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COCHABAMBA – BOLIVIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
A. DEFINICIÓN
La amenaza de parto pre-termino, existe cuando, entre las 28 -37 semanas, aparecen contracciones
uterinas progresivas en intensidad, duración y frecuencia, lo cual va acompañado de modificaciones
en el cuello uterino (Borramiento, dilatación). Sus características son:
FACTORES ETIOLOGICOS
Factores Maternos:
Factores socioeconómicos: pobreza, malnutrición.
Gestante – adolescente, gestante – añosa.
Periodo intergenésico corto (menor de dos años)
Peso materno inferior a 40 kg.
Hábitos nocivos: tabaco, alcohol, drogas.
Enfermedades intercurrentes: anemia, HIE, diabetes mellitus, infecciones urinarias,
cardiopatía, nefropatía, TORCH,
Trabajo extenuante, inestabilidad emocional, estrés.
Antecedentes obstétricos: PPT previo, aborto previo, tumor o mal formación uterina.
ITU.
Factores Fetales:
Embarazo múltiple.
Anomalías congénitas.
Alter. Cromosómicas.
Eritroblastosis fetal.
Infecciones fetales.
Factores Uterinos:
Sobredistensión
Malformaciones.
Incompetencia cervical.
Factores ovulares:
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Distocias del Cordón
RPM
FISIOPATOLOGÍA
El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestación si las contracciones
uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están acompañadas de:
RPM, dilatación cervical >2 cm, Borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
Examen que incluya colocación de especulo y examen manual.
E.C.O. y urocultivo.
Cultivo de secreción vaginal.
Ultrasonido transvaginal que incluya medición de cérvix.
El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales:
a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto pretérmino.
b) Detección precoz de la sintomatología.
c) Diagnóstico clínico
• Diagnóstico de certeza: Cuando las contracciones son constantes al Ingreso o después de la hora de
reposo, junto con modificaciones cervicales.
En la clínica pueden estar presentes los siguientes síntomas:
• Dolores abdominales difusos (continuos o esporádicos)
• Dolores en región suprapúbicos (constantes o no)
• Dolores en región sacrolumbar
• Contracciones uterinas 1 en 10 min. (Dolorosas o no)
• Sensación de presión fetal
• Pérdida de líquido transvaginal (claro o sanguíneo)
• Aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso)
TRATAMIENTO
Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocolítico son aquellas que no presentan un cuadro
infeccioso materno o fetal, no se encuentran en trabajo de parto ni existe madurez pulmonar fetal
comprobada.
Un dato a tener en cuenta para el pronóstico y para que el tratamiento tenga éxito, es el seguimiento
ecográfico de los movimientos respiratorios fetales; cuando hay movimientos respiratorios fetales,
suelen responder satisfactoriamente al tratamiento, en ausencia de los mismos, no suelen responder.
Los agentes tocolíticos son sustancias farmacológicas destinadas a inhibir las contracciones uterinas. Los
más usados son los ß adrenérgicos (Isoxuprina, Ritodrine, Orciprenalina, Fenoterol, Terbutalina),
actúan modificando la concentración de Ca intracelular del miometrio, fundamentalmente sobre los
receptores ß 2, produciendo la relajación del útero grávido. Por vía endovenosa comienzan a tener efecto
a los 5 y 20 min.; una vez suspendido el tratamiento, desaparece la acción entre los 30 y 90 min.
Las acciones colaterales que pueden producir son: taquicardia, vasodilatación, hipotensión arterial,
lipólisis, glucogenólisis, náuseas, vómitos, escalofríos.
El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad cardíaca materna, que por el efecto cronotrópico
puede derivar en una insuficiencia cardíaca.
La más importante complicación es el edema agudo de pulmón. Generalmente, en pacientes con
tratamientos endovenosos, por excesiva expansión del volumen plasmático.
TRATAMIENTO DE ATAQUE:
1) RITODRINA:
Dosis de ataque: 100 mg (1 ampolla = 50 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%, a 15 ó 35 gotas por minuto.
