES, (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos, diplomados, cursos, seminarios, licencia de
conducir, otros.) Acreditar con Declaración Jurada si la convocatoria lo permite.
CENTRO DE ESTUDIOS Día / Mes / Año Total N° Folio del
ESPECIALIDAD
DESDE HASTA Horas documento
MECANICA BASICA PARA ESCUELA DE CONDUCTORES
CONDUCTORES DE INTEGRALES EL CONDUCTOR 09/03/2017 10/03/2017 08
VEHICULO MOTORIZADOS RESPONSABLE S.A.C.
CURSO DE CONDUCCION ESCUELA DE CONDUCTORE EL
07/03/2017 08/03/2017 08
EN VEHICULOS 4X4 CONDUCTOR RESPONSABLE S.A.C.
TECNICAS DE
ESCUELA DE CONDUCTORE EL
CONDUCCION A LA 05/03/2017 06/03/2017 08
CONDUCTOR RESPONSABLE S.A
DEFENSIVA

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/ / / /
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Los programas de especialización y diplomados, que son orientados a desarrolla determinadas habilidades y/o competencias en el campo
profesional y laboral del postulante, deben acreditarse con certificados y constancias.
Los cursos, talleres, seminarios, conferencias, entre otros, que son capacitaciones en materia específica afines a las funciones principales del
puesto, se deben acreditar con certificados y constancias.

III. EXPERIENCIA LABORAL:


El Postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros solo los datos que son requeridos, en el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
Considerar únicamente la experiencia laboral que cuente con el debido sustento, adjuntar la documentación (constancias, certificados,
contratos de trabajo) mayores a un mes de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria.
En puestos que requieren formación técnica o universitaria, deberá adjuntar copia simple de los documentos que acredite dicha condición
(constancias, certificados, diplomas).

a). EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la más reciente (obligatorio)

FECHA DE FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO CULMINACION
EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento
(día/mes/año) (día/mes/año)
TRANSPORTES “DAVID
1 CHOFER 10/11/2014 30/12/2016 02 AÑOS
CASTILLO VASQUEZ”
Breve descripción de la función desempeñada:
 REPARTO DE MERCADERIA A NIVEL NACIONAL
 MANTENER LA UNIDAD A CARGO EN BUEN ESTADO
 REALIZAR BITÁCORA DE LA UNIDAD A CARGO Y DE LA MERCADERÍA A ENTREGAR
TRANSPORTES “DAVID
2 CHOFER 01/12/2006 30/12/2012 06 AÑOS
CASTILLO VASQUEZ”
Breve descripción de la función desempeñada:
 REPARTO DE MERCADERIA A NIVEL NACIONAL
 MANTENER LA UNIDAD A CARGO EN BUEN ESTADO
 REALIZAR BITÁCORA DE LA UNIDAD A CARGO Y DE LA MERCADERÍA A ENTREGAR
3
Breve descripción de la función desempeñada:

4 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

5 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

6 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

Puede añadir más filas si es necesario

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b. EXPERIENCIA ESPECÍFICA: Empezar por la más reciente, detallar los trabajos que califican para la experiencia específica requerida,
con una duración mayor a un mes. (obligatorio)

FECHA DE FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO CULMINACION
EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento
(día/mes/año) (día/mes/año)
TRANSPORTES “DAVID
1 CHOFER 10/11/2014 30/12/2016 02 AÑOS
CASTILLO VASQUEZ”
Breve descripción de la función desempeñada:
 REPARTO DE MERCADERIA A NIVEL NACIONAL
 MANTENER LA UNIDAD A CARGO EN BUEN ESTADO
 REALIZAR BITÁCORA DE LA UNIDAD A CARGO Y DE LA MERCADERÍA A ENTREGAR

TRANSPORTES “DAVID
2 CHOFER 01/12/2006 30/12/2012 06 AÑOS
CASTILLO VASQUEZ”
Breve descripción de la función desempeñada:
 REPARTO DE MERCADERIA A NIVEL NACIONAL
 MANTENER LA UNIDAD A CARGO EN BUEN ESTADO
 REALIZAR BITÁCORA DE LA UNIDAD A CARGO Y DE LA MERCADERÍA A ENTREGAR
3 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

