ICTERICIA NEONATAL – Fernando Redondo

- Coloración amarilla de piel y mucosas por aumento de la Bb indirecta en sangre.

- Relacionada con la EG, tipo de alimentación, raza y áreas geográficas.
Debido al riesgo potencial de la toxicidad de la Bb sobre el SNC se deben controlar todos los RN que puedan presentar
hiperbilirrubinemia grave y desarrollar como consecuencia una encefalopatia bilirrubinica aguda o su secuela: Kernicterus.
Metabolismo de la Bb: se produce por el catabolismo del hemo en el SRE, esta Bb no conjugada se libera a sangre donde se une a
albumina; cuando este complejo llega al hepatocito se combina con Ac glucuronido → mono y diglucuronidos de Bb. La reacción de
conjugación es catalizada por la uridinfosfato-glucoroniltransferasa. Los glucuronidos se excretan en bilis y en intestino, donde gran
parte es hidrolizada a no conjugada (por la beta-glucoronidasa). La no conjugada se reabsorbe por el circuito enterohepatico.
En el periodo neonatal la producción de Bb está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocrito del 61% +
- 7,4) y a que la vida media del GR es mas corta (90 días).

Ictericia fisiológica
Ocurre entre el 60-70% de los RN a termino. La hiperbilirrubinemia aparece a los 2 o 4 dias, es transitoria, tiende a desaparecer
entre la primera y segunda semana y en la mayor parte de las veces no requiere tratamiento.
El neonato debe eliminar la Bb que era depurada por la placenta. Los mecanismos que la producen son varios:
a) Aumento de la carga de Bb al hepatocito:
• Aumento del vol eritrocitario (ligadura tardia del cordon).
• Disminución de la supervivencia eritrocitaria.
• Aumento de la circulación enterohepatica de Bb (ayuno prolongado).
b) Disminución de la captacion hepatica de Bb plasmatica.
• Disminucion de la ligandina
c) Disminución de la conjugación de Bb:
• Disminucion de la actividad de la uridin difosfo glucorunil transferasa.
d) Excreción defectuosa de Bb:
• Deficiencia de la excreción que no limita su velocidad.
Lactancia materna e ictericia
En los niños con LM la prolongación de la hiperbilirrubinemia indirecta (hBb) casi hasta el mes de edad en RNT sanos se considera
una prolongación de la ictericia fisiológica → Ictericia por leche materna.
Durante los primeros dias de vida estaria relacionada con el aumento de la circulación enterohepatica de Bb. Esto ocurre hasta la
bajada de la leche debido a que los lactantes reciben menos calorías y la disminución del aporte calorico es un estimulo para
aumentar la circulación enterohepatica.
Algunas madres contienen en su leche un metabolito de la progesterona (17-alfa-beta pregnandiol) que disminuye la conjugación
hepática.
En ambos casos la hBb es transitoria.
La ictericia por LM se diagnostica luego de descartar otras causas.
- No hay razón que justifique suspensión de LM en RNT sanos con hBb aun cuando requieran estudios y fototerapia.
- El riesgo de Kernicterus en RNT con ictericia por LM es extremadamente bajo.
- La LM continua sin interrupcion hasta que las [ ] de Bb se normalizan lentamente.
- La interrupción breve de la LM disminuye significativamente la Bb, al volver a amamantar los niveles aumentan pero no alcanza el
nivel anterior.

Ictericia fisiológica vs patológica

Se debe sospechar ictericia patológica o de significación clínica cuando el RN presenta alguno de estos signos:
a) Aparición de ictericia clínica antes de las 24-48hs de vida.
b) Bb total de 7 mg % el primer día, 12mg % en el segundo o 15 en el tercer.
c) Persistencia de ictericia: de 10 días en el RNT o de 15 en el RNPT.
d) Bb directa igual o mayor de 1,5 mg %.
e) Exámenes clínicos y/o de laboratorios con signos patológicos específicos.

