Universidad central de venezuela

Facultad de Medicina
Escuela Experimental de Enfermería
Departamento de Enfermería Clínica
ENFERMERÍA BÁSICA

Estudiante:___________________________________ C.I:______________________

HISTORIA DE ENFERMERÍA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos__________________________________________________________

Lugar de Nacimiento_______________________Fecha______________________________

Edad__________________ Estado civil___________________________________________

Dirección___________________________________________________________________

Teléfono______________________ Grado de instrucción_____________________________

Profesión u oficio_____________________________________________________________

2. INGRESO

Fecha de ingreso___________________________ Servicio___________________________

Cama____________ Motivo de Ingreso___________________________________________

Diagnóstico médico___________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Varicela _______________________
Sarampión _______________________
Tosferina _______________________
Parotiditis _______________________
Difteria _______________________
Paludismo _______________________
TBC _______________________

Alergias____________________________________________________________________

Quirúrgicos_________________________________________________________________

Otros________________________ ________________________________ ______________

________________________ ________________________________________

1
4. EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUBJETIVOS

1.CONOCIMIENTO Y MANEJO DE LA SALUD

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

2. NUTRICIÓN Y METABOLISMO:

Alimentación diaria:

Desayuno:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Almuerzo:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Cena___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Líquidos ingeridos. Tipos____________________________________________________________

Cantidad al día_____________________________ ______________________________________

Consume té o café Si ( ) No ( ) Tazas al día___________________________________________

Métodos de cocinar, de preferencía___________________________________________________

Uso de sal: Si ( ) No ( ) Cantidad____________________________________________________

Ingiere suplementos vitaminicos: Si ( ) No ( ) Cuales ____________________________________

Ingiere dieta terapéutica: Si ( ) No ( ) Tipo ______________________________________________

Peso___ Talla___ Está en su peso ideal Si ( ) No ( ) Ha pérdido peso Si ( ) No ( )

Cuanto_________________ Como___________________________________________________

Hay pérdida o ganancia de apetito____________________________________________________

Ha presentado Nauseas Si ( ) No ( ) Vomitos Si ( ) No ( )

Dentadura condiciones ___________________________________________ _________________

_____________________________________________ __________________________________

Observaciones____________________________________ ______________________________

2
3 ELIMINACIÓN

INTESTINAL

Problemas para evacuar Si ( ) No ( ) Tipo de problema__________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Frecuencia de evacuaciones:_____________________________ Uso de ayuda:Si ( ) No ( ) Tipo________

________________________________________________________________________________________

VESICAL

Problemas para orinar Si ( ) No ( ) Tipo de problema

____________________________________________

________________________________________________________________________________________

Frecuencia de micción____________________Cantidad Aproximada en cada micción___________________

POR PIEL

Transpiración ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Actividades diarias y normales que realiza:_____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Realiza ejercicios Si ( ) No ( ) Tipo___________________________________________________________

Manifestaciones anormales al ejercicio_________________________________________________________

Realiza por si mismo sus propios cuidados Si ( ) No ( ) Limitación___________________________________

________________________________________________________________________________________

Hobbies _________________________________ Tiempo que le dedica______________________________

3
5. SUEÑOS Y DESCANSO

Problemas para dormir Si ( ) No ( ) Que problema presenta_______________________________________

Cuantas horas duerme durante la noche:______________________ Se despierta frecuentemente Si ( )

No ( )

Por que ________________________________________________________________________________

Tiene pesadillas frecuentes: Si ( ) No ( ) Considera el sueño reparador _______________________________

Hábitos para dormir _________________________ Ayudas para dormir ______________________________

6. PERCEPCIÓN SENSORIAL, CONOCIMIENTO Y COMUNICACIÓN.

Conoce el proceso de su enfermedad. Explíquelo brevemente______________________________________

Conoce la terapeútica de su enfermedad. Explique Brevemente_____________________________________