4 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

5 / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

Puede añadir más filas si es necesario


Nota: Toda la información consignada en la presente Ficha tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que será responsable de dicha
información, y se someterá al proceso de fiscalización que se realice.
En caso alguna de estas se encuentre incompleta, imprecisa y/o errada, el postulante quedará automáticamente descalificado del proceso de
evaluación. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
El postulante deberá consignar la información que pueda ser verificada y acreditado con documentos originales y/o certificados dicha
documentación deberá ser presentada por el candidato declarado GANADOR del proceso CAS, durante la etapa de suscripción del contrato;
durante los cinco (5) días hábiles contados a partir del siguiente día de la publicación del resultado final del proceso de selección

Lima, 04 de JULIO del 2017

_______________________________
Firma

DNI: 41652880

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ANEXO N° 03.1

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, JOSSY BRADY SARANGO CALERO con DNI Nº 41652880, postulante en el proceso de selección CAS N°
009-2017,

Declaro Bajo juramento:

 No tener antecedentes policiales, ni penales.


 No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
 No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos - REDERECI.
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro Nacional
de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD.
 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de servicios,
asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, - REDAM.
 Que la información proporcionada en la etapa de registro de postulación, como en las etapas de selección y
contratación, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil al cual postulo.
 Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la información
proporcionada.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Fecha, 04 de JULIO del 2017

______________________________
Firma

DNI N° 41652880

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ANEXO 03.2

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771


D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM

Yo, JOSSY BRADY SARANGO CALERO identificado con DNI Nº 41652880 al amparo del Principio de Veracidad
señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de
Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

NO, tengo parentesco en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad,


vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de
la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que
haga sus veces, la oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

SÏ, tengo parentesco el hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo conyugal, de


convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Orgánica a
la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces, la
oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:


El nombre de la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unión de hecho en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unión de hecho en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto
grado de consanguinidad, segundo de afinidad o si es
cónyuge conviviente o unión de hecho en la entidad

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Fecha 04 de JULIO del 2017

______________________________
Firma

DNI N° 41652880

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ANEXO 03.3

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA

Yo, JOSSY BRADY SARANGO CALERO identificado con DNI Nº 41652880, con domicilio en URB. EL BOSQUE
MZ J LT 07 CASTILLA

Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley del
Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función
Pública y sus modificatorias.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Fecha, 04 de JULIO del 2017

__________________________
Firma

DNI N°41652880

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ANEXO 03.4

DECLARACIÓN JURADA

(Buena Salud y Lugar de Residencia)

Yo, JOSSY BRADY SARANGO CALERO con DNI Nº 41652880, con domicilio en URB. EL BOSQUE MZ J LT 07
CASTILLA

Declaro bajo juramento que:

 Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas que comprende la
jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y que declaro conocer.

 Para efectos de la presente convocatoria declaro mi residencia donde permanecer durante la vigencia del
contrato que suscriba.

Calle/Jirón/Avenida/Pasaje, URBANIZACION MZ J LT 07 Distrito/Caserío/AAHH/Otros CASTILLA Provincia PIURA


Departamento PIURA

 Asimismo, en caso de no haber residido en la zona declaro cumplir con el requisito de haber laborado
dos años consecutivos en los últimos cinco años.

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del caso, de conformidad a lo
prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y disposiciones legales vigentes. En caso de
resultar los datos falsos será causal de resolución del contrato.

Fecha, 04 de JULIO del 2017

…………………………..
Firma

DNI N°41652880

Calle Miguel Seminario Nº190


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ANEXO 03.5

DECLARACIÓN JURADA

Yo JOSSY BRADY SARANGO CALERO, con DNI N° 41652880, postulante al puesto de CONDUCTOR DE
UNIDAD TERRITORIAL DE PIURA en el Proceso CAS N° 009-2017 -PENSION 65, declaro bajo juramento que, de
resultar ganador del mencionado proceso, me comprometo a realizar los trámites necesarios para obtener la
licencia de conducir motocicleta, en caso de no cumplir será causal de resolución del contrato.
Atentamente,

Fecha, 04 de JULIO del 2017

______________________
Firma

DNI N°41652880

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL, deberá presentar esta declaración jurada si no tiene licencia
de conducir motocicleta, para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta).

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