Enfoque dx practico de ictericia neonatal

Frecuencia de causas de hBb según el momento de aparición

Algunas situaciones de frecuente presentación

Incompatibilidad ABO
Enfermedad hemolítica ABO o de grupos, es una causa relativamente frecuente de hBb precoz, aparece a las 24hs pero es raro
como causa de hBb en aquellos que fueron dados de alta y rehospitalizados.
Condición para que se produzca: madre 0 y lactante A,B o AB.
Aparición de ictericia de entre 12 a 24hs y microesferocitos en el frotis de sangre.

Incompatibilidad Rh
Se presenta solo cuando la madre es Rh – y el RN es + y hubo una sensibilización materna previa. Es necesario cuando se sospecha
investigar antecedentes maternos importantes en la sensibilización: gestas anteriores, abortos, transfusiones, inyección de
gammaglobulina anti Rh asi como hijos anteriores afectados.

Obstrucción intestinal
Aumenta la circulación enterohepatica de Bb serica, mayor ictericia, mayor tiempo de detención del transito intestinal.

Poliglobulia
Se presenta cuando el Hto central es superior al 65%, aumentando la viscosidad sanguínea y disminuyendo el flujo sanguíneo como
el transporte de O2 por lo que aumenta el riesgo de trombosis. Sus complicaciones son: hipoglucemia, hipocalcemia, e hBb.

Enfermedades metabólicas
Síndrome Lucey Driscol: hBb alta con riesgo de daño neurológico de característica familiar, con alteración en la glucorinizacion por
sustancia presentes en el suero materno y del RN.
Síndrome Criggler Najjar: ictericia no hemolítica familiar con hBb severa secundaria a ausencia de uridin fosfato glucoronil
transferasa. Aparece en los primeros dos a tres dias de vida. La tipo 1 requiere fototerapia de por vida para evitar encefalopatia
hasta que sea factible realizar un transplante hepático. La tipo 2 (forma leve) responde al tto con fenobarbital.
Enfermedad de Gilbert: causa hereditaria mas común de glucuronizacion de Bb. Enfermedad autosomica dominante con hBb leve
por disminución del la UDPG transferasa.

Enfoque dx practico. CONDUCTAS

Frente a un paciente con ictericia, evaluar:
1) Antecedentes perinatales.
-Hijos con enf hemolitica por incompatibilidad Rh
-Hijos anteriores con hBb que requirieron tto.
-Antecedente de parto traumatico.
2) Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bb: toda ictericia de aparición precoz, antes de 24 hs debe
considerarse patologica hasta que se demuestre lo contrario. Cuando el ascenso de Bb es de 0,5 mg hs debe descartarse alguna
causa de hemolisis.
3) Examen fisico del RN: nos orientara si se trata de un RNT con un examen físico estable:
-Buscar la presencia de hematomas, equimosis y de hepato o esplenomegalia.
-Evaluar intensidad de ictericia de acuerdo con su progresion cefalo-caudal.
Hay una correlación de esta progresión con niveles sericos de Bb aunque resulta con variabilidad según el observador y las
características de la piel del niño. Esto es útil para evaluar la evolución y para decidir cuando tomar una bilirrubinemia.
4) Exámenes complementarios para un RN ictérico

Tratamiento
La hBb se puede tratar mediante:
1) Exanguinotranfusion, tiene como objetivo: 2) Fototerapia: permite convertir la Bb en productos que pueden
- Estabilización del RN dejar de lado el sistema de conjugación hepático y excretarse por
- Eliminación de Ac anti Rh (elimina GR sensibilizados) bilis u orina sin mas metabolismo.
- Corregir anemia hemolitica secundaria Factores influyentes en la fototerapia:
- Evitar niveles toxicos de Bb - Espectro de energía o radiación: 30-50 microW/cm²/nm
Indicación: - Espectro de luz: lo ideal es combinacion de tubo azul y blanco
- Bb serica total > 20mg/dl (min 3 tubos)
- Ascenso de Bb conjugada > 1mg/dl hora (mantenida por - Superficie de exposición del RN: incrementar la superf expuesta
3 -4 hs a pesar de fototerapia intensiva) dejando al RN en pañales
- Distancia del RN: lampara a 30 cm sobre el RN.