Dosis de mantenimiento: 1 cápsula de 10 mg cada 2 a 6 horas.
2) INDOMETACINA:
Se puede utilizar en forma concomitante o como opción en caso de contraindicación de los betas
miméticos, en forma de supositorios a razón de 100 mg cada 12 horas, por no más de 48 a 72 horas.
De requerirse su uso por tiempo mayor se puede utilizar por vía oral debiendo tener presente que deberá
suspenderse su administración con una semana de anticipación al parto, en caso de embarazos de menos
de 34 semanas; en embarazos de más de 34 semanas se prescriben, por los efectos indeseables fetales
(oligoamnios, cierre precoz del ductus, hipertensión pulmonar, etc.).
En todos los casos de APP entre las 28 y 34 semanas se deberá iniciar al ingreso maduración pulmonar
fetal optando por alguno de los siguientes esquemas:
1) ESQUEMA 1: Betametasona 24 mg en 24 horas
2) ESQUEMA 2: Acetato de betametasona 3 mg + fosfato de betametasona 3 mg (Celestone Cronodoce)
2 ml cada 12 hs, durante 24 hs.
3) ESQUEMA 3: Fosfato de dexametasona 4 mg (Decadrón) 2 cm3 cada 8 horas por 48 horas.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Reposo absoluto
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografía, NST)
Control de dinámica uterina: al iniciarse la útero-inhibición parenteral se realizan
controles cada 15 ó 30 minutos, hasta uteroinhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta
las 12 ó 24 horas, según el tiempo que se tardó en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar
a vía oral.
Evaluación del tamaño, edad gestacional clínica y ecográficamente
Exámen clínico general tendiente a pesquisar patologías causantes.
Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina completa;
Urocultivo;
Exudado vaginal
DIABETES MELLITUS
DEFINICION.-
Es un estado crónico de hiperglucemia, que puede derivar de múltiples factores ambientales y genéticos,
los que a menudo actúan conjuntamente. La hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falta de
secreción de insulina o de la presencia de factores que se oponen a su acción.
CLASIFICACION.-
2).- Diabetes gestacional.- Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación.
En este grupo se distinguen categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento, con la
siguiente clasificación.
A1.- Glucemia en ayunas igual o mayor a 105 mg/dl con PTGO anormal.
CUADRO CLÍNICO
Visión borrosa
Fatiga
Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel
Aumento de la sed
Incremento de la micción
Náuseas y vómitos
Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito.
DIABETES GESTACIONAL
El termino diabetes gestacional surgió del análisis de los antecedentes obstétricos macrosomia y muerte
intrauterina inexplicable de las mujeres en las que se manifestaba clínicamente la diabetes mellitus.
FACTORES DE RIESGO
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Se recomienda la prueba de tolerancia simplificada que
es igual en mujeres no embarazadas que en embarazadas. Se utiliza una carga por vía oral de 75 gramos
de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las dos horas de su administración. La
metodología es la siguiente:
Valor normal para embarazada < 140 mg/dl a las dos horas.
FISIOPATOLOGIA
La diabetes gestacional es una heterogénea entidad, que incluye una intolerancia a los carbohidratos
de variable severidad con reconocimiento inicial durante el embarazo. La resistencia a la insulina y
la disfunción de las células beta del páncreas se señalan como los principales factores
fisiopatológicos del desarrollo de la enfermedad.
Durante el embarazo se producen cambios metabólicos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa.
Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la gestación y la respuesta es una mayor
liberación de insulina, a medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa.
La diabetes gestacional parece causar un gran impacto sobre la salud perinatal y reproductiva,
cuando no es tratada oportunamente, puede elevar la incidencia de mortalidad perinatal, macrosomia
fetal, hipoglucemia neonatal y también de obesidad e hipertensión arterial en los hijos de esas
madres. Además puede inducir diabetes materna en forma permanente. Aproximadamente 30% a
40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan diabetes clínica.