________________________________________________________________________________________

Tiene problemas de Audición Si ( ) No ( ) Cual _________________________________ Usa ayudas

Auditivas Si ( ) No ( ) Tipo de ayuda _____________________________________Tiene problemas de

visión Si ( ) No ( ) Tipo de problema___________________________________________Usa lentes Si ( )

No ( )

Otros déficits sensoriales: Olfato, gusto, tacto ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Observaciones____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

7. ROL E INTERRELACIÓN

N° de personas con las que convive___________Consanguinidad___________________________________

________________________________________Interrelación con ellos _____________________________

Estado civil ______________________Quien es el soporte de la familia______________________________

Estado de salud de los otros miembros familiares ______________________________ Como se ha afectado

la familia con su enfermedad_________________________________________________________________

4
Como resuelven los problemas en su hogar_____________________________________________________

Quien lo acompaña durante su enfermedad ____________________________________________________

Pertenece a algún grupo social: Si ( ) No ( ) Cual__________________ Tiene muchos amigos Si ( ) No ( )

Tienes muchos enemigos Si ( ) No ( ) En que se desempeña actualmente____________________________

Como se lleva con sus compañeros de trabajo___________________________________________________

8. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

N° de hijos____ Planes para sus hijos_________________________________________________________

Planifica o planifico su familia Si ( ) No ( ) problemas en las relaciones sexuales Si ( ) No ( )

Cual_________________________________________________________________________________

Problemas sexuales después de su enfermedad Si ( ) No ( )

Embarazos N°_____________ Partos N°______________ Hijos vivos N°_____________________________

Hijos muertos N°_____________ Abortos N°___________ Hembras N°_________Varones N°____________

9. TOLERANCIA AL STRESS

Conoce que es él stress Si ( ) No ( ) Explíquelo__________________________________________________

Es su trabajo estresante: Si ( ) No ( ) Como maneja su stress_______________________________________

Como se siente en el hospital________________________ cambia de estado emocional frecuentemente

Si ( ) No ( ) Por qué_______________________________________________________________________

Que hace cuando está disgustado ____________________________________________________________

Se siente tenso frecuentemente Si ( ) No ( ) Que usa para relajarse_________________________________

Que cree que le produce stress______________________________________________________________

Toma vacaciones anuales Si ( ) No ( )

10 AUTOESTIMA

Como se percibe__________________________________________________________________________

Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad_______________________

________________________________________________________________________________________
5
11 VALORES Y CREENCIAS

Religión_______________________________________ Es la región importante en su vida. Si ( ) No ( )

La enfermedad interfiere en su actividad religiosa Si ( ) No ( ) Que tratamiento considera interesante en su

práctica religiosa__________________________________________________________________________

DATOS OBJETIVOS

EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES

TEMPERATURA_____________ F.C______________ F.R___________________ P.A__________________

PESO________________________ TALLA______________

5. EXAMEN FÍSICO

CABEZA

INSPECCIÓN, CABELLO Y CUERO CABELLUDO_______________________________________________

________________________________________________________________________________________

PALPACIÓN: CABELLO Y CUERO CABELLUDO:_______________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

MEDICIÓN_______________________________________________________________________________

CARA

INSPECCIÓN____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PALPACIÓN_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

6
OJOS

INSPECCIÒN EXTERNA___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

INSPECCION EXTERNA___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PALPACION_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES________________________________________________________________________

AGUDEZA VISUAL

OJO IZQUIERDO_________________________________________________________________________

OJO DERECHO__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES________________________________________________________________________

OIDOS

INSPECCIÒN EXTERNA___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

INSPECCIÒN INTERNA____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

AGUDEZA AUDITIVA______________________________________________________________________

PRUEBA DE WEBER______________________________________________________________________

PRUEBA DE RINNER______________________________________________________________________

OBSERVACIONES________________________________________________________________________

7
NARIZ

INSPECCIÓN EXTERNA:

PALPACIÓN:

INSPECCIÓN INTERNA:

TRANSLUMINACIÓN:

OBSERVACIONES:

BOCA

INSPECCIÓN EXTERNA:

INSPECCIÓN INTERNA:

PALPACIÓN:

TRANSLUMINACIÓN:

OBSERVACIONES:

CUELLO

INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

MOVILIDAD:

TORAX ANTERO POSTERIOR PULMONAR

INSPECCIÓN: ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERAL:

PALPACIÓN: ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERAL:

PERCUSIÓN: ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERAL:

AUSCULTACIÓN: ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERAL:

8
TOS: SI ( ) NO ( ) PRODUCTIVA: SI ( ) NO ( ) CARACTERÍSTICAS DE LAS SECRECIONES:

CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

AUSCULTACIÓN: FOCOS, RUIDOS:

OBSERVACIONES:

MAMAS O TETILLAS
INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

OBSERVACIONES:

ABDOMEN

AUSCULTACIÓN:
INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

PERCUSIÓN:

GENITALES
INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

MIEMBROS SUPERIORES
INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

FUNCION:
MOVILIDAD:

MIEMBROS INFERIORES
9
INSPECCIÓN:

PALPACIÓN:

FUNCION:
MOVILIDAD:
OBSERVACIONES:

EVALUACIÓN NEUROLOGICA

ESTADO MENTAL
1. NIVEL DE CONCIENCIA: _
2. ORIENTACIÓN: _
3. LENGUAJE:_
4. MEMORIA:_
5. CALCULO:_
6. JUICIO:_

FUERZA Y TONO MUSCULAR: _

COORDINACION Y MARCHA:
_

REFLEJOS

PROFUNDOS
1. BICCIPITAL: _
2. TRICCIPITAL: _
3. ESTILORADIAL:_
4. ROTULIANO:_
5. AQUILIANO:_

SUPERFICIALES
1. CUTANEO ABDOMINAL: _
2. CREMASTENIANO: _
3. PLANTAR:_

OTROS
1. CORNEANO: _
2. FOTOMOTOR: _
3. NAUSEOSO:_

10
SENSIBILIDAD

1. TACTIL: _
2. DOLOROSO: _
3. TERMICO:_

PARES CRANEALES

1. OLFATORIO: _
2. ÓPTICO: _
3. MOTOR OCULAR COMÚN: MUSCULOS EVALUADOS:
_
4. PATÉTICO: MUSCULOS EVALUADOS:_
5. TRIGEMINO:_
_
_
6. MOTOR OCULAR EXTERNO: MUSCULOS EVALUADOS:_
_
7. FACIAL:_
8. ACUSTICO: _
9. GLOSOFARINGEO:_
_
10. VAGO:_
_
11. ESPINAL:_
_
12. HIPOGLOSO: _
_

11
ESCALA DE GLASSGOW
O ABRE LOS OJOS ESPONTANEAMENTE 4
J ABRE LOS OJOS A ORDENES VERBALES 3
O ABRE LOS OJOS A ESTIMULOS DOLOROSOS 2
S NO ABRE LOS OJOS 1

M MOVILIZA MIEMBRO A LA ORDEN VERBAL 6

O LCOALIZA ESTIMULOS DOLOROSOS 5
T RETIRA EN FLEXION SI LOCALIZA EL ESTIMULO 4
O MOVIMIENTO EN DECORTICACION 3
R MOVIMIENTO DE DESCEREBRACION 2
NO HAY RESPUESTA MOTORA 1

L LENGUAJE COHERENTE 5
E
N LENGUAJE INCOHERENTE 4
G
U PALABRAS INAPROPIADAS 3
A
J SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
E NO HAY RESPUESTA 1

PROBLEMAS IDENTIFICADOS
1.- _
2.-
3.-_
4.-_
5.-_

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1.- _
2.-
3.-_
4.-_
5.-_

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