Tratamiento: Guía recomendada por la academia americana de pediatría para ictericia de RNT sin enfermedad hemolítica y según
valores de Bb serica total en mg % según el momento de aparición

Predicción del riesgo de hBb

En todos los RN antes del alta, se debe determinar el riesgo de hBb grave, es decir tener un parámetro de lo que puede suceder en
las proximas hs con la progresión o no de la ictericia. Esto se puede lograr mediante criterios clínicos y por la determinación de la
concentración serica de Bb previa al alta y situarlos en el nomograma para prever su evolución posterior.
Buthani y cols determinaron cuatro zonas de riesgo futuro.
a) Zona de bajo riesgo (debajo del P40), donde ningún RN ubicado en esta zona desarrollo hBb significativa en el seguimiento.
b) Zona de riesgo intermedio-bajo (entre P40-P75), donde solo el 2,2 % de RN llego a zonas de alto riesgo.
c) Zona de riesgo intermedio-alto (entre P75-P95) donde el 12,9 % de RN llego a zona de alto riesgo.
d) Zona de alto riesgo (encima de P95) donde cerca del 40% de RN se mantuvo en zona de alto riesgo durante la evolución.
Una vez clasificados los riesgos futuros el medico puede predecir la probabilidad de desarrollar ictericia grave, hacer seguimiento
y/o tto y evitar la encefalopatia bilirrubinica.

Desde punto de vista clínico se puede hacer la siguiente interpretación:

PRONAP 2012 HIPERBILIRRUBINEMIA

La presencia de hBb dependerá de la perdida del equilibrio entre la producción y eliminación de Bb, lo cual incrementará los niveles
de Bb circulante y en el cuerpo.
En el catabolismo del HEMO hay una producción equimolar de CO y biliverdina. Podemos estimar la producción de Bb midiendo la
excreción de CO en la respiración corregida para el ambiente. Su determinación ha sido validada como indice de producción y
puede ayudar a interpretar causas y identificar riesgo potencial del Sme de hBb.
Por otro lado, la depuracion de Bb indirecta que realizaba la placenta se interrumpe y se suma la menor capacidad del higado
neonatal para eliminar Bb dada las bajas concentraciones de proteinas ligadoras que posee el hepatocito y la menor actividad de la
glucuronil transferasa. La persistencia del sistema enzimático de la B glucuronidasa intestinal necesaria en la vida fetal aumenta la
reabsorcion intestinal y favorece el circuito enterohepatico.

Neurotoxicidad
La Bb libre es lipofilica y atraviesa barrera hematoencefalica. La glicoproteina P de la barrera tiene un rol de protección frente a los
efectos toxicos de la Bb. La unida a albumina es incapaz de atravesar la barrera. El aumento de la Bb libre es el factor determinante
de mayor pasaje al cerebro, una baja concentración de albumina aumenta el riesgo de acumulación de Bb libre. La Bb tiene
diversos efectos tóxicos intracelulares. Interfiere en los mecanismo celulares reguladores que engloban la fosforilación
proteina/peptido lo que podría ser la causa común subyacente al daño que podría resultar en muerte o sobrevida con secuelas
como coreoatetosis, paresias y sordera. Aquellas condiciones que interfieren con la unión de la Bb a la albumina o que alteren la
BHE aumentaran el riesgo de neurotoxidad.
La Bb induce neuropatía auditiva generalmente reversible. Las pruebas no invasivas de la neurofisiología auditiva (respuesta
auditiva evocada en tronco encefalico) pueden transformarse en un instrumento util para la detección precoz de la disfunción
neurologica y de la prevención de sus secuelas.
La prevención de la hBb significativa se basa en 3 pilares: vigilancia, seguimiento y tto adecuado con fototerapia.