Si el feto es de gran tamaño en el parto por la vía natural la distocia de hombros es la eventualidad
más común. Ocurren a menudo desgarros perineales por la extracción laboriosa y la fragilidad de los
tejidos edematosos. En el feto puede haber traumatismo craneano con sus secuelas neurológicas.
Se denomina así al recién nacido que habiendo nacido de una mujer con diabetes gestacional
presenta una serie de signos, síntomas y patologías reconocibles solamente en este hecho patológico
de la gestación.
Los principales problemas a los que se ve sometido el neonato son: macrosomia, injuria de
nacimiento, como la distocia de hombros, fractura de clavícula.
El tratamiento consiste en
Insulinoterapia
Con la paciente hospitalizada se efectuara un perfil o panel de glicemias. Se debe iniciar terapia
insulinica si:
SIGNOS VITALES
DATOS TECNICOS DATOS DEL PACIENTE (al ingreso) DATOS DEL PACIENTE (ACTUALES)
Valores Normales Características Valores obtenidos Características Valores Obtenidos Características
Abdomen aumentado de tamaño a Abdomen aumentado de tamaño a Al ingreso la paciente refiere calambres, dolor
expensas de útero gravídico expensas de útero gravídico en región hipogastrio e irradia a región
AU: 28 cm AU: 30 cm actual
lumbo sacra y además refiere disuria y
Se palpa producto en situación
Se palpa producto en situación polaquiuria.
longitudinal
longitudinal
Presentación cefálica móvil
Presentación cefálica móvil
Dolor tipo calambre en región hipogastrio
D.U.( - ),
D.U.- (-)
FCF. 142X’
FCF - 144X’
MF: presentes
MF: presentes
Sangrado (-)
Sangrado (-)
Disuria
No se observa perdida de líquido
Polaquiuria
transvaginal
SIGNOS AL INGRESAR SINTOMAS ACTUALES OBSERVACIONES
La paciente refiere calambres que llevan a Actualmente la paciente se encuentra muy Al ingresar la paciente indico dolor por los
dolor en región hipogastrio preocupada por en el embarazo que lleva ya calambre en la región hipogastrio
que es un hijo deseado y esperado Actualmente se siente muy inquieta por el
Miedo hijo que espera
Angustia
Cefalea intensa
III.- PLAN MEDICO ACTUAL
Medidas generales.-
Control signos vitales
Control de dinámica uterina
Control de frecuencia cardiaca fetal
Control de perdida de líquido transvaginal
Control de sangrado genital
Control de glicemia capilar cada 8 hrs
Sonda Foley a permanencia
Reposo absoluto
Posición trendelemburg
Soluciones.-
Solución fisiológica 0.9% 1000 cc para vía
Medicamentos.-
Indometacina 100 mg. V.V c/ día
Cefotaxima 1gr. EV c/8 horas.
Ranitidina 50 mg. EV c/8 horas.
Insulina cristalina
6 UI antes del desayuno vía S/C
4UI antes del almuerzo vía S/C
6UI antes de la cena vía S/C
SOLUCIONES PARENTERALES.-
PROPIEDADES.-
Sodio……………………………………………………154mEq/L
Cloro…………………………………………………….154mEq/L
Sodio……………………………………………………154mOsm/L
Cloro…………………………………………………….154mOsm/L
Miliosmoles totales…………………………………….308mOsm/L
PRESENTACION.-
Frasco o infusor plástico de 1000 cc
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Durante la administración de la solución fisiológica hacerlo a goteo
continuo si se quiere administrar realizar carga, ya que su administración
rápida (a chorro) podría ocasionar edema pulmonar y paro respiratorio.
Control de signos vitales después de la administración debido a que
ocasiona hipotensión y fiebre.
No administrar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
MEDICAMENTOS.-
INDOMETACINA Antiinflamatorio no FARMACOCINETICA.- Se difunde bien por los líquidos corporales, pasa en forma lenta al líquido
esteroideo sinovial 5 horas después de la administración las concentraciones en líquido sinovial y plasma se
igualan. Se excreta por la orina y su vida media de eliminación varia de 2 a 12 horas debido a la
circulación enterohepatica.
FARMACODINAMICA.-Es un medicamento que inhibe la síntesis de prostaglandinas que
proporciona una eficacia analgésica y antiinflamatoria.
PRESENTACION.- Supositorio de 100 mg.
INDICACIONES.- Etapas activas de osteoartrosis (coxartrosis, gonartrosis de manos, dedos y
columna) artrosis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, tendinitis, sinovitis. Lumbalgias.
CONTRAINDICACIONES.- Hipersensibilidad ataques asmáticos agudos, urticarias, precipitados por
ácido acetil salicílico, u otros medicamentos analgésicos antiinflamatorios no esteroideo, ulcera
péptica.
REACCIONES ADVERSAS.- Pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico u otro antiinflamatorio no
esteroideo, existen posibilidades de ataque asmático, nauseas, anorexia, vomito, malestar
epigástrico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA.-
Antes de la administración verificar los 6 correctos.
Administrar vía oral previa ingesta de algún alimento.
No descontinuar el medicamento sin consultar al médico.
No administrar en caso de sensibilidad al medicamento.
MEDICAMENTO CLASIFICACION DESCRIPCION
HEMOGRAMA Ordenes médicas GR:3.998.000 – 6.000.000 mlls/mm3 4.180.000 mlls/mm3 Los resultados se encuentran
para detectar GB: 4,500 - 12000/mm3 9.650/mm3 dentro los parámetros
alteraciones que Hto: 22– 37% 34 % normales.
podrían llevar a Hb: 9 – 10 g/dl 11.2 g/dl
complicaciones. PLAQUETAS: 150.000-450.000/mm3 305.000 /mm3
Glicemia: 70 - 110mg/dl
Creatinina: 0.7 - 1.3 mg/dl 198 mg /dl
Glicemia por encima de los
UREA: 20 - 45 mg/dlGrupo: A
parámetros normales
Grupo: B
Grupo: AB
GRUPO: 0
Grupo: 0
Rh: (+)
Rh: (-)
Rh: (+)
HAI chagas
VIH Negativo
RPR No reactivo
No reactivo
EXAMEN QUIMICA SANGUINEA
UROANALISIS
INDICACIONES VALORES OBTENIDOS VALORES DE REFERENCIA
EXAMEN MICROSCOPICO:
Células epiteliales 3 0-10 x C
Leucocitosis Abundante 0-5 x C
eritrocitos +30 0-1 x C
IV. VALORACION:
1. Antecedentes menstruales y reproductivos
DX DE ENFERMERÍA
1. Embarazos previos
Gestaciones: 5
Partos: 2 de termino, eutócico.
Abortos: 2 espontáneos.
Cesáreas: 1 presentación transversa, recién nacido macrosomico
con un peso 4250 gramos.
3. Embarazo actual:
Problemas como:
TBC: No refiere
Diabetes: si, diabetes gestacional.
Hipertensión: No refiere
Cardiopatía: No refiere
Otros: ninguna
Consumo de algún medicamento antes y durante la gestación: No refiere
Consumo de tabaco : No refiere
Consumo de drogas y/o psicofármacos: No refiere
Peligros a los que se expone durante sus actividades laborales y que están
directamente relacionadas con la gestación. No refiere
4.- Diagnóstico de embarazo:
Amenorrea – fecha UPM.- 18/01/2014
Nauseas – vómitos.- Refiere haber presentado signos y síntomas como nauseas,
vómitos, rechazo a los alimentos, que persistió durante el primer trimestre, del
embarazo.
Micción frecuente (poliaquiuria).- En la actualidad si refiere presentar micción
frecuente desde hace dos semanas atrás.
Signos probables:
Refiere que tuvo incremento del volumen abdominal después del primer trimestre y que
a partir de las 20 semanas, percibió los movimientos fetales.
Signos de certeza:
A partir de las 20 semanas, percibió los movimientos fetales.
Ecografía 1: feto único vivo
Presentación cefálica
Embarazo de 28 semanas
FCF 144 X minuto
Feto reactivo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
POTENCIAL RIESGO DE PARTO PRE–TERMINO RELACIONADO A PRESENCIA
DE DINAMICA UTERINA 1 EN 10”
4.- EXAMEN FÍSICO.-
Ojos: Simétricos, iris color café oscuros, escleras blancas, pupilas isocóricas fotoreactivas,
conjuntivas irrigadas rosadas, Cejas bien pobladas simétricas, pestañas bien implantadas a
lo largo de ambos parpados superior e inferior. Movimientos oculares conservados.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER CERVICO UTERINO Y MAMARIO
RELACIONADO A LA DEFICIENCIA DE CONOCIMIENTOS SOBRE EL PAP Y
EL AUTO EXAMEN DE MAMA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.
ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIA RELACIONADO A
COMPRESIÓN DE LA VEJIGA POR ÚTERO GRÁVIDO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RIESGO DE CONSTIPACIÓN RELACIONADO A DISMINUCIÓN DE LA
MOTILIDAD INTESTINAL (PERISTALTISMO), SECUNDARIO A MOVILIDAD
FÍSICA DISMINUIDA.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RIESGO DE DEBILIDAD MUSCULAR RELACIONADO A LA FALTA DE
MOVIMIENTOS Y REPOSO ABSOLUTO
Necesidad de sueño y descanso:
Refiere que antes de la gestación dormía 6-8 horas de preferencia durante la noche, no
acostumbra dormir durante el día.
Actualmente refiere no dormir bien durante la noche por su problema de salud actual, y
duerme durante el día preferentemente durante la mañana en posición de cubito lateral
derecho.
La paciente refiere haber dormido con tranquilidad hasta las 28 semanas de embarazo y
posteriormente le era dificultoso encontrar una posición cómoda para descansar.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO RELACIONADO A SITUACIÓN
ACTUAL DE SALUD, SECUNDARIO A RUIDOS AMBIENTALES.
Necesidad de seguridad:
No tiene ninguna condición que pone en peligro el cumplimiento de esta necesidad,
alcanza lo que requiere, no obstante se encuentra en reposo absoluto, necesita medios
para realizar la eliminación de necesidades fisiológicas
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.
DÉFICIT DE AUTO-CUIDADO RELACIONADO A REPOSO ABSOLUTO
PLANIFICACION
RIESGO DE La paciente
Realizar cambios de posición Evita ulceras por presión, Al final del turno mañana la
CONSTIPACIÓN realizara sus
para estimular la eliminación estimulación de esfínteres paciente presento una
RELACIONADO A necesidades
de deposiciones deposición y quedo más
fisiológicas de
DISMINUCIÓN DE LA tranquila y agradeció por las
manera normal
MOTILIDAD
intervenciones de enfermería
con las Realizar masajes siguiendo la
Ayuda en la estimulación brindados
INTESTINAL intervenciones de anatomía intestinal
SECUNDARIO A enfermería de esfínteres
MOVILIDAD FÍSICA
Controlar RHA, peristaltismo
DISMINUIDA Mantiene el equilibrio
( REPOSO ABSOLUTO)
hidro-electrolitico
Proporcionar ingesta de
Evita la constipación
líquidos y alimentos ricos en
fibra.
PLAN DE CUIDADOS
Ansiedad El paciente durante su 1.-Reducir la ansiedad mediante: 1.- La participación del paciente y la La paciente no logra
relacionado a su estadía disminuirá su un ambiente agradable y familia en los cuidados y planificación disminuir su ansiedad
bienestar físico y ansiedad. confort. indica intento de afrontar pese a las
estadía hospitalaria Manifestación del Permanecer junto al paciente positivamente la situación. intervenciones de
deseo de llevar una cuando tenga mucha ansiedad enfermería.
vida lo más Transmitirle una sensación de La comunicación con la l
normalmente posible. comprensión y empatía. paciente ya es poco
Si es posible permitir que su menos accesible día que
familia este junto al paciente. pasa.