Vigilancia

a) Control sistemático de la ictericia: es necesario monitorizar a los RN para la identificación y evaluación de la ictericia durante la
hospitalización. La presencia de ictericia se debe evaluar al menos cada 8-12 hs. La apreciación visual no se le dará estimación
definitiva sino aproximativa.
b) Determinación de Bb en todo RN icterico en las primeras 24 hs de vida: ¿Cuando y como?
Cuando aparece dentro de las 24 hs se debe realizar determinación de Bb dada la posibilidad de hemolisis como causa. Asi mismo
es necesario determinar grupo y prueba de Coombs directa especialmente madre Rh -, grupo O o desconocido.
Si aparecce luego de las 24 hs el valor de Bb se puede medir en forma inmediata o diferida con la pesquisa neonatal obligatoria o
antes del alta según presencia o ausencia de FR. La determinación se puede hacer con examen de lab o en forma transcutanea.
c) Determinación de Bb antes del alta. Pesquisa universal de Bb: monograma. Propósito: identificar bebés por encima del P75 (más
riesgo de presentar hBb significativa y necesitar tto). De no efectuarse la determinación de Bb de rutina antes del alta se
recomienda hacerla cuando Coombs directa es +, si el egreso es antes de las 48 y si la EG es menor de 38 sem.
Los bilirrubinometros transcutaneos que permiten obtener una determinación de Bb en forma no invasiva a través de la medición
del color amarillo de la piel puede ser una opción. Son útiles como instrumento de monitoreo para decidir la necesidad de realizar
una determinación de BTS. Requieren calibración y monitoreo periódico de certeza comparándolo con valores de bb serica.
Se sabe que tiende a subestimar la Bb serica 2-3mg % particularmente en niveles altos de mas de 15 mg% (falsos negativos). La
medición se puede realizar en la frente o esternón (mejor correlación) dependiendo edad del paciente. No se puede usar si tubo LT.
d) Interpretación de los valores de Bb: deben ser interpretados de acuerdo a la edad en hs. Existen curvas de percentilos.
e) Identificación de FR:
Los niños entre 35 y 36 sem tienen 13 veces más posibilidades de desarrollar hBb significativa y enre las 36 y 38 7,5 veces más que
los mayores o iguales a 39. El antecedente de hno que requirió LT aumenta 6 a 8 veces las probabilidades.
La alimentación inadecuada con pecho: si un RN inicia la alimentacion antes de la hora y se alimenta efectivamente entre 9 y 12
veces al día el riesgo de hBb es 0 comparado con aquellos que comen menos de 2 veces en el primer día quienes tienen un riesgo
15 veces mayor. La hBb se asocia a menor frecuencia de mamadas, mayor perdida de peso (>8%) y menor frecuencia de
deposiciones en los primeros 3 dias de vida.

Seguimiento posalta
La hBb puede darse aun en ausencia de FR identificables y sin ictericia clínica suficiente al momento del alta. El momento de la
citación para el control y la necesidad de una nueva determinación de Bb dependeran de las hs del bebé, presencia o ausencia de
FR, EG y la ubicación en el nomograma del valor de Bb prealta.
La EG y las hs de vida al alta son importantes considerando que la Bb puede seguir subiendo hasta el 5to día en terminos y 7mo en
los de 35 a 38. En caso de tener más de una determinación de Bb la velocidad de aumento será tenida en cuenta para decidir la
citación. Un índice por encima de 0,2mg%/hora o si el valor salta de percentilo hacia arriba es sugestivo de hemolisis y requiere
seguimiento de cerca.
Tratamiento
-Luminoterapia
Los fotoproductos de la Bb se eliminan con la orina y con las heces. Hay reacciones reversibles por las cuales algunos isómeros
pueden convertirse en Bb no conjugada nuevamente si no son eliminados. La alimentación enteral es importante para promover la
eliminación intestinal y una adecuada hidratación para mantener la diuresis.
Al menos que la ictericia sea severa, se puede interrumpir la fototerapia para amamantar y hacer contacto piel a piel. Si la causa es
la alimentación inadecuada se puede indicar la extracción de leche para aumentar la producción sin suspender la LM.
Mecanismo de acción: cuando ilumina la piel emite una infusión de fotones de energía que son absorbidos por la Bb no conjugada
presente en los capilares superficiales y el intersticio. Se produce una rápida reacción fotoquimica que convierte la Bb no conjugada
en isómeros no tóxicos solubles en agua que se excretan sin necesidad de metabolismo hepatico a traves de bilis, riñón e intestino.
Estimula el flujo biliar y la motilidad intestinal y por lo tanto aumenta la excreción de Bb modificando la relación
producción/eliminación.
Dosis: existe una relación entre esta y la velocidad de declinación de los niveles de Bb sérica. La dosis está determinada por varios
factores: